妊娠期并发症妇女的护理【】课件

妊娠期并发症妇女的护理【】课件1妊娠期并发症妇女的护理妊娠期高血压疾病妊娠期并发症妇女的护理妊娠期高血压疾病2妊娠期高血压疾病

hypertensivedisorderinpregnancy

概述病因病理临床表现处理原则护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价妊娠期高血压疾病

hypertensi3一、概述

多发于妊娠20周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。

妊娠中毒症妊娠诱发的高血压病水肿、蛋白尿、高血压综合征妊娠高血压病变免疫妊娠病子痫前期子痫综合征一、概述多发于妊娠20周以后，以水肿、高血压、4二、病因子宫、胎盘缺血缺氧学说肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素系统失调学说免疫学说DIC学说其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说。二、病因子宫、胎盘缺血缺氧学说5三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化全身小动脉的痉挛三、病理基本病理变化全身小动脉的痉挛6基本病理变化外周阻力增加高血压肾小动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通透性增加全身小动脉的痉挛蛋白尿肾小球滤过率下降水肿肾血流量降低肾小管重吸收增加基本病理变化外周阻力增加高血压肾小动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通7三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化脑

组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化。 高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡。三、病理基本病理变化脑 8三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化

肝 肝内小动脉痉挛后扩张，静脉压骤升，门脉周围组织出血；肝细胞坏死出血导致黄疸；严重者出现肝被膜下广泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。三、病理基本病理变化肝 9三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化肾

尿蛋白质阳性或出现管型；水肿；肾小管、肾皮质坏死导致少尿、无尿、氮质血症；肾缺血，肾素分泌增加，使血压进一步升高或持续升高。三、病理基本病理变化肾 10三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化

视网膜小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。三、病理基本病理变化视网膜11三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化胎盘 血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。三、病理基本病理变化胎盘12三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化

DIC

绒毛细胞碎屑进入母体血循环诱发DIC。三、病理基本病理变化DIC13四、临床表现生理方面心理社会方面高血压水肿蛋白尿四、临床表现生理方面高血压14四、临床表现生理方面心理社会方面四、临床表现生理方面15妊高征的临床诊断标准高血压尿蛋白水肿轻度≥18.7kPa或较基础血压升高4/2kPa。轻度蛋白尿或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿中度进一步升高，但＜21.3/14.6kPa。尿蛋白（+）或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿重度≥21.3/14.6kPa尿蛋白（++）-（+++）或超过5g/24小时尿。伴有水肿妊高征的临床诊断标准高血压尿蛋白水肿轻度≥18.7kPa或较16妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压17妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压≥140/90m18妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压19妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压BP≥160/20妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压21妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压22妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次诊断高血压并持续到产后12周后。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压23水肿的分类隐性水肿妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg。显性水肿

I度“+”：膝以下；

II度“++”：整个下肢；III度“+++”：外阴、腹部；IV度“++++”：全身甚至腹水

水肿的分类隐性水肿妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg24妊娠高血压疾病的分类及特点先兆子痫自觉症状头痛、眼花、胸闷、恶心、烦燥子痫出现：抽搐、昏迷分类：产前、前时、产后子痫发作过程：侵入期颜面部、颈、眼部肌肉收缩，持续约10秒强直期

两臂及全身肌肉屈曲，约20秒抽搐期

全身肌肉抽动，约1～2分钟。昏迷期可长可短，一般2~3次抽搐者即可出现昏迷。妊娠高血压疾病的分类及特点先兆子痫侵入期颜面部、颈、25四、临床表现生理方面心理社会方面妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认识，往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎儿有影响等，常产生焦虑心理出现治疗时不合作。四、临床表现生理方面妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认26五、处理原则一般处理子痫前期子痫※门诊治疗并适当增加孕期检查次数，※方法休息

左侧卧位饮食

摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙，一般不必限盐。药物

苯巴比妥0.03~0.06mg或安定2.5mg每日3次。

五、处理原则一般处理※门诊治疗并适当增加孕期检查次数，27五、处理原则一般处理子痫前期子痫※住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。※方法一般治疗

