手术并发症护理课件

围手术期神经系统疾病合并症的护理观察河北医科大学第三医院神经内科王瑜玲围手术期神经系统疾病合并症的护理观察河北医科大学第三医院神经重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents骨科围手术期并发症风险高据统计，55%的手术是在≥65岁的老人中进行。由于老年人维持内环境稳定的生理储备下降且常患多种慢性病，因而围手术期并发症的发生风险增加。美国非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心脑血管疾病发生和死亡率。骨科围手术期并发症风险高据统计，55%的手术是在≥65岁的老手术种类与合并心血管事件

危险程度分级高危(心脏事件5%)中危(心脏事件1%<5%)低危(心脏事件<1%)急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术

内镜手术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术

伴大量失血和液体丢失的手术

头颈手术白内障手术

骨科手术

乳腺手术

前列腺手术

手术种类与合并心血管事件

危险程度分级高危中危低危急诊大手术骨科围手术期观察难点清醒OR昏迷能动OR制动谵妄OR紧张淡漠OR抑郁暂时OR持续的生理OR病理性的脑病OR脑疝骨科围手术期观察难点清醒OR昏迷重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents骨科围手术期常见神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)骨科围手术期常见神经系统并发症脑卒中一.1脑卒中(stroke)一.1脑卒中(stroke)脑梗死是围手术期严重而少见的神经系统并发症,发生率为0.08%～2.90%，但是其致死率、致残率均较高。脑梗死是围手术期严重而少见的神经系统并发症,发生率为0.08一.2围手术期脑卒中的发病率一.2围手术期脑卒中的发病率一.2围手术期脑卒中发病率手术操作的类型手术复杂程度手术时机（急诊）心血管手术脑卒中风险性大急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术Stroke2006;37:562~571一.2围手术期脑卒中发病率手术操作的类型Stroke2一.3围手术期脑卒中的发病机制——栓塞和低灌注HeartSurgForum2004,7:E271-E276一.3围手术期脑卒中的发病机制——栓塞和低灌注Heart低灌注术前：多普勒超声MRA检查DSA检查低灌注术前：年龄>70岁卒中或一过性缺血性发作病史术前突然停用抗血栓治疗颈动脉狭窄伴随的疾病（高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF<40%）升主动脉硬化女性一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术前HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.年龄>70岁一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估—一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术中手术的类型和性质手术持续时间近断主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液体限制？心律不齐、高血糖、低血压或高血压一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术中手术的脱水和失血术后卧床高血糖心律失常心律不齐、心房纤颤。（25%的脑栓塞为心源性，其中绝大多数由房颤引起）心衰、低射血分数（EF﹤40%）、心肌梗死一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术后一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术后一.5脑卒中护理观察要点意识情况生命体征监测血糖监测水、电解质、酸碱平衡贫血尽早恢复抗血小板治疗一.5脑卒中护理观察要点意识情况意识状态意识障碍（Thepatientpresentswith

Disturbancesofconsciousness）

1、somnolence2、stupor3、coma特殊意识障碍1、神志恍惚2、谵妄意识状态意识障碍（Thepatientpresents昏迷的检查一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、气味、皮肤黏膜神经系统检查瞳孔、眼球位置、眼底、肢体瘫痪、姿势反射、脑膜刺激征、脑神经及脑干功能昏迷的检查一般检查Glasgow-Pittsberg昏迷量表测评操作评分得分睁眼动作自动睁眼4言语刺激后睁眼3疼痛刺激后睁眼2疼痛刺激后无睁眼1言语反应定向力正常5对话混乱4不适当的用语3不能理解语言2无语言反应1运动反应能按医嘱做肢体活动6轻型13~15中型9~12重型6~8特重型3~5肢体对疼痛有局限反应5肢体有屈曲逃避反应4肢体有异常屈曲3肢体伸直2肢体无反应1Glasgow-Pittsberg昏迷量表测评操作评分得分睁脑疝头痛意识障碍瞳孔变化脑疝头痛小脑幕疝-----幕上半球出血，血肿向下破坏或挤压丘脑下部和脑干脑疝小脑幕疝-----幕上半球出血，血肿向下破坏或挤压丘脑下部和脑疝枕骨大孔疝-------小脑、脑干出血较重时，直接挤压所致脑疝枕骨大孔疝-------小脑、脑干出血较重时，直接挤压所一.5脑卒中护理观察要点意识情况生命体征监测血糖监测水、电解质、酸碱平衡贫血尽早恢复抗血小板治疗血压尤为重要：应与基础血压水平相比BP变化幅度>20mmHg变化超过术前血压水平的20%血压波动引发围术期并发症，对有脑缺血史的患者尤为重，应避免低血压。T、P、R、BP、瞳孔一.5脑卒中护理观察要点意识情况血压尤为重要：应与基础血压一.5脑卒中护理观察要点短暂性偏侧肢体无力短暂性偏侧面部及肢体麻木短暂性说不出话或言语不流利短暂性头晕或视物成双短暂性视物不清不可忽视的先兆症状一.5脑卒中护理观察要点短暂性偏侧肢体无力不可忽视的先兆症常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中二、代谢性脑病Na——135－145mmol／LK——3.5－5.5mmol／LCL——96－108mmol／LCa——2.15－2.55mmol／LGLU——3.9－6.1mmol／LPH——7.35－7.45mOsm——280-310mOsm/kg疲乏肌肉无力感觉迟钝严重者嗜睡

