贫血的实验室诊断课件

2021/3/141贫血概念定义贫血:是指单位容积血液内红细胞数和血红蛋白含量低于正常。临床上一般指外周血中血红蛋白的浓度低于患者同年龄组、同性别和同地区的正常标准。

2021/3/141贫血概念定义2021/3/142贫血标准成年男性血红蛋白<120g/L成年女性血红蛋白浓度<110g/L孕妇血红蛋白浓度<100g/L为贫血2021/3/142贫血标准成年男性血红蛋白<120g/L2021/3/143参考值血红蛋白量:男性:120~160克／L

女性:110~150克／L红细胞数:

男性:4.0~5.5*1012/L

女性:3.5~5.0*1012/L2021/3/143参考值血红蛋白量:2021/3/144贫血分级轻度:91~110g/L中度:61~90g/L重度:31~60g/L极重度:≤30g/L2021/3/144贫血分级轻度:91~110g/L2021/3/145年龄新生儿偏高,2周后逐渐下降。12岁以下儿童比成年男子的血红蛋白正常值约低15％左右,男孩和女孩无明显差别。男女红细胞数量在15~40岁期间差别明显,主要是雄激素睾酮的原因。2021/3/145年龄新生儿偏高,2周后逐渐下降。2021/3/146红细胞与血红蛋白小细胞低色素性贫血(缺铁性):红细胞的血红蛋白生成减少,DNA合成正常。红细胞↓血红蛋白↓↓大细胞性贫血(巨幼红):红细胞的血红蛋白生成正常,DNA合成减少红细胞↓↓血红蛋白↓2021/3/146红细胞与血红蛋白小细胞低色素性贫血(缺铁2021/3/147红细胞与血红蛋白

正常细胞

大细胞

小细胞12

34

567RBC4.434.38

4.173.53

4.043.352.37Hb124127

140116

996546MCV90.390.9

101.7102

84.273.465.4MCH2829

33.632.9

24.519.419.4MCHC310319

330322

291264297RDW0.130.119

0.120.126

0.1310.1940.199HCT0.40.398

0.4240.36

0.340.2460.1552021/3/147红细胞与血红蛋白正常细胞大细胞小细2021/3/148血容量对贫血诊断的影响当失水、水滞留或急性大量失血后血液总量尚未恢复到正常时,血红蛋白的浓度不能准确反映贫血的真实程度,因此临床上要考虑这些因素对贫血的影响。2021/3/148血容量对贫血诊断的影响当失水、水滞留或急2021/3/149血管内溶血此外,在急性大量血管内溶血时,血浆内含有较高浓度的游离血红蛋白,这时血红蛋白测定的结果高于贫血的实际程度。在这种特殊情况下,红细胞压积和红细胞计数更能反映贫血的程度。2021/3/149血管内溶血此外,在急性大量血管内溶血时,2021/3/1410人群贫血状况1.在患贫血的人群中,女性明显高于男性,老人和儿童高于中青年。2.约有30％－40％的婴幼儿患有贫血,主要是由于母体贫血造成的连锁反应,致使新生儿从母体中吸收的生血物质的补给不足,体格及智力发育受到严重影响,产生厌食、挑食、对各种感染抵抗力减退等。3.妇女的贫血发病率为64.4％,女性的例假、怀孕时自身及胎儿对生血物质的双重需求、分娩出血都是直接原因。4.过去贫血的主要原因是营养不良,近年来因减肥而造成营养失调,形成了严重贫血的又一人群。

2021/3/1410人群贫血状况1.在患贫血的人群中,女2021/3/1411贫血分类一。根据外周血检查结果二。根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征三。根据血清缺铁指标及网织红细胞测定结果四。根据贫血病因及发病机制2021/3/1411贫血分类一。根据外周血检查结果2021/3/1412根据MCV,MCH,MCHC对贫血的形态学分类贫血形态学类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC病因举例正常细胞性贫血80-10027-34320-360急性失血、溶血,造血功能低下,白血病小细胞低色素性贫血<80<26<320缺铁性贫血,慢性失血,珠蛋白生成障碍性贫血单纯小细胞性贫血<80<26320-360感染、中毒,如慢性炎症,尿毒症大细胞性贫血>100>34320-360巨糼细胞性贫血2021/3/1412根据MCV,MCH,MCHC对贫血的形2021/3/1413根据红细胞MCV和RDW对贫血的形态学分类RDW和MCV疾病举例RDW正常MCV正常急性失血、溶血、慢性疾病性贫血RDW正常MCV↑再障、MDS、肝病性贫血RDW正常MCV↓轻型地贫、慢性疾病性贫血RDW↑MCV正常早期造血物质缺乏、双相性贫血、铁粒幼细胞贫血RDW↑MCV↓缺铁性贫血、HbH病、红细胞碎片RDW↑MCV↑巨幼贫、自身免疫性贫血、MDS、化疗后2021/3/1413根据红细胞MCV和RDW对贫血的形态学2021/3/1414根据贫血病因及发病机制分类一、红细胞生成减少二、红细胞破坏过多三、失血2021/3/1414根据贫血病因及发病机制分类一、红细胞生2021/3/1415红细胞生成减少骨髓造血功能障碍干细胞增殖分化障碍再障、纯红再障、MDS骨髓被异常组织侵害骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化）骨髓造血功能低下继发性贫血（肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病）造血物质缺乏或利用障碍铁缺乏和铁利用障碍缺铁贫、铁粒幼贫维生素B12或叶酸缺乏巨幼贫2021/3/1415红细胞生成减少骨髓造干细胞增殖分化障碍2021/3/1416红细胞破坏过多红细胞内在缺陷红细胞膜异常遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症,PNH红细胞酶异常红细胞G-6-PD缺乏症,丙酮酸激酶PK缺乏症血红蛋白异常地贫、异常Hb病、不稳定Hb病红细胞外在异常免疫溶血因素自身免疫性,药物诱发,血型不合输血理化感染等因素微血管病性溶贫,物理、化学、生物因素致溶贫其他脾功能亢进2021/3/1416红细胞破坏过多红细胞红细胞膜异常遗传性2021/3/1417贫血的诊断过程一、询问病史:

