三十胸部损伤病人护理课件

第一节概述【解剖生理】

胸壁胸膜及胸膜腔

（-8～-10cmH2O）

胸腔内脏器【病因分类】

（一）闭合性损伤（二）开放性损伤第1页/共33页第一节概述【解剖生理】第1页/共33页1【临床表现】

（一）胸痛（二）呼吸困难（三）咯血（四）休克【辅助检查】

（一）实验室（Hb、RBC、WBC)。

（二）影像学检查（三）胸膜腔穿刺第2页/共33页【临床表现】第2页/共33页2【处理原则】（一）非手术治疗

1.镇痛，抗感染。

2.保持呼吸道通畅（清除分泌物、胸穿、闭式引流、封闭伤口等）。

3.抗休克等治疗。（二）手术治疗（剖胸探查术）对持续性出血、大量漏气、心脏压塞、食管破裂、胸腹联合伤及存留异物者均应开胸探查。第3页/共33页【处理原则】第3页/共33页3

损伤多见于4～7肋※。【病因】

（一）外力（直接、间接※）（二）病理（TB、肿瘤）【病理生理】

（一）单根单处骨折疼痛及相关内脏伤表现。（二）多根多处骨折胸壁软化反常呼吸（即连枷胸）。第二节肋骨骨折第4页/共33页损伤多见于4～7肋※。第二节肋骨骨折第4页/共34反常呼吸：吸气时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸，与正常呼吸时胸壁动作相反。

病理：由于纵隔左右扑动，影响换气和静脉搏回流。第5页/共33页反常呼吸：吸气时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸，与正常呼5【临床表现】（一）症状局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。（二）体征局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症—气胸、血胸。【辅助检查】（一）实验室检查：损伤伴出血者Hb、红细胞比容（二）胸部X线、CT可确诊↓第6页/共33页【临床表现】↓第6页/共33页6【处理原则】（一）闭合单处肋骨骨折：固定(胸带、胶布※)、止痛。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：

1.固定软化的胸壁（牵引※、加压包扎或手术内固定）

2.止痛。

3.保持呼吸道通畅（呼吸功能障碍者，人工辅助呼吸）。

4.防止感染。（三）开放性肋骨骨折：清创，固定骨折，合并气胸、血胸者按血气胸处理。应用抗生素，预防感染。第7页/共33页【处理原则】第7页/共33页7胸带固定单根肋骨骨折胶布条叠瓦式固定多处多根肋骨骨折布巾钳牵引固定布巾钳金属支架固定第8页/共33页胸带固定单根肋骨骨折胶布条叠瓦式固定多处多根肋骨骨折布巾钳牵8

第三节气胸【概念】胸膜腔内积气称为气胸。【病因和分类】

（一）闭合性气胸—多见于肋骨骨折。（二）开放性气胸—多见于刀枪伤。（二）张力性气胸—多见于肺泡和支气管破裂。第9页/共33页第三节气胸【概念】胸膜腔内积气称为气胸。第9页/共9【病理生理】

（一）闭合性气胸—空气进入胸膜腔后，伤道闭合，概据进气量，患则肺发生不同程度萎缩。肺萎缩﹤30%，临床呼吸困难症状不明显。

（二）开放性气胸—伤后伤口开放，空气自由进出胸膜腔，造成纵隔扑动。严重影响呼吸循环功能。

（三）张力性气胸—伤口形成活瓣，导致胸膜腔内高压。患侧肺严重萎缩，纵隔移向健侧，健侧肺也萎缩，影响呼吸循环功能，并出现颈、面等处皮下气肿。第10页/共33页【病理生理】第10页/共33页10【临床表现】

（一）闭合性气胸

1.症状：小量：无明显症状。量大：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。（小量﹤30%、中量

30%-50%、大量﹥50%）

2.体征：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。（二）开放性气胸

1.症状：明显气促，呼吸困难，鼻翼扇动，重者休克。

2.体征：见胸部伤道有气体进出的“呼呼声”，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。第11页/共33页【临床表现】第11页/共33页11（二）张力性气胸

1.症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.体征：气管和心影向健侧偏移，颈V怒张，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。【辅助检查】1.胸部X线检查：患侧肺萎缩，气管、心脏、纵隔移位或随呼吸摆动。

2.诊断性穿刺：抽出气体可明确诊断。第12页/共33页（二）张力性气胸第12页/共33页12【处理原则】

（一）闭合性气胸

1.小量气胸：无需治疗。

2.大量气胸：胸穿抽气或胸膜腔闭式引流。

3.抗感染。（二）开放性气胸

1.紧急封闭伤口(簿膜、油纱布等变开放为闭合)。然后按闭合性气胸处理。

2.清创缝合，关闭伤口或剖胸探查。

3.给氧、输血补液抗休克。

4.应用抗生素。

第13页/共33页【处理原则】第13页/共33页13

（二）张力性气胸

1.

