肺栓塞诊疗及护理课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。肺栓塞诊疗及护理肺栓塞诊疗及护理36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。肺栓塞诊疗及护理肺栓塞病例介绍J4床，刘昌妨，女，65岁。11月7日入院主诉：活动后胸闷一月，加重1周伴晕厥一次查血：D-二聚体2.4mg/L，血pH7.488，PCO228.4mmhg，PO266.1mmhg，SpO292%。TNIU0.019ug/L,CK-MB15IU/L.ECG示：II、III、AVF导联异常Q波，V1-V2导联ST段抬高，V5-V6导联ST段压低初步诊断为晕厥待查：阿斯综合征？肺栓塞？患者入院后出现四次晕厥，并有明显的低氧血症，予以行急诊肺动脉CTA检查，示：右肺动脉干近分叉处及两上、下肺动脉分支多发肺栓塞。在如今教学背景下，学生的参与感在教学中占领了重要的位置。农村小学美术课堂开展“生活情趣化”版画教学不仅丰富了美术素材，更增加了学生积极性，让学生主动参与进来。现我们从“生活情趣化”在教学方法、教学过程、教学评价等三个方面上的应用对其进行探析，希望能够更好地在农村小学美术课堂开展“生活情趣化”版画教学。1教学方法“生活情趣化”教学方式也需要“生活情趣化”，它要求教师相当高的专业素质和专业知识，而教学方法的多样化、趣味化更是决定了教师的教学质量和学生的学习质量，对学生具有十分重要的影响。因此，关于农村小学美术课堂开展“生活情趣化”版画教学，教学方法也应该“生活情趣化”，围绕生活情趣进行活动从而多样化地展现出来，吸引学生的注意力，让学生感受其中的乐趣所在。例如教师在介绍一幅画的时候，可以提前让学生自己去查找这幅画的作者背景及作品含义，可以让学生在查找的过程中学习到作品的相关知识，这样学生在听课之前就已经对这个作者和他的作品有所了解。或者还可以让学生在课堂上讲述其中的作品故事和文化，让学生直接地感受和了解作品的情感和背后文化。这样的教学方式不仅让学生有了参与感，更是丰富了学生的创作素材，对学生的创作灵感的激发具有很大的帮助。同样，教师还可以采取其他教学方式，例如和学生一同进入美术馆，观看名人作品，在美术馆中聆听那些作品的故事和其背后隐藏的情感。或者还可以让学生听音乐通过音乐世界，画出他们的真实想法等教学方法，让学生从不同的角度体会艺术的魅力。2教学过程“生活情趣化”在教学过程中，教师如果一概采用书本知识对学生进行教导，让学生感觉枯燥乏味的同时也限制了学生的实际应用能力，与此同时也很难让学生有参与感，这种被动式灌输不仅违背了新课标的初衷，也脱离了生活实际，更让学生难以理解体会美术的真正魅力。而且学生年龄小，比起被动地接收书本知识，他们更喜欢动手实践，参与进去。因此，“生活情趣化”的课堂开展就是为了让学生更好地代入课堂，将美术书本知识和实际生活联系在一起，帮助学生趣味学习、主动学习。在教学过程中“生活情趣化”的课堂初期，教师最好选择大多数学生喜欢、熟悉和感兴趣的主题，这样可以让学生自由进行创作，而不是被迫创作，让他们自由发挥他们的激情，自由扩散他们的想象力。例如教师可以在带学生在野外进行创作，不要给学生指定作业，让他们在大自然丰富的素材中自由选择主题进行绘画。3教学评价“生活情趣化”在农村小学美术课堂里，学生大多年龄尚小，教师更应该重视的是学生兴趣和习惯的培养，而不是表面知识的获取。教学中教师正确的评价对学生起到十分重要的作用，让学生可以明白自己的优势和不足，不断更正前进的方向，促进学生的健康成长。3.1评价方式在教学中，采用的大多数都是语言评价和肢体评价。这种评价方式十分简单，长期进行下来，学生难免会失去兴趣，无法从中获得激励。因此，可以采用其他更加贴合生活趣味的评价方式，例如在美术课堂中学生获得了进步，教师可以采用在墙上贴学生作品表示对其认同感的方式，让学生更加努力地争取向上。或者是在学生本子上贴大多数学生喜爱的动画人物贴纸如喜羊羊的方式。当然还可以是像笑脸、红花等奖励，这种评价方式对学生也有着很大的激励作用。3.2教师评价在农村里，教师是长久陪伴学生且值得信赖的人，教师对学生的评价对于学生有着至关重要的影响[1]。所以，教师评价内容一定要全面且公正，且最好针对学生的实际情况采取不同而又具有针对性的评价，帮助学生在激发兴趣的同时，可以改正自己的错误，不断改进前进的方向。且对于小学阶段，教师更应该明白自己的作用，明白学生的实际能力，不应该过度重视学生在美术作品等方面知识获取的成绩，应该更注重对于学生的兴趣和习惯的培养方面。学生的关注重点一般都是放在兴趣方面，教师对学生兴趣的培养对于学生学习有着很大的作用。教师还可以利用农村的大自然环境，对学生进行“生活情趣化”版画教学，让学生对于美术是真正的热爱，引导他们产生浓重的兴趣。例如教师可以多讲解一些课堂之外有趣的美术故事，慢慢引导学生。3.3学生评价除了教师的评价，同龄人也就是学生的相互评价对于学生也是很重要的。教师可以引导学生们相互之间进行指导，相互评价其作品。让学生们通过比较，了解到自己作品的不足和与他人的差距所在。例如学生在完成作品之后，教师可以引导学生相互之间进行评价，写出对方的不足和优点。很多时候，学生自身很难看到自己的短处，让他人帮忙指出和提出意见对学生进步具有很大的帮助。因此，学生的相互评价不仅能促进学生之间的关系，更让学生能主动地参与课堂教学[2]。4结语在农村小学美术课堂里，激发学生的兴趣十分重要。只有让学生有了学习兴趣，学生才会更加努力地去学习，才能提高农村小学美术课堂的教学质量，从而为人才培养的可持续发展提供源源不绝的动力。开展“生活情趣化”班花教学研究就是为了这一点。在硬件资源上，农村小学虽然和城市小学有着一定的差距，而这些差距都需要教师利用自己的专业知识和专业素质去缩小。教师可以利用农村自由的大自然资源进行教学，让学生在大自然中进行学习。小学数学互动教学主要是指在教师指导下，科学整合利用教育资源，营造民主、和谐的课堂氛围，增进师生、生生之间的互动交流，这样不仅有助于各项教学活动的高效、顺利开展，也有助于锻炼学生的自主学习探究能力。