心脏检体诊断学诊断学

心脏检体诊断学临床技能实验教学中心

检体诊断学实验室诊断学心脏检查

一、视诊二、触诊三、叩诊四、听诊⒈一、视诊（一）心前区隆起与凹陷（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动（一）心前区隆起先天性心脏病儿童时期患心脏病伴有心脏增大（二）心尖搏动正常心尖搏动

位置胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处

范围直径计算为2.0～2.5cm心尖搏动的改变心尖搏动位置的改变心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动位置的改变生理条件：体位改变的影响体型不同的影响病理条件：

心脏疾病左心室增大—向左下移位右心室增大—向左移位

胸部疾病

腹部疾病心尖搏动动强度及及范围的的改变生理条件件：胸壁厚与与薄肋间宽与与窄运动、激激动病理条件件：增强：左左室肥大大、甲亢亢、发热热等减弱：心心肌病变变等负性心尖尖搏动心脏收缩缩时，心心尖搏动动内陷见于粘连连性心包包炎，右右心室明明显肥大大（三）心心前区异异常搏动动胸骨左缘缘第3-4肋间间搏动———右心心室肥大大胸骨左缘缘第2肋间间搏动———肺动动脉高压压胸骨右缘缘第2肋间间搏动———升主主动脉瘤瘤、主动动脉弓瘤瘤剑突下搏搏动———右心室室肥大——腹主主动脉瘤瘤心各部在在胸壁的的投影二、触诊诊（一）心心尖搏动动及心前前区搏动动（二）震震颤（三）心心包摩擦擦感（一）心心尖搏动动及心前前区搏动动触诊较视视诊准确确帮助确定定心动周周期时期期（二）震震颤发生机制制：与杂音相相同，系系血液经经狭窄的的瓣膜口口或关闭闭不全或或异常通通道流至至较宽广广的部位位产生漩漩涡，使使瓣膜、、心壁或或血管壁壁产生振振动传至至胸壁所所致。心前区震震颤的临临床意义义时期部部位常常见病病变收缩期胸胸骨右缘第第2肋间主主动动脉瓣狭窄窄胸骨左缘第第2肋间肺肺动动脉瓣狭窄窄胸骨左缘第第3～4肋肋间室室间隔缺缺损舒张期心心尖部二二尖瓣狭窄窄连续性胸胸骨左缘第第2肋间动动脉导管未未闭震颤（触诊诊）与杂音音（听诊））1．产生机机制相同2．有震颤颤一定可听听到杂音听到杂音不不一定能触触到震颤震颤的临床床意义：为器质性心心血管病特特征性体征征之一不同类型的的病变，震震颤部位及及时相不同同（三）心包包摩擦感产生机制：：急性心包炎炎时，心包包膜纤维素素渗出致表表面粗糙，，心脏收缩缩时脏层与与壁层心包包摩擦产生生振动传至至胸壁所致致。触诊特点：：触诊部位在在心前区收缩期更易易触及坐位前倾或或呼吸末明明显如心包渗液液增多，则则摩擦感消消失三、叩诊目的：确定心界，，判定心脏脏大小、形形状肺部——心心脏（被肺遮盖盖）——心脏（不被肺遮遮盖）（清音）（（相对对浊音）（（绝对对浊音）↓相对浊音界界反映心脏实实际大小心绝对浊音音界和相对对浊音界叩诊要领：：采用适当方方法：指指叩诊法法患者坐位时时，板指与与心缘平行行患者仰卧时时，板指与与肋间平行行遵循一定顺顺序：先左后右（（先叩左界界，后叩右右界）由下而上由外向内叩诊力度适适中：适当力度，，用力均匀匀正常成人心心浊音界右界（cm） 肋间间 左界（（cm）2～3ⅡⅡ2～32～3ⅢⅢ3.5～4.53～4ⅣⅣ5～6Ⅴ 7～～9（左锁骨中中线距胸骨骨中线为8～10cm）心各部在胸胸壁的投影影主动脉瓣关关闭不全的的心浊音界界（靴形心））二尖瓣狭窄窄心浊音界界（梨形心心）四、听诊（一）心脏瓣膜听听诊区指心脏各瓣瓣膜开放与与关闭时产产生的声音音传导至体体表，听诊诊最清楚的的部位。心脏瓣膜解解剖部位及及瓣膜听诊诊区听诊器（二）听诊诊顺序二尖瓣区→→肺动脉瓣瓣区→主动动脉瓣区→→主动脉瓣第第二听诊区区→三尖瓣瓣区（三）听诊诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音音1．心率每分钟心跳跳的次数正常成人心心率范围60～100次/分分成人心率>100次/分分，称心动动过速成人心率<60次/分，，称心动过过缓2．心律心脏跳动的的节律正常成人心心律规整青年和儿童童可出现窦窦性心律不不齐（心律律随呼吸改改变）常见的心律律失常早搏（期前前收缩）：：是在规则心心律基础上上，突然提提前出现一一次心跳，，其后有一一较长间歇歇。