立即排气减压※。

2.胸膜腔闭式引流术

3.剖胸探查（修补损伤的肺与支气管）

4.给氧、输血补液抗休克。

5.应用抗生素。第14页/共33页（二）张力性气胸第14页/共33页14第四节血胸

【定义

】胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。

【病因】多因肋骨骨折、利器刺破肋间血管、肺、心脏和血管所致。

【病理】

肺裂伤—出血少而缓慢，多能自止。肋间A、V—出血较多，且不能自止。心脏和大血管—出血凶猛，多短期内死亡，难以救治。

第15页/共33页第四节血胸【定义】胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸15【临床表现】

（一）小量血胸可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。（二）中量和大量血胸休克症状，胸腔积液。（三）血胸并发感染时有感染症状（形成脓胸）。（四）胸部x线检查（五）胸穿抽得血液可确诊。第16页/共33页【临床表现】第16页/共33页16【辅助检查】

（一）实验室检查：Hb↓、RBC↓

、继发感染WBC↑。（二）影像学检查

1.X线胸片：小量血胸：肋隔角变钝或消失；大量血胸：胸腔大片积液阴影、患侧肺受压萎缩，纵隔向健侧移位，合并气胸时显示气液平面。

2.胸部B超：明确积液量和位置。（三）胸腔穿刺：可抽出血性液体即可确诊。

注：（凝固性血胸难以抽出血性液）。

第17页/共33页【辅助检查】第17页/共33页17【处理原则】（一）非进行性血胸：小量自然吸收；大量胸穿或胸膜腔闭式引流。（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）凝固性血胸：出血停止后手术清除凝固血块。（四）血胸并感染者按脓胸处理。

第五节心脏损伤（自学）第18页/共33页【处理原则】第18页/共33页18

第六节护理【护理评估】（一）健康史

1.一般资料

2.受伤史（二）身体状况（三）心理和社会支持状况第19页/共33页第六节护理【护理评估】第19页/共33页19【护理诊断】【护理目标】1.气体交换受损维持正常呼吸功能，病人呼吸平稳。2.组织灌流不足维持有效循环血量，病人血压平稳。3.疼痛病人疼痛症状减轻或消失。4.潜在并发症并发症及时预防、发现和处理。（肺部或胸腔感染）第20页/共33页【护理诊断】【护理目标】第20页/共33页20【护理措施】（一）维持有效气体交换

1.协助医师作好急救处理（如封闭伤口和穿刺放气，紧急时如图※）。

2.吸氧。

3.病情稳定者应取半坐卧位。

4.人工呼吸机辅助呼吸。

5.严密观察呼吸变化（频率、血气分析）。第21页/共33页【护理措施】第21页/共33页21（二）维持有效循环血量

1.迅速建立静脉通路。

2.输血、补液，维持水、电解质酸碱平衡，纠正休克。

3.剖胸止血术。

4.严密观察生命体征的变化。

第22页/共33页（二）维持有效循环血量第22页/共33页22（三）减轻疼痛与不适

1.肋骨骨折：胸带、胶布条固定。

1%普鲁卡因封闭。

2.连枷胸：布巾钳牵引固定。内固定术。

3.咳嗽时保护胸壁伤口。

4.遵医嘱使用止痛剂。第23页/共33页（三）减轻疼痛与不适第23页/共33页23（四）预防肺部和胸腔感染

1.密切观察体温变化。

2.配合医师及时处理伤口。

3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。

4.保持胸膜腔闭式引流通畅。

5.遵医嘱使用抗生素。

6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素。第24页/共33页（四）预防肺部和胸腔感染第24页/共33页24（五）作好胸腔闭式引流的护理

1.目的：①引流胸腔积气、积血和积液；②重建负压，保持纵隔的正常位置；③促进肺膨胀。

2.适应症：气胸、血胸、脓胸和心胸外科手术后引流。

3.置管位置：目的部位管径——————————————————————排液腋中/后线6~8肋间1.5~2cm

——————————————————————排气锁骨中线第2肋间1cm——————————————————————排脓脓腔最低点1.5~2cm——————————————————————

