我国社会医疗保障制度改革方案的形成和实施过程

我国社会医疗保障制度改革方案的形成和实施过程

医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。一、改革前我国城镇职工医疗保障的状况1、我国城镇职工医疗保障制度的构成我国是从20世纪50年代开始建立和形成城镇职工医疗保障制度。具体分为公费医疗制度和劳保医疗制度两个部分。公费医疗制度是由国家通过医药卫生部门向国家工作人员提供必要的医疗保健服务，并由国家负担医疗费用的医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国家机关、党派、人民团体的工作人员（包括离退休人员）；（2）事业单位工作人员（包括离退休人员）；（3）二等乙级以上革命残疾军人；（4）高等院校在校学生；（5）现役军人。公费医疗的费用由各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从各单位的“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。

劳保医疗制度是由企业提供职工医疗费用的医疗保障制度。实施的范围包括：（1）国有企业、城镇集体企业的职工（包括离退休职工）；（2）职工家属享受半费医疗待遇。劳保医疗的费用是企业按职工工资总额14%的比例提取的福利费，不足部分从企业税后留利中提取。2、我国城镇职工医疗保障制度存在的问题我国城镇医疗保障制度提供基本医疗服务，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量起到了积极的作用。但是，随着社会经济的发展，城镇职工医疗保障制度也暴露出一些突出的问题。首先，医疗经费严重浪费。由于医疗费用由国家和企业承担，患者和医院在医疗经费使用上吃“大锅饭”，医患双方缺乏有效的制约机制，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象，使医疗经费的支出连年上升，给国家和企业带来了很大的压力。其次，医疗经费来源单一。医疗经费由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是由企业承担的劳保医疗费用，与企业的生产经营状况直接相关，相对来说稳定性较低。同时，医疗经费缺少积累机制，无法在不同单位或不同时期进行必要的调节。再次，医疗保障覆盖面窄。长期以来，我国医疗保障的受益者主要是城市具有正式单位的居民。广大农民以及城市中没有正式单位的居民无法享受医疗保障服务。同时，医疗保障管理和服务主要是由政府有关部门以行政化的方式直接承担，社会化的程度非常低。

二、社会医疗保障制度改革的原则1、政府参与社会医疗服务的必要性医疗服务是一种特殊的服务。首先，疾病的不可预测性。疾病的发生具有偶然性和突发性，治病费用无法预先计划，在突发的疾病面前很多人往往缺乏支付能力，使家庭经济一下子陷入困境。其次，信息的不对称性。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，因此，对疾病的诊断和治疗方案的确定主要是医生的职责。再次，医疗机构的特殊地位。具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院（或医生）处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。

因此，患者在医疗机构面前总是处于弱势地位，其权益容易受到侵害，需要政府予以保护。政府在社会医疗保障制度运作中具有创造体制环境和提供政策支持等作用，承担着监管、协调和服务等职能。政府在社会医疗保障制度的运作和改革中，是一个十分主要的参与者，发挥着非常关键的作用。

