心肌疾病课件

心肌疾病第六章1心肌疾病第六章1定义一组异质性心肌疾病（遗传性病因多见）引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张可局限于心脏本身，亦可为系统性疾病的部分表现，最终可导致心脏性死亡或进行性心衰由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范畴2定义一组异质性心肌疾病（遗传性病因多见）引起的心肌病变导WHO\ISFC工作组

(1995年心肌病定义及分类）心肌病的定义:伴有心功能障碍的心肌疾病。心肌病的分类:1.DCM:左心室或双心室扩张,有收缩功能障碍。2.HCM:左心室或双心室肥厚,通常伴有非对称性中隔肥厚。3.RCM:收缩正常，心壁不厚，单或双室舒张功能低下及扩张容积减小。4.ARVD\C:右心室进行性纤维脂肪变。5.不定型心肌病6.特异性心肌病3WHO\ISFC工作组

(1995年心肌病定义及分类）心肌病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page4

家族性非家族性HCM

家族性(未知基因);

肌原纤维节蛋白变异(β肌球蛋白重链、心肌肌球蛋白结合蛋白C、心肌肌钙蛋白I/T、α-原肌球蛋白、肌球蛋白必需轻链、肌球蛋白调节轻链、心肌肌动蛋白、α-肌球蛋白重链、肌联蛋白、肌钙蛋白C、肌肉LIM蛋白);

糖原累积病(如Pompe、PRKAG2、Forbes’、Danon);

溶酶体累积病(如Anderson-Fabry,Hurler’s);

脂肪酸代谢障碍;肉毒碱缺乏;磷酸化酶B激酶缺乏;线粒体细胞病;

类似HCM的综合征(Noonan’s综合征、LEOPARD综合征、Friedreich共济失调、Beckwith-Wiedermann综合征、Swyer综合征);

其他(肌浆网磷酸受纳蛋白启动因子、家族性淀粉样变性)肥胖;

糖尿病母亲的婴儿;

运动员;

淀粉样变性(白蛋白/前白蛋白)DCM

家族性(未知基因);

肌原纤维节蛋白变异(见HCM);Z带(肌肉LIM蛋白、TCAP);

细胞骨架基因(营养障碍基因、结蛋白、Metavinculin、Sarcolysin复合体、CRYAB、Epicardin);

核膜(核纤层蛋白A/C、Emerin);轻度扩张型心肌病;

肌间盘蛋白变异(见ARVC);线粒体疾病

心肌炎(感染性/中毒性/免疫性);

川畸病;

嗜酸性疾病(ChurgStrauss综合征);

病毒持续感染;药物;妊娠;内分泌功能障碍;

营养不良(维生素B1、肉毒碱、硒、低磷酸盐血症、低钙血症);酒精;心动过速性心肌病ARVC

家族性(未知基因);

肌间盘蛋白变异(盘状球蛋白、粒桥蛋白、Plakophilin2、桥粒核心糖蛋白2、桥粒糖蛋白2);

心肌ryanodine受体(RyR2);

转化生长因子(TGF)β3炎症?RCM

家族性(未知基因);

肌原纤维节蛋白变异(肌钙蛋白I、肌球蛋白必需轻链);

家族性淀粉样变性(转甲状腺素蛋白、载脂蛋白);

结蛋白病;弹性纤维性假黄瘤;血色病;

Anderson-Fabry病;

糖原累积病

淀粉样变性(白蛋白/前白蛋白);硬皮病;

心肌心内膜纤维化[嗜酸粒细胞增多综合征、特发性疾病、染色体原因、药物(5-羟色胺,美西麦角,麦角胺,汞制剂,白消安)];

类癌心脏病;转移癌;

辐射;药物(蒽环类抗生素)未定型左室(非致密性Barth综合征、核纤层蛋白A/C、ZASP基因、α-dystrobrevin)Tako-Tsubo心肌病2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page4

