急心衰治疗指南解读课件

急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院急性心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学第一附属医院主要内容急性心衰现状急性心衰诊断与药物治疗急性心衰稳定后续处理急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院急心衰治疗指南解1急心衰治疗指南解读课件2急心衰治疗指南解读课件3急心衰治疗指南解读课件4急心衰治疗指南解读课件5急性心衰定义心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征

发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；

可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重

绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。急性心衰定义心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征6急性心衰分类原来并无心衰的患者急性突发的心衰

主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克慢性心衰的急性失代偿

原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现.7急性心衰分类原来并无心衰的患者急性突发的心衰7中国指南急性心衰临床3大类急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰慢性心衰急性失代偿其他急性左心衰8中国指南急性心衰临床3大类急性左心衰竭慢性心衰急性失代偿8急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变。血气分析异常初步诊断（拟诊）考虑肺部疾病或其他疾病BNP/NT-proBNP初始治疗明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因进一步治疗有无正常异常9急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变初步诊断病史、症状血氧饱和度测定（无创的指端检测/动脉血气分析）心电图胸部X线检查心脏超声检查初步诊断病史、症状10进一步确诊

BNP）和NT-proBNP）心衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的重要指标不利因素我国普及率低价格较贵，影响推广国内研究资料较少进一步确诊BNP）和NT-proBNP）11急性心衰的药物治疗初始治疗呋塞米或其他利尿剂。吗啡、毛花苷C、氨茶碱血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素）进一步治疗血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药12急性心衰的药物治疗初始治疗呋塞米或其他利尿剂。吗啡、毛花苷C

评估基本方法

心衰症状和体征NYHA,LVEF的变化血压、血氧饱和度、心电图，床边超声心动图血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）BNP/NT-proBNP测定：治疗后与基线比较显著降低≥30％-50%有效和显著改善不变或降幅＜30%效不佳增加无效，甚至恶化

评估基本方法

心衰症状和体征13正性肌力药物的应用应用指征：

1.低心排综合征（伴症状性低血压或CO降低，伴有循环淤血的患者）2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效正性肌力药物的应用应用指征：14正性肌力药物的分类选择药物：

洋地黄、西地兰

多巴胺、多巴酚丁胺米力农钙增敏剂正性肌力药物的分类选择药物：15BNP/NT-proBNP能否指导心衰的治疗？

2011年ESC会上报告一项荟萃分析：包括20项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长的RCT临床试验。结果显示：与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（ACEI，β阻滞剂等）达到的剂量较大≥30％-50%是一个重要的指标BNP/NT-proBNP能否指导心衰的治疗？

2011年16NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P<.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率17心衰治疗后NT-proBNP下降30%是合理的目标

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存降低>30%改变<30%升高>30%时间(天数)010020018心衰治疗后NT-proBNP下降30%是合理的目标

Bett急性心衰稳定后续处理①评估患者的总体状况并作相应治疗评估患者的预后、有无基础心血管疾病和有无心衰BNP/NT-proBNP②加强对患者的随访和教育一般性随访：每1～2个月1次重点随访：每3～6个月1次教育患者了解心衰的基本症状和体征，熟知有可能反映心衰加重的一些临床表现；掌握自我调整基本治疗药物的方法以及知晓应避免的一些情况等19急性心衰稳定后续处理①评估患者的总体状况并作相应治疗19谢谢谢谢2036、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!21急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院急性心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学第一附属医院主要内容急性心衰现状急性心衰诊断与药物治疗急性心衰稳定后续处理急心衰治疗指南解读黄峻南京医科大学一附属医院急心衰治疗指南解22急心衰治疗指南解读课件23急心衰治疗指南解读课件24急心衰治疗指南解读课件25急心衰治疗指南解读课件26急性心衰定义心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征

发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；

可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重

绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。急性心衰定义心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征27急性心衰分类原来并无心衰的患者急性突发的心衰

主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克慢性心衰的急性失代偿

原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现.28急性心衰分类原来并无心衰的患者急性突发的心衰7中国指南急性心衰临床3大类急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰慢性心衰急性失代偿其他急性左心衰29中国指南急性心衰临床3大类急性左心衰竭慢性心衰急性失代偿8急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变。血气分析异常初步诊断（拟诊）考虑肺部疾病或其他疾病BNP/NT-proBNP初始治疗明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因进一步治疗有无正常异常30急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变初步诊断病史、症状血氧饱和度测定（无创的指端检测/动脉血气分析）心电图胸部X线检查心脏超声检查初步诊断病史、症状31进一步确诊

BNP）和NT-proBNP）心衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的重要指标不利因素我国普及率低价格较贵，影响推广国内研究资料较少进一步确诊BNP）和NT-proBNP）32急性心衰的药物治疗初始治疗呋塞米或其他利尿剂。吗啡、毛花苷C、氨茶碱血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素）进一步治疗血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药33急性心衰的药物治疗初始治疗呋塞米或其他利尿剂。吗啡、毛花苷C

评估基本方法

心衰症状和体征NYHA,LVEF的变化血压、血氧饱和度、心电图，床边超声心动图血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）BNP/NT-proBNP测定：治疗后与基线比较显著降低≥30％-50%有效和显著改善不变或降幅＜30%效不佳增加无效，甚至恶化

评估基本方法

心衰症状和体征34正性肌力药物的应用应用指征：

1.低心排综合征（伴症状性低血压或CO降低，伴有循环淤血的患者）2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效正性肌力药物的应用应用指征：35正性肌力药物的分类选择药物：

洋地黄、西地兰

多巴胺、多巴酚丁胺米力农钙增敏剂正性肌力药物的分类选择药物：36BNP/NT-proBNP能否指导心衰的治疗？

2011年ESC会上报告一项荟萃分析：包括20项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长的RCT临床试验。结果显示：与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（ACEI，β阻滞剂等）达到的剂量较大≥30％-50%是一个重要的指标BNP/NT-proBNP能否指导心衰的治疗？

2011年37NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P<.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率38心衰治疗后NT-proBNP下降30%是合理的目标

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存降低>30%改变<30%升高>30%时间(天数)010020039心衰治疗后NT-proBNP下降30%是合理的目标

Bett急性心衰稳定后续处理①评估患者的总体状况并作相应治疗评估患者的预后、有无基础心血管疾病和有无心衰BNP/NT-proBNP②加强对患者的随访和教育一般性随访：每1～2个月1次重点随访：每3～6个月1次教育患者了解心衰的基本症状和体征，熟知有可能反映心衰加