药物治疗

适时终止妊娠子痫的处理

五、处理原则一般处理※住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及28（一）一般治疗加强休息；左侧卧位；注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁及钙剂，严重水肿者应限制食盐。子痫前期的处理原则（一）一般治疗加强休息；子痫前期的处理原则29（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容首选硫酸镁硫酸镁的作用机理镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经天肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰。适应症先兆子痫及子痫患者子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉首选硫酸镁子痫前期的处理原则30（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容硫酸镁的用药方法静脉给药：首次负荷剂量25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖液20ml中，静脉缓推（不少于10分钟），继以25％硫酸镁60ml加于10％葡萄糖液1000ml中静脉滴注。滴速以每小时1克为宜，最快不超过2克，每日用量15～20克。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉硫酸镁的用药方法子痫前期的处理原则31（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容镁离子中毒血清镁离子浓度超过3mmol表现（4个）膝反射减退或消失（最早出现）；尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。处理

解毒剂10%的葡萄糖酸钙10mliv推。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉镁离子中毒子痫前期的处理原则32（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容地西泮冬眠灵子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉地西泮子痫前期的处理原则33（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容血压过高时用；药物：甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯吡啶、利血平。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉血压过高时用；子痫前期的处理原则34（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容仅用于严重水肿。如脑水肿、肺水肿时。药物：速尿、甘露醇等。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉仅用于严重水肿。如脑水肿、肺水肿时。子痫前35（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容指征：血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血浆粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌症

心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。常用药物全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉指征：子痫前期的处理原则36（三）适时终止妊娠指征方式〃仅先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转者；〃子痫控制6～

12小时；〃先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，经治疗明显好转或胎龄未满36周，但胎盘功能减退而胎儿已成熟者。子痫前期的处理原则（三）适时终止妊娠指征〃仅先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小37（三）适时终止妊娠指征方式〃引产适用于宫颈条件较成熟者〃剖宫产

适用于宫颈条件不成熟、短时间内不能经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫者子痫前期的处理原则（三）适时终止妊娠指征〃引产子痫前期的处理原则38子痫的紧急处理⑴暗室单处，避免不良刺激等。⑵专人监护，挡好床栏，防止外伤，准备好抢救器材。⑶护士的治疗等操作尽可能集中进行，以减少对孕妇的刺激。⑷严密观察孕妇病情，并详细记录。⑸按医嘱及时、准确用解痉、降压等药物，同时注意疗效。子痫的紧急处理⑴暗室单处，避免不良刺激等。39子痫的紧急处理⑹做好孕妇及家属的宣教工作，让其了解本病的基本知识，积极配合治疗。⑺定时送检血、尿常规等各项检查。⑻一旦发生抽搐，可选用硫酸镁静滴，持续给氧，平卧位，防止误吸及病人自伤，必要时可行气管插管。子痫的紧急处理⑹做好孕妇及家属的宣教工作，让其了解本病的基本40六、护理评估病史身体评估心理社会评估六、护理评估病史41六、护理评估病史身体评估心理社会评估既往有无高血压史，妊娠后血压变化；有无蛋白尿、水肿；有无高血压的家族史，有无妊高征的易患因素。六、护理评估病史既往有无高血压史，妊娠后血压变化；42六、护理评估病史身体评估心理社会评估症状三大表现及有无自觉症状及抽搐。体征判断水肿的程度，测量血压、全身器官有无异常等。辅助检查

