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《供热许可证》申请表单位名称：填表日期：年月日黑龙江省住房和城乡建设厅制《供热许可证》申请表《供热许可证》申请表PAGEPAGE6/6填表说明A4三、本表由供热单位如实填写，不得有空项。一位小数外，其余均为整数。五、本表中带□的位置，用√选择填写。六、本表须附附件材料。企业法定代表人声明本人郑重声明：本人郑重声明：本人 （法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《供热许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在次所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人签名：（公章）年 月 日一、供热单位基本情况企业名称企业注册地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）（）（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）（）（村）邮政编码营业执照注册号企业类型成立时间年月日联系电话传 真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业经营负责人职务职称技术负责人职务职称从业人员人数总数其中：高级职称总数其中：高级职称人中级职称人司炉工 人，其中持证上岗人维修工人，其中持证上岗人运行工 人，其中持证上岗人电焊工人，其中持证上岗人收费员 人，其中持证上岗人电工人，其中持证上岗人安全员人，其中持证上岗人其他人，其中持证上岗人化验员人，其中持证上岗人人，其中持证上岗人业 专业技从 术人业人员 持证上状 岗人况注册资本万元注册资本万元收实资本万元资产总额万元国有资本万元固定资产万元港澳台商资本万元流动资产万元外商资本万元负债总额万元净资产万元企业总收入万元固定资产年折旧额万元供热面积万平方米供热户数万户供热能力百万千焦管网总长度千米主干管长度千米上年供热量百万千焦企业原许可批准时间原许可编号注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、单位简历注：本简介可复制加页。

三、单位技术负责人简介姓名姓名性别出生年月职务职称最高学历像何时/何校/何专业毕业片工程管理简历年电话移动电话由何年、月至何年、月工作简历本人签字：本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、专业技术人员情况序 姓名 身份证号 学历

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