第25页/共33页（五）作好胸腔闭式引流的护理目的部位254.闭式引流装置（见图）第26页/共33页4.闭式引流装置（见图）第26页/共33页265.闭式引流的护理要点：（1）保持管道的密闭①使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处牢固。②保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。③胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。④更换引流瓶或搬动病人时，需双重钳夹闭引流管。⑤引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。

第27页/共33页5.闭式引流的护理要点：第27页/共33页27（2）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌。②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。③引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。④每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。第28页/共33页（2）严格无菌操作，防止逆行感染第28页/共33页28

（3）保持引流管通畅①半卧位或取引流位。②定时挤压引流管，防止其阻塞、扭曲、受压。③鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位，促进肺扩张。（4）观察和记录①注意观察长玻璃管中的水柱波动（4~6cm)。②观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。

第29页/共33页（3）保持引流管通畅第29页/共33页29(5)拔管①拔管指针：置管引流48~72h后，引流物色变浅、无气体溢出，24h引流量少于50ml,脓液少于10ml，胸片肺已膨胀，病人无呼吸困难，可拔管。②拔管时嘱病人深吸气，吸气末迅速拔出，凡士林纱布和厚敷料封闭伤口。③拔管后观察病人有无胸呼吸困难、发绀、切口漏气、出血皮下气肿等，并及时处理。第30页/共33页(5)拔管第30页/共33页30【小结】

胸部损伤多见于各种意外事故,常见有肋骨骨折、气胸、血胸和心脏损伤。

肋骨骨折好发于4-7肋，单纯性损伤仅表现为局部组织损伤引起出血疼痛，合并内脏损伤时则出现相应内脏损伤的表现，多处多根肋骨骨折引起胸壁软化，出现反常呼吸，导致纵隔扑动，严重影响呼吸循环功能，甚至危及生命，处理:单根骨折给止痛内、外固定。多根多处骨折应尽快固定软化胸壁，控制反常呼吸，同时处理呼吸和循环功能。

气胸是指胸膜腔积气称之，根据伤后伤口闭合情况分闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸，第31页/共33页【小结】胸部损伤多见于各种意外事故,常见有肋骨骨31

表现:患侧胸部饱满，患侧肺受压，纵隔、气管等向健侧移位，开放性出现纵隔扑动，伤口有出气声,张力性常有皮下气肿。

处理：闭合性气胸量少者可自行吸收，量大者给予穿刺抽气或闭式引流，开放性气胸应紧急封闭伤口，变开放为闭合然后按闭合处理。张力性应紧急穿刺放气，变张力为开放再变开放为闭合，然后按闭合处理。血胸多因胸壁血管、肺组织或心脏大血管损伤，主要表现为全身失血和胸腔积血征，处理：根据胸腔积血量不等采用穿刺抽血、闭式引流或剖胸止血和防治感染等。胸部损伤的护理：维持有效气体交换和有效循环血量，减轻疼痛与不适，预防肺部和胸腔感染，作好胸腔闭式引流的护理(重点)。第32页/共33页表现:患侧胸部饱满，患侧肺受压，纵隔、气管等向健侧移位，32【复习思考题】1.名词解释：反常呼吸连枷胸纵隔扑动张力性气胸血胸

2.肋骨骨折好发部位？

3.多处多根肋骨骨折如何紧急处理？

4.闭合性气胸处理原则？

5.开放性和张力性气胸紧急处理原则？

6.血胸处理原则？

7.胸部损伤护理要点？

8.胸腔闭式引流的目的？如何护理？第33页/共33页【复习思考题】1.名词解释：反常呼吸连枷胸纵33第一节概述【解剖生理】

胸壁胸膜及胸膜腔

（-8～-10cmH2O）

胸腔内脏器【病因分类】

（一）闭合性损伤（二）开放性损伤第1页/共33页第一节概述【解剖生理】第1页/共33页34【临床表现】

（一）胸痛（二）呼吸困难（三）咯血（四）休克【辅助检查】

（一）实验室（Hb、RBC、WBC)。

（二）影像学检查（三）胸膜腔穿刺第2页/共33页【临床表现】第2页/共33页35【处理原则】（一）非手术治疗

1.镇痛，抗感染。

2.保持呼吸道通畅（清除分泌物、胸穿、闭式引流、封闭伤口等）。

3.抗休克等治疗。（二）手术治疗（剖胸探查术）对持续性出血、大量漏气、心脏压塞、食管破裂、胸腹联合伤及存留异物者均应开胸探查。第3页/共33页【处理原则】第3页/共33页36