让学生的合作意识、协调能力得到进一步拓展，吸引更多学生全身心投入到互动学习探究中，进而在活跃课堂教学氛围的同时，从整体上提高小学生的数学综合素养，也促进课堂教学效果与效率的大幅度提升。一、小学数学教学中师生互动现状分析首先，在教学内容上。在应试教育理念的长期影响下，很多教师都习惯于为学生按部就班的灌输教材上的知识信息，学生也只是机械、被动地接受，这样的教学内容不仅难以获得理想授课效果，也会导致学生逐渐对数学学习失去兴趣与信心，难以为师生、生生互动创造良好条件，对学生数学思维、综合素养的发展也会产生一定局限。其次，在互动形式上。在数学课堂上，师生间的互动形式通常都是以提问和回答来实现的，但是大多数教师在课堂上提出的问题往往针对的都是优秀生，导致大部分学生都难以获得发言、表现的机会，进而导致生生之间的差距越来越大。二、优化小学数学教学中师生互动的策略（一）激发学生数学学习热情对于拥有鲜明年龄特征的小学生来讲，要想引导其积极主动地配合教师开展各项教学活动，增加师生互动交流，首先就要注重其学习兴趣的激发，充分把握、利用小学生好奇心强，注意力不易集中，以及容易被陌生事物吸引等心理特点，相比于传统课堂上的按部就班来讲，在新课改背景下，小学数学教师应真正从平等层面来为师生互动构建平台，确保每位学生都拥有发表自己见解的权利与机会。为此，教师可以通过段视频的方式来为学生呈现一系列文字内容，或者是通过卡通人物形象的方式来呈现问题，这样不仅能够快速集中学生注意力，激发学生学习参与积极性，教师也能够通过卡通人物这一媒介来增加与学生的互动交流，从而更高效、顺利的完成各项教学目标。比如，在进行钱币相关知识的讲解时，就可以引导学生进行商店老板、顾客的扮演，让学生在轻松、愉快互动中高效掌握知识信息，这样既有助于师生、生生互动的增加，也有助于学生知识迁移能力的锻炼，真正感受到学习数学知识的价值与乐趣。（二）培养学生课堂学习参与主动性在课堂学习中，学生一直都是学习主体，教师发挥的只是启发引导的作用，所以，要想取得理想授课效果，其教师在设计、组织各项教学活动时，应注重学生主观能动性的激发与发挥，这样不仅有助于学生自主学习意识与能力的培养，帮助学生摆脱教师的安排与强制传授，引导更多学生积极主动地获取知识信息，增加师生、生生互动，进而取得更理想的授课效果。比如，某教在讲解“平行四边形的面积”过程中，就引导学生与自己一共认真观察、分析探究各类问题，并鼓励其通过小组讨论的形式，让其通过剪、拼等形式来讲平行四边形合理转化成长方形，在此过程中，将面积公式推导出来，准确计算其面积。通过这种教学活动的组织，不仅能够将学生主观能动性充分发挥出来，也能够让学生真正摆脱对教师的依赖性，能够在自主学习探究中积累更丰富的知识信息。且在实践动手、动脑和动口过程中，学生的数学思维也能够得到进一步拓展，长期坚持，不仅能够增强学生数学学习主动性与自信心，也能够积极地与教师进行互动交流，进而促进其综合学习能力的不断提升。（三）注重良好互动情景的创设在小学数学课堂上，通过问题情境的创设，不仅有助于学生学习积极性的调动，也能够引导更多学生对数学学习产生浓厚兴趣，促进师生之间的密切交流。比如，某教师在进行多边形面积相关知识点的讲解时，就运用多媒体来为学生创设了这样的问题情境：将学校教学楼前的两个花坛运用多媒体呈现给学生，让其观察判断哪个花坛更大，并将自己的判断理由讲述出来。同时，为学生提供了一定的空间与时间，让学生对两个花坛面积的具体计算方式、平行四边形面积的计算方法进行性探究总结。在听取完学生的计算方法之后，该教师又针对其中存在的问题与学生做出了更深层次的分析，这样不仅能够与学生实现自然交流，也能够确保每位同学都能够将自己的表达出来。此外，借助各类问题，教师也能够更轻松、自然的引入课本知识，充分发挥问题情境的基本作用，在增加师生互动的同时，促进学生数学学习兴趣、能力的不断提升。（四）构建和谐平等的师生关系在小学数学课堂上，实现师生有效互动的重要基础就是要构建平等、和谐的师生关系，这也是现阶段，广大小学数学教师应着重考虑的重要问题，所以，应对以下几点做出充分考虑：第一，教师应真正爱护自己的学生，特别是面对学生在学习、生活中遇到的困难，教师应给予及时引导和鼓励，让学生能够产生积极面对、克服困难的用汽；第二，教师应始终以一颗宽容的心来对待所有学生，真正做到一视同仁，由于学生年龄还小，不论是思想还是身心方面都不够成熟，经常会犯下各种错误，对此，教师不能盲目的指责学生，而是要采用更恰当的方式，真正引导其认识到自身存在的问题，以及问题产生原因，进而实施针对性指导，让学生能够真正朝着正确的方向努力、发展，不断取得进步；第三，不论是教学设计，还是学生培养，广大数学教师都应始终坚持长远发展理念，在具体授课中，将学生综合素质培养视为教育重点与最终目标，从而为社会发展培养出更多优秀的实用型人才。（五）加强课下师生互动，促进学生全面发展不论是对于哪一学科来讲，教学都要经过一个较为复杂的过程，不应局限于课堂上几十分钟的时间内，而是要真正渗透到学生日常生活的方方面面，师生互动交流也不例外，要想将其积极作用充分发挥出来，就要突破课堂局限，将互动交流有效延伸到课下，从不同途径来了解学生的日常学习情况，鼓励学生与自己交流独特的学习想法，以此来为教学方法策略的调整提供有力参考，促进授课效果与效率的大幅度提升。另外，教师也可以通过家庭作业的布置来增加与学生间的互动交流，如某位学生若在课堂上出现打瞌睡的情况，教师就可以在家庭作业的批改上，用铅笔写上“一定要注意休息，劳逸结合，这样才能够战胜课堂上总出来捣乱的瞌睡虫。”这样不仅能够提醒学生在课堂上要集中注意力，也能够不断拉近师生距离，构建良好的师生关系。综上所述，广大小学数学教师在设计、组织各项教学活动中应正确认识到，加强师生、生生互动交流，对优化课堂教学环节与成果，激发学生学习、探究积极性等方面的积极作用。在教学实践中，应结合不同阶段的授课内容，以及学生认知发展特点，采用更新颖、多样化的策略方法来构建高效、生动的数学课堂，让学生在师生、生生互动交流中积累更丰富的知识信息，更轻松、愉快地掌握相关知识点。36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得1肺栓塞诊疗及护理课件2肺栓塞诊疗及护理课件3肺栓塞诊疗及护理课件4肺栓塞诊疗及护理课件5