家分类遗传性心肌病肥厚型心肌病、右室发育不良心肌病、左心室致密化不全、离子通道病（长QT综合征，Brugada综合征，短QT综合征等）混合性心肌病扩张型心肌病、限制型心肌病获得性心肌病感染性心肌病、心动过速心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病5分类遗传性心肌病5三种常见心肌病的比较6三种常见心肌病的比较6正常肥厚型扩张型7正常肥厚型扩张型7扩张型心肌病8扩张型心肌病8概述一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病我国发病率为13-84/10万，较常见病因多样，半数不详临床表现心脏扩大心力衰竭心律失常血栓栓塞猝死预后差9概述一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病病因和发病机制多数病因不清，部分由家族遗传性可能的病因有感染：病毒最常见，引发慢性炎症和免疫反应；部分细菌、真菌、立克次体和寄生虫也可炎症：肉芽肿性，见于结节病和巨细胞性心肌炎；多种结缔组织病及血管炎中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒，化疗药、维生素、嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病等遗传：基因突变或家族遗传背景，主要为常染色体显性异常，已发现>30个位点其他：围生期心肌病，神经肌肉疾病，淀粉样变10病因和发病机制多数病因不清，部分由家族遗传性10临床表现以左室或双室扩张并伴收缩功能受损为特征症状以充血性心衰为主，常表现为呼吸困难和浮肿主要体征为心脏扩大，常可听到S3，S4，心率快时呈奔马律，可有收缩期杂音右心衰竭时有颈静脉充盈、肝颈静脉回流征(+)、肝大、触痛、全身性水肿各种心律失常进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死可发生于任何阶段11临床表现以左室或双室扩张并伴收缩功能受损为特征11实验室和特殊检查胸部X线心影通常增大，心胸比>50%肺淤血、肺水肿胸腔积液12实验室和特殊检查胸部X线12实验室和特殊检查ECG：缺乏诊断特异性肢体导联QRS相对低电压+胸导高电压（RⅠ+SⅢ≤0.8mv）（RV5+SV1≥3.5mv）心律失常：本病重要特点之一。Af和室早最常见室内阻滞：LBBB常见（15-20%），左前分支阻滞也多见（有报道可高达42%）ST-T改变（ST段下移和T波倒置）异常Q波+胸导R波递增不良：V1-4多见异常Q波，呈QS型(占10%)，类似前壁心梗，机制：心肌纤维化或传导异常13实验室和特殊检查ECG：缺乏诊断特异性131414实验室和特殊检查超声心动图皮薄馅大口小搏动普遍减弱非节段性15实验室和特殊检查超声心动图15实验室和特殊检查心脏磁共振：心肌病诊断、鉴别和预后评估心肌核素显像：运动或药物负荷显像冠状动脉CT检查血液和血清学检查：BNP升高冠状动脉造影和心导管检查心内膜心肌活检16实验室和特殊检查心脏磁共振：心肌病诊断、鉴别和预后评估16诊断和鉴别诊断扩张型心肌病超声心腔扩大慢性心衰表现心脏收缩功能减低除外其他各种引起心脏扩大、收缩功能减低的继发性原因17诊断和鉴别诊断扩张型心肌病超声心腔扩大慢性心衰表现心脏收缩功治疗目的：阻止基础病因介导的心肌损害阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制控制心律失常和预防猝死预防栓塞提高生活质量，延长生存18治疗目的：18治疗病因治疗控制感染严格限酒或戒酒治疗相应的内分泌疾病或自身免疫病纠正电解质紊乱改善营养失衡19治疗病因治疗19治疗针对心力衰竭的药物治疗ACEI或ARB：所有LVEF<40%，无禁忌证者，小剂量起始，逐渐递增，直达目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。咳嗽β受体拮抗剂：所有LVEF<40%，无禁忌证者。卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔。应在ACEI和利尿剂的基础上加用，小剂量起始，逐渐递增，直达目标剂量盐皮质激素受体拮抗剂：依普利酮和螺内酯，保钾利尿剂；严密监测电解质，男性乳房发育对改善预后有明确疗效20治疗针对心力衰竭的药物治疗20治疗针对心力衰竭的其他药物治疗肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯：上述药物不能耐受或使用后仍有心力衰竭症状者伊伐布雷定：If通道阻滞剂，减慢窦性心律利尿剂：改善胸闷、气短和水肿，小剂量起始洋地黄：减慢房颤心事率21治疗针对心力衰竭的其他药物治疗21治疗心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）经充分药物治疗后，NYHAⅢ-Ⅳ级LVEF≤35%LBBB≥120ms，非LBBB，≥150ms预期寿命1年以上22治疗心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）22心律失常和心脏性猝死的防治植入心脏电复律除颤器（ICD）预防心脏猝死持续性室速史有室速、室颤导致的心跳骤停史LVEF<35%，NYHA心功能分级为II-III级预期生存时间>1年有一定生活质量治疗23心律失常和心脏性猝死的防治治疗23特殊类型心肌病24特殊类型心肌病24酒精性心肌病25酒精性心肌病25262627272828292930303131肥厚型心肌病32肥厚型心肌病322022/12/15大连医科大学附属第一医院Page33流行病学全球性疾病：涵盖50个国家发病率：500:1（0.2%）死亡率：每年1%2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page33流2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page34命名特发性主动脉瓣下狭窄（IHSS）肥厚梗阻型心肌病（HOCM）非对称性间隔肥厚（ASH）主动脉瓣下肌性狭窄（MSS）肥厚型心肌病（WHO）2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page34命2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page35病理生理左室流出道动态梗阻（LVOT）舒张功能不全心肌缺血自主神经功能异常二尖瓣反流2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page35病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page36病理生理（一）动态LVOT：室间隔基底部肥厚，心肌收缩血流对位置异常二尖瓣叶的抽吸心腔中部梗阻有时与肥大的乳头肌或异常的乳头肌插入二尖瓣前叶有关第二个因素近期文献尤为强调瞬时最大流出道压力梯度，而非平均梯度，影响治疗抉择2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page36病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page37病理生理（三）心肌缺血与胸痛微血管缺血：供需失衡舒张功能异常致室壁张力过高跨壁小动脉管腔狭窄合并冠心病合并心肌桥2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page37病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page38病理生理（四）自主神经功能异常——异常血压反应运动时收缩压升高不足20mmHg，甚至出现收缩压下降与猝死相关异常血压反应机制LVOT对梗阻的神经调节反应异常，即运动时血压不升、心率下降。