饮食习惯,药物史,有害毒物接触史,出血史,慢性疾病,输血史,地区流行病史等。二、详细的体格检查:有无肝、脾、淋巴结肿大,皮肤、粘膜是否苍白,有无紫癜、黄疸等。三、根据血常规结果,确定贫血的形态学类型,确定进一步检查的方向:2021/3/1417贫血的诊断过程一、询问病史:2021/3/1418贫血形态学类型确定后的进一步检验项目一、小细胞低色素性贫血:首选铁代谢的检验项目,如铁蛋白（SF),血清铁（SI）,骨髓铁染色等。

1.铁缺乏:多为缺铁性贫血,应结合临床资料找病因。

2.高铁血症:应再做骨髓细胞学检查和骨髓铁染色,如发现环形铁粒幼细胞增多,有助于铁粒幼细胞贫血的诊断。

3.正常或增多:可见于血红蛋白病,如地贫、不稳定性血红蛋白病。

4.血清铁（SI）降低、铁蛋白（SF）正常或增高:多数为慢性疾病导致的继发性贫血,应根据临床情况作进上步检查。2021/3/1418贫血形态学类型确定后的进一步检验项目一2021/3/1419有关铁指标的几个检验项目1、血清铁SI:血清铁是指血清中与转铁蛋白结合的三价铁。铁离子在血清中不会游离存在,80%以上与转铁蛋白结合。参考值:10~30umol/L。(560~1680ug/L)均值20umol/L2、血清铁蛋白:铁主要以铁蛋白和含铁血黄素（是变性聚合的铁蛋白）的形式贮存在骨髓、肝、脾等多种组织和细胞中,以及血浆中。多种组织细胞均可合成铁蛋白,包括炎症时的组织细胞、癌细胞。肝可处理铁蛋白,患肝病时肝细胞受损功能下降,使血清铁蛋白升高。

铁蛋白主要分布在组织细胞中,血浆中浓度很低,血清铁蛋白是判断体内铁贮存量最敏感的指标之一,它的减少只发生于铁缺乏症。参考值:男15~200;女12~150ug/L2021/3/1419有关铁指标的几个检验项目1、血清铁SI2021/3/1420有关铁指标的几个检验项目3、血清转铁蛋白:主要由肝细胞合成,与血清铁蛋白不同。血浆中TRF水平可用于贫血的诊断和对治疗的监测。在缺铁性的低血色素贫血中TRF的水平增高（由于其代偿性合成增加）,但其铁的饱和度很低（正常值在30%-38%）。相反,如果贫血是由于红细胞对铁的利用障碍（如再生障碍性贫血）,则血浆中TRF正常或低下,但铁的饱和度增高。在铁负荷过量时,TRF水平正常,但饱和度可超过50%,甚至达90%。

TRF在急性时相反应中往往降低。因此在炎症、恶性病变时常随着白蛋白、前白蛋白同时下降。在慢性肝疾病及营养不良时亦下降,因此可以作为营养状态的一项指标。参考值:28.6~51.9umol/L。均值40umol/L

2021/3/1420有关铁指标的几个检验项目3、血清转铁蛋2021/3/1421有关铁指标的几个检验项目4、血清总铁结合力:参考值:50~80umol/L均值65

通常情况下,仅有1/3的转铁蛋白与铁结合（转铁蛋白TRF的铁饱和度正常为30~38%）。当TRF结合铁到半饱和时,部分铁会结合到其他蛋白如清蛋白上。血清总铁结合力测的是:血清中的转铁蛋白在最大限度结合铁时所结合的铁量,实际反映的是血浆转铁蛋白的水平。未饱合铁结合力:血清总铁结合力减去血清铁。运铁蛋白饱和度:血清铁在总铁结合力中所占的百分比。

5、血清转铁蛋白受体:意义同转铁蛋白,升高见于缺铁性贫血和溶血性贫血。降低见于肾衰、再障、慢性病贫血。2021/3/1421有关铁指标的几个检验项目4、血清总铁结2021/3/1422有关铁指标的几个检验项目

