有机磷农药中毒戴虹

血液透析中心戴虹有机磷农药中毒有机磷农药（AOPP）概述有机磷类农药主要用作杀虫剂，其中毒的发生率和病死率均占农药首位有机磷类农药为油状液体，具有特殊的蒜臭味，挥发性较强，难溶于水，易溶于有机溶剂，对光、热、氧稳定，遇碱迅速分解破坏敌百虫为白色结晶，易溶于水，遇碱后可转为毒性更强的敌敌畏有机磷农药分类

杀虫剂

除草剂按用途

杀菌剂

按其毒性程度（LD50）

剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（1059)甲拌磷、氧化乐果等高毒：敌敌畏等中毒：乐果、敌百虫等低毒：马拉硫磷等中毒原因(Uses)：一是生产性中毒二是使用性中毒三是生活性中毒毒物的体内过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶

有机磷农药+

磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积临床表现一、潜伏期与有机磷农药的品种、剂量、吸收途径及机体康状况等因素有关口服中毒----约5-20分钟呼吸道吸入----约30分钟皮肤吸收----2-6小时临床表现二、急性中毒症状胆碱能危象1、毒蕈碱样症状（M样症状）出现最早。主要是副交感神经末梢兴奋所致①腺体分泌亢进：多汗，流涎及肺水肿等②平滑肌痉挛:呼吸困难，恶心呕吐、腹痛、腹泻及尿失禁等③瞳孔缩小：针尖样④心血管功能抑制：心动过缓、血压下降和心律失常等急性胆碱能危象的程度分级