提纲概念及病因1诊断要点3治疗原则4护理要点5临床症状2学而知不足★提纲概念及病因1诊断要点3治疗原则4护理要点5临床症状26基本概念

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。血栓形成的三个因素，即血流瘀滞、血液高凝性和血管内皮损伤。基本概念肺栓塞（pulmonaryembo7静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素骨折（髋部或腿）

髋或膝关节置换

普外科大手术

大创伤

脊髓损伤弱易患因素

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

年龄增长

腹腔镜手术（如胆囊切除术）

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素

膝关节镜手术

中心静脉置管

化疗

慢性心衰或呼衰

激素替代治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢静脉血栓

血栓形成倾向 静脉血栓栓塞易患因素易患因素患8临床表现呼吸困难其它胸痛咯血咳嗽晕厥临床表现非特异性！临床表现呼吸困难其它胸痛咯血咳嗽晕厥临床表现非特异性！9

诊断

一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE:

1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

诊断

一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓10二、对可疑的病人作进一步检查(如下述)。如经螺旋CT或CT增强扫描，或ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排涂PE者，应争取进一步做肺动脉造影。三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。二、对可疑的病人作进一步检查(如下述)。如经11附：辅助检查血浆D－二聚体

心电图血气分析影像学

超声心动图核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影

诊断要点附：辅助检查诊断要点12ELISA法：D-dimer为纤维蛋白降解产物，血栓性疾病时升高；敏感性高(＞95％),但特异性差（＜40%）并随年龄下降；阴性预测值高，正常时基本可以排除PE，NPV92%。D二聚体（D-Dimer)ELISA法：D二聚体（D-Dimer)13ECGSIQIIITIIIRBBBI导II导III导轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波，重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ，当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V4的T波倒置和ST段异常ECGSIQIIITIIIRBBBI导II导III14血气分析