2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page38病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page39病理生理（五）二尖瓣反流与二尖瓣器变形有关：MR发生于收缩中晚期瓣叶运动异常——SAM征注意除外二尖瓣器本身病变：脱垂、连枷征2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page39病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page40临床诊断——基因检测2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page40临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page41临床诊断——基因检测常染色体显性遗传病≥11个编码肌小节或Z盘的肌丝收缩蛋白基因发生＞1400种突变70%的突变：MYH7、MYBPC35%突变/个：TNNT2和其他基因致病性不明、与HCM相关的基因：MYH6、TTN、CSRP3、TCAP、VCL、JPH22022/12/13大连医科大学附属第一医院Page41临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page42临床诊断——基因检测基因型与表型并非一一对应——异质性外显率与年龄相关多数LVH在30Y前出现30Y后的LVH很少室壁很厚基因突变类型与预后的关系不可靠≥2个或复杂突变（5%）与猝死等严重状态相关基因检测的意义发现家系中潜在发病个体鉴别表现为HCM的代谢或累积疾病2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page42临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page43HCM基因检测建议——2011HRS共识已确立HCM诊断的患者，建议全面或目的基因检测（MYBPC3,MYH7,TNNI3,TNNT2,TPM1）先证者已经发现致病基因突变，建议对其亲属进行该基因检测2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page43H2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page44临床诊断——心电图与心脏超声75～95%的HCM有心电图异常ECG异常、EF升高和舒张延迟出现早于LVHECG改变与心脏超声的肥厚程度无关2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page44临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page45临床诊断——CMR超声无法定诊的可疑HCMIBHCM诊断明确，需要CMR提供其他信息进行临床决断，如心肌肥厚的程度和分布、二尖瓣器或乳头肌的解剖。上述信息超声无法准确提供IB超声不能确诊的心尖部HCM和/或心尖部室壁瘤IIaB传统危险因素不能对HCM做出准确危险分层，CMR的延迟钆强化（LGE）可能有助于临床决断IIbC患者有类似HCM的心肌肥厚，但怀疑可能是其他心肌病，如Fabry病、LAMP2心肌病IIbC2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page45临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page46治疗药物β阻滞剂（I）、维拉帕米（I）、丙吡胺（IIa）地尔硫卓：动物实验有证据，RCT未证实能改变HCM预后非药物手术肌肉切除经皮穿刺腔内间隔心肌消融术（PTSMA）DDDICD2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page46治4747PTSMA的适应症——中国共识临床症状①患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用②外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发③不接受外科手术或外科手术高危患者有创左心室流出道压力阶差①静息LVOTG≥50mmHg②和/或激发LVOTG≥70mmHg③有晕厥可除外其他原因者，LVOTG可适当放宽超声心动图①超声心动图证实符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并有与SAM征相关的左心室流出道梗阻，心肌声学造影确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌②室间隔厚度≥15mm冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMAPage48PTSMA的适应症——中国共识临床症状①患者有明显临床症状，2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page49PTSMA的禁忌症——中国共识肥厚非梗阻型心肌病合并需同时进行心脏外科手术的疾病严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等室间隔弥漫性明显增厚终末期心力衰竭2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page49PPTSMA的并发症——中国共识心律失常需植入永久起搏器的传导阻滞8.3%左束支传导阻滞6.0%右束支传导阻滞46%室颤2.2%冠状动脉损伤与心肌梗死冠状动脉夹层1.8%冠状动脉痉挛1.4%非靶消融部位心肌梗死或室间隔穿孔其他卒中1.1%心包填塞0.6%Page50PTSMA的并发症——中国共识心律失常需植入永久起搏器的传导2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page51PTSMA与外科手术的争议美国首选外科，欧洲倾向PTSMA外科效果确切血流动力学即刻改善PTSMA可能延迟到3个月后PTSMA持续AVB发生率高：10～20%PTSMA持续性VT和SCD多：3～10%2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page51P2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page52双腔起搏器试验结果为中性有益作用可能是安慰剂效应有双腔起搏器的非HCM指证，可以植入，采用心尖起搏的模式缓解LVOT梗阻IIaB梗阻型HCM，药物治疗无效，症状不改善，且无法行外科手术或PTSMA，可植入永久起搏器IIbB2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page52双2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page53HCM预防SCD主要危险因素曾发生室颤、持续性VT或SCD事件SCD事件或ICD预防VT的家族史不明原因晕厥最大LV壁厚度≥30mm≥120bpm的非持续性VT（Holter）异常血压反应改良危险因素安静时LVOTG≥30mmHgCMR有LGE2个或复杂基因突变LV心尖部室壁瘤2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page53H5454限制型心肌病55限制型心肌病55发病和发病机制我国北方罕见，主要发生于热带、亚热带地区。我国南方可见散发病例。可能与嗜酸性类细胞有关。可为特发性，也可伴有其他疾病（如淀粉样变性、伴或不伴嗜酸细胞增多症的心内膜心肌病）其特点为一侧或两侧心室充盈受限及舒张容量下降，其收缩功能正常或接近正常，室壁增厚56发病和发病机制我国北方罕见，主要发生于热带、亚热带地区。我国临床表现起病较缓慢病初可有发热、乏力、头晕等症状，血中嗜酸性细胞增多以后以左心室病变为主者多见，可有左心衰和肺高压的表现，如劳累型呼吸困难、咯血若右室有病变，可有右心衰，体循环淤血的表现：颈静脉怒张、肝大、下肢凹陷性水肿、胸腹水等。心脏搏动较弱，心浊音界轻度增大，有S3或S4症状和体征都酷似缩窄性心包炎57临床表现起病较缓慢57辅助检查心室造影：心室腔缩小超声心动图：心内膜增厚，心尖部心室腔闭塞，心内膜回声异常，室壁运动减弱。心内膜活检：心内膜增厚和心肌纤维化治疗方法不多58辅助检查心室造影：心室腔缩小58致心律失常性右心室心肌病59致心律失常性右心室心肌病59致心律失常性右心室心肌病其特点为右室心肌被进行性纤维脂肪所代替，初始为局部性，渐渐全右心受累，有时左室也受累，而室间隔相对不受侵犯多为家族性，属常染色体显性遗传常见发病年龄在17-40岁，男略多于女。病情较重者有右心室扩大和右心衰表现，心律失常和猝死常见。ECG：可有右室肥大、RBBB；ST段上有小束波（J波）；室速呈LBBB图形60致心律失常性右心室心肌病其特点为右室心肌被进行性纤维脂肪所代6161心肌炎第十章第三节62心肌炎第十章第三节62