损伤多见于4～7肋※。【病因】

（一）外力（直接、间接※）（二）病理（TB、肿瘤）【病理生理】

（一）单根单处骨折疼痛及相关内脏伤表现。（二）多根多处骨折胸壁软化反常呼吸（即连枷胸）。第二节肋骨骨折第4页/共33页损伤多见于4～7肋※。第二节肋骨骨折第4页/共337反常呼吸：吸气时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸，与正常呼吸时胸壁动作相反。

病理：由于纵隔左右扑动，影响换气和静脉搏回流。第5页/共33页反常呼吸：吸气时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸，与正常呼38【临床表现】（一）症状局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。（二）体征局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症—气胸、血胸。【辅助检查】（一）实验室检查：损伤伴出血者Hb、红细胞比容（二）胸部X线、CT可确诊↓第6页/共33页【临床表现】↓第6页/共33页39【处理原则】（一）闭合单处肋骨骨折：固定(胸带、胶布※)、止痛。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：

1.固定软化的胸壁（牵引※、加压包扎或手术内固定）

2.止痛。

3.保持呼吸道通畅（呼吸功能障碍者，人工辅助呼吸）。

4.防止感染。（三）开放性肋骨骨折：清创，固定骨折，合并气胸、血胸者按血气胸处理。应用抗生素，预防感染。第7页/共33页【处理原则】第7页/共33页40胸带固定单根肋骨骨折胶布条叠瓦式固定多处多根肋骨骨折布巾钳牵引固定布巾钳金属支架固定第8页/共33页胸带固定单根肋骨骨折胶布条叠瓦式固定多处多根肋骨骨折布巾钳牵41

第三节气胸【概念】胸膜腔内积气称为气胸。【病因和分类】

（一）闭合性气胸—多见于肋骨骨折。（二）开放性气胸—多见于刀枪伤。（二）张力性气胸—多见于肺泡和支气管破裂。第9页/共33页第三节气胸【概念】胸膜腔内积气称为气胸。第9页/共42【病理生理】

（一）闭合性气胸—空气进入胸膜腔后，伤道闭合，概据进气量，患则肺发生不同程度萎缩。肺萎缩﹤30%，临床呼吸困难症状不明显。

（二）开放性气胸—伤后伤口开放，空气自由进出胸膜腔，造成纵隔扑动。严重影响呼吸循环功能。

（三）张力性气胸—伤口形成活瓣，导致胸膜腔内高压。患侧肺严重萎缩，纵隔移向健侧，健侧肺也萎缩，影响呼吸循环功能，并出现颈、面等处皮下气肿。第10页/共33页【病理生理】第10页/共33页43【临床表现】

（一）闭合性气胸

1.症状：小量：无明显症状。量大：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。（小量﹤30%、中量

30%-50%、大量﹥50%）

2.体征：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。（二）开放性气胸

1.症状：明显气促，呼吸困难，鼻翼扇动，重者休克。

2.体征：见胸部伤道有气体进出的“呼呼声”，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。第11页/共33页【临床表现】第11页/共33页44（二）张力性气胸

1.症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.体征：气管和心影向健侧偏移，颈V怒张，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。【辅助检查】1.胸部X线检查：患侧肺萎缩，气管、心脏、纵隔移位或随呼吸摆动。

2.诊断性穿刺：抽出气体可明确诊断。第12页/共33页（二）张力性气胸第12页/共33页45【处理原则】

（一）闭合性气胸

1.小量气胸：无需治疗。

2.大量气胸：胸穿抽气或胸膜腔闭式引流。

3.抗感染。（二）开放性气胸

1.紧急封闭伤口(簿膜、油纱布等变开放为闭合)。然后按闭合性气胸处理。

2.清创缝合，关闭伤口或剖胸探查。

3.给氧、输血补液抗休克。

4.应用抗生素。

第13页/共33页【处理原则】第13页/共33页46

（二）张力性气胸

1.