常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，亦可表现为正常的动脉PaO2和PaCO2;SPO2常<90%。血气分析15CXR、MR、CTHampton’sHumpCXR、MR、CTHampton’sHump16超声心动图--对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病--对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断超声心动图17ContrastPulmonaryAngiographyContrastPulmonaryAngiography18肺栓塞诊疗及护理课件19可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝

急性肺栓塞诊治流程可疑患者急性肺栓塞诊治流程20急性肺栓塞的治疗一、急救措施

l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。

2.纠正急性右心衰竭：西地兰、利尿剂

3.防治休克：多巴胺、低分子右旋糖酐等

4.改善氧合和通气功能：吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。急性肺栓塞的治疗21二、溶栓溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大禁忌症：任何时间出血性或不明原因的脑卒中，6个月内缺血性脑卒中，中枢神经系统损伤或肿瘤，3周内大创伤、外科、手术、头部损伤，近一月内胃肠道出血，已知的活动性出血方案：尿激酶：以4400IU/Kg/h维持12-24小时给药（NS250ml+尿激酶150万IU以20ml/h）溶栓治疗。或300万IU静点2小时

二、溶栓溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症22三、抗凝治疗低分子肝素：怀疑PE即可开始应用，使用低分子肝素0.4ml皮下注射，每12h1次，根据凝血酶原时间(PT)调整剂量，使用时间≥5天，直到INR>2抗凝VitK拮抗剂：使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林1-3mg，qd．直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素，按照INR、PT的测定结果调整华法林用量，长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长，12m或终生。.三、抗凝治疗低分子肝素：怀疑PE即可开始应用，使用低分子肝素23四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、导管碎解、抽吸六、滤器四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌24预防性护理(一)预防静脉血栓形成

1.增加活动，减少血流淤滞2.避免血管损伤3.预防性抗凝

参考文献：谢华对患者进行术后卧床24h、48h、72h的临床观察，结果电极脱位、囊袋血肿、感染、静脉血栓形成在统计学上与卧床时间差异无显著意义，肩周炎、腰酸痛、便秘与卧床时间差异有显著意义。预防性护理(一)预防静脉血栓形成参考文献25预防性护理（二）防止深静脉血栓脱落

绝对卧床休息10一14d，患肢制动并抬高，注意保暖，床上活动时避免运动过大，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞预防性护理（二）防止深静脉血栓脱落26治疗性护理一、一般护理1、保持室内环境安静、空气新鲜。入室后应减少探视，保证患者充足的休息时间2、绝对卧床休息嘱患者床上活动时应避免突然坐起、转身及改变体位，对于有下肢深静脉血栓形成的病人尤为重要，以防活动使静脉血栓脱落，发生肺栓塞。治疗性护理一、一般护理273、监测生命体征持续心电、血压、呼吸、SpO2监测，严密观察患者面部口唇颜色、神志变化，及时询问患者主诉。按时准确做好护理记录。床边备抢救车、吸引器、除颤仪。4、吸氧护理时要注意吸氧管通畅，最好用面罩给氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可气管插管行机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。治疗性护理3、监测生命体征治疗性护理285、心理护理护理人员要多与患者交流，建立良好护患关系，耐心细致地讲解与本病有关的知识及治疗方法，并向患者介绍成功治疗的经验。使患者情绪稳定，增强信心，以良好的心态配合治疗。6、注意保暖特别是有休克、四肢末梢循环较差的病人治疗性护理5、心理护理护理人员要多与患者交流，建立良好护患关系，耐心297、饮食指导给予低脂、清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，注意多饮水，多食用新鲜蔬菜水果，少食刺激性食物，避免便秘，必要时给予缓泻剂。8、定期复查动脉血气及心电图随着治疗的进行，动脉血气分析的各项指标及心电图也有相应的改变，要定期复查动脉血气及心电图，观察病情变化。治疗性护理7、饮食指导给予低脂、清淡、易消化、富含蛋白质、维生素、纤30二、症状护理1胸闷、气促、呼吸困难：早期正确给予鼻导管或面罩吸氧,流量为4-6L/min，还应根据缺氧程度、血气分析结果，及时调整给氧的流量时间和方式2胸痛：疼痛较轻时，指导患者放松疗法，如听音乐、聊天等分散注意力，疼痛不能忍受者，应遵医嘱给予镇静止痛药物，如杜冷丁、吗啡，但应注意药物副作用，尤其是呼吸抑制作用

