骨关节化脓性感染课件

骨关节化脓性感染

中国医科大学附属第一医院骨外科1骨关节化脓性感染1骨髓炎

由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症—化脓性骨髓炎溶血性金黄色葡萄球菌75%，乙型链球菌10%途径：①血源性感染②创伤性感染③直接蔓延2骨髓炎由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症—骨髓炎

急性血源性髓炎，80%以上为12岁以下，长骨干骨后端好发，男：女4：1。胫骨上下端，股骨下端，肱骨上端病理：其他部位明显或不明显感染灶处理不当或机体抵抗力下降，骨组织感染灶病菌—血液循环—骨组织

3骨髓炎急性血源性髓炎，80%以上为12岁以下，长骨病理演变star学说：儿童干骺滞骨滋养A终末端，血流慢细菌易停留。细菌—干骺端松质骨繁殖—局部的反应充血水肿骨内压升高剧痛WBC浸润WBC坏死溶蛋白E破坏骨质形成脓肿向压力低方向扩张蔓延感染髓腔骨髓腔急性感染

Havers 密质骨感染

Volkmaron

穿密度骨外层骨板 骨膜下骨膜下脓肿4病理演变star学说：儿童干骺滞骨滋养A终末端，血流慢细菌易干骺端密质骨薄 易被脓液突破沿骨关节囊表面 皮下蔓延骨膜下脓肿 穿破骨膜软组织间隙软组织蜂窝组织炎破皮肤窦道干骺脓肿少穿破骨骺生长板，关节软骨和关节囊引起关节炎。可引起关节反应性积液

5干骺端密质骨薄 易被脓液突破5

少数脓肿穿破关节串附着点外层骨板或经骨膜下关节腔形成化脓性关节炎，股骨上端骨骺炎，沿股骨颈和关节囊内穿颈密质骨进入关节腔 急性化脓性关节炎。6 少数脓肿穿破关节串附着点外层骨板或经骨膜下关节腔形成化脓性骨骺腔滋养A 因炎性栓子栓塞导致密质骨内层骨坏死。骨膜下脓肿引起骨膜滋养血管栓塞导致密质骨外层骨坏死密质骨内、外层滋养血管均被栓塞引起大块密骨或整个骨干骨坏死

7骨骺腔滋养A 因炎性栓子栓塞导致密质骨内层骨坏死。7骨坏死①未脱离周围组织（炎症控制侧支循环建立）再血变化，复活②脱离形成死骨长期存留骨膜 ①未感染：炎症刺激骨膜形成新骨。包壳死骨及上下活骨的表面保持骨干连续性，不发生病理骨折②被感染：无新骨壳形成， 感染性骨缺损及病理骨折8骨坏死8死骨的存留+窦道+病灶经久不愈，最终导致慢性骨髓炎特征9死骨的存留+窦道+病灶经久不愈，最终导致慢性骨髓炎特征9

骨坏死另一学说：骨髓炎引起炎症充血，肿胀骨内压上升，滋养A灌注压密质骨道先缺血坏死。生在滋养A因炎栓塞之前，说明密度质量坏死主要由骨内压上升+滋养A因炎性栓塞可致。10骨坏死另一学说：10

细菌毒力大小、机体抵抗力强的，抗生素疗效影响改变临表现：①起病急，全身中毒症状重，病人高热，39-40℃，寒战，精神不振，食欲不佳，脉快，小儿惊厥。②感染早期，局部剧痛，皮温上升，患肢半屈制动状，幼儿被迫运动肢体剧痛，局部压痛不重。骨脓肿 穿密质骨骨膜下。引起剧痛，随后骨内压缓解，疼痛轻。③脓在骨膜下 局部明显压痛，皮下红、肿、热、痛④病重时引起中毒性休克 多处感染灶11细菌毒力大小、机体抵抗力强的，抗生素疗效影响改变临表

