肝衰竭的内科综合治疗培训课程课件

肝衰竭的内科综合治疗肝衰竭的内科综合治疗1（优选）肝衰竭的内科综合治疗（优选）肝衰竭的内科综合治疗2模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植模式内科综合治疗3急性肝衰竭的存活率

--仅3-4级肝性脑病01020304050607073-7677-7980-8283-8586-8889-9192-94年存活率存活率甘露醇肝移植急性肝衰竭的存活率

45060708090100病死率70年代80年代90年代急性肝衰竭亚急性肝衰竭Ⅰ当前的病死率问题（日本）5060708090100病死率70年代80年代90年代急性5204060801001974年前1975年后19801983-19861986-1990时间病死率（%）204060801001974年前1975年后1980198625例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例725例存活病人的肝活检病理学诊断

例数

亚急性重型肝炎（早期）

7

慢性肝炎（轻型）

9

慢性肝炎（中型）

7

亚急性重型肝炎+肝硬化

2

25例存活病人的肝活检病理学诊断例数亚急性重型肝炎（早期8基本临床表现肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）基本临床表现肝性脑病和脑水肿9肝性脑病新分类法类型定义亚组临床特点A型B型C型急性肝衰竭相关脑病有门－体分流而无肝细胞损害脑病肝硬化及门静脉高压或有门－体分流发作性有诱因自发性复发性持续性轻重依赖治疗轻微肝性脑病新分类法类型定义10杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察指标制冷前平均值制冷后平均值无尿：24小时尿量<40-50ml6x,r=0.----降低肠道PH、降低血氨***：与对照组比较，P<0.抑制内毒素引起的细胞因子级链反应无尿：24小时尿量<40-50ml尿钠排泄（mmol/24h）0.提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿6x,r=0.脑灌注压(mmHg)4570*尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**肝性脑病的治疗方案治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗须要的可能性如肝移植杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观11肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有4012

肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐13杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察平均剂量：

47.8ml/d精神症状：88.0%脑电图：86.7%总有效率：96.7%血氨：72.9%扑翼样震颤：96.2%数字连接实验：69.7%杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观14雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)

鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)15表17例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用指标制冷前平均值制冷后平均值脑血流量10344*（ml.Kg-1.min-1）颅内压（mmHg）4516*脑灌注压(mmHg)4570*脑对氨的代谢率260-3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P<0.05表17例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温1625例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。或有门－体分流发作性有诱因当前治疗须要达到的共识鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。脑对氨的代谢率260-3*抑制内毒素引起的细胞因子级链反应递度增加产生脑水肿则易导致脑疝。降低TNFα、IL-6乳果糖灌肠（胃管）抑制内毒素引起的细胞因子级链反应以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调重凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）纠正诱发因素动静脉氧差正常减少不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）肝硬化肝性脑病的治疗步骤急性治疗纠正诱发因素静脉补液

OA静滴乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼慢性处理避免诱因

OA口服口服乳果糖锌补充考虑肝移植继续监护观察补液抗生素蔬菜等食物补充BCAA如果蛋白耐受<50g可考虑

25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝17脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿产生脑水肿则易导致脑疝。脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水18

脑水肿防治脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次脑水肿防治19颅内压的监测颅内压的监测20每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010203040ICPmax(mmHg)y=5.47+2.6x,r=0.385p<0.01,n=97肝昏迷等级每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010221凝血障碍凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等。抗凝物质合成减少抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C等凝血障碍凝血因子合成减少22凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）23出血的防治凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是Ⅴ因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力出血的防治凝血因子的补充：24造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）2%数字连接实验：69.拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。脑对氨的代谢率260-3*20%甘露醇（Mannitol）急性肝衰竭的存活率

--仅3-4级肝性脑病补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识----纠正菌群失调无尿：24小时尿量<40-50ml维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ轻微血压正常或降低降低（下降4KPa）肝性脑病、脑水肿的处理临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）支持病人度过HRS，等待肝移植。静脉补液造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。自发性乳果糖灌肠（胃管）肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿；24小时尿量<400-500ml无尿：24小时尿量<40-50ml造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引25肝肾综合征

分型

I型II型心脏指数正常或降低升高血压正常或降低降低（下降4KPa）周围血管阻力正常或升高降低容量降低正常尿Na含量<10umol/L<10umol/L动静脉氧差正常减少发病数少见多见其他表现难治性腹水肝性脑病肝静脉契压升高肝脏进一步损害的下腔静脉与右房压力诱因如手术、出血递度增加肝肾综合征

分型26肝肾综合征的处理严格控制摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。肝肾综合征的处理严格控制摄入量27肝肾综合征的处理利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用654－2有改善微循环的作用肝肾综合征的处理利尿剂的应用：速尿、安体舒通28肝肾综合征的处理透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过HRS，等待肝移植。肝肾综合征的处理透析治疗：无效29表29例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressin）或安慰剂组对血液动力学、肾功能和激素的作用对照组安慰剂组特别加压素基础动脉压(mmHg)80±483±376±5安慰剂或特利加压素治疗后60分钟的动脉压(mmHg)79±588±5*基础心率(心率/分)80±385±282±3安慰剂或特别加压素治疗后60分钟的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分）15±216±327±4**尿钠排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血浆浓度（pg/ml）肾素231±66202±70112±38**