治疗性护理二、症状护理治疗性护理313咯血：密切观察患者咯血的性质、量、时间，并做好记录，嘱患者将痰血轻轻咳出，勿咽下，以免发生窒息，但禁止叩背排痰，以免发生心脑肾等部位的栓塞。咳嗽剧烈时，可遵医嘱予镇咳药物应用。床旁备有吸引器、气管切开包等急救器械。3咯血：密切观察患者咯血的性质、量、时间，并做好记录，嘱32三、溶栓治疗的护理★1、再次确认患者有无溶栓禁忌症。向患者及家属讲解溶栓的重要性及可能出现的并发症，取得配合。协助患者完善各项辅助检查，包括血常规、出凝血时间、D-D二聚体，检测肝肾功能、电解质、心电图、心脏彩超。避免反复穿刺。治疗性护理三、溶栓治疗的护理★治疗性护理332、护士应确保溶栓药物的浓度、剂量、走速准确及用泵安全。严密观察患者生命体征、SpO2、神志的改变，同时观察患者发绀、胸闷、胸痛、咳嗽等情况有无改善。有无出血情况，如颅内出血(头痛、恶心、呕吐症状)、牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道出血等，发现病情变化及时报告医生采取措施。严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。治疗性护理2、护士应确保溶栓药物的浓度、剂量、走速准确及用泵安全。严密343、溶栓治疗期间每2-4h测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，及时调整用药。4、急性PE溶栓治疗后1周内一些不稳定血栓子松动脱落易造成再次PE。溶栓后应卧床休息2周~3周,适当抬高患肢，减少肢体活动,在翻身护理时动作要轻柔。治疗性护理3、溶栓治疗期间每2-4h测定1次凝血酶原时间(PT35四、抗凝治疗的护理：华法令★

告知病人华法令需要长期甚至终身服用，嘱病人严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服。不要一次双倍服药。减少食用含维生素K高的食物，如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。经常服用这些食物可以造成PT水平不稳定。嘱病人戒烟、戒酒。告诫病人避免做可能会引起受伤的活动。使用软牙刷刷牙、预防牙龈出血。告诉病人静脉、肌肉穿刺后需要延长按压时间预防出血和血肿的形成。四、抗凝治疗的护理：华法令★

告知病人华法令需要长期甚至终身364.住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标，此后，数天至1周监测1次，根据情况可延长。出院后可每4周监测1次。同时，需监测肝功能、大小便潜血情况5.密切关注患者有无出血征象，指导患者及家属学会自我监测，如患者有牙龈出血、皮肤破口流血不止及皮肤淤斑、皮下出血点、大小便出血等现象及时通知医生。4.住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直37急性肺栓塞应急预案★

第38

页4-6L/min吸氧，注意保持气道通畅立即平卧，保持安静，心理护理通知医生生命体征、神志、SPO2监测。备抢救车建立两组以上静脉通道解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右预防心衰：强心剂、利尿剂迅速止痛：吗啡或杜冷丁血栓切除术和下腔静脉阻断术内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症观察病情变化、用药反应做好护理记录急性肺栓塞应急预案★