项目参考值均值单位血清铁10~3020umol/L560~16801120ug/L

血清铁蛋白男15~200108ug/L

女12~15081ug/L血清转铁蛋白28.6~51.940umol/L2.0~3.52.75g/L

一分子TRF可结合两个铁原子。2021/3/1422有关铁指标的几个检验项目项目2021/3/1423小细胞低色素贫血的实验鉴别疾病血液骨髓铁总铁结合力铁饱和度铁蛋白转铁蛋白贮存铁铁粒幼细胞缺铁性贫血减低增高减低减低增高减低减低β-地贫正常正常正常正/高正常正/高正常慢性感染性贫血减低正/低减低增高减低正/高正/高铁粒幼细胞贫血增高正/低增高增高正常增高增高2021/3/1423小细胞低色素贫血的实验鉴别疾病血液骨髓2021/3/1424贫血形态学类型确定后的进一步检验项目二、正常细胞性贫血:首选网细胞红细胞RC检查

1、RC增高:结合其他检查分析,多为急性失血性贫血或溶血性贫血。

2、RC正常或减低:应做骨髓穿刺和/或活检:

1）如骨髓象大致正常:可见于肾病性贫血,内分泌异常致贫血（如甲状腺、肾上腺皮质、性腺、垂体功能低下）。

2）如骨髓再生低下:可见于造血功能障碍性贫血,如白血病、骨髓廇、癌转移、骨纤等。

3、RC明显减低:见于再障。2021/3/1424贫血形态学类型确定后的进一步检验项目二2021/3/1425贫血形态学类型确定后的进一步检验项目三、大细胞性贫血:首选网细胞红细胞RC检查

1、RC明显增高:见于急性失血后贫血、溶血后贫血及巨幼细胞贫血治疗后。

2、RC轻度增加或减低:应做骨髓穿刺,常见为巨幼细胞性贫血,少见类型有红白血病、MDS等。缺铁性贫血时RC轻度增高。2021/3/1425贫血形态学类型确定后的进一步检验项目三2021/3/1426网织红细胞:疗效观察

网织红细胞这个指标还可作为贫血类疾病疗效观察的简易、敏感指标之一。如缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血,在治疗前网织红细胞有轻度增高、正常或减少的可能,经铁剂或叶酸治疗３～５天后,先有网织红细胞明显上升,两周后又开始逐渐下降,而此时红细胞和血红蛋白则逐渐上升,表明治疗明显见效。而溶血性贫血或急性失血性贫血在一般情况下网织红细胞数量会升高,如果治疗后网织红细胞数量持续减低,表明溶血或失血情况已经得到控制。

2021/3/1426网织红细胞:疗效观察2021/3/1427一、再生障碍性贫血1、急性再障2、慢性再障3、先天性再生障碍性贫血3、再生障碍危象:急性造血功能停滞4、纯红细胞再生障碍性贫血检验项目:血常规（RBC,WBC,Hb,PLT)

骨髓细胞学,有关细胞化学染色,结合临床资料2021/3/1427一、再生障碍性贫血1、急性再障2021/3/1428二、铁代谢障碍性贫血1、铁缺乏症:分三期（第三期就是我们常说的缺铁性贫血IDA）2、铁代谢异常贫血:

1）慢性疾病性贫血

2）组织铁沉着症

3）铁粒幼细胞贫血:是由于各种原因所致血红素合成障碍,铁利用不良而引起血红蛋白合成不足和无效造血的一组贫血综合征。其特征是:高铁血症,骨髓红系增生,细胞内、外铁明显增多,出现大量环形铁粒幼红细胞,呈低色素性贫血。（诊断困难可用铁剂试验性治疗）2021/3/1428二、铁代谢障碍性贫血1、铁缺乏症:分三2021/3/1429铁代谢障碍性贫血补充介绍几个检验项目:1、网织红细胞计数RC:缺铁性贫血（IDA）RC大多为正常或轻度增高,服用铁剂后可迅速增高,常于一周左右达高峰（6~8%）。2、Hb和RBC下降幅度:红细胞↓血红蛋白↓↓3、骨髓铁染色:是诊断IDA直接而可靠的方法,IDA时细胞外铁阴性,细胞内铁明显减少或缺如。4、血清铁蛋白SF:SF的减少只发生于铁缺乏症,是诊断IDA最敏感的方法之一。但是在炎症、恶性肿廇等疾病时,SF增高。5、红细胞碱性铁蛋白EF:是幼红细胞合成Hb以后残留的微量SF,对IDA的敏感性低于SF,但较少受某些疾病因素影响,当缺铁性贫血伴慢性感染时,SF正常或增高,而EF则明显减低。EF的测定影响因素较多,应用受限。2021/3/1429铁代谢障碍性贫血补充介绍几个检验项目:2021/3/1430缺铁的三个阶段（IDA分期）缺铁分期诊断标准贮存铁减少期1、骨髓细胞外铁减少或消失2、血清铁蛋白浓度下降:<14ug/L缺铁性红细胞生成期/无贫血缺铁期除上两项外,尚有:3、运铁蛋白饱和度:<0.154、骨髓细胞外铁消失,铁粒幼红细胞<15%。5、红细胞游离原卟啉>0.9umol/L(全血）或锌原卟啉>0.96umol/L（全血）