心肌炎定义：是指由某种感染引起的心脏炎症过程。炎症可累及心肌细胞、间质组织、血管成分及/或心包。63心肌炎定义：是指由某种感染引起的心脏炎症过程。63心肌炎感染源造成心肌损害的三种基本机制：1.直接侵袭心肌2.产生心肌毒素，如白喉3.免疫介导性心肌损害64心肌炎感染源造成心肌损害的三种基本机制：64心肌炎急性病毒性心肌炎：由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内者。65心肌炎急性病毒性心肌炎：65心肌炎急性病毒性心肌炎的临床表现：先驱病毒感染症状心肌炎的症状66心肌炎急性病毒性心肌炎的临床表现：66心肌炎先驱病毒感染症状：发热、上呼吸道或肠道感染少数症状轻微或不明显其有无并不能肯定或否定诊断67心肌炎先驱病毒感染症状：67心肌炎心肌炎的症状：轻重不一，且缺乏特异性轻者可无自觉症状重者可猝死、严重心律失常、心源性休克、心衰、导致急性期死亡也可表现为各种心律失常、心肌心包炎或急性心肌梗塞68心肌炎心肌炎的症状：68心肌炎成人急性病毒性心肌炎诊断标准一.病史与症状在上呼吸道感染、腹泻等感染后1-3周内出现心脏表现，如不能用一般原因解释的严重乏力、胸闷、头昏（心排血量降低）、第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。69心肌炎成人急性病毒性心肌炎诊断标准69心肌炎二.上述感染后1-3周内或同时新出现下列心律失常或心电图改变者1.窦性心动过速、AVB、SAB或束支阻滞2.多源、成对室性早搏、自主性房性或交界性心动过速、阵发或非阵发性室性心动过速、心房或心室扑动、颤动3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移大于等于0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波70心肌炎二.上述感染后1-3周内或同时新出现下列心律失常或心电心肌炎三.心肌损伤的依据1、cTnI、cTnT、CK-MB明显升高2、超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常3、核素证明左室收缩或舒张功能减弱。71心肌炎三.心肌损伤的依据71心肌炎四.病原学依据1.在急性期从心内膜、心肌、心室或心包穿刺中测出肠道病毒或其他病毒基因片段及病毒蛋白抗原。2.在急性期用免疫组织学从心内膜、心肌或心包组织中测出有病毒蛋白VP1。3.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑。4.病毒特异性IgM：≥1∶320者为阳性72心肌炎四.病原学依据72心肌炎对同时具有上述一、二（1、2、3中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎，如同时具有四中1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2、3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。73心肌炎对同时具有上述一、二（1、2、3中任何一项）、三中任何心肌炎急性病毒性心肌炎的治疗原则：（1）休息（2）对症治疗（3）适当选用改善心肌代谢的药物（4）抗病毒、调节免疫等74心肌炎急性病毒性心肌炎的治疗原则：74心肌疾病第六章75心肌疾病第六章1定义一组异质性心肌疾病（遗传性病因多见）引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张可局限于心脏本身，亦可为系统性疾病的部分表现，最终可导致心脏性死亡或进行性心衰由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范畴76定义一组异质性心肌疾病（遗传性病因多见）引起的心肌病变导WHO\ISFC工作组