第38页立即平卧，保持安静，心理护38谢谢谢谢谢谢谢谢3931、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里4036、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。肺栓塞诊疗及护理肺栓塞诊疗及护理36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。肺栓塞诊疗及护理肺栓塞病例介绍J4床，刘昌妨，女，65岁。11月7日入院主诉：活动后胸闷一月，加重1周伴晕厥一次查血：D-二聚体2.4mg/L，血pH7.488，PCO228.4mmhg，PO266.1mmhg，SpO292%。TNIU0.019ug/L,CK-MB15IU/L.ECG示：II、III、AVF导联异常Q波，V1-V2导联ST段抬高，V5-V6导联ST段压低初步诊断为晕厥待查：阿斯综合征？肺栓塞？患者入院后出现四次晕厥，并有明显的低氧血症，予以行急诊肺动脉CTA检查，示：右肺动脉干近分叉处及两上、下肺动脉分支多发肺栓塞。在如今教学背景下，学生的参与感在教学中占领了重要的位置。农村小学美术课堂开展“生活情趣化”版画教学不仅丰富了美术素材，更增加了学生积极性，让学生主动参与进来。现我们从“生活情趣化”在教学方法、教学过程、教学评价等三个方面上的应用对其进行探析，希望能够更好地在农村小学美术课堂开展“生活情趣化”版画教学。1教学方法“生活情趣化”教学方式也需要“生活情趣化”，它要求教师相当高的专业素质和专业知识，而教学方法的多样化、趣味化更是决定了教师的教学质量和学生的学习质量，对学生具有十分重要的影响。因此，关于农村小学美术课堂开展“生活情趣化”版画教学，教学方法也应该“生活情趣化”，围绕生活情趣进行活动从而多样化地展现出来，吸引学生的注意力，让学生感受其中的乐趣所在。例如教师在介绍一幅画的时候，可以提前让学生自己去查找这幅画的作者背景及作品含义，可以让学生在查找的过程中学习到作品的相关知识，这样学生在听课之前就已经对这个作者和他的作品有所了解。或者还可以让学生在课堂上讲述其中的作品故事和文化，让学生直接地感受和了解作品的情感和背后文化。这样的教学方式不仅让学生有了参与感，更是丰富了学生的创作素材，对学生的创作灵感的激发具有很大的帮助。同样，教师还可以采取其他教学方式，例如和学生一同进入美术馆，观看名人作品，在美术馆中聆听那些作品的故事和其背后隐藏的情感。或者还可以让学生听音乐通过音乐世界，画出他们的真实想法等教学方法，让学生从不同的角度体会艺术的魅力。2教学过程“生活情趣化”在教学过程中，教师如果一概采用书本知识对学生进行教导，让学生感觉枯燥乏味的同时也限制了学生的实际应用能力，与此同时也很难让学生有参与感，这种被动式灌输不仅违背了新课标的初衷，也脱离了生活实际，更让学生难以理解体会美术的真正魅力。而且学生年龄小，比起被动地接收书本知识，他们更喜欢动手实践，参与进去。因此，“生活情趣化”的课堂开展就是为了让学生更好地代入课堂，将美术书本知识和实际生活联系在一起，帮助学生趣味学习、主动学习。在教学过程中“生活情趣化”的课堂初期，教师最好选择大多数学生喜欢、熟悉和感兴趣的主题，这样可以让学生自由进行创作，而不是被迫创作，让他们自由发挥他们的激情，自由扩散他们的想象力。例如教师可以在带学生在野外进行创作，不要给学生指定作业，让他们在大自然丰富的素材中自由选择主题进行绘画。3教学评价“生活情趣化”在农村小学美术课堂里，学生大多年龄尚小，教师更应该重视的是学生兴趣和习惯的培养，而不是表面知识的获取。教学中教师正确的评价对学生起到十分重要的作用，让学生可以明白自己的优势和不足，不断更正前进的方向，促进学生的健康成长。3.1评价方式在教学中，采用的大多数都是语言评价和肢体评价。这种评价方式十分简单，长期进行下来，学生难免会失去兴趣，无法从中获得激励。因此，可以采用其他更加贴合生活趣味的评价方式，例如在美术课堂中学生获得了进步，教师可以采用在墙上贴学生作品表示对其认同感的方式，让学生更加努力地争取向上。或者是在学生本子上贴大多数学生喜爱的动画人物贴纸如喜羊羊的方式。当然还可以是像笑脸、红花等奖励，这种评价方式对学生也有着很大的激励作用。3.2教师评价在农村里，教师是长久陪伴学生且值得信赖的人，教师对学生的评价对于学生有着至关重要的影响[1]。所以，教师评价内容一定要全面且公正，且最好针对学生的实际情况采取不同而又具有针对性的评价，帮助学生在激发兴趣的同时，可以改正自己的错误，不断改进前进的方向。且对于小学阶段，教师更应该明白自己的作用，明白学生的实际能力，不应该过度重视学生在美术作品等方面知识获取的成绩，应该更注重对于学生的兴趣和习惯的培养方面。学生的关注重点一般都是放在兴趣方面，教师对学生兴趣的培养对于学生学习有着很大的作用。教师还可以利用农村的大自然环境，对学生进行“生活情趣化”版画教学，让学生对于美术是真正的热爱，引导他们产生浓重的兴趣。例如教师可以多讲解一些课堂之外有趣的美术故事，慢慢引导学生。3.3学生评价除了教师的评价，同龄人也就是学生的相互评价对于学生也是很重要的。教师可以引导学生们相互之间进行指导，相互评价其作品。让学生们通过比较，了解到自己作品的不足和与他人的差距所在。例如学生在完成作品之后，教师可以引导学生相互之间进行评价，写出对方的不足和优点。很多时候，学生自身很难看到自己的短处，让他人帮忙指出和提出意见对学生进步具有很大的帮助。因此，学生的相互评价不仅能促进学生之间的关系，更让学生能主动地参与课堂教学[2]。4结语在农村小学美术课堂里，激发学生的兴趣十分重要。只有让学生有了学习兴趣，学生才会更加努力地去学习，才能提高农村小学美术课堂的教学质量，从而为人才培养的可持续发展提供源源不绝的动力。开展“生活情趣化”班花教学研究就是为了这一点。在硬件资源上，农村小学虽然和城市小学有着一定的差距，而这些差距都需要教师利用自己的专业知识和专业素质去缩小。教师可以利用农村自由的大自然资源进行教学，让学生在大自然中进行学习。小学数学互动教学主要是指在教师指导下，科学整合利用教育资源，营造民主、和谐的课堂氛围，增进师生、生生之间的互动交流，这样不仅有助于各项教学活动的高效、顺利开展，也有助于锻炼学生的自主学习探究能力。