诊断：高热、患肢剧痛，不能活动。长骨干骺端深压痛。WBC>10×109以上。中性粒比上升局部肿胀，皮温上升，骨局部压痛明显局部分层穿刺对早期诊断的价值，肿胀压痛明显处，骨膜下或骨髓内抽脓液。涂片有脓C或细菌可以 明确诊断，同时作菌培养+药敏12诊断：12x–ray：早期无骨膜反应不能否定诊断。仔细观察：可见干骺端松质骨内，有模糊阴影，骨纹理不清，2W后逐渐出现松质骨虫蚀样散在骨破坏。如出现骨膜反应新骨形成，感染骨膜引起骨坏死。ECT：骨扫描：48h内可见 99mTc浓集，比x-ray早，对早期诊断有帮助MRI：骨内病灶下信号加强早期诊断价值

13x–ray：早期无骨膜反应不能否定诊断。131414

鉴别诊断：急性蜂窝组消炎，全身中毒症状轻，病灶在干骺端，局部有脓、热、痛、波动感无骨局部深压痛化脓性关节炎恶性组织细胞淋巴瘤（Eving瘤）局部相似，骨膜下渗出液，分层骨膜反应渗出液中含红细胞，抗生素治疗无效。局部穿刺经组织病理可确认15鉴别诊断：15治疗：原则预防中毒性体克和并发多处感染，局部治疗应早，力争急性期治愈，防止死骨形成转慢性骨髓炎全身支持疗法：检查机体免疫力，少量多次新血或球蛋白，高蛋白，维生素饮食，高热可物理降温，保证体内水电解质平衡，纠正酸中毒。抗生素：早期、大量、联合、广谱，药敏。16治疗：原则预防中毒性体克和并发多处感染，局部治疗应早，力争急局部处理：早期引流，降骨压，阻炎症扩散及死骨形成，防止转变慢性骨髓炎，重手术治疗，急性骨髓骨开窗减压引流。肢体制动，石膏托或皮牵引制动，有的炎症消散，减轻疼痛防止病理骨折和关节挛缩17171818

化脓性关节炎

多发儿童，大关节，髋，膝金黄色葡萄球菌85%，白色葡萄球菌。19化脓性关节炎

多发儿童，大关节，髋，膝19病理：三期无明确界限，因细菌毒力，机体抵抗力1、浆液性渗出期：2-3天，炎症在滑膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿WBC浸润。关节液稀薄浆液状，内大量WBC，RBC，纤维蛋白下降，关节软骨完整未破坏，此期诊查关节功能可20病理：三期无明确界限，因细菌毒力，机体抵抗力202、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症状加重，侵犯滑膜下层：毛细血管壁和滑膜基质屏障丧失，渗出液大量浆液性纤维素性、粘凋，大量炎C，脓C，f蛋白，关节软骨破坏，滑膜肿增厚，f蛋白沉积。治愈：关节功能丧失212、浆液纤维素性渗出期：213、脓性渗出期：炎症关节中f层关节内浓凋黄色渗出液,大量脓C脓苔关节软骨破坏剥脱,可形成骨髓炎,全身感染症重,肺脓肿、脑脓肿瘘道。后期：病理关节脱位，关节纤维强直，完全丧失功能

223、脓性渗出期：炎症关节中f层22临床表现及诊断：急T39-40℃，全身中毒重:中毒休克，多处感染，感染关节剧烈痛，半屈位制动，局部肿痛T上升化验：WBC10×109个中粒上升,核左移,中毒颗粒关节穿刺早:浆液性大量WBC后:脓性粘凋渗出脓细胞血培养:全身中毒重抽血培养(+)23临床表现及诊断：23x-ray:早期—关节间隙宽—关节肿，积液。稍后—邻近骨质疏松最后—关节软骨破坏，关节间隙变窄。侵软骨下骨时，骨质破坏，增生，硬化，关节间隙消失，纤维性或骨性强直24x-ray:24鉴别诊断：①急性血源性骨髓炎②急性风湿性③关节结核25鉴别诊断：25治疗：早期诊断，早治疗原则：全身支持疗法；应用广谱抗生素；消除局部感病灶。

