糖尿病视网膜病变课件

糖尿病视网膜病变（DR）

石林天奇医院眼科鲁遇黎糖尿病视网膜病变（DR）什么是糖尿病视网膜病变人体内血糖值长期高于正常引起的眼底疾病糖尿病患者常见并发症之一1型糖尿病比2型糖尿病更容易患病视网膜毛细血管、小动脉、小静脉病理性改变及微血管组织渗漏或阻塞导致的病变什么是糖尿病视网膜病变人体内血糖值长期高于正常引起的眼底疾病危险因素25%糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变患病率、发病率、严重程度与糖尿病病程直接相关高血糖是重要危险因素高血脂导致视网膜组织缺血缺氧高血压引起血栓形成，造成组织缺氧、新生血管形成妊娠期加速糖尿病视网膜病变吸烟、饮酒危险因素25%糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变视力下降原因轻中度损害：黄斑水肿（60-70%）

黄斑缺血、出血、渗出严重损害：玻璃体出血（80%）

牵引性视网膜脱离

黄斑水肿、渗出预后：提早预防，避免或延缓失明时间糖尿病视网膜病变视力下降原因轻中度损害：黄斑水肿（60-70如何发现糖尿病视网膜病变眼底检查如何发现糖尿病视网膜病变常规检查仪器常规检查仪器辅助检查眼底照相：客观记录荧光素眼底血管造影：评估糖尿病视网膜病变严重程度，指导治疗相干光断层成像仪（OCT）：判断预后，检查黄斑水肿程度和视网膜前膜超声波检查：协助诊断玻璃体视网膜增生牵拉或视网膜脱离，为手术治疗提供依据辅助检查眼底照相：客观记录眼底照相正常眼底眼底照相眼底照相正常眼底眼底照相荧光素眼底血管造影动脉期动脉期静脉期荧光素眼底血管造影动脉期动脉期静脉期相干光断层成像仪（OCT）正常黄斑OCT图相干光断层成像仪（OCT）正超声波检查正常眼底超声视网膜脱离超声波检查正常眼底超声视网膜脱离临床表现早、中期无症状后期：1、出现飞蚊症、闪光感2、视力减退、视野缩小等3、玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑病变、失明临床表现早、中期无症状2002年国际临床分类标准DR分期

散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常Ⅰ期轻度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR）仅有微动脉瘤Ⅱ期中度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR）微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现Ⅲ期重度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR）出现下列任何1个改变，但无PDR表现

1、任一象限中有多于20处视网膜内出血

2、至少两个象限有静脉串珠样改变

3、至少1个象限有显著的视网膜内微血管异常增生性糖尿病视网膜病变（PDR)出现1种或多种改变：1、新生血管形成2、玻璃体积血3、视网膜前出血2002年国际临床分类标准DR分期

散瞳眼底检查所见无明显视国内分期DR分期表现NPDRⅠ期(轻度非增生期)有微血管瘤或小出血Ⅱ期(中度非增生期)有黄色硬性渗出，或并有出血Ⅲ期(重度非增生期)有白色硬性渗出，或并有出血PDRⅣ期(增生早期)眼底有新生血管或并有玻璃体积血V期(纤维增生期)眼底有新生血管或并有纤维膜Ⅵ期(增生晚期)眼底有新生血管和纤维膜，并发视网膜脱离14国内分期DR分期表现NPDRⅠ期(轻度非增生期)有微血管瘤或黄斑水肿分级轻度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但未累及黄斑中心中度黄斑水肿：视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心15黄斑水肿分级轻度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出一、非增生性糖尿病视网膜病变微血管瘤