眼底检查 尿液检查血液检查：Hb、红细胞压积、血粘度、二氧化碳结合力以及有关凝血功能的检查等。肝肾功能其他：心电图、胸透、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查。六、护理评估病史症状三大表现及有无自觉症状及抽搐。43六、护理评估病史身体评估心理社会评估评估孕妇及家属对妊高征认识程度，应对机制、治疗时否合作。六、护理评估病史评估孕妇及家属对妊高征认识程44七、护理诊断及合作性问题组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉挛有关。体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。有受伤的危险（母亲）：与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关。有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧有关。焦虑：与担心本病对母儿的影响有关。知识缺乏：缺乏本病的相关知识。潜在的并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾功能衰竭。七、护理诊断及合作性问题组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉45八、护理目标孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。孕妇情绪稳定，积极配合治疗。母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。八、护理目标孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。46九、护理措施一般护理心理护理病情观察加强胎儿宫内监护治疗中注意不药物不良反应分娩期护理产褥期护理作好抢救应急准备健康教育九、护理措施一般护理47（一）一般护理休息：嘱孕妇多卧床休息，取左侧卧位饮食：指导孕妇进富含蛋白质、维生素、铁、钙及含锌等微量元素的食品，全身水肿者应限制食盐。增加门诊产前检查次数，中、重症孕妇须住院治疗。护理措施（一）一般护理休息：嘱孕妇多卧床休息，取左侧卧位护理措施48（二）心理护理妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊高征的发展。告知孕妇治疗的重要性，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗。护理措施（二）心理护理妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊高征的49（三）病情观察观察血压变化尤其是舒张压的变化，以判断病情的变化。定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查。每日或隔日测体重。定时检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程度。护理措施（三）病情观察观察血压变化尤其是舒张压的变化，以判断病情的变50（三）病情观察重视自觉症状，一旦出现自觉症状则示病情的发展，要及时处理注意并发症的发生，重症孕妇须注意有无胎盘早剥、凝血功能障碍、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症的发生。护理措施（三）病情观察重视自觉症状，一旦出现自觉症状则示病情的发展，51（四）加强胎儿宫内监护数胎动、听胎心，用胎儿监护仪监护；必要时间断给氧，给予10％的葡萄糖液加维素C静滴，增加胎儿对缺氧的耐受能力。护理措施（四）加强胎儿宫内监护数胎动、听胎心，用胎儿监护仪监护；护理52（五）治疗中注意药物不良反应硫酸镁镇静剂降压药利尿剂护理措施（五）治疗中注意药物不良反应硫酸镁护理措施53（六）分娩期护理保持环境安静，密切观察产程；尽量缩短第二产程；监测胎儿胎心、胎动情况；第三产程注意检查胎盘、胎膜是否完整娩出。护理措施（六）分娩期护理保持环境安静，密切观察产程；护理措施54（七）产褥期护理分娩后24-48仍注意防止发生产后子痫；尽可能安排安静的休息环境，每4小时测血压；取得孕妇家属的理解和合作，限制探视和陪护人员；注意观察子宫收缩和阴道流血量，加强会阴护理，防止感染。护理措施（七）产褥期护理分娩后24-48仍注意防止发生产后子痫；护理55（八）作好抢救应急准备子痫孕妇应安排单间、暗室，避免不良刺激等。专人监护，挡好床栏，防止外伤，准备好抢救器材。保持病室空气新鲜，必要时给氧。严密观察孕妇病情，每2小时测理血压、脉搏、呼吸并详细记录。按医嘱配合检查和药物治疗。护理措施（八）作好抢救应急准备子痫孕妇应安排单间、暗室，避免不良刺激56（八）作好抢救应急准备留置尿务。记录24小时出入量抽搐发作时，首选硫酸镁静注或静滴，必要时加用镇静剂。注意临产的先兆。护理措施（八）作好抢救应急准备留置尿务。记录24小时出入量护理措施57（九）健康教育加强产褥期卫生宣教指导，促进康复。鼓励孕妇及家属积极配合并参与新生儿护理提倡母乳喂养。给予有关预后的知识。如果此次妊娠失败，协助病人及家属度过哀伤期。护理措施（九）健康教育加强产褥期卫生宣教指导，促进康复。护理措施58（九）健康教育让孕妇了解此次发生妊娠期高血压疾病在下次妊娠时不一定再发生，但她们仍属高危人群，以此提醒她们在下次妊娠时给予重视并随访，尽早接受受期保健指导。嘱患者血压正常1～2年后再怀孕，怀孕进应选择好受孕时间，早期到高危门诊就诊检查，接受产前检查和孕期健康指导。护理措施（九）健康教育让孕妇了解此次发生妊娠期高血压疾病在下次妊娠时59十、护理评价孕妇住院期间血压平稳，病情得到有效控制。孕妇生命体征稳定，没有发生胎盘早剥、脑溢血、急性肾功能衰竭等并发症。孕妇情绪平稳，配合治疗。母婴健康十、护理评价孕妇住院期间血压平稳，病情得到有效控制。60妊娠期并发症妇女的护理【】课件615(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEulc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%TKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri8+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHxof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKBri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+#QHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzqg7-ZQHypg6)YPGxri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzqg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulc2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YPFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKBri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd4&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+#QHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDukb2%XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90&VMDtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEulc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%TKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqg7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%TKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPFwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri8+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4&VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHxof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJzqh8+#RIzqg7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc2%ULCtkb2%TKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-YPGxof6)YPFwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBri90!SJAri8+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwnd4*WNEvmd4&VMDulc3&VLCtkb2%XOFwnd4*WNEvmd4&VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+#QHypg7-ZQHxof6)YPGxoe5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzqg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulc2%ULCtkb2%TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YPFwne5(XOFwmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKBri90!SJAri8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd4&VMDulc3&VLCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+#ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIz5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMCt62妊娠期并发症妇女的护理【】课件63妊娠期并发症妇女的护理妊娠期高血压疾病妊娠期并发症妇女的护理妊娠期高血压疾病64妊娠期高血压疾病