1、全身支持疗法：物理降温，水电平衡，纠酸中毒，少量多次输血，增强抵抗力，高蛋白，高维生素。2、广谱抗生素，大量联合广谱。

26治疗：263、感染关节处理：浆液渗出期：诊断穿刺抽净积液，注抗生素1-2次/日，关节液清浆液纤维素渗出期：渗出液脓凋，脓苔关节镜下清除，冲洗关节腔，抗生素溶液持续滴注负压引流装置，关节内引流畅通脓性渗出期：炎症在关节囊周围，关节软骨剥脱，骨端感染。关节切开术，清除脓苔，软骨碎片引流。关节功能无法保存，关节功能位固定273、感染关节处理：274、患肢制动，牵引，石膏，功能位减轻疼痛，控制感染，预防畸形。

5、后期；关节于非功能位强直或病理脱位可行矫形手术改善功能。

284、患肢制动，牵引，石膏，功能位减轻疼痛，控制感染骨与关节结核

概念常见感染性疾病，贫，生病上升，抗Tb药出现，发病率下降，而人口上升，人口流动大，耐菌发病率上升

29骨与关节结核

概念29发病特征：WHO统计1500~2000万Tb病人，骨关节Tb5%~10%，75万活动骨Tb，50%脊柱Tb，膝关节Tb+髋关节Tb15%。发达国家多见，发展中国家30%以下—80%。继发Tb，原发病灶—肺Tb。可出现原发Tb活力期，多发生于原发Tb静止，甚至痊愈多年后，发病高危人群：①曾感染Tb或高发区来移民②糖尿病或慢性肾衰竭者③吸收不良，或营养不良④嗜酒和使用免疫抑制剂

30发病特征：WHO统计1500~2000万Tb病人，骨关节Tb微生物学和病理学：牛型分枝杆菌。血液途径传染，早期长骨干骺端，关节软骨面完好及时治疗，Tb控制，关节功能不变影响。发展、Tb、关节腔、关节软骨面损害、全关节结核、关节功能障碍、不控制、继发感染，破溃产生痿管，关节完全毁损

31微生物学和病理学：牛型分枝杆菌。31临床表现：任可年龄，起病慢，全身症状：低热、盗汗、消瘦

、精神不振、贫血。少数起病急，高热毒血症多见儿童，病多见单发性。30%~50%起病前局部有创伤史，病变隐痛，活动后加剧。儿童夜啼，脓进入关节腔，急性症状疼痛剧烈，髋关节与膝关节N支配重叠现象，髋Tb而膝关节痛，骨Tb当髓内压力上升引起剧痛。关节半屈状缓解

疼痛。晚期肌萎缩脓肿。全关节Tb多脓液，Tb性肉芽组织，死骨和干酪样坏死组织，缺红、热等炎症反应—冷脓肿，寒性脓肿

32临床表现：任可年龄，起病慢，全身症状：低热、盗汗、消瘦、精脓肿：（1）组织间隙病灶外脓肿；（2）体表破溃窦道米汤样脓液；（3）死骨干酪样坏死而流出；（4）内脏沟通，内瘘，骨、肺、肠相通；（5）咳出，排便，尿排出，皮肤，外瘘。冷脓肿破溃，混合感染，局部炎症反应不能控制引起消耗，贫血，全身中毒，肝肾衰竭死亡。脊柱Tb，脓肿引起肉芽组织，坏死骨块，压骨髓，截瘫，病理脱位，病理骨折

33脓肿：（1）组织间隙病灶外脓肿；（2）体表破溃窦道米汤样脓液晚期：①关节脓引起纤维性粘连或纤维性强直，关节功能下降②关节非功能注挛缩，如屈曲挛缩畸形③小儿骨骺破坏，肢体不等长34晚期：34实验室：10%病人血WBC上升，活动期血沉上升，静止正常。血沉：测是否静止和有关复发重要指标。Tb菌数试验：早期，免疫力下降（一），多（一）。脓肿穿刺，Tb直培养，病炎组织学检查，重要。正确：70%~90%混合感染时（+）率下降