(1995年心肌病定义及分类）心肌病的定义:伴有心功能障碍的心肌疾病。心肌病的分类:1.DCM:左心室或双心室扩张,有收缩功能障碍。2.HCM:左心室或双心室肥厚,通常伴有非对称性中隔肥厚。3.RCM:收缩正常，心壁不厚，单或双室舒张功能低下及扩张容积减小。4.ARVD\C:右心室进行性纤维脂肪变。5.不定型心肌病6.特异性心肌病77WHO\ISFC工作组

(1995年心肌病定义及分类）心肌病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page78

家族性非家族性HCM

家族性(未知基因);

肌原纤维节蛋白变异(β肌球蛋白重链、心肌肌球蛋白结合蛋白C、心肌肌钙蛋白I/T、α-原肌球蛋白、肌球蛋白必需轻链、肌球蛋白调节轻链、心肌肌动蛋白、α-肌球蛋白重链、肌联蛋白、肌钙蛋白C、肌肉LIM蛋白);

糖原累积病(如Pompe、PRKAG2、Forbes’、Danon);

溶酶体累积病(如Anderson-Fabry,Hurler’s);

脂肪酸代谢障碍;肉毒碱缺乏;磷酸化酶B激酶缺乏;线粒体细胞病;

类似HCM的综合征(Noonan’s综合征、LEOPARD综合征、Friedreich共济失调、Beckwith-Wiedermann综合征、Swyer综合征);

其他(肌浆网磷酸受纳蛋白启动因子、家族性淀粉样变性)肥胖;

糖尿病母亲的婴儿;

运动员;

淀粉样变性(白蛋白/前白蛋白)DCM

家族性(未知基因);

肌原纤维节蛋白变异(见HCM);Z带(肌肉LIM蛋白、TCAP);

细胞骨架基因(营养障碍基因、结蛋白、Metavinculin、Sarcolysin复合体、CRYAB、Epicardin);