hypertensivedisorderinpregnancy

概述病因病理临床表现处理原则护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价妊娠期高血压疾病

hypertensi65一、概述

多发于妊娠20周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。

妊娠中毒症妊娠诱发的高血压病水肿、蛋白尿、高血压综合征妊娠高血压病变免疫妊娠病子痫前期子痫综合征一、概述多发于妊娠20周以后，以水肿、高血压、66二、病因子宫、胎盘缺血缺氧学说肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素系统失调学说免疫学说DIC学说其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说。二、病因子宫、胎盘缺血缺氧学说67三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化全身小动脉的痉挛三、病理基本病理变化全身小动脉的痉挛68基本病理变化外周阻力增加高血压肾小动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通透性增加全身小动脉的痉挛蛋白尿肾小球滤过率下降水肿肾血流量降低肾小管重吸收增加基本病理变化外周阻力增加高血压肾小动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通69三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化脑

组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化。 高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡。三、病理基本病理变化脑 70三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化

肝 肝内小动脉痉挛后扩张，静脉压骤升，门脉周围组织出血；肝细胞坏死出血导致黄疸；严重者出现肝被膜下广泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。三、病理基本病理变化肝 71三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化肾

尿蛋白质阳性或出现管型；水肿；肾小管、肾皮质坏死导致少尿、无尿、氮质血症；肾缺血，肾素分泌增加，使血压进一步升高或持续升高。三、病理基本病理变化肾 72三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化

视网膜小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。三、病理基本病理变化视网膜73三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化胎盘 血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。三、病理基本病理变化胎盘74三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化

DIC

绒毛细胞碎屑进入母体血循环诱发DIC。三、病理基本病理变化DIC75四、临床表现生理方面心理社会方面高血压水肿蛋白尿四、临床表现生理方面高血压76四、临床表现生理方面心理社会方面四、临床表现生理方面77妊高征的临床诊断标准高血压尿蛋白水肿轻度≥18.7kPa或较基础血压升高4/2kPa。轻度蛋白尿或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿中度进一步升高，但＜21.3/14.6kPa。尿蛋白（+）或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿重度≥21.3/14.6kPa尿蛋白（++）-（+++）或超过5g/24小时尿。伴有水肿妊高征的临床诊断标准高血压尿蛋白水肿轻度≥18.7kPa或较78妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压79妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压≥140/90m80妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压81妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压BP≥160/82妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压83妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压84妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次诊断高血压并持续到产后12周后。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压85水肿的分类隐性水肿妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg。显性水肿