35实验室：10%病人血WBC上升，活动期血沉上升，静止正常。血影像学：6-8W，x-ray改变。表现：区域性骨质疏松，周围少量钙化的破坏病灶，周围软组织肿胀影。疾病发展：边界囊性病变，硬化反应骨膜炎死骨，病理骨折，脓肿壁萎缩，钙化倾向TbCT：病

位置，软骨组织病变程度MRI：炎症浸润：异常信号。脊柱Tb：脊髓压迫，变性。ECT，应用少。B超，脓肿大小位置。关节镜，滑膜Tb36影像学：6-8W，x-ray改变。表现：区域性骨质疏松，周围治疗：（一）全身疗法

1、支持疗法：休息，营养支持

2、抗结核治疗：一线：异烟肿+利福平+乙胺丁醇。联合用药。病重，链霉素37治疗：37（二）局部治疗：

1、局部制动，石膏牵引，1-3个月，皮牵引解除肌痉挛，疼痛下降防病理骨折，关节脱位纠正轻度畸形。

2、局部注射：早期单纯滑膜Tb，药量小，局部上升，全身反应少对冷脓肿不穿刺抽脓注药。原因混合感染，产生窦道。

3、手术：①脓肿切开引流“冷脓肿”有混合感染，T上升中毒重，不能耐受病灶清除。②病灶清除术，病灶内脓液+，死骨+Tb性肉芽组织+干干酪样坏死

彻底清除。易产生血源性播散，术前2-4W注射抗Tb治疗

38（二）局部治疗：38适应症：①骨关节Tb，明显死骨，大脓肿形成②窦迫流脓不愈③骨Tb髓腔内压力上升④滑膜Tb药治疗不佳⑤脊柱Tb，脊髓受压39适应症：39禁忌征：①伴其它脏器活动Tb②混合感染，中毒症重，全身状态差③合并其它病不耐受手术40禁忌征：40（3）其它：①关节融合术—关节不稳②关节置换术—改善关节功能③截骨融合术—矫正畸形41（3）其它：41治愈标准：①全身情况好，T正常，②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合③X-ray脓肿小消失，钙化无死骨④3次血沉正常⑤起床活动1年仍可保持上述4指标定期复查

42治愈标准：42脊柱Tb公元前3000年木乃伊发现。1799年pott记录完症，pott病，骨关节结合中占50%，胸腰椎多，骶髂，颈结核少见。男略多于女性，儿童成人一样。43脊柱Tb43病理：中心，边缘型中心型椎体Tb：10岁以下，胸椎多，病发展快，楔形变，一般一个椎体，也可穿透椎间盘，邻近椎体边缘型椎体Tb，成人，腰椎多。病变椎体上下缘，快侵椎间盘相邻椎体44病理：中心，边缘型44特征：椎间盘破坏，椎间隙窄，椎体破坏，寒性浓肿。椎旁脓肿：椎体前方后方两侧，可向后椎管内压，脊髓，N根流柱脓肿：椎旁脓肿症一定数量压力——穿骨膜。沿肌筋膜间隙向下流动，在远离病灶部位形成脓肿

45特征：椎间盘破坏，椎间隙窄，椎体破坏，寒性浓肿。45临床表现：病变部位疼痛，体重下降，不适，盗汗

46临床表现：病变部位疼痛，体重下降，不适，盗汗46体检：局部压痛，肌痉挛，脊柱活动受限，脊柱畸形，神经系统障碍，截瘫，后凸畸形，窦迫，疼痛部位疾病位一致，多见胸椎，其次腰椎，有人可伴椎骨脓肿，腹股间，臀部脓肿10%~47%截瘫，多胸椎，颈椎