或FEP/Hb>4.5ug/gHb.缺铁性贫血期除上五项外,尚有:1、符合小细胞低色素性贫血标准及形态学2、有明确原缺铁病因和临床表现3、血清铁<10.7umol/L,总铁结合力>64.44umol/L4、铁剂治疗有效2021/3/1430缺铁的三个阶段（IDA分期）缺铁分期诊2021/3/1431

铁剂治疗一般需继续应用至红细胞和血红蛋白达到正常水平后6～8周,以储藏足够的铁,以备后用。2021/3/14312021/3/1432三、巨幼细胞性贫血相关检验项目:1、血象、骨髓象:根据红系和粒系的形态学征,可以确诊。2、叶酸和VB12测定:用以明确病因。诊断性治疗试验:巨幼贫对治疗药物的反应很敏感,用药48小时左右网织红开始增多,5~10天达高峰。于用药前及用药后第4~6天测RC,若有明显上升,即可考虑。甲基丙二酸测定:VB12缺乏时,该物质含量升高。2021/3/1432三、巨幼细胞性贫血相关检验项目:2021/3/1433三、溶血性贫血根据病因和发病机制对溶贫的分类1、先天性:

1）膜缺陷:遗传性球形、椭圆形和口形红细胞增多症。

2）酶缺陷:

3）血红蛋白病:珠蛋白生成障碍性疾病（地贫）2、获得性:

1）免疫因素

2）膜缺陷:PNH3）物理、化学、生物因素

4）其他:脾功能亢进2021/3/1433三、溶血性贫血根据病因和发病机制对溶贫2021/3/1434溶贫的实验诊断步骤一、确定是否为溶血性贫血:相关检验项目有

1、网织红细胞:明显增高。

2、骨髓象:红系增生活跃,粒红比缩小或倒置。

3、总胆红素升高,间接胆红素为主。尿胆原和粪胆原增多。

4、血浆游离血红蛋白:血管内溶血时明显升高。

5、血清结合珠蛋白Hp:血管内溶血时明显降低。但Hp是急性时相反应蛋白,在感染、创伤、肿廇、妊娠时增高,此时如Hp正常,不能排除合并溶血的可能。

6、尿含铁血黄素试验Rous、血浆高铁血红素白蛋白（高铁清蛋白）、Hb尿:血管内溶血时阳性。

7、血浆游离Hb、LDH、尿酸:血管内溶血时升高。2021/3/1434溶贫的实验诊断步骤一、确定是否为溶血性2021/3/1435溶贫的实验诊断步骤二、确定主要的溶血部位是血管内还是血管外:

特征血管内溶血血管外溶血1病因红细胞内缺陷,外因素获得性多见红细胞内缺陷,外因素遗传性多见2主要破坏场所血管内单核-吞噬细胞系统3病程急性多见常为慢性,急性加重4贫血,黄疸常见常见5肝、脾大少见常见6RBC形态学改变少见常见7血红蛋白血症常>100mg/L轻度增高8血红蛋白尿常见无或轻度9尿含铁血黄素慢性可见一般阴性10LDH增高轻度增高2021/3/1435溶贫的实验诊断步骤二、确定主要的溶血部2021/3/1436溶贫的实验诊断步骤三、查找溶血原因,明确诊断:根据病史、体格检查、实验室检查结果分析,（尤其要注意末梢血中红细胞形态改变,）有目的地选择筛选试验和确诊试验,进一步明确诊断。2021/3/1436溶贫的实验诊断步骤三、查找溶血原因,明2021/3/1437几种血管外溶血的试验选择疑似疾病名称筛选/排除试验确诊试验遗传性球形红细胞增多症红细胞形态检查高渗冷溶血试验遗传性椭圆形红细胞增多症渗透脆性试验膜蛋白电泳分析酸化甘油溶血膜脂质分析遗传性口形红细胞增多症自身溶血试验膜蛋白基因分析红细胞腺苷三磷酸活性家系调查Coombs试验

G-6-PD-CNSHA蚕豆病（血管内）(G-6-PD缺乏症的两种类型）高铁血红蛋白还原试验红细胞G-PD活性测定G6PD荧光斑点试验基因分析硝基四氮唑蓝试验

Heinz小体生成试验

2021/3/1437几种血管外溶血的试验选择疑似疾病名称筛2021/3/1438几种血管外溶血的试验选择疑似疾病名称筛选/排除试验确诊试验珠蛋白生成障碍性贫血;血红蛋白病红细胞形态检查红细胞镰变试验红细胞包涵体试验血红蛋白电泳异丙醇沉淀试验珠蛋白肽链分析热变性试验基因分析Heinz小体生成试验吸收光谱测定冷凝集素综合征红细胞形态检查冷凝集素试验Coombs试验

迟发性溶血性输血反应红细胞形态检查Coombs试验网织红聚凝胺试验进一步的血型鉴定

2021/3/1438几种血管外溶血的试验选择疑似疾病名称筛2021/3/1439几种血管内溶血的试验选择PNH尿含铁血黄素试验Rous酸溶血试验Ham尿隐血试验蛇毒溶血因子试验蔗糖溶血试验补体敏感性试验阵发性冷性血红蛋白尿症Rous试验冷热溶血试验Coombs试验