I度“+”：膝以下；

II度“++”：整个下肢；III度“+++”：外阴、腹部；IV度“++++”：全身甚至腹水

水肿的分类隐性水肿妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg86妊娠高血压疾病的分类及特点先兆子痫自觉症状头痛、眼花、胸闷、恶心、烦燥子痫出现：抽搐、昏迷分类：产前、前时、产后子痫发作过程：侵入期颜面部、颈、眼部肌肉收缩，持续约10秒强直期

两臂及全身肌肉屈曲，约20秒抽搐期

全身肌肉抽动，约1～2分钟。昏迷期可长可短，一般2~3次抽搐者即可出现昏迷。妊娠高血压疾病的分类及特点先兆子痫侵入期颜面部、颈、87四、临床表现生理方面心理社会方面妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认识，往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎儿有影响等，常产生焦虑心理出现治疗时不合作。四、临床表现生理方面妊高征孕妇及家属对妊高征缺乏认88五、处理原则一般处理子痫前期子痫※门诊治疗并适当增加孕期检查次数，※方法休息

左侧卧位饮食

摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙，一般不必限盐。药物

苯巴比妥0.03~0.06mg或安定2.5mg每日3次。

五、处理原则一般处理※门诊治疗并适当增加孕期检查次数，89五、处理原则一般处理子痫前期子痫※住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。※方法一般治疗

药物治疗

适时终止妊娠子痫的处理

五、处理原则一般处理※住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及90（一）一般治疗加强休息；左侧卧位；注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁及钙剂，严重水肿者应限制食盐。子痫前期的处理原则（一）一般治疗加强休息；子痫前期的处理原则91（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容首选硫酸镁硫酸镁的作用机理镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经天肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰。适应症先兆子痫及子痫患者子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉首选硫酸镁子痫前期的处理原则92（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容硫酸镁的用药方法静脉给药：首次负荷剂量25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖液20ml中，静脉缓推（不少于10分钟），继以25％硫酸镁60ml加于10％葡萄糖液1000ml中静脉滴注。滴速以每小时1克为宜，最快不超过2克，每日用量15～20克。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉硫酸镁的用药方法子痫前期的处理原则93（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容镁离子中毒血清镁离子浓度超过3mmol表现（4个）膝反射减退或消失（最早出现）；尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。处理

解毒剂10%的葡萄糖酸钙10mliv推。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉镁离子中毒子痫前期的处理原则94（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容地西泮冬眠灵子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉地西泮子痫前期的处理原则95（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容血压过高时用；药物：甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯吡啶、利血平。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉血压过高时用；子痫前期的处理原则96（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容仅用于严重水肿。如脑水肿、肺水肿时。药物：速尿、甘露醇等。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉仅用于严重水肿。如脑水肿、肺水肿时。子痫前97（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容指征：血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血浆粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌症

心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。常用药物全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。子痫前期的处理原则（二）药物治疗解痉指征：子痫前期的处理原则98（三）适时终止妊娠指征方式〃仅先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转者；〃子痫控制6～

12小时；〃先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，经治疗明显好转或胎龄未满36周，但胎盘功能减退而胎儿已成熟者。子痫前期的处理原则（三）适时终止妊娠指征〃仅先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小99（三）适时终止妊娠指征方式〃引产适用于宫颈条件较成熟者〃剖宫产

