安全生产标准化评审申请书

企业名称：优尔稀聚合物（中国）有限公司页脚内容单位名称地址

一、企业信息优尔稀聚合物（中国）有限公司上海化学工业区洛工路号性性 国有

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\o\ac(□,集体)

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\o\ac(□,民营)

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\o\ac(□,私营)

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\o\ac(□,合资)√独资eq

\o\ac(□,??) 其它话

话

编

机

代表联系人

廖业坚

电

邮

电

传

话

真手

电

子信箱总数

厂

休

法定节假日可

否

否是

否 总数

厂

休

法定节假日可

否

否倒班 否员工日

早中班，每班两人占用．本次申请的评审为：eq

\o\ac(□,??) 一级企业eq

\o\ac(□,√)二级企业

□三级企业金

文金

文

副厂长．安全生产标准化牵头部门：安全部．计划在什么时间评审年月．企业的相关负责人（经理厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务张

伟

亚太营龙 运经理峰廖

业

安全主坚 管页脚内容名称碳酸钙乳胶无水亚硫酸钠牛脂胺棕榈仁油二乙醇胺

用途生产原料生产原料生产原料生产原料生产原料生产原料

数量（）

属性丙类丙类甲类丙类丙类甲类人

员工数人

员工数

电话传真

主要业务活动描述名称 地址 联系二、有关情况说明．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：无页脚内容．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：无．安全、职业健康主要业绩：

未发生重大安全事故；

无消防火灾事故；

无厂内交通事故；

特种设备运行正常，相关操作人员持证；

无岗位禁忌症人员；

职业卫生健康监测未发现不合格项。．有无特殊危险区域或限制的情况：无三、其他信息、文件资料页脚内容．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？eq

\o\ac(□,√是)eq

\o\ac(□,??) 否在提交申请时请同时提交以下文件：）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从）厂区平面示意图；）组织机构图；）重大风险清单；）重大危险源清单；）关键装置和重点部位清单；）自评报告。企业自评得分：法定代表人签名：（申请企业盖章）日期：年月日页脚内容危险化学品从业单位安全生产标准化自评报告企业名称：优尔稀聚合（中国）有限公司自评人员页脚内容自评组组长

姓名廖业坚

自评员证书编号

签字金文峰唐杰杨文华成员编号

签编号

签字

评审人员培训合格证书外聘专家页脚内容企业名称：优尔稀聚合物（中国）有限公司企业地址：上海化学工业区洛工路号电话：传真：邮编：自评日期：年月日至年月日自评目的：达到安全标准化二级企业标准自评范围：全厂安全生产标准化建设情况自评准则：危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准企业主要参加人员：金文峰、廖业坚、唐杰、杨文华企业的基本情况：优尔稀聚合物（中国）有限公司，原名：优尔稀聚合物（上海）有限公司，由集团在亚太地区的生产和管理公司独资设立。优尔稀聚合物（中国）有限公司主要生产胶体水沫混合物、附粘涂层混合物、橡胶胶体混合物、表面活性剂四大类产品。优尔稀聚合物（中国）有限公司成立于年，一期胶黏剂位于化工区内地块，占地面积平方米。生产万吨年胶乳产品，产品部分在国内销售，出口到亚洲市场。国）有限公司工厂内增资建设扩建二期年产

吨表面活性剂项目。该项目总投资页脚内容妆品、洗涤剂、分散剂和聚合工业等方面的阴离子表面活性剂、非离子吨产阶段。页脚内容文件自评综述：符合《评审标准》规定安全标准化二级企业标准法律法规符合性综述：符合《评审标准》规定安全标准化二级企业标准现场自评综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、符合《评审标准》规定安全标准化二级企业标准自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：主要问题：）安全方面的宣传、培训力度不够；）部分培训记录缺失；）安全活动开展不足；）缺少定期考核。纠正措施：）加强安全知识的宣传和培训；）加强培训文件管理；）定期开展与安全相关的活动；）制定定期考核任务。自评结论：自评结果按《评审标准》达到安全标准化二级企业页脚内容其他：自评组长：廖业坚

审批人日期：年月日

自评单位盖章页脚内容上海市危险化学品企业安全生产标准化评审等级意见表企业名称申请评审等级（申请企业填写）已满足的评审条件（申请企业填写）

优尔稀聚合物（中国）有限公司□一级企业eq

\o\ac(□,√)二级企业

近年内未发生人员死亡的生产安全事故，或者

人以上重伤事故，或者万元以上直接经济损失的爆炸、火灾、泄漏、中毒事故；

个级要素得