急发性溶血性输血反应Coombs试验血型鉴定

不同方法的交叉配血试验微血管病性溶血性贫血红细胞形态检查止血和血栓相关检查网织红、血小板计数

血浆游离Hb测定

2021/3/1439几种血管内溶血的试验选择PNH尿含铁血2021/3/1440四、继发性贫血（一）慢性系统性疾病贫血

1、慢性感染性贫血:病原微生物和组织破坏释放的毒素,造成红细胞生成素EPO释放减少、骨髓对红细胞生成素反应迟钝、铁代谢障碍。Hb明显降低后呈小细胞低色素性贫血。

2、慢性肝疾病所致贫血:主要由于代谢障碍（如蛋白质合成障碍、叶酸和VB12缺乏）所致的造血物质缺乏;门静脉高压、凝血因子合成减少所引起的出血;脾功能亢进及脂肪代谢异常引起的红细胞破坏增多;因EPO合成减少及免疫功能异常所致的红细胞生成障碍。一般为正常或大细胞性贫血。

3、慢性肾疾病所致贫血:主要原因是肾小管旁器EPO分泌减少,抑制EPO的物质增多（滞留体内的代谢产物）,导致骨髓红系祖细胞的分化增殖障碍而引起的贫血。2021/3/1440四、继发性贫血（一）慢性系统性疾病贫血2021/3/1441四、继发性贫血（一）慢性系统性疾病贫血

4、恶性肿廇所致贫血:原因是多方面的,如出血、骨髓转移、感染、营养摄入不足、利用不良,还与放射及化学治疗有关。中老年人发生原因不明的贫血应考虑消化道或其他系统恶性肿瘤。

5、内分泌疾病所致贫血:主要是调节造血活动的内分泌激素不足,使骨髓增生不良,甚至低下,见于

1）甲状腺功能减退（粘液性水肿）

2）肾上腺皮质功能低下（艾迪生病）

3）垂体功能减退

4）性腺功能减退2021/3/1441四、继发性贫血（一）慢性系统性疾病贫血2021/3/1442五、骨髓病性贫血

骨髓病性贫血:指骨髓被异常组织浸润后所致的贫血,如骨髓转移癌和骨髓纤维化等。2021/3/1442五、骨髓病性贫血骨髓病性贫血:指2021/3/1443

谢谢!

Ingoodconditioneverybody

2010.9.162021/3/1443谢谢!2021/3/1444贫血概念定义贫血:是指单位容积血液内红细胞数和血红蛋白含量低于正常。临床上一般指外周血中血红蛋白的浓度低于患者同年龄组、同性别和同地区的正常标准。

2021/3/141贫血概念定义2021/3/1445贫血标准成年男性血红蛋白<120g/L成年女性血红蛋白浓度<110g/L孕妇血红蛋白浓度<100g/L为贫血2021/3/142贫血标准成年男性血红蛋白<120g/L2021/3/1446参考值血红蛋白量:男性:120~160克／L

女性:110~150克／L红细胞数:

男性:4.0~5.5*1012/L

女性:3.5~5.0*1012/L2021/3/143参考值血红蛋白量:2021/3/1447贫血分级轻度:91~110g/L中度:61~90g/L重度:31~60g/L极重度:≤30g/L2021/3/144贫血分级轻度:91~110g/L2021/3/1448年龄新生儿偏高,2周后逐渐下降。12岁以下儿童比成年男子的血红蛋白正常值约低15％左右,男孩和女孩无明显差别。男女红细胞数量在15~40岁期间差别明显,主要是雄激素睾酮的原因。2021/3/145年龄新生儿偏高,2周后逐渐下降。2021/3/1449红细胞与血红蛋白小细胞低色素性贫血(缺铁性):红细胞的血红蛋白生成减少,DNA合成正常。红细胞↓血红蛋白↓↓大细胞性贫血(巨幼红):红细胞的血红蛋白生成正常,DNA合成减少红细胞↓↓血红蛋白↓2021/3/146红细胞与血红蛋白小细胞低色素性贫血(缺铁2021/3/1450红细胞与血红蛋白

正常细胞

大细胞

小细胞12

34

567RBC4.434.38

4.173.53

4.043.352.37Hb124127

140116

996546MCV90.390.9

101.7102

84.273.465.4MCH2829

33.632.9

24.519.419.4MCHC310319

330322

291264297RDW0.130.119

0.120.126

0.1310.1940.199HCT0.40.398

0.4240.36

0.340.2460.1552021/3/147红细胞与血红蛋白正常细胞大细胞小细2021/3/1451血容量对贫血诊断的影响当失水、水滞留或急性大量失血后血液总量尚未恢复到正常时,血红蛋白的浓度不能准确反映贫血的真实程度,因此临床上要考虑这些因素对贫血的影响。2021/3/148血容量对贫血诊断的影响当失水、水滞留或急2021/3/1452血管内溶血此外,在急性大量血管内溶血时,血浆内含有较高浓度的游离血红蛋白,这时血红蛋白测定的结果高于贫血的实际程度。在这种特殊情况下,红细胞压积和红细胞计数更能反映贫血的程度。2021/3/149血管内溶血此外,在急性大量血管内溶血时,2021/3/1453人群贫血状况1.在患贫血的人群中,女性明显高于男性,老人和儿童高于中青年。2.约有30％－40％的婴幼儿患有贫血,主要是由于母体贫血造成的连锁反应,致使新生儿从母体中吸收的生血物质的补给不足,体格及智力发育受到严重影响,产生厌食、挑食、对各种感染抵抗力减退等。3.妇女的贫血发病率为64.4％,女性的例假、怀孕时自身及胎儿对生血物质的双重需求、分娩出血都是直接原因。4.过去贫血的主要原因是营养不良,近年来因减肥而造成营养失调,形成了严重贫血的又一人群。