1、最早出现

2、边界清楚的红色斑点，针尖大小或1/2血管直径

3、常伴出血

4、FFA表现为弥漫点状高荧光

5、增多病情加重16一、非增生性糖尿病视网膜病变微血管瘤1617视网膜可见微血管瘤静脉串珠样改变17视网膜可见微血管瘤静脉串珠样改变视网膜出血1、毛细血管异常或微血管瘤破裂2、出血可位于视网膜各层3、浅层出血呈火焰状4、深层出血呈暗红色、卵圆形、斑片状5、大量深层卵圆形出血是视网膜缺血标志18视网膜出血1、毛细血管异常或微血管瘤破裂1819视乳头水肿，视乳头周围火焰状充血FFA早期19视乳头水肿，视乳头周围火焰状充血FFA早期硬性渗出1、视网膜水肿消退后脂质、蛋白质分子沉积2、边界清楚、可融合成大片3、黄白色、蜡黄色点片状斑，大小不等4、多位于黄斑部20硬性渗出1、视网膜水肿消退后脂质、蛋白质分子沉积2021黄斑区硬性渗出斑块形成，后级部散在出血21黄斑区硬性渗出斑块形成，后级部散在出血棉绒斑1、灰白色边界模糊斑块，呈棉絮样或羽毛样2、视网膜局部组织缺血缺氧所致3、荧光造影呈现小的无灌注区22棉绒斑1、灰白色边界模糊斑块，呈棉絮样或羽毛样22后极部可见较多微血管瘤，箭头处棉绒斑FFA显示微血管瘤高荧光，箭头处棉绒斑岛状低荧光后极部可见较多微血管瘤，箭头处棉绒斑FFA显示微血管瘤高荧光黄斑病变黄斑水肿

1、黄斑部视网膜血管通透性增加和缺血

2、局灶性水肿由微血管瘤渗漏导致局部视网膜水肿增厚

3、弥漫性水肿后极部毛细血管扩张渗漏引起视网膜水肿

4、水肿消退形成星芒状渗出或环状硬性渗出24黄斑病变黄斑水肿2425后极部散在出血点，黄斑区点状白色硬性渗出FFA示黄斑区高荧光呈梅花瓣状25后极部散在出血点，黄斑区点状白色硬性渗出FFA示黄斑区高黄斑缺血

1、视力严重损害

2、黄斑区内后周围有棉绒斑

3、FFA见无灌注区或中心凹无血管区扩大26黄斑缺血2627黄斑区大片黄白色渗出、水肿FFA示颞侧微血管瘤黄斑无血管区扩大OCT示黄斑水肿和囊肿形成FFA晚期黄斑水肿27黄斑区大片黄白色渗出、水肿FFA示颞侧微血管瘤黄斑无血管血管异常早期

1、静脉普遍扩张，动脉正常或变细

2、静脉扩张充盈，色暗红

3、毛细血管扩张晚期

1、静脉呈串珠样或腊肠状扩张2、终末小动脉闭塞形成无灌注区

3、微血管瘤和扭曲的血管形成28血管异常早期28静脉扩张迂曲，颞上支静脉腊肠状，视网膜散在出血静脉串珠样改变静脉扩张迂曲，颞上支静脉腊肠状，视网膜散在出血静脉串珠样改变30A、箭头处毛细血管网畸形扩张B、FFA毛细血管扭曲扩张30A、箭头处毛细血管网畸形扩张B、FFA毛细血管扭曲扩张糖尿病性视神经病变（DP）

1、单眼或双眼视乳头水肿

2、常双眼发病

3、视力不变或轻中度下降31糖尿病性视神经病变（DP）31视乳头水肿，边界模糊、视乳头周、围出血FFA视乳头表面血管扩张，荧光渗漏，周围荧光遮蔽视乳头水肿，边界模糊、视乳头周、围出血FFA视乳头表面血管扩二、增生性糖尿病视网膜病变新生血管和纤维增生膜形成是增生性DR的标志33二、增生性糖尿病视网膜病变新生血管和纤维增生膜形成是增生性D新生血管视乳头新生血管1、发生在视乳头或视乳头周围1PD内的新生血管2、新生血管呈网状、袢状视网膜新生血管