①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下临床表现2、烟碱样症状（N样症状）：为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常①交感神经节和肾上腺髓质兴奋：血压升高、心跳加快、心率失常②横纹肌神经肌肉接头：肌束震颤、肌肉痉挛（兴奋）肌力减退、肌肉麻痹（抑制）呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭临床表表现3、中中枢神神经系系统症症状：：主要要为中中枢神神经系系统功功能障障碍头晕、、头痛痛、倦倦怠、、乏力力等烦躁不不安、、言语语不清清及障障碍脑水肿肿、癫癫痫样样抽搐甚至至呼呼吸吸中中枢枢麻麻痹痹临床床表表现现三、、中中间间综综合合症症（（IntermediatesyndromeIMS）一些些患患者者在在急急性性中毒毒后后约约1-4天天，，出现现以以肌肉肉麻麻痹痹为特特征征的的临临床床表表现现，，常常造造成成猝猝死死。。因因其其发发生生时时间间介于急性有有机磷中毒毒胆碱能危危象消失后后和迟发性性神经病发发生前，故称“中间间综合征””。主要表现：：抬头困难难，眼睑下垂，，睁眼困难难，复视，颜面面肌咀嚼嚼肌无力，，声音嘶哑，，吞咽困难，，呼吸肌麻麻痹，进行性缺氧氧致意识障障碍，昏迷以致死死亡。发生机理：：可能与神神经-肌肉肉接头处突突触后功能能障碍有关关临床表现四、迟发性多发发性神经病病：有机磷迟发发性多发性性神经病常常在急性中毒恢恢复后1——2周开始始发病。首先累及感觉神神经，逐渐渐发展至运运动N。趾端发麻、、疼痛脚脚不能着地地，手不能能触物，2周后延延缓性麻痹痹足/腕下下垂。临床表现五、并发症症1、脑水肿肿2、中毒性性心肌损害害3、猝死4、上消化化道出血①腐蚀性性胃肠炎②应激性性溃疡5、肺部感感染肺水肿或呕呕吐物吸入入肺内，并并发感染有机磷农药药中毒的反反跳原因一、残毒吸收二、治疗药药物阿托品品及胆碱酯酯酶复能剂剂减量过快、、用药的间间隔时间过过长、停药药过早三、有机磷磷农药在体体内的代谢产物产生更大毒毒性作用四、因补液过多五、自身机体抵抵抗力下降降代谢能能力降低六、与毒物物的种类有关有机磷农药药中毒的反反跳规律1、经皮肤肤吸收中毒毒的患者较较少发生反反跳2、农药毒毒性越强，，反跳的可可能性越小小，反之，，则发生的的可能性越越大3、低毒性性的乐果中中毒者最易易发生反跳跳，且发生生的时间晚晚，多在中中毒后的2-7天。。而剧毒性性有机磷中中毒者若发发生反跳，，则较早发发生4、发生反反跳的三点点先兆表现现：胸闷、食欲欲不振、唾唾液增多，，随后出现现肺水肿、、肌颤、昏昏迷、抽搐搐等症状诊断要要点1、有明确确的有机磷磷农药接触史2、患者衣衣服、呕吐吐物或皮肤肤有大蒜臭味3、典型的的临床表现现：多汗、流涎涎、瞳孔缩缩小、肌颤颤4、全血ChE活力降低低----可可确诊5、患者血血、胃内容容物及可疑疑污染物的的有机磷检测测6、阿托品品试验：阿阿托品1-2mg肌肌肉或静脉脉注射，如如很快出现““阿托品化化”可排除除7、应与中中暑、急性性胃肠炎、、脑炎及其其他农药中中毒等鉴别别诊断要要点急性中毒分分级1、轻度中中毒出出现轻度度M样症状和中枢症状。全血胆碱酯酯酶活性在在50％-70％2、中度中中毒M样症状加重，，出现N样症状全血胆碱酯酯酶活性30％-50％3、重度中中毒除除上述症症状加重外外，出现肺水肿、抽搐、昏迷迷、呼吸肌肌麻痹或脑水肿之一者。全血胆碱酯酯酶活性在在30％以下下救治原则：首先先处理危极极生命的情情况，维持呼吸，保证呼吸吸道通畅，，予气管插插管，人工工呼吸机辅辅助通气，，维持血压压。救治一、清除毒毒物和防止止毒物继续续吸收（治治本）1、立即使使患者脱离离中毒现场场，2、脱去污污染衣服，，用温肥皂皂水彻底清清洗。3、口服中中毒者反复复洗胃：重重症患者可可留置胃管管。洗胃液:①温清水水（30-35℃））②2%碳碳酸氢钠（（敌百虫忌忌用）③1：5000高高锰酸钾（（对硫磷忌忌用）4、活性炭炭30-50g胃管管注入5、导泻硫硫酸钠20-40g或20%甘露醇醇500ml救治二、特效解解毒药的应应用(一)应应用原则早期、足足量、联联合、重重复合理选择给给药途径：：肌注、、静注根据酶活力力停药当全血ChE活力恢恢复至正常常值50%-60%以上时时，可停药药观察；稳稳定在60%以上12小时可可出院。救治(一)胆碱碱酯酶复能能剂（治本本）----能能恢复被有有机磷抑制制的ChE活性，对对抗肌颤，，肌无力，，肌麻痹有有效，应早早期应用肟类化合物物：碘解解磷定（PAM-I）氯磷定（PAM-CI）双复磷（DMO4））用药原则：：尽早用药、、首量要足足、酌情重重复用药。。一般采用肌肌注、静注注；不宜静静滴。须与阿托品品合用救治注意事项：：对各种有机机磷中毒的的疗效不一一。氯磷定和碘碘解磷定对对内吸磷、、对硫磷、、甲胺磷、、甲甲拌磷等中中毒疗效好好。双复磷对敌敌敌畏和敌敌百虫效果果较好。对已老化的的胆碱酯酶酶无复能作作用。给药药越早，作作用越好。。一般于中毒毒48小时时后效果差差。依ChE活活性决定停停药。用药期间注注意观察肟肟类复能剂剂的毒副作作用。救治胆碱酯酶复复能剂药物物副作用：：碘解磷定剂量较大时时可有口苦苦、咽痛、、恶心，注注射速度过过快可导致致暂时性呼呼吸抑制；；双复磷毒副副作用明显显，用量过过大可引起起室性期前前收缩，室室颤或传导导阻滞。救治（二）抗胆胆碱药（治标）1外周作作用较强的的抗胆碱药药----阿托品能减轻由于于Ach蓄蓄积所引起起的毒蕈碱碱样症状和和中枢神经经系统症状状，同时对对呼吸中枢枢具有兴奋奋作用，但但对烟碱样症症状和ChE复能没没有作用。。对中枢神经经中毒症状状的作用较较弱。用药原则：：早期、足量量、快速、、反复给药药，迅速达达到“阿托托品化”。。须与复能剂剂合用。救治注意事项：：阿托品剂量量应根据病病情用药个个体化。在在用药中观察察，在观察察中用药！！直到毒蕈碱碱样症状消消失或出现现阿托品化化后减量维维持，并逐逐步减量、、停药。“阿托品化化”表现应应综合判断断。当全血ChE活力恢恢复并稳定定在60%以上时停停用阿托品品。两种药物合合用，阿托托品量应减减少，以防防阿托品中中毒。救治阿托品化阿托品中毒毒瞳孔较前扩扩大口干、皮肤肤干燥颜面潮红心率加快（（90-100次/分钟）稍有躁动肺部罗音消消失瞳孔散大到到边皮肤极度干干燥体温升高心动过速、、心律失常常神志模糊、、烦躁不安安、抽搐昏昏迷肠麻痹、尿尿储留影响阿托品品化观察因因素1、严重中中毒的患者者在未用阿阿托品前瞳瞳孔已经散散大；眼部部被有机磷磷污染，或或严重脑水水肿，即使使阿托品化化，瞳孔也也不可散大大2、老年人人有COPD、呼吸吸衰竭存在在，阿托品品化后颜面面可无潮红红3、并发肺肺炎时肺罗罗音可不消消失4、原有心心脏传导阻阻滞，病窦窦综合征或或电解质紊紊乱影响心心脏时，心心率可不增增快，甚至至减慢5、天气炎炎热、躁动动不安可致致出汗救治2、中枢枢性抗胆碱碱药：东莨菪碱、、苯那辛、、苯甲托品品、开马君君。救治3、长托宁（盐盐酸戊乙奎奎醚）是具有较强强的中枢抗抗胆碱（抗抗M，N））作用和较较强的外周周抗胆碱（（抗M强，，抗N较弱弱）作用的的新型抗胆胆碱药具有选择性性，作用强强而全面，，对M1、、M3、N1、N2受体均有有作用，对对M2受体体无明显作作用，故能能较好和较较全面地对对抗有机磷磷农药中毒毒导致的胆胆碱能功能能亢进的一一系列中毒毒症状，同同时不良反反应较少或或较轻。救治长托宁化观观察标准三干、一酶酶：一干：舌舌干（（将舌头拉拉出各面均均干燥）二干：前前胸后后背（尤其其腋窝干燥燥）三干；肺肺部罗罗音干净（（明显减少少或消失））一酶：胆胆碱酯酯酶活力升升高。阿托品与长长托宁的区区别：使用长托宁宁心率不增快快，瞳孔不不扩大，CHE活力力复较快，，CHE可达达正常值的的50%以以上。有机磷农药药中毒胆碱能受体体各亚型在在体内的分分布M型受体M1脑脑、腺腺体、胃粘粘膜M2心心脏、、中枢和外外周神经元元突触前膜膜M3腺腺体体、平滑肌肌、脑N型受体N1（神经经元型）神神经节节后神经元元胞体上、、中枢神经N2（肌肉肉型）运运动动终板突触触前后膜受体名称受受体亚型型分分布解救药物常常用剂量救治长托宁化后后药物应用用