2021/3/1410人群贫血状况1.在患贫血的人群中,女2021/3/1454贫血分类一。根据外周血检查结果二。根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征三。根据血清缺铁指标及网织红细胞测定结果四。根据贫血病因及发病机制2021/3/1411贫血分类一。根据外周血检查结果2021/3/1455根据MCV,MCH,MCHC对贫血的形态学分类贫血形态学类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC病因举例正常细胞性贫血80-10027-34320-360急性失血、溶血,造血功能低下,白血病小细胞低色素性贫血<80<26<320缺铁性贫血,慢性失血,珠蛋白生成障碍性贫血单纯小细胞性贫血<80<26320-360感染、中毒,如慢性炎症,尿毒症大细胞性贫血>100>34320-360巨糼细胞性贫血2021/3/1412根据MCV,MCH,MCHC对贫血的形2021/3/1456根据红细胞MCV和RDW对贫血的形态学分类RDW和MCV疾病举例RDW正常MCV正常急性失血、溶血、慢性疾病性贫血RDW正常MCV↑再障、MDS、肝病性贫血RDW正常MCV↓轻型地贫、慢性疾病性贫血RDW↑MCV正常早期造血物质缺乏、双相性贫血、铁粒幼细胞贫血RDW↑MCV↓缺铁性贫血、HbH病、红细胞碎片RDW↑MCV↑巨幼贫、自身免疫性贫血、MDS、化疗后2021/3/1413根据红细胞MCV和RDW对贫血的形态学2021/3/1457根据贫血病因及发病机制分类一、红细胞生成减少二、红细胞破坏过多三、失血2021/3/1414根据贫血病因及发病机制分类一、红细胞生2021/3/1458红细胞生成减少骨髓造血功能障碍干细胞增殖分化障碍再障、纯红再障、MDS骨髓被异常组织侵害骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化）骨髓造血功能低下继发性贫血（肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病）造血物质缺乏或利用障碍铁缺乏和铁利用障碍缺铁贫、铁粒幼贫维生素B12或叶酸缺乏巨幼贫2021/3/1415红细胞生成减少骨髓造干细胞增殖分化障碍2021/3/1459红细胞破坏过多红细胞内在缺陷红细胞膜异常遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症,PNH红细胞酶异常红细胞G-6-PD缺乏症,丙酮酸激酶PK缺乏症血红蛋白异常地贫、异常Hb病、不稳定Hb病红细胞外在异常免疫溶血因素自身免疫性,药物诱发,血型不合输血理化感染等因素微血管病性溶贫,物理、化学、生物因素致溶贫其他脾功能亢进2021/3/1416红细胞破坏过多红细胞红细胞膜异常遗传性2021/3/1460贫血的诊断过程一、询问病史:

饮食习惯,药物史,有害毒物接触史,出血史,慢性疾病,输血史,地区流行病史等。二、详细的体格检查:有无肝、脾、淋巴结肿大,皮肤、粘膜是否苍白,有无紫癜、黄疸等。三、根据血常规结果,确定贫血的形态学类型,确定进一步检查的方向:2021/3/1417贫血的诊断过程一、询问病史:2021/3/1461贫血形态学类型确定后的进一步检验项目一、小细胞低色素性贫血:首选铁代谢的检验项目,如铁蛋白（SF),血清铁（SI）,骨髓铁染色等。

1.铁缺乏:多为缺铁性贫血,应结合临床资料找病因。

2.高铁血症:应再做骨髓细胞学检查和骨髓铁染色,如发现环形铁粒幼细胞增多,有助于铁粒幼细胞贫血的诊断。

3.正常或增多:可见于血红蛋白病,如地贫、不稳定性血红蛋白病。

4.血清铁（SI）降低、铁蛋白（SF）正常或增高:多数为慢性疾病导致的继发性贫血,应根据临床情况作进上步检查。2021/3/1418贫血形态学类型确定后的进一步检验项目一2021/3/1462有关铁指标的几个检验项目1、血清铁SI:血清铁是指血清中与转铁蛋白结合的三价铁。铁离子在血清中不会游离存在,80%以上与转铁蛋白结合。参考值:10~30umol/L。(560~1680ug/L)均值20umol/L2、血清铁蛋白:铁主要以铁蛋白和含铁血黄素（是变性聚合的铁蛋白）的形式贮存在骨髓、肝、脾等多种组织和细胞中,以及血浆中。多种组织细胞均可合成铁蛋白,包括炎症时的组织细胞、癌细胞。肝可处理铁蛋白,患肝病时肝细胞受损功能下降,使血清铁蛋白升高。