昏迷呼吸、循环中枢麻痹死亡二、代谢性脑病Na——135－145mmol／L疲乏常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中三、缺血缺氧性脑病头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等剧烈头痛、喷射性呕吐心动过缓(有时为心动过速)呼吸困难或减慢视力障碍、黑朦抽搐甚至昏迷三、缺血缺氧性脑病头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中四、谵妄老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术后，谵妄发生率可高达50%~60%。谵妄的术前危险因素有：高龄（≥70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。此外，术中失血、术后红细胞压积小于30%亦可使谵妄风险增加。对谵妄风险高的老年患者，应注意纠正水、电解质和代谢异常，纠正贫血，维持正常睡眠周期，鼓励日间下床活动，夜间减少对睡眠的干扰。

四、谵妄老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术四、谵妄判断是暂时性的还是持续性的，是病理性的还是慎用可能会诱发谵妄的药物。若长期服用抗帕金森病、抗精神病等中枢神经介质类药物，则不能因手术而突然停用此类药物，以免发生撤药综合征。慎用镇痛泵。慎用镇静剂。

四、谵妄判断是暂时性的还是持续性的，是病理性的还是常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中五、头痛血管性头痛紧张性头痛高颅压头痛低颅压头痛五、头痛血管性头痛常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中六、围手术期合并用药观察镇静安眠药：呼吸抑制解热镇痛药：大汗、血压下降。长期用导致胃出血降压药：胍乙啶（耗竭递质）、利血平（耗竭递质）、甲基多巴（中枢性降压）长期应用引起抑郁。使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，建议术前选择CCB。抗心绞痛药：硝酸甘油诱发或加重青光眼；硝普钠加重脑水肿。