让学生的合作意识、协调能力得到进一步拓展，吸引更多学生全身心投入到互动学习探究中，进而在活跃课堂教学氛围的同时，从整体上提高小学生的数学综合素养，也促进课堂教学效果与效率的大幅度提升。一、小学数学教学中师生互动现状分析首先，在教学内容上。在应试教育理念的长期影响下，很多教师都习惯于为学生按部就班的灌输教材上的知识信息，学生也只是机械、被动地接受，这样的教学内容不仅难以获得理想授课效果，也会导致学生逐渐对数学学习失去兴趣与信心，难以为师生、生生互动创造良好条件，对学生数学思维、综合素养的发展也会产生一定局限。其次，在互动形式上。在数学课堂上，师生间的互动形式通常都是以提问和回答来实现的，但是大多数教师在课堂上提出的问题往往针对的都是优秀生，导致大部分学生都难以获得发言、表现的机会，进而导致生生之间的差距越来越大。二、优化小学数学教学中师生互动的策略（一）激发学生数学学习热情对于拥有鲜明年龄特征的小学生来讲，要想引导其积极主动地配合教师开展各项教学活动，增加师生互动交流，首先就要注重其学习兴趣的激发，充分把握、利用小学生好奇心强，注意力不易集中，以及容易被陌生事物吸引等心理特点，相比于传统课堂上的按部就班来讲，在新课改背景下，小学数学教师应真正从平等层面来为师生互动构建平台，确保每位学生都拥有发表自己见解的权利与机会。为此，教师可以通过段视频的方式来为学生呈现一系列文字内容，或者是通过卡通人物形象的方式来呈现问题，这样不仅能够快速集中学生注意力，激发学生学习参与积极性，教师也能够通过卡通人物这一媒介来增加与学生的互动交流，从而更高效、顺利的完成各项教学目标。比如，在进行钱币相关知识的讲解时，就可以引导学生进行商店老板、顾客的扮演，让学生在轻松、愉快互动中高效掌握知识信息，这样既有助于师生、生生互动的增加，也有助于学生知识迁移能力的锻炼，真正感受到学习数学知识的价值与乐趣。（二）培养学生课堂学习参与主动性在课堂学习中，学生一直都是学习主体，教师发挥的只是启发引导的作用，所以，要想取得理想授课效果，其教师在设计、组织各项教学活动时，应注重学生主观能动性的激发与发挥，这样不仅有助于学生自主学习意识与能力的培养，帮助学生摆脱教师的安排与强制传授，引导更多学生积极主动地获取知识信息，增加师生、生生互动，进而取得更理想的授课效果。比如，某教在讲解“平行四边形的面积”过程中，就引导学生与自己一共认真观察、分析探究各类问题，并鼓励其通过小组讨论的形式，让其通过剪、拼等形式来讲平行四边形合理转化成长方形，在此过程中，将面积公式推导出来，准确计算其面积。通过这种教学活动的组织，不仅能够将学生主观能动性充分发挥出来，也能够让学生真正摆脱对教师的依赖性，能够在自主学习探究中积累更丰富的知识信息。且在实践动手、动脑和动口过程中，学生的数学思维也能够得到进一步拓展，长期坚持，不仅能够增强学生数学学习主动性与自信心，也能够积极地与教师进行互动交流，进而促进其综合学习能力的不断提升。（三）注重良好互动情景的创设在小学数学课堂上，通过问题情境的创设，不仅有助于学生学习积极性的调动，也能够引导更多学生对数学学习产生浓厚兴趣，促进师生之间的密切交流。比如，某教师在进行多边形面积相关知识点的讲解时，就运用多媒体来为学生创设了这样的问题情境：将学校教学楼前的两个花坛运用多媒体呈现给学生，让其观察判断哪个花坛更大，并将自己的判断理由讲述出来。同时，为学生提供了一定的空间与时间，让学生对两个花坛面积的具体计算方式、平行四边形面积的计算方法进行性探究总结。在听取完学生的计算方法之后，该教师又针对其中存在的问题与学生做出了更深层次的分析，这样不仅能够与学生实现自然交流，也能够确保每位同学都能够将自己的表达出来。此外，借助各类问题，教师也能够更轻松、自然的引入课本知识，充分发挥问题情境的基本作用，在增加师生互动的同时，促进学生数学学习兴趣、能力的不断提升。（四）构建和谐平等的师生关系在小学数学课堂上，实现师生有效互动的重要基础就是要构建平等、和谐的师生关系，这也是现阶段，广大小学数学教师应着重考虑的重要问题，所以，应对以下几点做出充分考虑：第一，教师应真正爱护自己的学生，特别是面对学生在学习、生活中遇到的困难，教师应给予及时引导和鼓励，让学生能够产生积极面对、克服困难的用汽；第二，教师应始终以一颗宽容的心来对待所有学生，真正做到一视同仁，由于学生年龄还小，不论是思想还是身心方面都不够成熟，经常会犯下各种错误，对此，教师不能盲目的指责学生，而是要采用更恰当的方式，真正引导其认识到自身存在的问题，以及问题产生原因，进而实施针对性指导，让学生能够真正朝着正确的方向努力、发展，不断取得进步；第三，不论是教学设计，还是学生培养，广大数学教师都应始终坚持长远发展理念，在具体授课中，将学生综合素质培养视为教育重点与最终目标，从而为社会发展培养出更多优秀的实用型人才。（五）加强课下师生互动，促进学生全面发展不论是对于哪一学科来讲，教学都要经过一个较为复杂的过程，不应局限于课堂上几十分钟的时间内，而是要真正渗透到学生日常生活的方方面面，师生互动交流也不例外，要想将其积极作用充分发挥出来，就要突破课堂局限，将互动交流有效延伸到课下，从不同途径来了解学生的日常学习情况，鼓励学生与自己交流独特的学习想法，以此来为教学方法策略的调整提供有力参考，促进授课效果与效率的大幅度提升。另外，教师也可以通过家庭作业的布置来增加与学生间的互动交流，如某位学生若在课堂上出现打瞌睡的情况，教师就可以在家庭作业的批改上，用铅笔写上“一定要注意休息，劳逸结合，这样才能够战胜课堂上总出来捣乱的瞌睡虫。”这样不仅能够提醒学生在课堂上要集中注意力，也能够不断拉近师生距离，构建良好的师生关系。综上所述，广大小学数学教师在设计、组织各项教学活动中应正确认识到，加强师生、生生互动交流，对优化课堂教学环节与成果，激发学生学习、探究积极性等方面的积极作用。在教学实践中，应结合不同阶段的授课内容，以及学生认知发展特点，采用更新颖、多样化的策略方法来构建高效、生动的数学课堂，让学生在师生、生生互动交流中积累更丰富的知识信息，更轻松、愉快地掌握相关知识点。36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得41肺栓塞诊疗及护理课件42肺栓塞诊疗及护理课件43肺栓塞诊疗及护理课件44肺栓塞诊疗及护理课件45