适用于宫颈条件不成熟、短时间内不能经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫者子痫前期的处理原则（三）适时终止妊娠指征〃引产子痫前期的处理原则100子痫的紧急处理⑴暗室单处，避免不良刺激等。⑵专人监护，挡好床栏，防止外伤，准备好抢救器材。⑶护士的治疗等操作尽可能集中进行，以减少对孕妇的刺激。⑷严密观察孕妇病情，并详细记录。⑸按医嘱及时、准确用解痉、降压等药物，同时注意疗效。子痫的紧急处理⑴暗室单处，避免不良刺激等。101子痫的紧急处理⑹做好孕妇及家属的宣教工作，让其了解本病的基本知识，积极配合治疗。⑺定时送检血、尿常规等各项检查。⑻一旦发生抽搐，可选用硫酸镁静滴，持续给氧，平卧位，防止误吸及病人自伤，必要时可行气管插管。子痫的紧急处理⑹做好孕妇及家属的宣教工作，让其了解本病的基本102六、护理评估病史身体评估心理社会评估六、护理评估病史103六、护理评估病史身体评估心理社会评估既往有无高血压史，妊娠后血压变化；有无蛋白尿、水肿；有无高血压的家族史，有无妊高征的易患因素。六、护理评估病史既往有无高血压史，妊娠后血压变化；104六、护理评估病史身体评估心理社会评估症状三大表现及有无自觉症状及抽搐。体征判断水肿的程度，测量血压、全身器官有无异常等。辅助检查