六、围手术期合并用药观察镇静安眠药：呼吸抑制六、围手术期合并用药观察5、利尿剂如呋噻米(速尿)、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。6、β-受体阻滞剂。如普萘洛尔(心得安)可致心动过缓、心脏停搏,诱发哮喘,加重心衰。7、降糖药如胰岛素、格列齐特等,因老年人肝肾功能减退、易发生低血糖反应。9、皮质激素类药物如泼尼松(强的松)、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压,易使感染扩散,可诱发溃疡病出血。10、脂溶性维生素不可过量，否则易怒、头痛及神经炎等;锌补充过量可致高脂血症及贫血;硒补给过多,可致慢性中毒,引起恶心、呕吐、毛发脱落、指甲异常等。六、围手术期合并用药观察5、利尿剂如呋噻米(速尿)、常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中七、多脏器功能不全（MODS)的生理基础老年人体内器官组织结构和功能逐步发生退化和病变，而且同时患多个系统的疾病，代偿力弱，容易在围手术期迅速出现失代偿表现，导致MODS特点：病情变化快，预后极差。MODS的发生与感染、创伤、出血、休克等多种始发因素有关。应尽早阻断MIDS病理的连锁反应。七、多脏器功能不全（MODS)的生理基础老年人体内器官组织结七、多脏器功能不全（MODS)的观察要点警惕术前、术后和书术中的血压变化，避免血压下降过快或过低，导致脏器灌注不足，导致脏器衰竭。即使纠正缺氧状态，必要时应用氧疗和呼吸机辅助呼吸抗生素的副作用。保持引流通畅，包括呼吸道，肠道，及手术引流管通畅必要的营养支持：MODS时呈高代谢状态，能量消耗显著增加，故应该给予足够的能量供应，尽量应用认为肠内营养。皮肤瘀斑，手术伤口出血不止、血色变黑，采血易凝固等都有可能是病情突然变化的重要指标，要引起高度重视。七、多脏器功能不全（MODS)的观察要点警惕术前、术后和书术重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents围术期术前处理流程图围术期术前处理流程图术前风险评估—POSSUM生理学评分术前风险评估—POSSUM术前风险评估—POSSUM手术严重性评分术前风险评估—POSSUM围术期术中处理流程图围术期术中处理流程图围术期术后处理流程图围术期术后处理流程图谢谢！谢谢！围手术期神经系统疾病合并症的护理观察河北医科大学第三医院神经内科王瑜玲围手术期神经系统疾病合并症的护理观察河北医科大学第三医院神经重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents骨科围手术期并发症风险高据统计，55%的手术是在≥65岁的老人中进行。由于老年人维持内环境稳定的生理储备下降且常患多种慢性病，因而围手术期并发症的发生风险增加。美国非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心脑血管疾病发生和死亡率。骨科围手术期并发症风险高据统计，55%的手术是在≥65岁的老手术种类与合并心血管事件

危险程度分级高危(心脏事件5%)中危(心脏事件1%<5%)低危(心脏事件<1%)急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术

内镜手术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术

伴大量失血和液体丢失的手术

头颈手术白内障手术

骨科手术

乳腺手术

前列腺手术

手术种类与合并心血管事件

危险程度分级高危中危低危急诊大手术骨科围手术期观察难点清醒OR昏迷能动OR制动谵妄OR紧张淡漠OR抑郁暂时OR持续的生理OR病理性的脑病OR脑疝骨科围手术期观察难点清醒OR昏迷重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents骨科围手术期常见神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)骨科围手术期常见神经系统并发症脑卒中一.1脑卒中(stroke)一.1脑卒中(stroke)脑梗死是围手术期严重而少见的神经系统并发症,发生率为0.08%～2.90%，但是其致死率、致残率均较高。脑梗死是围手术期严重而少见的神经系统并发症,发生率为0.08一.2围手术期脑卒中的发病率一.2围手术期脑卒中的发病率一.2围手术期脑卒中发病率手术操作的类型手术复杂程度手术时机（急诊）心血管手术脑卒中风险性大急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术Stroke2006;37:562~571一.2围手术期脑卒中发病率手术操作的类型Stroke2一.3围手术期脑卒中的发病机制——栓塞和低灌注HeartSurgForum2004,7:E271-E276一.3围手术期脑卒中的发病机制——栓塞和低灌注Heart低灌注术前：多普勒超声MRA检查DSA检查低灌注术前：年龄>70岁卒中或一过性缺血性发作病史术前突然停用抗血栓治疗颈动脉狭窄伴随的疾病（高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF<40%）升主动脉硬化女性一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术前HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.年龄>70岁一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估—一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术中手术的类型和性质手术持续时间近断主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液体限制？心律不齐、高血糖、低血压或高血压一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术中手术的脱水和失血术后卧床高血糖心律失常心律不齐、心房纤颤。（25%的脑栓塞为心源性，其中绝大多数由房颤引起）心衰、低射血分数（EF﹤40%）、心肌梗死一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术后一、4围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估——术后一.5脑卒中护理观察要点意识情况生命体征监测血糖监测水、电解质、酸碱平衡贫血尽早恢复抗血小板治疗一.5脑卒中护理观察要点意识情况意识状态意识障碍（Thepatientpresentswith