按其来源可可分房性、、室性和交交界性三种种。听诊特点，，提前出现现的那一次次心跳的第第一心音增增强，第二二心音减弱弱。心房房纤纤颤颤：：是由由于于心心房房内内异异位位节节律律点点发发出出异异位位冲冲动动产产生生的的多多个个折折返返所所致致。。听诊诊特特点点，，心心律律绝绝对对不不规规则则；；第第一一心心音音强强弱弱不不等等；；脉脉搏搏短短绌绌（（心心率率快快于于脉脉率率））。。3．．心心音音心音音音音调调性性质质强强度度历历时时最最响响部部位位第一一心心音音低低较较钝钝较较响响较较长长心心尖尖部部(55-58Hz)(0.1s)第二二心心音音高高较较S1较较S1较较短短心心底底部部(62Hz））清脆脆为为弱弱(0.08S)第三三心心音音低低重重浊浊弱弱短短心心尖尖部部(<50Hz)低钝钝(0.04S)内上上方方第四四心心音音低低沉沉浊浊很很弱弱心心尖尖部部及内内侧侧区分分第第一一心心音音与与第第二二心心音音的的临临床床意意义义才能能正正常常判判定定收收缩缩期期和和舒舒张张期期确定定异异常常心心音音或或杂杂音音出出现现的的时时期期通常常可可根根据据心音音听听诊诊特特点点（（音音调调、、强强度度、、性性质质、、历历时时、、最最响响部部位位等等））收缩缩期期较较舒舒张张期期短短心尖尖搏搏动动与与第第一一心心音音同同步步心音音改改变变心音音强强度度改改变变第一一心心音音强强度度的的改改变变第二二心心音音强强度度的的改改变变心音音性性质质改改变变心音音分分裂裂心音音强强度度改改变变影响响心心音音强强度度的的主主要要因因素素：：心室室充充盈盈情情况况与与瓣瓣膜膜位位置置；；瓣膜膜完完整整性性与与活活动动性性；；心室室收收缩缩力力与与收收缩缩速速率率。。心外外因因素素：：胸壁壁厚厚度度、、肺肺含含气气量量多多少少等等。。第一一心心音音增增强强（举举例例））二尖尖瓣瓣狭狭窄窄→→左左心心室室充充盈盈↓↓→→收收缩缩时时间间↓↓↓↓↓二尖瓣位置低低左左室内压压迅速上升（心室开始收收缩时）二二尖瓣关闭闭速度加快↓↓↓二尖瓣膜关闭闭振动幅度大大第一心音增强强第一心音减弱弱（举例）二尖瓣关闭不不全左心室舒张期期瓣瓣膜损损害过度充盈闭闭合不严严↓心室收缩前二尖瓣位置较较高↓二尖瓣活动幅幅度↓→第一心音减弱弱第二心音强度度的改变影响第二心音音强度的要因因素主动脉内压力力、肺动脉内内压力；半月瓣的完整整性和弹性。。第二心音两个个主要成分主动脉瓣成分分（A2）在主动脉瓣区区最清晰肺动脉瓣成分分（P2）在肺动脉瓣区区最清晰A2↑：由于主动动脉内压力增增高所致见于高血压、、主动脉粥样样硬化P2↑：由于肺动动脉内压力增增高所致见于肺心病、、左向右分流流的先心病A2↓：由于主动动脉内压力降降低所致见于主动脉瓣瓣狭窄等P2↓：由于肺动动脉内压力降降低所致见于肺动脉瓣瓣狭窄等心音性质改变变心肌严重受损损时，第一心心音失去原有有低钝性质且且↓，而与第第二心音相似似，可形成“单音律”。。当心率增快，，收缩期与舒舒张期时限几几乎相等，S1S2均↓，听诊类类似钟摆声，，又称“钟摆律”或“胎心律”。主要见于重症症心肌炎，急急性心肌梗死死等。心音分裂正常生理条件件第一心音：二尖瓣关闭（（先）相距0.02～0.03S三尖瓣关闭（（后）第二心音主动脉瓣关闭闭（先）相距0.026～0.03S肺动脉瓣关闭闭（后）二尖瓣与三尖尖瓣关闭相距距>0.03S，出现第一心音分裂裂主动脉瓣与肺肺动脉瓣关闭闭明显不同步步，出现第二心音分裂裂第一心音分裂裂心室电活动或或机械活动延延迟↓左、右心室明明显不同步↓三尖瓣关闭明明显迟于二尖尖瓣↓第一心音分裂裂电活动延迟：：见于完全性性右束支传导导阻滞机械活动延迟迟：见于右心心衰竭等第二心音分裂裂生理性分裂通常分裂固定分裂反常分裂生理性分裂：：正常人，尤其其是儿童和青青年听诊特点：深吸气末可听听到S2分裂呼气时时又成成为单单一S2。机制：：吸气时时胸腔腔负压压↑↓回心血血量↑↑↓右室排排血时时间延延长↓肺动脉脉瓣关关闭明明显迟迟于主主动脉脉瓣通常分分裂：：最常见见的类类型完全右右束支支传导导阻滞滞右室排排血时时间延延长肺动脉脉瓣狭狭窄等等某些疾疾病二尖瓣瓣关闭闭不全全主动脉脉瓣关关闭时时间提提前室间隔隔缺损损固定分分裂：：第二心心音分分裂不不受呼呼气、、吸气气的影影响，，分裂裂的两两个成成分的的时距距相对对固定定，常常见于于房间间隔缺缺损。。