2、社会医疗保障制度改革的原则第一，适应社会主义市场经济体制的要求，使社会成员都能获得基本医疗保障，有利于减轻政府和企业的负担，有利于整个社会保障制度的完善。第二，基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。第三，公平与效率相结合。社会成员享受基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩。第四，建立医医患双方制约约机制，最大大限度地减少少浪费，保障障基本医疗。。第五，实行政政事分开。政政府主管部门门制定政策、、规章和标准准，社会医疗疗保险基金的的收缴、给付付和营运等由由相对独立的的社会医疗保保险事业机构构承担。第六，社会医医疗保障制度度实行属地管管理，中央和和省（自治区区、直辖市））两级机关和和所属企业、、事业单位都都要参加所在在地的社会医医疗保障，执执行当地统一一的缴费标准准和方案。三、我国社会会医疗保障制制度改革方案案的制定及试试点我国从20世纪80年代中期开始始，逐步进行行了医疗保障障制度的改革革探索。从改改革的历程看看，大致经过过了三个阶段段，即方案研研究阶段、方方案试点阶段段和全面推开开阶段。1、研究和制定定初步方案阶阶段（1988-1993年）1988年国家有关部部门开始组织织对社会医疗疗保障制度改改革方案的研研究。研究人人员对于我国国医疗保障制制度的状况及及存在的问题题进行了充分分的调研，考考察了一些国国家社会医疗疗保障的管理理制度和运作作过程，总结结了国际上医医疗保障制度度的成功教训训，提出了我我国社会医疗疗保障制度改改革的思路和和设想。1992年5月，国务院成成立医疗制度度改革领导小小组，标志着着我国医疗保保障制度的总总体改革进入入了预备阶段段。医疗制度度改革领导小小组组织各方方面专家和政政府有关部门门人员，进行行了深入的研研究，国家卫卫生部、劳动动部分别提出出了改革的初初步方案，在在此基础上，，国家体制改改革委员会对对方案进一步步修改和完善善。2、镇江市和九九江市的试点点（1994-1996年）1994年4月，国家体改改委、财政部部、劳动部、、卫生部联合合印发了《关于职工医疗疗制度改革试试点意见》的通知，对医医疗保障制度度改革作出了了部署，从而而开始了医疗疗保障制度的的改革试点。。国家有关部门门确定在江苏苏省镇江市和和江西省九江江市进行医疗疗保障制度改改革的试点。。选择镇江市市和九江市的的主要原因是是这两个城市市在各方面都都处于比较中中间状态，其其试点结果对对其它地区具具有借鉴意义义。改革试点的重重点是实现机机制转换，建建立社会统筹筹医疗基金与与个人医疗账账户相结合的的新的职工医医疗保障制度度。改革的主主要内容有以以下几个方面面：其一，建立社社会医疗保障障费用筹集机机制。医疗保保险费用由用用人单位和职职工共同缴纳纳。四部委《试点意见》提出：单位缴缴费，参照本本城市上年实实际支出的职职工医疗费用用换算成职工工工资总额的的一定比例缴缴纳，不超过过职工工资总总额10%的，由省人民民政府决定，，今后根据经经济、社会发发展情况和实实际医疗费用用水平适时调调整。超过职职工工资总额额10%的由省人民政政府审核后，，报经国家财财政部批准。。根据以上意意见，镇江、、九江两市经经过测算，按按照本市的实实际情况，规规定单位缴费费标准，按用用人单位上年年度在职职工工工资总额与与离退休人员员费用总额之之和的10%，确定为1995年单位筹资比比例。其二，建立社社会统筹医疗疗基金和职工工个人医疗账账户。单位缴缴纳保险费的的一半左右，，集中于社会会统筹医疗基基金；另一半半划入职工的的个人医疗账账户。个人缴缴纳的保险费费，也记入个个人账户。两两个城市企事事业单位和职职工个人缴费费相当于工资资总额的11%。考虑到到老职工年老老多病的实际际情况，对个个人医疗账户户按年龄分成成两个档次，，其中45岁岁以下的职工工都按本人工工资的5%（（单位缴纳的的4%，个人人缴纳的1%）分别记入入个人账户。。45岁以上的的职工，镇江江按7%（单单位缴纳的6%，个人缴缴纳的1%）），九江按6.5%（单单位缴纳的5.5%，个个人缴纳的1%）分别记记入个人账户户，其余部分分集中于社会会统筹基金。。社会统筹基基金由社会医医疗保险机构构集中统筹使使用，通过营营运使其得到到保值增值。。两市都规定定在医疗保险险基金中提取取一定比例作作为调剂基金金（镇江规定定10%，九九江规定5%），主要用用来防止突发发性、传染性性疾病的大面面积暴发流行行。个人医疗疗账户的本金金和利息为职职工所有，可可以结转使用用和继承，但但不得提取现现金或挪作他他用，职工在在本市范围内内调动工作，，需办理个人人医疗账户转转移手续。职工调离本市市时，其结余余的个人医疗疗账户资金可可以随同转移移或一次性发发还本人。其三，职工医医疗费用支付付程序和负担担水平。试点点方案规定，，职工医疗费费用分三段付付费，一是账账户段；二是是自付段；三三是共付段。。