铁蛋白主要分布在组织细胞中,血浆中浓度很低,血清铁蛋白是判断体内铁贮存量最敏感的指标之一,它的减少只发生于铁缺乏症。参考值:男15~200;女12~150ug/L2021/3/1419有关铁指标的几个检验项目1、血清铁SI2021/3/1463有关铁指标的几个检验项目3、血清转铁蛋白:主要由肝细胞合成,与血清铁蛋白不同。血浆中TRF水平可用于贫血的诊断和对治疗的监测。在缺铁性的低血色素贫血中TRF的水平增高（由于其代偿性合成增加）,但其铁的饱和度很低（正常值在30%-38%）。相反,如果贫血是由于红细胞对铁的利用障碍（如再生障碍性贫血）,则血浆中TRF正常或低下,但铁的饱和度增高。在铁负荷过量时,TRF水平正常,但饱和度可超过50%,甚至达90%。

TRF在急性时相反应中往往降低。因此在炎症、恶性病变时常随着白蛋白、前白蛋白同时下降。在慢性肝疾病及营养不良时亦下降,因此可以作为营养状态的一项指标。参考值:28.6~51.9umol/L。均值40umol/L

2021/3/1420有关铁指标的几个检验项目3、血清转铁蛋2021/3/1464有关铁指标的几个检验项目4、血清总铁结合力:参考值:50~80umol/L均值65

通常情况下,仅有1/3的转铁蛋白与铁结合（转铁蛋白TRF的铁饱和度正常为30~38%）。当TRF结合铁到半饱和时,部分铁会结合到其他蛋白如清蛋白上。血清总铁结合力测的是:血清中的转铁蛋白在最大限度结合铁时所结合的铁量,实际反映的是血浆转铁蛋白的水平。未饱合铁结合力:血清总铁结合力减去血清铁。运铁蛋白饱和度:血清铁在总铁结合力中所占的百分比。

5、血清转铁蛋白受体:意义同转铁蛋白,升高见于缺铁性贫血和溶血性贫血。降低见于肾衰、再障、慢性病贫血。2021/3/1421有关铁指标的几个检验项目4、血清总铁结2021/3/1465有关铁指标的几个检验项目

项目参考值均值单位血清铁10~3020umol/L560~16801120ug/L

血清铁蛋白男15~200108ug/L

女12~15081ug/L血清转铁蛋白28.6~51.940umol/L2.0~3.52.75g/L

一分子TRF可结合两个铁原子。2021/3/1422有关铁指标的几个检验项目项目2021/3/1466小细胞低色素贫血的实验鉴别疾病血液骨髓铁总铁结合力铁饱和度铁蛋白转铁蛋白贮存铁铁粒幼细胞缺铁性贫血减低增高减低减低增高减低减低β-地贫正常正常正常正/高正常正/高正常慢性感染性贫血减低正/低减低增高减低正/高正/高铁粒幼细胞贫血增高正/低增高增高正常增高增高2021/3/1423小细胞低色素贫血的实验鉴别疾病血液骨髓2021/3/1467贫血形态学类型确定后的进一步检验项目二、正常细胞性贫血:首选网细胞红细胞RC检查

1、RC增高:结合其他检查分析,多为急性失血性贫血或溶血性贫血。

2、RC正常或减低:应做骨髓穿刺和/或活检:

1）如骨髓象大致正常:可见于肾病性贫血,内分泌异常致贫血（如甲状腺、肾上腺皮质、性腺、垂体功能低下）。

2）如骨髓再生低下:可见于造血功能障碍性贫血,如白血病、骨髓廇、癌转移、骨纤等。

3、RC明显减低:见于再障。2021/3/1424贫血形态学类型确定后的进一步检验项目二2021/3/1468贫血形态学类型确定后的进一步检验项目三、大细胞性贫血:首选网细胞红细胞RC检查

1、RC明显增高:见于急性失血后贫血、溶血后贫血及巨幼细胞贫血治疗后。

2、RC轻度增加或减低:应做骨髓穿刺,常见为巨幼细胞性贫血,少见类型有红白血病、MDS等。缺铁性贫血时RC轻度增高。2021/3/1425贫血形态学类型确定后的进一步检验项目三2021/3/1469网织红细胞:疗效观察

网织红细胞这个指标还可作为贫血类疾病疗效观察的简易、敏感指标之一。如缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血,在治疗前网织红细胞有轻度增高、正常或减少的可能,经铁剂或叶酸治疗３～５天后,先有网织红细胞明显上升,两周后又开始逐渐下降,而此时红细胞和血红蛋白则逐渐上升,表明治疗明显见效。而溶血性贫血或急性失血性贫血在一般情况下网织红细胞数量会升高,如果治疗后网织红细胞数量持续减低,表明溶血或失血情况已经得到控制。

2021/3/1426网织红细胞:疗效观察2021/3/1470一、再生障碍性贫血1、急性再障2、慢性再障3、先天性再生障碍性贫血3、再生障碍危象:急性造血功能停滞4、纯红细胞再生障碍性贫血检验项目:血常规（RBC,WBC,Hb,PLT)