核膜(核纤层蛋白A/C、Emerin);轻度扩张型心肌病;

肌间盘蛋白变异(见ARVC);线粒体疾病

心肌炎(感染性/中毒性/免疫性);

川畸病;

嗜酸性疾病(ChurgStrauss综合征);

病毒持续感染;药物;妊娠;内分泌功能障碍;

营养不良(维生素B1、肉毒碱、硒、低磷酸盐血症、低钙血症);酒精;心动过速性心肌病ARVC

家族性(未知基因);

肌间盘蛋白变异(盘状球蛋白、粒桥蛋白、Plakophilin2、桥粒核心糖蛋白2、桥粒糖蛋白2);

心肌ryanodine受体(RyR2);

转化生长因子(TGF)β3炎症?RCM

家族性(未知基因);

肌原纤维节蛋白变异(肌钙蛋白I、肌球蛋白必需轻链);

家族性淀粉样变性(转甲状腺素蛋白、载脂蛋白);

结蛋白病;弹性纤维性假黄瘤;血色病;

Anderson-Fabry病;

糖原累积病

淀粉样变性(白蛋白/前白蛋白);硬皮病;

心肌心内膜纤维化[嗜酸粒细胞增多综合征、特发性疾病、染色体原因、药物(5-羟色胺,美西麦角,麦角胺,汞制剂,白消安)];

类癌心脏病;转移癌;

辐射;药物(蒽环类抗生素)未定型左室(非致密性Barth综合征、核纤层蛋白A/C、ZASP基因、α-dystrobrevin)Tako-Tsubo心肌病2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page4