房间隔隔缺损损左房→→右房房分流流↓右心排排血量量较左左心排排血量量多↓肺动脉脉瓣延延迟关关闭↓第二心心音分分裂吸气时时→回心心血量量↑→→右房房压↑↑→左左向右右分流流量↓↓呼气时时→回心心血量量↓→→右房房压↓↓→左左向右右分流流量↑↑无论吸气，还是是呼气，右房房容量量保持持不变变，右右室排排血时时间大大致稳稳定，，因而而第二心心音分分裂较较固定定。反常分分裂：：主动脉脉瓣关关闭迟迟于肺肺动脉脉瓣吸气时时，分分裂变变窄；；呼气气时变变宽。。见于：：完全全性左左束支支传导导阻滞滞、主主动脉脉瓣狭狭窄等等。第二心心音分分裂4.额额外外心音音指在正正常心心音之之外听听到的的附加加心音音舒张期期额外外心音音奔马律律开瓣音音心包叩叩击音音肿瘤朴朴落音音收缩期期额外外心音音收缩早早期喷喷射音音收缩中中、晚晚期喀喀刺音音奔马律律由出现现在S2之后的的病理理性S3或S4，与原原有S1、S2组成的的节律律，在在心率率快时时（>100次次/分分），，极似似马奔奔跑时时蹄声声，故故称奔奔马律律。奔马律律是心心肌严严重受受损病病变的的重要要体征征。舒张早早期奔奔马律律由病理理性S3与S1、S2所构成成的节节律，，故又又称第三心心音奔奔马律律。机制：：心室舒舒张期期负荷荷过重重心肌张张力减减低与与顺应应性减减退在舒张张早期期心房房血流流快速速注入入心室室时，，引起已已过度度充盈盈的心心室壁壁产生生振动动所致致。机制与与生理理性第第三心心音产产生机机制相相似两者区区别生理性性第三三心音音舒舒张张早期期奔马马律健康人人（儿儿童、、青少少年））严严重重心脏脏病患患者心率<100次次/min心心率>100次次/min生理性性S3距S2近，病病理性性S3与S1、S2三声音较较低音音间间隔大大致相相等，，声音音较响响听诊特特点：：音调较较低，，强度度较弱弱额外心心音出出现在在舒张张期即即S2后最清晰晰部位位：左室奔奔马律律在心尖尖部（（常见见）右室奔奔马律律在胸骨骨下段段左缘缘临床意意义：：反映心心功能能低下下，心心室舒舒张期期容量量负荷荷过重重，心心肌功功能严严重障障碍舒张晚晚期奔奔马律律由病理理生S4与与S1、S2所所构成成的节节律，，也称称第四心心音奔奔马律律机制：：舒张末末期左左室压压力增增高和和顺应应性降降低，，左房房为克克服来来自心心室的的充盈盈阻力力而加加强收收缩所所致。。多见于于压力力负荷荷过重重引起起心室室肥厚厚的心心脏病病。5.杂杂音音指除心心音和和额外外心音音之外外，血血液在在心脏脏或血血管内内产生生湍流流所致致的室室壁、、瓣膜膜、血血管壁壁振动动所产产生的的异常常声音音。杂音产产生机机制正常血血流呈呈层流流状态态，不不发生生声音音“异常常情况况”，，使层层流转转变为为湍流流，产产生杂杂音杂音产产生机机制血流加加速瓣膜口口或大大血管管狭窄窄瓣膜关关闭不不全异常血血流通通道心腔异异物或或异常常结构构大血管管瘤样样扩张张杂音听听诊内内容1）最最响部部位2）时时期3）性性质4）传传导5）强强度6）体体位、、呼吸吸和运运动对对杂音音的影影响1）最最响部部位杂音最响响部位与与病变部部位相关关杂音在某某瓣膜听听诊区最最响，提提示病变变在该区区相应的的瓣膜。。2）时期期不同时期期的杂音音反映不不同的病病变收缩期杂杂音：房室瓣关关闭不全全、半月月瓣狭窄窄舒张期杂杂音：房室瓣狭狭窄、半半月瓣关关闭不全全连续性杂杂音：动脉导管管未闭舒张期杂杂音和连连续性杂杂音均为为病理器器质性杂杂音收缩期杂杂音则有有器质性性和功能能性两种种可能3）性质质指由于振振动的频频率不同同而表现现为音色色和音调调的不同同临床上常常以生活活中的类类似声音音来形容容吹风样杂杂音（高调））：二、、三尖瓣瓣关闭不不全主、肺动动脉瓣狭狭窄隆隆样杂杂音（低调））：二尖尖瓣狭窄窄叹气样（（泼水样样）杂音音：主动脉脉瓣关闭闭不全肺动脉瓣瓣关闭不不全机器样杂杂音：动脉导导管未闭闭乐音样杂杂音：瓣膜穿穿孔、乳乳头肌或或腱索断断裂4）传导导杂音沿血血流方向向传导，，一定的的杂音向向一定部部位传导导可根据杂杂音最响响部位及及其传导导方向，，可判断断杂音的的来源及及其病理理性质。。