账户段是指指职工就医先先由个人医疗疗账户支付医医疗费（限于于规定范围内内的医疗费和和基本医药费费）；自付段段是指个人医医疗账户已用用完，不足支支付时，由职职工现金支付付，全年自付付费用限于本本人年工资的的5%；共付付段是指自付付的医疗费超超过本人年工工资收人的5%以上部分分，由社会统统筹基金中支支付，但个人人仍要负担一一定比例。镇江市规定，，超过本人年年工资总额5%以上至5000元的的部分，个人人负担10%，超过5000元以上上至10000元的部分分，个人负担担8%，超过过10000元以上部分分，个人负担担2%。九江江市的规定是是，超过本人人年工资收人人5%以上至至5000元元部分，个人人负担15%，超过5000元至10000元元部分，个人人负担9%，，超过10000元部分分，个人负担担2%。对于某些特种种医疗检查和和治疗，以及及转外地治疗疗等，需经医医疗保险机构构审批，但个个人自负医疗疗费用要适当当增加。其四，对离退退休人员的照照顾政策。关关于离休人员员的医疗保险险政策，镇江江市规定离休休人员个人不不缴医疗保险险费，不建立立个人医疗账账户，符合规规定的基本医医疗费用，全全部由社会统统筹基金支付付。九江市对对离休人员的的规定是，对对解放战争时时期参加革命命的、享受副副地级以下待待遇的离休干干部实行自付付少量医疗费费用的办法。。对老红军、、抗日离休老老干部和享受受副地级以上上待遇的离休休干部，医疗疗费用全部由由社会统筹医医疗基金支付付。对退休人员的的政策，镇江江、九江两市市都规定，退退休人员个人人不缴纳医疗疗保险费；退退休人员在个个人医疗账户户用完后，直直接进入社会会统筹医疗基基金支付；退退休人员医疗疗费用进人社社会统筹医疗疗基金支付时时，个人负担担比例是在职职职工的一半半。其五，医疗费费用报销办法法。九江市的的医疗费用报报销办法是，，职工凭医疗疗社会保险手手册到定点医医院就诊、治治疗。每次就就诊、治疗费费用，由定点点医院在医疗疗社会保险手手册上进行记记载，并且采采用记账三联联单，其中一一联送达医疗疗保险机构结结算。具体结结算办法是：：属于个人医医疗账户内开开支部分以记记账方式结算算；属于个人人医疗账户以以外开支部分分原则上以现现金结算；本本地住院治疗疗的医疗费，，除个人自负负部分外，以以记账方式结结算；属于个个人自负部分分的医疗费，，一律以现金金支付。镇江市的医疗疗费用报销规规定，职工患患病应在定点点医疗机构就就诊，其医疗疗费用先由个个人垫付，然然后凭复式处处方、医疗费费结算单和票票据回参保单单位报销；职职工在定点医医院住院，先先由个人向医医院缴纳预付付金，其住院院费用在患病病出院时由参参保单位同医医院进行结算算；处方外配配费用先由职职工个人垫付付，然后按规规定回参保单单位报销。其六，加强对对医疗单位的的管理和制约约。试点方案案对定点医院院的选择、医医药费用的总总额控制及结结构调整、医医疗费用定额额结算办法、、基本药物和和报销范围的的确定等方面面都作了详细细规定。镇江市和九江江市的改革试试点从1994年开始，，到1996年4月对试试点进行初步步总结。基本本结论是建立立社会统筹和和个人账户相相结合的职工工医疗保障制制度改革的方方向是正确的的，四部委提提出的《试点点意见》通过过试点的验证证，基本上是是可行的，实实践证明也是是行之有效的的。3、扩大试点点（1996-2000年）在镇江市和九九江市试点的的基础上，扩扩大了改革试试点的范围，，涉及到全国国100多个个城市，以进进一步反映和和了解医疗保保障制度改革革可能遇到的的问题，不断断完善改革方方案。试点工作中也也暴露出一些些深层次的矛矛盾和问题。。一些城市实实行医疗保险险制度改革后后，财政和企企业负担不但但没有下降，，反而加重，，企业参加保保险的比例也也比较小；还还有一些城市市社会统筹医医疗基金超支支较多。出现这些问题题的原因有多多个方面，但但主要是有关关部门对社会会医疗保险的的主要功能是是保障基本医医疗认识不清清，因此过多多考虑医疗消消费的需求，，脱离当地生生产力发展水水平，确定的的筹资比例过过高。同时，，习惯于过去去公费医疗、、劳保医疗的的管理方式，，对社会医疗疗保险基金的的收缴、管理理、支付等缺缺乏经验。同同时，医疗机机构改革的滞滞后、医疗保保险管理水平平低等因素，，也增加了职职工医疗保险险制度改革的的难度。四、我国社会会医疗保障制制度改革的逐逐步推开（2000年-至今）1998年年12月，，国务院下下发《国务务院关于建建立城镇职职工基本医医疗保险制制度的决定定》（国发发[1998]44号），部部署全国范范围内全面面推进职工工医疗保险险制度改革革工作，建建立了该制制度的大致致框架，要要求1999年内全全国基本建建立职工基基本医疗保保险制度，，给各省市市以充分的的灵活性。。