1、发生在视乳头周围1PD外

2、新生血管呈网状、袢状3、多发生在毛细血管闭塞、棉绒斑、微血管瘤、出血区域34新生血管视乳头新生血管3435视乳头周围视网膜前新生血管，网状，静脉迂曲扩张，后极部视网膜内出血视乳头前新生血管高荧光，渗漏，视乳头鼻侧大片无灌注区35视乳头周围视网膜前新生血管，网状，静脉迂曲扩张，后极部视视网膜静脉迂曲扩张，黄斑区出血，颞侧上下方缺血区见新生血管（箭头）颞侧上下方缺血区见新生血管形成、荧光渗漏（箭头），后极部微血管瘤和遮蔽荧光视网膜静脉迂曲扩张，黄斑区出血，颞侧上下方缺血区见新生血管（视网膜前出血及玻璃体积血新生血管破裂静脉出血出血进入玻璃体或玻璃体新生血管破裂形成玻璃体积血出血不完全吸收，形成机化条索37视网膜前出血及玻璃体积血新生血管破裂3738出血位于视乳头周围和黄斑区玻璃体积血38出血位于视乳头周围和黄斑区玻璃体积血玻璃体纤维增生及视网膜脱离新生血管伴有纤维组织增生形成纤维血管膜形成白色机化膜使视网膜与玻璃体粘连纤维血管膜牵拉、收缩导致孔源性视网膜脱离黄斑区纤维血管膜收缩，使黄斑皱褶或异位39玻璃体纤维增生及视网膜脱离新生血管伴有纤维组织增生形成纤维血视乳头周围可见白色纤维组织增生，颞上方视网膜牵拉出现裂孔（箭头）玻璃体有增生、向前牵拉视乳头周围可见白色纤维组织增生，颞上方视网膜牵拉出现裂孔（箭三、并发症玻璃体积血牵拉性视网膜脱离黄斑前膜新生血管性青光眼：视网膜严重缺血缺氧引起41三、并发症玻璃体积血41诊断与鉴别诊断诊断1、糖尿病史

2、双眼底改变

3、FFA检查42诊断与鉴别诊断诊断42鉴别诊断1、高血压视网膜病变：高血压晚期，无糖尿病史；视网膜动脉狭窄或痉挛，动静脉交叉压迹（+）。

2、视网膜中英静脉阻塞：突然发病，单眼。静脉迂曲扩张，沿视网膜静脉浅层少量或中等量火焰状和点状出血。43鉴别诊断43治疗一、全身治疗1、控制血糖：糖化血红蛋白6.5%以下，空腹血糖7mmol/L以下

2、控制高血压：理想血压136/80mmHg以下，预防和减少DR发展的重要手段

3、控制高血脂：甘油三酯1.7mmol/L以下，减少微血管病变和硬性渗出

4、药物治疗：羟苯磺酸钙延缓DR的发生和发展44治疗一、全身治疗44二、视网膜激光光凝与冷凝治疗

1、视网膜光凝是治疗DR有效措施

2、视网膜光凝减轻黄斑水肿

3、视网膜光凝降低新生血管形成

4、冷凝使虹膜、视网膜新生血管消退45二、视网膜激光光凝与冷凝治疗45三、玻璃体腔注药

1、皮质类固醇激素：球周或球内注射曲安奈德治疗黄斑水肿

2、抗新生血管因子：如雷珠单抗，治疗糖尿病性黄斑水肿和PDR的新生血管，减轻视网膜水肿46三、玻璃体腔注药46四、玻璃体切除手术

1、目的：清除混浊玻璃体，切除机化膜、恢复正常视网膜解剖关系

2、适应症：严重玻璃体积血；牵拉性视网膜脱离；增生膜牵拉导致视网膜反复出血；增生膜侵犯黄斑引起视力下降47四、玻璃体切除手术47预防提早预防改善膳食结构预防高血糖、高血脂、高血压适当运动，避免超重48预防提早预防48谢谢感谢各位同仁一直以来对我院、我科的支持49谢谢感谢各位同仁一直以来对我院、我科的支持49糖尿病视网膜病变（DR）

石林天奇医院眼科鲁遇黎糖尿病视网膜病变（DR）什么是糖尿病视网膜病变人体内血糖值长期高于正常引起的眼底疾病糖尿病患者常见并发症之一1型糖尿病比2型糖尿病更容易患病视网膜毛细血管、小动脉、小静脉病理性改变及微血管组织渗漏或阻塞导致的病变什么是糖尿病视网膜病变人体内血糖值长期高于正常引起的眼底疾病危险因素25%糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变患病率、发病率、严重程度与糖尿病病程直接相关高血糖是重要危险因素高血脂导致视网膜组织缺血缺氧高血压引起血栓形成，造成组织缺氧、新生血管形成妊娠期加速糖尿病视网膜病变吸烟、饮酒危险因素25%糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变视力下降原因轻中度损害：黄斑水肿（60-70%）