二尖瓣关关闭不全全（收缩缩期）杂杂音向左左腋下、、左肩胛胛下区传传导二尖瓣狭狭窄（舒舒张期））杂音局局限于心心尖部主动脉瓣瓣狭窄（（收缩期期）杂音音向颈部部、胸骨骨上窝传传导主动脉瓣瓣关闭不不全（舒舒张期））杂音沿沿胸骨左左缘下传传可达心心尖5）强度度即杂音的的响度杂音的强强度取决决于①狭狭窄程度度②血流流速度③③压力阶阶差④心心肌收缩缩力杂音强度度通常采采用Levine6级分级级法，主主要用于于收缩期期杂音，，舒张期期杂音只只分轻、、中、重重三级杂音强度度分级级别响响度度听听诊特点点震震颤颤1最最轻轻很很弱无无2 轻度度 较易易听到无无3 中度度 较响响亮无无或有4 响亮亮 响亮亮 有5 很响响 很强强 明显显6 最响响 震耳耳 强烈烈6）体位位、呼吸吸和运动动对杂音音的影响响体位位：某些体位位使一些些杂音容容易听到到左侧卧位位：可使使二尖瓣瓣狭窄的的舒张期期隆隆样样杂音更更明显坐位前倾倾：可使使主动脉脉瓣关闭闭不全的的舒张期期泼水样样杂音更更明显仰卧卧位位：二尖尖瓣、三三尖瓣与与肺动脉脉瓣关闭闭不全的的杂音更更明显呼吸：深吸气→→回心血血量↑→→使与右右心相关关的杂音音↑（三三尖瓣、、肺动脉脉瓣）运动：运动时心心率增快快，心排排血量增增加，可可使器质质性杂音音增强杂音的临临床意义义杂音对判判定心血血管疾病病有重要要意义，，但不能能音凭有有无杂音音来判定定有无心心脏病。。有杂音不不一定有有心脏病病有心脏病病也可无无杂音6.心心包摩擦擦音指壁层与与脏层心心包由于于炎症或或其他原原因发生生纤维蛋蛋白沉积积而粗糙糙，以致致在心脏脏搏动时时互相摩摩擦而产产生振动动，听诊特点点：性质粗糙糙，呈搔搔抓样，，与心跳跳一致，，整个心心前区可可听到，，以胸骨骨左缘3、4肋肋间最响响，坐位位前倾时时更明显显临床意义义：各种心包包炎。9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。16:02:1416:02:1416:0212/8/20224:02:14PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2216:02:1416:02Dec-2208-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。16:02:1416:02:1416:02Thursday,December8,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2216:02:1416:02:14December8,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。08十十二月20224:02:14下午午16:02:1412月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月224:02下下午12月-2216:02December8,202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/816:02:1416:02:1408December202217、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。4:02:14下下午4:02下下午16:02:1412月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。16:02:1416:02:1416:0212/8/20224:02:14PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2216:02:1416:02Dec-2208-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。16:02:1416:02:1416:02Thursday,December8,202213、不知香积积寺，数里里入云峰。。。12月-2212月-2216:02:1416:02:14December8,202214、意志坚坚强的人