到2001年底，，全国已有有97%的的地市启动动实施，覆覆盖人数达达到7630万人。。1、上海医医疗保险制制度改革的的内容2000年年12月1日起上海海正式实施施《上海市市贯彻〈国国务院关于于建立城镇镇职工基本本医疗保险险制度的决决定〉的实实施方案》》，拉开了了以建立社社会统筹与与个人帐户户相结合的的医疗保险险体系为目目标的社会会医疗保险险改革的序序幕。新的的医疗保险险主要由两两部分组成成：基本医医疗保险和和地方附加加医疗保险险。（1）基本本医疗保险险基金由统统筹基金和和个人帐户户构成。用用人单位按按在职职工工工资总额额的10%按月缴费费；在职职职工按本人人工资收入入的2%按按月缴费；；退休人员员个人不缴缴费。应缴缴费而未缴缴的，不能能享受医疗疗保险待遇遇。用人单单位缴费的的70%左左右用于建建立统筹基基金。职工工个人缴费费全部计入入本人个人人帐户，用用人单位缴缴费的30%左右根根据年龄段段的不同按按不同比例例分别计入入个人帐户户。（2）地方方附加医疗疗保险。用用人单位按按在职职工工工资总额额的2%，，在缴纳基基本医疗保保险费时一一并缴纳。。此保险费费全部纳入入地方附加加医疗保险险基金。这这里的统筹筹基金和个个人帐户有有支付范围围。前者为为住院（含含急症观察察室留院观观察）和门门诊大病（（含重症尿尿毒症透析析、恶性肿肿瘤化疗和和放疗）的的医疗费用用；后者为为职工一般般门急诊的的医疗费用用以及按规规定有职工工个人负担担的医疗费费用。而地地方附加医医疗保险基基金的支付付范围为：：个人帐户户用完后的的职工一般般门急诊医医疗费用和和统筹基金金最高支付付限额以上上的医疗费费用。统筹筹基金设有有起付标准准和最高支支付限额。。根据市医疗疗保险局的的统计，2001年年有78.46%的的在职职工工和近一半半的退休人人员个人帐帐户结余，，成为来年年的医疗积积累；2001年，，在职职工工住院比上上年增加了了3.16万人次，，退休人员员住院增加加了10.11万人人次；医疗疗保险14%的筹资资比例，使使企事业单单位的实际际负担下降降了5%。。加上个人人自负部分分，社会医医疗总成本本仍然有所所下降。2、上海新的的医疗保险险制度的特特点（1）覆盖面广广。新的医医疗保险制制度在保险险对象上不不再有不同同单位所属属系列和不不同所有制制职工的区区别，本市市范围内的的城镇企业业、机关、、事业单位位。社会团团体和民办办非企业单单位的职工工均列人同同一保险制制度，为其其社会化的的运作提供供了前提条条件，同时时也使医疗疗保险的社社会覆盖面面更加广泛泛。（2）个人人和单位分分担的筹资资机制。新新的医疗保保险制度将将个人缴费费以制度方方式固定下下来，除用用人单位按按规定比例例缴纳基本本医疗保险险费和地方方附加医疗疗保险费外外，参保人人员也按规规定比例缴缴纳基本医医疗保险费费，形成用用人单位和和个人双方方共同负担担的筹资机机制。这种种筹资机制制是新的医医疗保险制制度的重要要基础。它它拓宽了医医疗保险费费用的筹资资渠道，有有利于明确确筹资各方方的责任，，形成对医医疗保险经经费使用的的制约机制制。（3）个人人账户和社社会统筹。。从社会统统筹的原则则出发，新新的医疗保保险制度设设立了基本本医疗保险险统筹基金金、地方附附加医疗保保险基金和和个人医疗疗账户，并并按个人医医疗账户与与社会统筹筹相结合的的原则，按按规定的支支付范围和和标准分别别负担参保保人发生的的医疗费用用。这个制制度提高了了医疗保险险制度的社社会化程度度，实现了了社会共济济保障和个个人自我保保障的有机机结合，从从而既有利利于通过社社会共济分分担风险，，也有利于于增强参保保人合理使使用医疗费费用的意识识。（4）合理理分担机制制。合理分分担体现在在两个方面面，第一，，从新制度度的总体思思路来看，，改变过去去由国家和和单位统包包和统揽的的做法，从从我国生产产力发展的的现有水平平出发，建建立一个由由政府。单单位和个人人多方负担担的，能保保障全社会会劳动者基基本医疗权权益的医疗疗保险制度度，并在此此基础上形形成一个由由基本医疗疗保险、补补充医疗保保险和医疗疗救助等内内容组成的的多层次医医疗保险体体系；第二二，面对不不同年龄段段的人群在在收入上存存在差异这这一实际情情况，特别别是为了保保障老年人人的基本医医疗，新的的制度针对对不同人群群在个人账账户资金的的计入标准准、统筹基