立即排气减压※。

2.胸膜腔闭式引流术

3.剖胸探查（修补损伤的肺与支气管）

4.给氧、输血补液抗休克。

5.应用抗生素。第14页/共33页（二）张力性气胸第14页/共33页47第四节血胸

【定义

】胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。

【病因】多因肋骨骨折、利器刺破肋间血管、肺、心脏和血管所致。

【病理】

肺裂伤—出血少而缓慢，多能自止。肋间A、V—出血较多，且不能自止。心脏和大血管—出血凶猛，多短期内死亡，难以救治。

第15页/共33页第四节血胸【定义】胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸48【临床表现】

（一）小量血胸可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。（二）中量和大量血胸休克症状，胸腔积液。（三）血胸并发感染时有感染症状（形成脓胸）。（四）胸部x线检查（五）胸穿抽得血液可确诊。第16页/共33页【临床表现】第16页/共33页49【辅助检查】

（一）实验室检查：Hb↓、RBC↓

、继发感染WBC↑。（二）影像学检查

1.X线胸片：小量血胸：肋隔角变钝或消失；大量血胸：胸腔大片积液阴影、患侧肺受压萎缩，纵隔向健侧移位，合并气胸时显示气液平面。

2.胸部B超：明确积液量和位置。（三）胸腔穿刺：可抽出血性液体即可确诊。

注：（凝固性血胸难以抽出血性液）。

第17页/共33页【辅助检查】第17页/共33页50【处理原则】（一）非进行性血胸：小量自然吸收；大量胸穿或胸膜腔闭式引流。（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）凝固性血胸：出血停止后手术清除凝固血块。（四）血胸并感染者按脓胸处理。

第五节心脏损伤（自学）第18页/共33页【处理原则】第18页/共33页51

第六节护理【护理评估】（一）健康史

1.一般资料

2.受伤史（二）身体状况（三）心理和社会支持状况第19页/共33页第六节护理【护理评估】第19页/共33页52【护理诊断】【护理目标】1.气体交换受损维持正常呼吸功能，病人呼吸平稳。2.组织灌流不足维持有效循环血量，病人血压平稳。3.疼痛病人疼痛症状减轻或消失。4.潜在并发症并发症及时预防、发现和处理。（肺部或胸腔感染）第20页/共33页【护理诊断】【护理目标】第20页/共33页53【护理措施】（一）维持有效气体交换

1.协助医师作好急救处理（如封闭伤口和穿刺放气，紧急时如图※）。

2.吸氧。

3.病情稳定者应取半坐卧位。

4.人工呼吸机辅助呼吸。

5.严密观察呼吸变化（频率、血气分析）。第21页/共33页【护理措施】第21页/共33页54（二）维持有效循环血量

1.迅速建立静脉通路。

2.输血、补液，维持水、电解质酸碱平衡，纠正休克。

3.剖胸止血术。

4.严密观察生命体征的变化。

第22页/共33页（二）维持有效循环血量第22页/共33页55（三）减轻疼痛与不适

1.肋骨骨折：胸带、胶布条固定。

1%普鲁卡因封闭。

2.连枷胸：布巾钳牵引固定。内固定术。

3.咳嗽时保护胸壁伤口。

4.遵医嘱使用止痛剂。第23页/共33页（三）减轻疼痛与不适第23页/共33页56（四）预防肺部和胸腔感染

1.密切观察体温变化。

2.配合医师及时处理伤口。

3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。

4.保持胸膜腔闭式引流通畅。

5.遵医嘱使用抗生素。

6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素。第24页/共33页（四）预防肺部和胸腔感染第24页/共33页57（五）作好胸腔闭式引流的护理

1.目的：①引流胸腔积气、积血和积液；②重建负压，保持纵隔的正常位置；③促进肺膨胀。

2.适应症：气胸、血胸、脓胸和心胸外科手术后引流。

3.置管位置：目的部位管径——————————————————————排液腋中/后线6~8肋间1.5~2cm

——————————————————————排气锁骨中线第2肋间1cm——————————————————————排脓脓腔最低点1.5~2cm——————————————————————

第25页/共33页（五）作好胸腔闭式引流的护理目的部位584.闭式引流装置（见图）第26页/共33页4.闭式引流装置（见图）第26页/共33页595.闭式引流的护理要点：（1）保持管道的密闭①使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处牢固。②保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。③胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。④更换引流瓶或搬动病人时，需双重钳夹闭引流管。⑤引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。

第27页/共33页5.闭式引流的护理要点：第27页/共33页60（2）严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌。②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。③引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。④每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。第28页/共33