眼底检查 尿液检查血液检查：Hb、红细胞压积、血粘度、二氧化碳结合力以及有关凝血功能的检查等。肝肾功能其他：心电图、胸透、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查。六、护理评估病史症状三大表现及有无自觉症状及抽搐。105六、护理评估病史身体评估心理社会评估评估孕妇及家属对妊高征认识程度，应对机制、治疗时否合作。六、护理评估病史评估孕妇及家属对妊高征认识程106七、护理诊断及合作性问题组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉挛有关。体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。有受伤的危险（母亲）：与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关。有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧有关。焦虑：与担心本病对母儿的影响有关。知识缺乏：缺乏本病的相关知识。潜在的并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾功能衰竭。七、护理诊断及合作性问题组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉107八、护理目标孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。孕妇情绪稳定，积极配合治疗。母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。八、护理目标孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。108九、护理措施一般护理心理护理病情观察加强胎儿宫内监护治疗中注意不药物不良反应分娩期护理产褥期护理作好抢救应急准备健康教育九、护理措施一般护理109（一）一般护理休息：嘱孕妇多卧床休息，取左侧卧位饮食：指导孕妇进富含蛋白质、维生素、铁、钙及含锌等微量元素的食品，全身水肿者应限制食盐。增加门诊产前检查次数，中、重症孕妇须住院治疗。护理措施（一）一般护理休息：嘱孕妇多卧床休息，取左侧卧位护理措施110（二）心理护理妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊高征的发展。告知孕妇治疗的重要性，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗。护理措施（二）心理护理妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊高征的111（三）病情观察观察血压变化尤其是舒张压的变化，以判断病情的变化。定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查。每日或隔日测体重。定时检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程度。护理措施（三）病情观察观察血压变化尤其是舒张压的变化，以判断病情的变112（三）病情观察重视自觉症状，一旦出现自觉症状则示病情的发展，要及时处理注意并发症的发生，重症孕妇须注意有无胎盘早剥、凝血功能障碍、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症的发生。护理措施（三）病情观察重视自觉症状，一旦出现自觉症状则示病情的发展，113（四）加强胎儿宫内监护数胎动、听胎心，用胎儿监护仪监护；必要时间断给氧，给予10％的葡萄糖液加维素C静滴，增加胎儿对缺氧的耐受能力。护理措施（四）加强胎儿宫内监护数胎动、听胎心，用胎儿监护仪监护；护理114（五）治疗中注意药物不良反应硫酸镁镇静剂降压药利尿剂护理措施（五）治疗中注意药物不良反应硫酸镁护理措施115（六）分娩期护理保持环境安静，密切观察产程；尽量缩短第二产程；监测胎儿胎心、胎动情况；第三产程注意检查胎盘、胎膜是否完整娩出。护理措施（六）分娩期护理保持环境安静，密切观察产程；护理措施116（七）产褥期护理分娩后24-48仍注意防止发生产后子痫；尽可能安排安静的休息环境，每4小时测血压；取得孕妇家属的理解和合作，限制探视和陪护人员；注意观察子宫收缩和阴道流血量，加强会阴护理，防止感染。护理措施（七）产褥期护理分娩后24-48仍注意防止发生产后子痫；护理117（八）作好抢救应急准备子痫孕妇应安排单间、暗室，避免不良刺激等。专人监护，挡好床栏，防止外伤，准备好抢救器材。保持病室空气新鲜，必要时给氧。严密观察孕妇病情，每2小时测理血压、脉搏、呼吸并详细记录。按医嘱配合检查和药物治疗。护理措施（八）作好抢救应急准备子痫孕妇应安排单间、暗室，避免不良刺激118（八）作好抢救应急准备留置尿务。记录24小时出入量抽搐发作时，首选硫酸镁静注或静滴，必要时加用镇静剂。注意临产的先兆。护理措施（八）作好抢救应急准备留置尿务。记录24小时出入量护理措施119（九）健康教育加强产褥期卫生宣教指导，促进康复。鼓励孕妇及家属积极配合并参与新生儿护理提倡母乳喂养。给予有关预后的知识。如果此次妊娠失败，协助病人及家属度过哀伤期。护理措施（九）健康教育加强产褥期卫生宣教指导，促进康复。护理措施120（九）健康教育让孕妇了解此次发生妊娠期高血压疾病在下次妊娠时不一定再发生，但她们仍属高危人群，以此提醒她们在下次妊娠时给予重视并随访，尽早接受受期保健指导。嘱患者血压正常1～2年后再怀孕，怀孕进应选择好受孕时间，早期到高危门诊就诊检查，接受产前检查和孕期健康指导。护理措施（九）健康教育让孕妇了解此次发生妊娠期高血压疾病在下次妊娠时121十、护理评价孕妇住院期间血压平稳，病情得到有效控制。孕妇生命体征稳定，没有发生胎盘早剥、脑溢血、急性肾功能衰竭等并发症。孕妇情绪平稳，配合治疗。母婴健康十、护理评价孕妇住院期间血压平稳，病情得到有效控制。122妊娠期并发症妇女的护理【】课件1235(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof5(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEulc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%TKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri8+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHxof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKBri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+#QHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzqg7-ZQHypg6)YPGxri90!SIzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7)YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKAri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwmd4*WNEvmd3&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+ZQHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VLCtkb2%ULCsja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxoe5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja0!SJAri90!RIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzqg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulc2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YPFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$TKBri90!SJArh8+#RIzqh8-ZQHypg7-ZPGxof6)YPGwne5(XOFwnd4*WNEvmd4&VMDulc3&ULCtkb2%ULBsja1$TKBsi90!SJAri9+#RIzqh8+#QHypg7-ZQGxof6)YPGxne5(XOFwne4*WNEvmd4*VMDulc3&VMCtkb2%ULCtja1$TKBsj90!SJAri90#RIzqh8+#RHypg7-ZQHyof6)YPGxof5(XOFwne5*WNEvmd4*WMDulc3&VMDtkb2%ULCtka1$TKBsja1!SJAri90!SIzqh8+#RIypg7-ZQHypf6)YPGxof6(XOFwne5(XNEvmd4*WNEulc3&VMDukb2%XOFwne5(WNEvmd4*WNDulc3&VMDukb2%ULCtkb1$TKBsja1$SJAri90!SJzqh8+#RIzpg7-ZQHypg6)YPGxof6)XOFwne5(XOEvmd4*WNEvlc3&VMDulb2%ULCtkb2$TKBsja1$TJAri90!SJAqh8+#RIzqh7-ZQHypg7-YPGxof6)YOFwne5(XOFvmd4*WNEvmc3&VMDulc3%ULCtkb2%UKBsja1$