家分类遗传性心肌病肥厚型心肌病、右室发育不良心肌病、左心室致密化不全、离子通道病（长QT综合征，Brugada综合征，短QT综合征等）混合性心肌病扩张型心肌病、限制型心肌病获得性心肌病感染性心肌病、心动过速心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病79分类遗传性心肌病5三种常见心肌病的比较80三种常见心肌病的比较6正常肥厚型扩张型81正常肥厚型扩张型7扩张型心肌病82扩张型心肌病8概述一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病我国发病率为13-84/10万，较常见病因多样，半数不详临床表现心脏扩大心力衰竭心律失常血栓栓塞猝死预后差83概述一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病病因和发病机制多数病因不清，部分由家族遗传性可能的病因有感染：病毒最常见，引发慢性炎症和免疫反应；部分细菌、真菌、立克次体和寄生虫也可炎症：肉芽肿性，见于结节病和巨细胞性心肌炎；多种结缔组织病及血管炎中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒，化疗药、维生素、嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病等遗传：基因突变或家族遗传背景，主要为常染色体显性异常，已发现>30个位点其他：围生期心肌病，神经肌肉疾病，淀粉样变84病因和发病机制多数病因不清，部分由家族遗传性10临床表现以左室或双室扩张并伴收缩功能受损为特征症状以充血性心衰为主，常表现为呼吸困难和浮肿主要体征为心脏扩大，常可听到S3，S4，心率快时呈奔马律，可有收缩期杂音右心衰竭时有颈静脉充盈、肝颈静脉回流征(+)、肝大、触痛、全身性水肿各种心律失常进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死可发生于任何阶段85临床表现以左室或双室扩张并伴收缩功能受损为特征11实验室和特殊检查胸部X线心影通常增大，心胸比>50%肺淤血、肺水肿胸腔积液86实验室和特殊检查胸部X线12实验室和特殊检查ECG：缺乏诊断特异性肢体导联QRS相对低电压+胸导高电压（RⅠ+SⅢ≤0.8mv）（RV5+SV1≥3.5mv）心律失常：本病重要特点之一。Af和室早最常见室内阻滞：LBBB常见（15-20%），左前分支阻滞也多见（有报道可高达42%）ST-T改变（ST段下移和T波倒置）异常Q波+胸导R波递增不良：V1-4多见异常Q波，呈QS型(占10%)，类似前壁心梗，机制：心肌纤维化或传导异常87实验室和特殊检查ECG：缺乏诊断特异性138814实验室和特殊检查超声心动图皮薄馅大口小搏动普遍减弱非节段性89实验室和特殊检查超声心动图15实验室和特殊检查心脏磁共振：心肌病诊断、鉴别和预后评估心肌核素显像：运动或药物负荷显像冠状动脉CT检查血液和血清学检查：BNP升高冠状动脉造影和心导管检查心内膜心肌活检90实验室和特殊检查心脏磁共振：心肌病诊断、鉴别和预后评估16诊断和鉴别诊断扩张型心肌病超声心腔扩大慢性心衰表现心脏收缩功能减低除外其他各种引起心脏扩大、收缩功能减低的继发性原因91诊断和鉴别诊断扩张型心肌病超声心腔扩大慢性心衰表现心脏收缩功治疗目的：阻止基础病因介导的心肌损害阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制控制心律失常和预防猝死预防栓塞提高生活质量，延长生存92治疗目的：18治疗病因治疗控制感染严格限酒或戒酒治疗相应的内分泌疾病或自身免疫病纠正电解质紊乱改善营养失衡93治疗病因治疗19治疗针对心力衰竭的药物治疗ACEI或ARB：所有LVEF<40%，无禁忌证者，小剂量起始，逐渐递增，直达目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。咳嗽β受体拮抗剂：所有LVEF<40%，无禁忌证者。卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔。应在ACEI和利尿剂的基础上加用，小剂量起始，逐渐递增，直达目标剂量盐皮质激素受体拮抗剂：依普利酮和螺内酯，保钾利尿剂；严密监测电解质，男性乳房发育对改善预后有明确疗效94治疗针对心力衰竭的药物治疗20治疗针对心力衰竭的其他药物治疗肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯：上述药物不能耐受或使用后仍有心力衰竭症状者伊伐布雷定：If通道阻滞剂，减慢窦性心律利尿剂：改善胸闷、气短和水肿，小剂量起始洋地黄：减慢房颤心事率95治疗针对心力衰竭的其他药物治疗21治疗心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）经充分药物治疗后，NYHAⅢ-Ⅳ级LVEF≤35%LBBB≥120ms，非LBBB，≥150ms预期寿命1年以上96治疗心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）22心律失常和心脏性猝死的防治植入心脏电复律除颤器（ICD）预防心脏猝死持续性室速史有室速、室颤导致的心跳骤停史LVEF<35%，NYHA心功能分级为II-III级预期生存时间>1年有一定生活质量治疗97心律失常和心脏性猝死的防治治疗23特殊类型心肌病98特殊类型心肌病24酒精性心肌病99酒精性心肌病25100261012710228103291043010531肥厚型心肌病106肥厚型心肌病322022/12/15大连医科大学附属第一医院Page107流行病学全球性疾病：涵盖50个国家发病率：500:1（0.2%）死亡率：每年1%2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page33流2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page108命名特发性主动脉瓣下狭窄（IHSS）肥厚梗阻型心肌病（HOCM）非对称性间隔肥厚（ASH）主动脉瓣下肌性狭窄（MSS）肥厚型心肌病（WHO）2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page34命2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page109病理生理左室流出道动态梗阻（LVOT）舒张功能不全心肌缺血自主神经功能异常二尖瓣反流2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page35病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page110病理生理（一）动态LVOT：室间隔基底部肥厚，心肌收缩血流对位置异常二尖瓣叶的抽吸心腔中部梗阻有时与肥大的乳头肌或异常的乳头肌插入二尖瓣前叶有关第二个因素近期文献尤为强调瞬时最大流出道压力梯度，而非平均梯度，影响治疗抉择2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page36病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page111病理生理（三）心肌缺血与胸痛微血管缺血：供需失衡舒张功能异常致室壁张力过高跨壁小动脉管腔狭窄合并冠心病合并心肌桥2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page37病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page112病理生理（四）自主神经功能异常——异常血压反应运动时收缩压升高不足20mmHg，甚至出现收缩压下降与猝死相关异常血压反应机制LVOT对梗阻的神经调节反应异常，即运动时血压不升、心率下降。