轻轻度中毒：：1mg.q8-12h.im。中度中中毒：1mg.q6-8h.im.重度度中毒：1－2mg.q4-8h.im

药物减量量：上述患患者出现明明显烦躁不不安时可逐逐渐延长给给药时间停药药指标：当当患者全血血AchE大于70％并维持持一天，可可停药留观观一天后出出院。救治长托宁化后后药物应用用在治疗期间间出现出汗汗、口腔分分泌物明显显以及肺部部出现湿罗罗音，则应应随时肌注注长托宁1－2mg,并密切切注意病情情变化若患者在治治疗当中重重新出现胆胆碱能危象象，应立即即肌注长托托宁2mg，并应详详细观察病病情变化，，若症状改改善不明现现，应再追追加长托宁宁2mg在治疗过程程中应全程程监测全血血AchE变化在在治疗后的的前两日保保持患者轻轻度烦躁状状况是比较较安全的救治三其他1.血液净净化，尤其其是血液灌灌流（注意意阿托品等等的血药浓浓度维持））2.输血浆浆3.防治并并发症：脑脑水肿，感感染，水电电紊乱等综合对症治治疗：-中间型综综合征的治治疗：以机械通气气为主。-迟发性多多发性神经经病的治疗疗：以营养养神经为主主胆碱能危象象：

（1）及及时合理应应用长托宁宁及氯解磷磷定

（2）对对烦躁不安安者；地西西泮10mg静注（3）及时清清理呼吸道道分泌物（（4）做好好直视气管管插管准备备；

（5）对对症状改善善不佳者给给予急诊血血液灌流流、换换血或输入入新鲜血；；

中间综合症症（IMS）：（1））早期识别别非常重要要：抬头无无力、睁眼眼困难、个个别有吞咽咽费力（2））出现呼吸吸困难时其其症状已较较明显（3））呼吸困难难早期，可可试用无创创呼吸机辅辅助呼吸（（4）对重重症患者，，可行气管管插管或气气管切开机机械辅助呼呼吸

（5）对对烦躁患者者可常规给给予地西泮泮10mg静脉注射射或肌注对已用阿托托品治疗后后的长托宁宁应用目前基基层医院阿阿托品应用用量大、中中毒患者多多

仔仔细观察阿阿托品化指指标

对未达阿阿托品化患患者立即给给予长托宁宁1－2mg.im，对已达达阿托品化化患者给予予1mg.im。并并密切观察察长托宁化化指标对阿托托品中毒患患者应密切切观察病情情变化，必必要时给予予急诊血液液灌流，待待中毒症状状缓解后再再给予长托托宁治疗急诊血液灌灌流时应注注意以下几几方面：(1)早期期

(2)生生命体征稳稳定

(3)深静脉脉置管