骨髓细胞学,有关细胞化学染色,结合临床资料2021/3/1427一、再生障碍性贫血1、急性再障2021/3/1471二、铁代谢障碍性贫血1、铁缺乏症:分三期（第三期就是我们常说的缺铁性贫血IDA）2、铁代谢异常贫血:

1）慢性疾病性贫血

2）组织铁沉着症

3）铁粒幼细胞贫血:是由于各种原因所致血红素合成障碍,铁利用不良而引起血红蛋白合成不足和无效造血的一组贫血综合征。其特征是:高铁血症,骨髓红系增生,细胞内、外铁明显增多,出现大量环形铁粒幼红细胞,呈低色素性贫血。（诊断困难可用铁剂试验性治疗）2021/3/1428二、铁代谢障碍性贫血1、铁缺乏症:分三2021/3/1472铁代谢障碍性贫血补充介绍几个检验项目:1、网织红细胞计数RC:缺铁性贫血（IDA）RC大多为正常或轻度增高,服用铁剂后可迅速增高,常于一周左右达高峰（6~8%）。2、Hb和RBC下降幅度:红细胞↓血红蛋白↓↓3、骨髓铁染色:是诊断IDA直接而可靠的方法,IDA时细胞外铁阴性,细胞内铁明显减少或缺如。4、血清铁蛋白SF:SF的减少只发生于铁缺乏症,是诊断IDA最敏感的方法之一。但是在炎症、恶性肿廇等疾病时,SF增高。5、红细胞碱性铁蛋白EF:是幼红细胞合成Hb以后残留的微量SF,对IDA的敏感性低于SF,但较少受某些疾病因素影响,当缺铁性贫血伴慢性感染时,SF正常或增高,而EF则明显减低。EF的测定影响因素较多,应用受限。2021/3/1429铁代谢障碍性贫血补充介绍几个检验项目:2021/3/1473缺铁的三个阶段（IDA分期）缺铁分期诊断标准贮存铁减少期1、骨髓细胞外铁减少或消失2、血清铁蛋白浓度下降:<14ug/L缺铁性红细胞生成期/无贫血缺铁期除上两项外,尚有:3、运铁蛋白饱和度:<0.154、骨髓细胞外铁消失,铁粒幼红细胞<15%。5、红细胞游离原卟啉>0.9umol/L(全血）或锌原卟啉>0.96umol/L（全血）

或FEP/Hb>4.5ug/gHb.缺铁性贫血期除上五项外,尚有:1、符合小细胞低色素性贫血标准及形态学2、有明确原缺铁病因和临床表现3、血清铁<10.7umol/L,总铁结合力>64.44umol/L4、铁剂治疗有效2021/3/1430缺铁的三个阶段（IDA分期）缺铁分期诊2021/3/1474

铁剂治疗一般需继续应用至红细胞和血红蛋白达到正常水平后6～8周,以储藏足够的铁,以备后用。2021/3/14312021/3/1475三、巨幼细胞性贫血相关检验项目:1、血象、骨髓象:根据红系和粒系的形态学征,可以确诊。2、叶酸和VB12测定:用以明确病因。诊断性治疗试验:巨幼贫对治疗药物的反应很敏感,用药48小时左右网织红开始增多,5~10天达高峰。于用药前及用药后第4~6天测RC,若有明显上升,即可考虑。甲基丙二酸测定:VB12缺乏时,该物质含量升高。2021/3/1432三、巨幼细胞性贫血相关检验项目:2021/3/1476三、溶血性贫血根据病因和发病机制对溶贫的分类1、先天性:

1）膜缺陷:遗传性球形、椭圆形和口形红细胞增多症。

2）酶缺陷:

3）血红蛋白病:珠蛋白生成障碍性疾病（地贫）2、获得性:

1）免疫因素

2）膜缺陷:PNH3）物理、化学、生物因素

4）其他:脾功能亢进2021/3/1433三、溶血性贫血根据病因和发病机制对溶贫2021/3/1477溶贫的实验诊断步骤一、确定是否为溶血性贫血:相关检验项目有

1、网织红细胞:明显增高。

2、骨髓象:红系增生活跃,粒红比缩小或倒置。

3、总胆红素升高,间接胆红素为主。尿胆原和粪胆原增多。

4、血浆游离血红蛋白:血管内溶血时明显升高。

5、血清结合珠蛋白Hp:血管内溶血时明显降低。但Hp是急性时相反应蛋白,在感染、创伤、肿廇、妊娠时增高,此时如Hp正常,不能排除合并溶血的可能。

6、尿含铁血黄素试验Rous、血浆高铁血红素白蛋白（高铁清蛋白）、Hb尿:血管内溶血时阳性。

7、血浆游离Hb、LDH、尿酸:血管内溶血时升高。2021/3/1434溶贫的实验诊断步骤一、确定是否为溶血性2021/3/1478溶贫的实验诊断步骤二、确定主要的溶血部位是血管内还是血管外:

特征血管内溶血血管外溶血1病因红细胞内缺陷,外因素获得性多见红细胞内缺陷,外因素遗传性多见2主要破坏场所血管内单核-吞噬细胞系统3病程急性多