2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page38病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page113病理生理（五）二尖瓣反流与二尖瓣器变形有关：MR发生于收缩中晚期瓣叶运动异常——SAM征注意除外二尖瓣器本身病变：脱垂、连枷征2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page39病2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page114临床诊断——基因检测2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page40临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page115临床诊断——基因检测常染色体显性遗传病≥11个编码肌小节或Z盘的肌丝收缩蛋白基因发生＞1400种突变70%的突变：MYH7、MYBPC35%突变/个：TNNT2和其他基因致病性不明、与HCM相关的基因：MYH6、TTN、CSRP3、TCAP、VCL、JPH22022/12/13大连医科大学附属第一医院Page41临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page116临床诊断——基因检测基因型与表型并非一一对应——异质性外显率与年龄相关多数LVH在30Y前出现30Y后的LVH很少室壁很厚基因突变类型与预后的关系不可靠≥2个或复杂突变（5%）与猝死等严重状态相关基因检测的意义发现家系中潜在发病个体鉴别表现为HCM的代谢或累积疾病2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page42临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page117HCM基因检测建议——2011HRS共识已确立HCM诊断的患者，建议全面或目的基因检测（MYBPC3,MYH7,TNNI3,TNNT2,TPM1）先证者已经发现致病基因突变，建议对其亲属进行该基因检测2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page43H2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page118临床诊断——心电图与心脏超声75～95%的HCM有心电图异常ECG异常、EF升高和舒张延迟出现早于LVHECG改变与心脏超声的肥厚程度无关2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page44临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page119临床诊断——CMR超声无法定诊的可疑HCMIBHCM诊断明确，需要CMR提供其他信息进行临床决断，如心肌肥厚的程度和分布、二尖瓣器或乳头肌的解剖。上述信息超声无法准确提供IB超声不能确诊的心尖部HCM和/或心尖部室壁瘤IIaB传统危险因素不能对HCM做出准确危险分层，CMR的延迟钆强化（LGE）可能有助于临床决断IIbC患者有类似HCM的心肌肥厚，但怀疑可能是其他心肌病，如Fabry病、LAMP2心肌病IIbC2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page45临2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page120治疗药物β阻滞剂（I）、维拉帕米（I）、丙吡胺（IIa）地尔硫卓：动物实验有证据，RCT未证实能改变HCM预后非药物手术肌肉切除经皮穿刺腔内间隔心肌消融术（PTSMA）DDDICD2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page46治12147PTSMA的适应症——中国共识临床症状①患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用②外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发③不接受外科手术或外科手术高危患者有创左心室流出道压力阶差①静息LVOTG≥50mmHg②和/或激发LVOTG≥70mmHg③有晕厥可除外其他原因者，LVOTG可适当放宽超声心动图①超声心动图证实符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并有与SAM征相关的左心室流出道梗阻，心肌声学造影确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌②室间隔厚度≥15mm冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMAPage122PTSMA的适应症——中国共识临床症状①患者有明显临床症状，2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page123PTSMA的禁忌症——中国共识肥厚非梗阻型心肌病合并需同时进行心脏外科手术的疾病严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等室间隔弥漫性明显增厚终末期心力衰竭2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page49PPTSMA的并发症——中国共识心律失常需植入永久起搏器的传导阻滞8.3%左束支传导阻滞6.0%右束支传导阻滞46%室颤2.2%冠状动脉损伤与心肌梗死冠状动脉夹层1.8%冠状动脉痉挛1.4%非靶消融部位心肌梗死或室间隔穿孔其他卒中1.1%心包填塞0.6%Page124PTSMA的并发症——中国共识心律失常需植入永久起搏器的传导2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page125PTSMA与外科手术的争议美国首选外科，欧洲倾向PTSMA外科效果确切血流动力学即刻改善PTSMA可能延迟到3个月后PTSMA持续AVB发生率高：10～20%PTSMA持续性VT和SCD多：3～10%2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page51P2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page126双腔起搏器试验结果为中性有益作用可能是安慰剂效应有双腔起搏器的非HCM指证，可以植入，采用心尖起搏的模式缓解LVOT梗阻IIaB梗阻型HCM，药物治疗无效，症状不改善，且无法行外科手术或PTSMA，可植入永久起搏器IIbB2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page52双2022/12/15大连医科大学附属第一医院Page127HCM预防SCD主要危险因素曾发生室颤、持续性VT或SCD事件SCD事件或ICD预防VT的家族史不明原因晕厥最大LV壁厚度≥30mm≥120bpm的非持续性VT（Holter）异常血压反应改良危险因素安静时LVOTG≥30mmHgCMR有LGE2个或复杂基因突变LV心尖部室壁瘤2022/12/13大连医科大学附属第一医院Page53H12854限制型心肌病129限制型心肌病55发病和发病机制我国北方罕见，主要发生于热带、亚热带地区。我国南方可见散发病例。可能与嗜酸性类细胞有关。可为特发性，也可伴有其他疾病（如淀粉样变性、伴或不伴嗜酸细胞增多症的心内膜心肌病）其特点为一侧或两侧心室充盈受限及舒张容量下降，其收缩功能正常或接近正常，室壁增厚130发