Disturbancesofconsciousness）

1、somnolence2、stupor3、coma特殊意识障碍1、神志恍惚2、谵妄意识状态意识障碍（Thepatientpresents昏迷的检查一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、气味、皮肤黏膜神经系统检查瞳孔、眼球位置、眼底、肢体瘫痪、姿势反射、脑膜刺激征、脑神经及脑干功能昏迷的检查一般检查Glasgow-Pittsberg昏迷量表测评操作评分得分睁眼动作自动睁眼4言语刺激后睁眼3疼痛刺激后睁眼2疼痛刺激后无睁眼1言语反应定向力正常5对话混乱4不适当的用语3不能理解语言2无语言反应1运动反应能按医嘱做肢体活动6轻型13~15中型9~12重型6~8特重型3~5肢体对疼痛有局限反应5肢体有屈曲逃避反应4肢体有异常屈曲3肢体伸直2肢体无反应1Glasgow-Pittsberg昏迷量表测评操作评分得分睁脑疝头痛意识障碍瞳孔变化脑疝头痛小脑幕疝-----幕上半球出血，血肿向下破坏或挤压丘脑下部和脑干脑疝小脑幕疝-----幕上半球出血，血肿向下破坏或挤压丘脑下部和脑疝枕骨大孔疝-------小脑、脑干出血较重时，直接挤压所致脑疝枕骨大孔疝-------小脑、脑干出血较重时，直接挤压所一.5脑卒中护理观察要点意识情况生命体征监测血糖监测水、电解质、酸碱平衡贫血尽早恢复抗血小板治疗血压尤为重要：应与基础血压水平相比BP变化幅度>20mmHg变化超过术前血压水平的20%血压波动引发围术期并发症，对有脑缺血史的患者尤为重，应避免低血压。T、P、R、BP、瞳孔一.5脑卒中护理观察要点意识情况血压尤为重要：应与基础血压一.5脑卒中护理观察要点短暂性偏侧肢体无力短暂性偏侧面部及肢体麻木短暂性说不出话或言语不流利短暂性头晕或视物成双短暂性视物不清不可忽视的先兆症状一.5脑卒中护理观察要点短暂性偏侧肢体无力不可忽视的先兆症常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中二、代谢性脑病Na——135－145mmol／LK——3.5－5.5mmol／LCL——96－108mmol／LCa——2.15－2.55mmol／LGLU——3.9－6.1mmol／LPH——7.35－7.45mOsm——280-310mOsm/kg疲乏肌肉无力感觉迟钝严重者嗜睡

昏迷呼吸、循环中枢麻痹死亡二、代谢性脑病Na——135－145mmol／L疲乏常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中三、缺血缺氧性脑病头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等剧烈头痛、喷射性呕吐心动过缓(有时为心动过速)呼吸困难或减慢视力障碍、黑朦抽搐甚至昏迷三、缺血缺氧性脑病头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中四、谵妄老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术后，谵妄发生率可高达50%~60%。谵妄的术前危险因素有：高龄（≥70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。此外，术中失血、术后红细胞压积小于30%亦可使谵妄风险增加。对谵妄风险高的老年患者，应注意纠正水、电解质和代谢异常，纠正贫血，维持正常睡眠周期，鼓励日间下床活动，夜间减少对睡眠的干扰。

四、谵妄老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术四、谵妄判断是暂时性的还是持续性的，是病理性的还是慎用可能会诱发谵妄的药物。若长期服用抗帕金森病、抗精神病等中枢神经介质类药物，则不能因手术而突然停用此类药物，以免发生撤药综合征。慎用镇痛泵。慎用镇静剂。

四、谵妄判断是暂时性的还是持续性的，是病理性的还是常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中五、头痛血管性头痛紧张性头痛高颅压头痛低颅压头痛五、头痛血管性头痛常见围手术期神经系统并发症脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状——谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)常见围手术期神经系统并发症脑卒中六、围手术期合并用药观察镇静安眠药：呼吸抑制解热镇痛药：大汗、血压下降。长期用导致胃出血降压药：胍乙啶（耗竭递质）、利血平（耗竭递质）、甲基多巴（中枢性降压）长期应用引起抑郁。使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，建议术前选择CCB。抗心绞痛药：硝酸甘油诱发或加重青光眼；硝普钠加重脑水肿。

六、围手术期合并用药观察镇静安眠药：呼吸抑制六、围手术期合并用药观察5、利尿剂如呋噻米(速尿)、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反