醛固酮1352±331227±3781098±413**

心钠素0.3±0.31.2±0.6***动脉压和心率测定值是每天晚上8时*:与基线和安慰剂比较，P<0.05；**:与对照组和安慰剂比较，P<0.05；***：与对照组比较，P<0.05表29例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressi30感染原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和肠道感染真菌感染感染原发性细菌性腹膜炎31提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇

----降低肠道PH、降低血氨

----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生

----轻泻可排出肠道内腐败物质提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素32提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收微生态制剂

----纠正菌群失调

----减少内毒素产生肠道内营养

----保护肠粘膜正常结构和屏障功能提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素33提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫功能胸腺素α1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低TNFα、IL-6提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫34菌毒并治抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群β－内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类菌毒并治抗生素应用35多粘菌素B抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗多粘菌素B36应用药物胶链技术多粘菌素β与Dextran70连接可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力须进一步验证应用药物胶链技术多粘菌素β与Dextran70连接37内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性有待进一步探讨内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、38细胞因子拮抗剂

可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。细胞因子拮抗剂可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗39血液净化技术血浆置换（PE）白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细胞因子PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。血液净化技术血浆置换（PE）40当前治疗须要达到的共识抗病毒治疗拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。对60例，乙肝移植。（平均随访15个月）未治疗的，乙肝复发13.4%(8例)应用治疗的，无1例复发。当前治疗须要达到的共识抗病毒治疗41凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识----纠正菌群失调31.尿Na含量<10umol/L<10umol/L肝硬化肝性脑病的治疗步骤31.杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察**:与对照组和安慰剂比较，P<0.肝性脑病、脑水肿的处理抑制内毒素引起的细胞因子级链反应依赖治疗增强巨噬细胞、中性白细胞活性产生脑水肿则易导致脑疝。鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。复发性当前治疗须要达到的共识或有门－体分流发作性有诱因2%数字连接实验：69.可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力对照组安慰剂组特别加压素依赖治疗20%甘露醇（Mannitol）肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。支持病人度过HRS，等待肝移植。0%脑电图：86.白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素乳果糖灌肠（胃管）25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。***：与对照组比较，P<0.下腔静脉与右房压力诱因如手术、出血提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识依赖治疗每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）血压正常或降低降低（下降4KPa）尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**或有门－体分流发作性有诱因利尿剂的应用：速尿、安体舒通未治疗的，乙肝复发13.提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识6x,r=0.动静脉氧差正常减少*:与基线和安慰剂比较，P<0.或有门－体分流发作性有诱因产生脑水肿则易导致脑疝。醛固酮1352±331227±3781098±413**I型II型当前治疗须要达到的共识25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。19.动脉压和心率测定值是每天晚上8时654－2有改善微循环的作用凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）动脉压和心率测定值是每天晚上8时支持病人度过HRS，等待肝移植。尿钠排泄（mmol/24h）0.未能直接用于人体抗内毒素的治疗31.当前治疗须要达到的共识失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制拉米啶的治疗（合理应用）抗病毒药不能逆转肝脏结构。可提高近期生存率，不能改变结局。如出现YMDD变异，使病情可能恶化。凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）对照组42肝衰竭的内科综合治疗肝衰竭的内科综合治疗43（优选）肝衰竭的内科综合治疗（优选）肝衰竭的内科综合治疗44模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植模式内科综合治疗45急性肝衰竭的存活率

--仅3-4级肝性脑病01020304050607073-7677-7980-8283-8586-8889-9192-94年存活率存活率甘露醇肝移植急性肝衰竭的存活率

465060708090100病死率70年代80年代90年代急性肝衰竭亚急性肝衰竭Ⅰ当前的病死率问题（日本）5060708090100病死率70年代80年代90年代急性47204060801001974年前1975年后19801983-19861986-1990时间病死率（%）204060801001974年前1975年后19801984825例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例4925例存活病人的肝活检病理学诊断

例数

亚急性重型肝炎（早期）

7

慢性肝炎（轻型）

9

慢性肝炎（中型）

7

亚急性重型肝炎+肝硬化

2

25例存活病人的肝活检病理学诊断例数亚急性重型肝炎（早期50基本临床表现肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）基本临床表现肝性脑病和脑水肿51肝性脑病新分类法类型定义亚组临床特点A型B型C型急性肝衰竭相关脑病有门－体分流而无肝细胞损害脑病肝硬化及门静脉高压或有门－体分流发作性有诱因自发性复发性持续性轻重依赖治疗轻微肝性脑病新分类法类型定义52杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察指标制冷前平均值制冷后平均值无尿：24小时尿量<40-50ml6x,r=0.----降低肠道PH、降低血氨***：与对照组比较，P<0.抑制内毒素引起的细胞因子级链反应无尿：24小时尿量<40-50ml尿钠排泄（mmol/24h）0.提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿6x,r=0.脑灌注压(mmHg)4570*尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**肝性脑病的治疗方案治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗须要的可能性如肝移植杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观53肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有4054

肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐55杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察平均剂量：

47.8ml/d精神症状：88.0%脑电图：86.7%总有效率：96.7%血氨：72.9%扑翼样震颤：96.2%数字连接实验：69.7%杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观56雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)

鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)57表17例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用指标制冷前平均值制冷后平均值脑血流量10344*（ml.Kg-1.min-1）颅内压（mmHg）4516*脑灌注压(mmHg)4570*脑对氨的代谢率260-3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P<0.05表17例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温5825例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。或有门－体分流发作性有诱因当前治疗须要达到的共识鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。脑对氨的代谢率260-3*抑制内毒素引起的细胞因子级链反应递度增加产生脑水肿则易导致脑疝。降低TNFα、IL-6乳果糖灌肠（胃管）抑制内毒素引起的细胞因子级链反应以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调重凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）纠正诱发因素动静脉氧差正常减少不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）肝硬化肝性脑病的治疗步骤急性治疗纠正诱发因素静脉补液

OA静滴乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼慢性处理避免诱因

OA口服口服乳果糖锌补充考虑肝移植继续监护观察补液抗生素蔬菜等食物补充BCAA如果蛋白耐受<50g可考虑

25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝59脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿产生脑水肿则易导致脑疝。脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水60

脑水肿防治脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次脑水肿防治61颅内压的监测颅内压的监测62每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010203040ICPmax(mmHg)y=5.47+2.6x,r=0.385p<0.01,n=97肝昏迷等级每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010263凝血障碍凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等。抗凝物质合成减少抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C等凝血障碍凝血因子合成减少64凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）65出血的防治凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是Ⅴ因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力出血的防治凝血因子的补充：66造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）2%数字连接实验：69.拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。脑对氨的代谢率260-3*20%甘露醇（Mannitol）急性肝衰竭的存活率

--仅3-4级肝性脑病补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识----纠正菌群失调无尿：24小时尿量<40-50ml维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ轻微血压正常或降低降低（下降4KPa）肝性脑病、脑水肿的处理临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）支持病人度过HRS，等待肝移植。静脉补液造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。自发性乳果糖灌肠（胃管）肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿；24小时尿量<400-500ml无尿：24小时尿量<40-50ml造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引67肝肾综合征

分型

I型II型心脏指数正常或降低升高血压正常或降低降低（下降4KPa）周围血管阻力正常或升高降低容量降低正常尿Na含量<10umol/L<10umol/L动静脉氧差正常减少发病数少见多见其他表现难治性腹水肝性脑病肝静脉契压升高肝脏进一步损害的下腔静脉与右房压力诱因如手术、出血递度增加肝肾综合征

分型68肝肾综合征的处理严格控制摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。肝肾综合征的处理严格控制摄入量69肝肾综合征的处理利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用654－2有改善微循环的作用肝肾综合征的处理利尿剂的应用：速尿、安体舒通70肝肾综合征的处理透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过HRS，等待肝移植。肝肾综合征的处理透析治疗：无效71表29例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressin）或安慰剂组对血液动力学、肾功能和激素的作用对照组安慰剂组特别加压素基础动脉压(mmHg)80±483±376±5安慰剂或特利加压素治疗后60分钟的动脉压(mmHg)79±588±5*基础心率(心率/分)80±385±282±3安慰剂或特别加压素治疗后60分钟的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分）15±216±327±4**尿钠排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血浆浓度（pg/ml）肾素231±66202±70112±38**

醛固酮1352±331227±3781098±413**

心钠素0.3±0.31.2±0.6***动脉压和心率测定值是每天晚上8时*:与基线和安慰剂比较，P<0.05；**:与对照组和安慰剂比较，P<0.05；***：与对照组比较，P<0.05表29例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressi72感染原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和肠道感染真菌感染感染原发性细菌性腹膜炎73提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇

----降低肠道PH、降低血氨

----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生

----轻泻可排出肠道内腐败物质提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素74提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收微生态制剂

----纠正菌群失调

----减少内毒素产生肠道内营养

----保护肠粘膜正常结构和屏障功能提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素75提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫功能胸腺素α1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低TNFα、IL-6提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫76菌毒并治抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群β－内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类菌毒并治抗生素应用77多粘菌素B抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗多粘菌素B78应用药物胶链技术多粘菌素β与Dextran70连接可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力须进一步验证应用药物胶链技术多粘菌素β与Dextran70连接79内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性有待进一步探讨内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、80细胞因子拮抗剂

可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。细胞因子拮抗剂可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗81血液净化技术血浆置换（PE）白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细