黄斑缺血、出血、渗出严重损害：玻璃体出血（80%）

牵引性视网膜脱离

黄斑水肿、渗出预后：提早预防，避免或延缓失明时间糖尿病视网膜病变视力下降原因轻中度损害：黄斑水肿（60-70如何发现糖尿病视网膜病变眼底检查如何发现糖尿病视网膜病变常规检查仪器常规检查仪器辅助检查眼底照相：客观记录荧光素眼底血管造影：评估糖尿病视网膜病变严重程度，指导治疗相干光断层成像仪（OCT）：判断预后，检查黄斑水肿程度和视网膜前膜超声波检查：协助诊断玻璃体视网膜增生牵拉或视网膜脱离，为手术治疗提供依据辅助检查眼底照相：客观记录眼底照相正常眼底眼底照相眼底照相正常眼底眼底照相荧光素眼底血管造影动脉期动脉期静脉期荧光素眼底血管造影动脉期动脉期静脉期相干光断层成像仪（OCT）正常黄斑OCT图相干光断层成像仪（OCT）正超声波检查正常眼底超声视网膜脱离超声波检查正常眼底超声视网膜脱离临床表现早、中期无症状后期：1、出现飞蚊症、闪光感2、视力减退、视野缩小等3、玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑病变、失明临床表现早、中期无症状2002年国际临床分类标准DR分期

散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常Ⅰ期轻度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR）仅有微动脉瘤Ⅱ期中度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR）微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现Ⅲ期重度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR）出现下列任何1个改变，但无PDR表现

1、任一象限中有多于20处视网膜内出血

2、至少两个象限有静脉串珠样改变

3、至少1个象限有显著的视网膜内微血管异常增生性糖尿病视网膜病变（PDR)出现1种或多种改变：1、新生血管形成2、玻璃体积血3、视网膜前出血2002年国际临床分类标准DR分期

散瞳眼底检查所见无明显视国内分期DR分期表现NPDRⅠ期(轻度非增生期)有微血管瘤或小出血Ⅱ期(中度非增生期)有黄色硬性渗出，或并有出血Ⅲ期(重度非增生期)有白色硬性渗出，或并有出血PDRⅣ期(增生早期)眼底有新生血管或并有玻璃体积血V期(纤维增生期)眼底有新生血管或并有纤维膜Ⅵ期(增生晚期)眼底有新生血管和纤维膜，并发视网膜脱离63国内分期DR分期表现NPDRⅠ期(轻度非增生期)有微血管瘤或黄斑水肿分级轻度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但未累及黄斑中心中度黄斑水肿：视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心64黄斑水肿分级轻度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出一、非增生性糖尿病视网膜病变微血管瘤

1、最早出现

2、边界清楚的红色斑点，针尖大小或1/2血管直径

3、常伴出血

4、FFA表现为弥漫点状高荧光

5、增多病情加重65一、非增生性糖尿病视网膜病变微血管瘤1666视网膜可见微血管瘤静脉串珠样改变17视网膜可见微血管瘤静脉串珠样改变视网膜出血1、毛细血管异常或微血管瘤破裂2、出血可位于视网膜各层3、浅层出血呈火焰状4、深层出血呈暗红色、卵圆形、斑片状5、大量深层卵圆形出血是视网膜缺血标志67视网膜出血1、毛细血管异常或微血管瘤破裂1868视乳头水肿，视乳头周围火焰状充血FFA早期19视乳头水肿，视乳头周围火焰状充血FFA早期硬性渗出1、视网膜水肿消退后脂质、蛋白质分子沉积2、边界清楚、可融合成大片3、黄白色、蜡黄色点片状斑，大小不等4、多位于黄斑部69硬性渗出1、视网膜水肿消退后脂质、蛋白质分子沉积2070黄斑区硬性渗出斑块形成，后级部散在出血21黄斑区硬性渗出斑块形成，后级部散在出血棉绒斑1、灰白色边界模糊斑块，呈棉絮样或羽毛样2、视网膜局部组织缺血缺氧所致3、荧光造影呈现小的无灌注区71棉绒斑1、灰白色边界模糊斑块，呈棉絮样或羽毛样22后极部可见较多微血管瘤，箭头处棉绒斑FFA显示微血管瘤高荧光，箭头处棉绒斑岛状低荧光后极部可见较多微血管瘤，箭头处棉绒斑FFA显示微血管瘤高荧光黄斑病变黄斑水肿