提纲概念及病因1诊断要点3治疗原则4护理要点5临床症状2学而知不足★提纲概念及病因1诊断要点3治疗原则4护理要点5临床症状246基本概念

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。血栓形成的三个因素，即血流瘀滞、血液高凝性和血管内皮损伤。基本概念肺栓塞（pulmonaryembo47静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素骨折（髋部或腿）

髋或膝关节置换

普外科大手术

大创伤

脊髓损伤弱易患因素

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

年龄增长

腹腔镜手术（如胆囊切除术）

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素

膝关节镜手术

中心静脉置管

化疗

慢性心衰或呼衰

激素替代治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢静脉血栓

血栓形成倾向 静脉血栓栓塞易患因素易患因素患48临床表现呼吸困难其它胸痛咯血咳嗽晕厥临床表现非特异性！临床表现呼吸困难其它胸痛咯血咳嗽晕厥临床表现非特异性！49

诊断

一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE:

1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

诊断

一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓50二、对可疑的病人作进一步检查(如下述)。如经螺旋CT或CT增强扫描，或ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排涂PE者，应争取进一步做肺动脉造影。三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。二、对可疑的病人作进一步检查(如下述)。如经51附：辅助检查血浆D－二聚体

心电图血气分析影像学

超声心动图核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影

诊断要点附：辅助检查诊断要点52ELISA法：D-dimer为纤维蛋白降解产物，血栓性疾病时升高；敏感性高(＞95％),但特异性差（＜40%）并随年龄下降；阴性预测值高，正常时基本可以排除PE，NPV92%。D二聚体（D-Dimer)ELISA法：D二聚体（D-Dimer)53ECGSIQIIITIIIRBBBI导II导III导轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波，重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ，当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V4的T波倒置和ST段异常ECGSIQIIITIIIRBBBI导II导III54血气分析

常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下，亦可表现为正常的动脉PaO2和PaCO2;SPO2常<90%。血气分析55CXR、MR、CTHampton’sHumpCXR、MR、CTHampton’sHump56超声心动图--对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病--对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断超声心动图57ContrastPulmonaryAngiographyContrastPulmonaryAngiography58肺栓塞诊疗及护理课件59可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝

急性肺栓塞诊治流程可疑患者急性肺栓塞诊治流程60急性肺栓塞的治疗一、急救措施

l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。

2.纠正急性右心衰竭：西地兰、利尿剂

3.防治休克：多巴胺、低分子右旋糖酐等

4.改善氧合和通气功能：吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。急性肺栓塞的治疗61二、溶栓溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大禁忌症：任何时间出血性或不明原因的脑卒中，6个月内缺血性脑卒中，中枢神经系统损伤或肿瘤，3周内大创伤、外科、手术、头部损伤，近一月内胃肠道出血，已知的活动性出血方案：尿激酶：以4400IU/Kg/h维持12-24小时给药（NS250ml+尿激酶150万IU以20ml/h）溶栓治疗。或300万IU静点2小时

二、溶栓溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症62三、抗凝治疗低分子肝素：怀疑PE即可开始应用，使用低分子肝素0.4ml皮下注射，每12h1次，根据凝血酶原时间(PT)调整剂量，使用时间≥5天，直到INR>2抗凝VitK拮抗剂：使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林1-3mg，qd．直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素，按照INR、PT的测定结果调整华法林用量，长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长，12m或终生。.三、抗凝治疗低分子肝素：怀疑PE即可开始应用，使用低分子肝素63四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、导管碎解、抽吸六、滤器四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌64预防性护理(一)预防静脉血栓形成

1.增加活动，减少血流淤滞2.避免血管损伤3.预防性抗凝

参考文献：谢华对患者进行术后卧床24h、48h、72h的临床观察，结果电极脱位、囊袋血肿、感染、静脉血栓形成在统计学上与卧床时间差异无显著意义，肩周炎、腰酸痛、便秘与卧床时间差异有显著意义。预防性护理(一)预防静脉血栓形成参考文献65预防性护理（二）防止深静脉血栓脱落

绝对卧床休息10一14d，患肢制动并抬高，注意保暖，床上活动时避免运动过大，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞预防性护理（二）防止深静脉血栓脱落66治疗性护理一、一般护理1、保持室内环境安静、空气新鲜。入室后应减少探视，保证患者充足的休息时间2、绝对卧床休息嘱患者床上活动时应避免突然坐起、转身及改变体位，对于有下肢深静脉血栓形