事故事件分析及案例简介

事故事件分析及案例简介事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第1页!事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。事件（轻微机未遂事件）：在职业安全上，有可能造成人员伤亡或财产损失，但实际上未产生这种后果的事件。国内有称险肇事故或临界事故。根据事故的统计分析，未遂事故与同类伤害事故在发生过程、事故致因机理上完全相同，只有在最后伤害程度上有所差异，这主要是由于事故的偶然性所决定的。事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第2页!事故发生的原因可以分为直接原因和间接原因。

事故的直接原因直接导致事故发生的原因，又称为一次原因。也是时间上最接近事故发生的原因。事故的直接原因分为人的原因和物的原因。人的原因是指由于人的不安全行为引起的原因。如忽视和违反安全规程，违章驾驶机动车，拆除安全装置，操作错误，冒险进入危险场所，使用不安全设备，有分散注意力行为，未戴安全帽等；

物的原因（环境）是指由于设备、环境不良引起的原因，也就是物的不安全状态引起的原因。如防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，设备设计不合理，材料强度不够，作业场所狭窄，作业场地杂乱，照明光线不良，通风不良，环境温度、湿度不当，设备超负荷运转等。事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第3页!

事故的间接原因：使事故直接原因得以产生和存在的原因。事故的间接原因有以下5种：

技术、教育、身体、精神、管理原因等。（1）技术和设计上存在缺陷。包括工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用中存在的缺陷；（2）教育培训不够。表现在劳动者的安全知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解、训练不足等；事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第4页!

在造成某次事故的直接原因、间接原因中，对事故发生有主导作用的原因即为主要原因，主要原因既可以是直接原因，也可以是间接原因。

事故事件调查要求：1、事故发生过程调查分析要准确，对原因分析、责任分析有直接关系。即对人员笔录、物证取证、现场核实、技术资料收集要详细，事故发生的人、物、环境状态、事故发展情况应交代清楚。2、原因分析要明确，结合生产、技术、设备和管理方面进行分析，那些是直接原因、那些是间接原因，从中找出主要原因，为责任分析和采取防范措施奠定基础。3、责任分析要明确，在已知原因的基础上，分析每条原因谁负责。一般分为直接责任、主要责任、重要责任、领导责任，责任落实到人（对于事件调查至少要分清责任主体）。事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第5页!玉门油田炼油化工总厂液态烃脱硫装置“2.12”硫化氢中毒事故，造成2人中毒死亡。泄漏点事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第6页!辽阳石化炼油厂新建污水提升池“11.28”闪爆事故，造成5人死亡。

污水提升泵站（含油污水池）负责接收新建三套炼油加工装置的含油污水，并通过污水泵提升到污水处理装置和事故池。污水池采用整体浇注方式，总容积为1008.5m3、净深6.4m、池顶板设置一个∮300的罩型通气管。污水池共有4台输转水泵（P01A/B、P02A/B），为立式液下排污泵。

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2、助燃物空气通过污水池上盖通气孔、泵房地面的4个小方孔进入污水池中。

3、点火源闪爆前，泵P02A运转了5～7分钟，事故后检查表明，P02A泵轴套磨损非常严重，大约有2mm深的划痕，轴瓦（石墨瓦）已全部破碎，泵轴套有发“兰”迹象，这表明泵轴套在运行中出现了过热高温情况。后经机械专家论证，泵在运转过程中轴发生摆动，致使轴瓦破碎，轴套和轴瓦研磨产生高温（专家鉴定其温度达700℃以上），点燃了泵下油气混合物，发生着火。石脑油自燃点温度：480—510℃；柴油自燃点温度：237℃

事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第8页!间接原因：1、对作业中可能出现的风险认识不足，没有识别出污油池可能散发可燃气体的危害性，对作业现场作业安全条件确认和启动前安全检查不系统。装置投料试车过程中大量污油进入污水池。（教育）

2、污水池及污水提升泵设计存在缺陷，没有考虑在可燃气体存在的条件下，当泵自身出现机械故障发热或发出火花时能够引爆周围环境中可燃气体的危害。（技术）

3、新建装置施工和投料试车交叉进行，没有实现整体交接。（管理）4、施工单位电气安装不合格，运行中发现异常，泵未能及时停运下来。泵在首次投用时，没有通知泵厂家到场。（技术）

事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第9页!（3）身体的原因。包括身体有缺陷，如眩晕、头痛、癫痫病、高血压等疾病，近视、耳聋等残疾，身体过度疲劳，酒醉等；（4）精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，烦躁、紧张、恐怖、心不在焉等精神状态，偏狭、固执等性格缺陷等；（5）劳动组织不合理，管理上有缺陷。包括企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，人事配备不完善，对现场工作缺乏检查或指导错误，没有健全的安全操作规程，没有或者不认真实施事故防范措施等；事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第10页!4、责任者的处理要严肃，严格执行相关管理制度，对于事件按照影响矩阵划分事件等级，对责任单位追究相关责任。5、预防措施要具体，只有具体的预防措施，才能更好的落实，预防措施要根据事故事件暴露出的管理漏洞、现场缺陷，以及生产过程安全薄弱环节的实际情况制定。要具体可落实，应能制定出具体实施方式，有责任人，有完成期限。措施落实要有有效追溯。如不落实有造成重复事故，应对责任人严肃处理。事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第11页!

直接原因（人的不安全行为）

液态烃脱硫装置脱硫抽提塔，在一层平台处管线法兰泄漏，更换垫片。判断为压力已经泄完，在紧固螺栓过程中，管线内冻结的物料被挤碎，塔内及管线未退净的含硫化氢的物料突然泄漏。作业人员在没有采取防护措施的情况下，违章冒险作业。

间接原因：

1、管线打开后，没有界面交接和严格确认的过程，作业人员对H2S的风险认识不足，没有意识到内部存在冻堵的可能性，管线内残余压力，大量硫化氢突然溢出。（教育）

2、春节前一天晚上抢修，急于完成工作，空气呼吸器放在现场不戴，领导违章指挥，不制止违章，员工图省事，违章作业。（管理、精神）事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第12页!直接原因（物的不安全状态）

1、可燃气体分析

事故前的污水来至加氢精制装置分馏部分，油运期间污水中含有石脑油和柴油，在污水池中累计形成油膜漂浮于污水上层，进入污水池中的液体温度在40～50℃，而石脑油和柴油的闪点分别为-38～35℃、45～90℃，污水池中存在石脑油和柴油蒸汽，且已经达到爆炸极限。石脑油和柴油的爆炸极限分别为1.2%～6.0%、1.4%～4.5%。

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事故事件分析及案例简介共15页，您现在浏览的是第14页!间接原因：1、对作业中可能出现的风险认识不足，没有识别出污油池可能散发可燃气体的危害性，对作业现场作业安全条件确认和启动前安全检查不系统。装置投料试车过程中大量污油进入污水池。（教育）

2、污水池及污水提升泵设计存在缺陷，没有考虑