1、黄斑部视网膜血管通透性增加和缺血

2、局灶性水肿由微血管瘤渗漏导致局部视网膜水肿增厚

3、弥漫性水肿后极部毛细血管扩张渗漏引起视网膜水肿

4、水肿消退形成星芒状渗出或环状硬性渗出73黄斑病变黄斑水肿2474后极部散在出血点，黄斑区点状白色硬性渗出FFA示黄斑区高荧光呈梅花瓣状25后极部散在出血点，黄斑区点状白色硬性渗出FFA示黄斑区高黄斑缺血

1、视力严重损害

2、黄斑区内后周围有棉绒斑

3、FFA见无灌注区或中心凹无血管区扩大75黄斑缺血2676黄斑区大片黄白色渗出、水肿FFA示颞侧微血管瘤黄斑无血管区扩大OCT示黄斑水肿和囊肿形成FFA晚期黄斑水肿27黄斑区大片黄白色渗出、水肿FFA示颞侧微血管瘤黄斑无血管血管异常早期

1、静脉普遍扩张，动脉正常或变细

2、静脉扩张充盈，色暗红

3、毛细血管扩张晚期

1、静脉呈串珠样或腊肠状扩张2、终末小动脉闭塞形成无灌注区

3、微血管瘤和扭曲的血管形成77血管异常早期28静脉扩张迂曲，颞上支静脉腊肠状，视网膜散在出血静脉串珠样改变静脉扩张迂曲，颞上支静脉腊肠状，视网膜散在出血静脉串珠样改变79A、箭头处毛细血管网畸形扩张B、FFA毛细血管扭曲扩张30A、箭头处毛细血管网畸形扩张B、FFA毛细血管扭曲扩张糖尿病性视神经病变（DP）

1、单眼或双眼视乳头水肿

2、常双眼发病

3、视力不变或轻中度下降80糖尿病性视神经病变（DP）31视乳头水肿，边界模糊、视乳头周、围出血FFA视乳头表面血管扩张，荧光渗漏，周围荧光遮蔽视乳头水肿，边界模糊、视乳头周、围出血FFA视乳头表面血管扩二、增生性糖尿病视网膜病变新生血管和纤维增生膜形成是增生性DR的标志82二、增生性糖尿病视网膜病变新生血管和纤维增生膜形成是增生性D新生血管视乳头新生血管1、发生在视乳头或视乳头周围1PD内的新生血管2、新生血管呈网状、袢状视网膜新生血管

1、发生在视乳头周围1PD外

2、新生血管呈网状、袢状3、多发生在毛细血管闭塞、棉绒斑、微血管瘤、出血区域83新生血管视乳头新生血管3484视乳头周围视网膜前新生血管，网状，静脉迂曲扩张，后极部视网膜内出血视乳头前新生血管高荧光，渗漏，视乳头鼻侧大片无灌注区35视乳头周围视网膜前新生血管，网状，静脉迂曲扩张，后极部视视网膜静脉迂曲扩张，黄斑区出血，颞侧上下方缺血区见新生血管（箭头）颞侧上下方缺血区见新生血管形成、荧光渗漏（箭头），后极部微血管瘤和遮蔽荧光视网膜静脉迂曲扩张，黄斑区出血，颞侧上下方缺血区见新生血管（视网膜前出血及玻璃体积血新生血管破裂静脉出血出血进入玻璃体或玻璃体新生血管破裂形成玻璃体积血出血不完全吸收，形成机化条索86视网膜前出血及玻璃体积血新生血管破裂3787出血位于视乳头周围和黄斑区玻璃体积血38出血位于视乳头周围和黄斑区玻璃体积血玻璃体纤维增生及视网膜脱离新生血管伴有纤维组织增生形成纤维血管膜形成白色机化膜使视网膜与玻璃体粘连纤维血管膜牵拉、收缩导致孔源性视网膜脱离黄斑区纤维血管膜收缩，使黄斑皱褶或异位88玻璃体纤维增生及视网膜脱离新生血管伴有纤维组织增生形成纤维血视乳头周围可见白色纤维组织增