47体检：局部压痛，肌痉挛，脊柱活动受限，脊柱畸形，神经系统障碍颈Tb：颈痛，上肢麻木，咳嗽，吞咽时疼痛，麻木加重。神经根受压时疼痛剧烈，病人双手撑下颌，头前倾，颈短，姿势典型。咽后壁脓肿妨碍呼吸，吞咽，鼾声，（腰眼）。后期，颈侧摸冷脓肿，颈肿块

48颈Tb：颈痛，上肢麻木，咳嗽，吞咽时疼痛，麻木加重。神经根受胸椎Tb背痛，下胸椎病变，腰骶部疼痛更有甚者，脊柱后窦多见，粗心家长胸椎后突畸形腰Tb：指物试验（+）手托腰，头躯干后倾，重心后移，减轻体重对椎体的压力。后期腰大肌脓肿，腰三角肌，腹股沟处，脓肿，生理前凸消失由于痉挛腰僵直

49胸椎Tb背痛，下胸椎病变，腰骶部疼痛更有甚者，脊柱后窦多见，影像学：x-ray片：早期：骨质变薄，骨破坏，椎间隙变窄，前方椎体多个节变累，椎体被侵蚀扇贝状。中央变溥，骨质破坏，椎体塌陷。少见脓肿吸收后残菌钙化表现。CT：软组织病灶界限，骨质破坏MRI：首选，骨软组织病变，多个切面检查，必要时增强，椎间盘正常信号，T1T2信号与化脓感染相似。增强：区别脓肿肉芽组织，如果仅在周围有增强影的团块——脓肿；整个团块均增强——肉芽肿

50影像学：x-ray片：早期：骨质变薄，骨破坏，椎间隙变窄，前51515252诊断：临床+影像+血沉快+Tb菌素（+）。泌尿系Tb感染，晨尿培养（+）。急性肺Tb，痰标本，胃液，抗酸杆菌（+）病灶，软组织活检，椎体病变溶骨性，可伴椎密度脓肿，CT下穿刺活检

53诊断：临床+影像+血沉快+Tb菌素（+）。泌尿系Tb感染，晨鉴别诊断：（1）强直性脊柱炎，血HLAB-27（+）（2）化脓性脊柱炎，急，快，T上升，血培养（3）腰间盘突出（4）脊柱肿痛（5）嗜酸性肉芽肿，T椎，12岁以下多见，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，没有发热等全身症状。（6）退行性脊椎骨关节病：老年，椎间隙变窄，上下关节突增生，硬化，没有骨破坏与全身症状

54鉴别诊断：54治疗：目的：根除病灶，治疗N功能障碍，防脊柱畸形。抗Tb药：一线药：异烟肿，利瘤平，吡嗪酰胺，链霉素，乙胺丁醇

55治疗：55手术适应症：①诊断不明确，组织学检查②Tb压迫骨髓N损伤，减压③脓肿，窦道形成④需要矫形的晚期Tb引起脊柱畸形

56手术适应症：56抗Tb药出现前，保守、死亡率12%~43%，神经症状发生—60%抗Tb药应用后，早诊断，死亡率<5%。手术：后路融合固定+前路病灶清除，脊柱序列效果好

57抗Tb药出现前，保守、死亡率12%~43%，神经症状发生—65858

骨关节化脓性感染

中国医科大学附属第一医院骨外科59骨关节化脓性感染1骨髓炎

由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症—化脓性骨髓炎溶血性金黄色葡萄球菌75%，乙型链球菌10%途径：①血源性感染②创伤性感染③直接蔓延60骨髓炎由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症—骨髓炎

急性血源性髓炎，80%以上为12岁以下，长骨干骨后端好发，男：女4：1。胫骨上下端，股骨下端，肱骨上端病理：其他部位明显或不明显感染灶处理不当或机体抵抗力下降，骨组织感染灶病菌—血液循环—骨组织

61骨髓炎急性血源性髓炎，80%以上为12岁以下，长骨病理演变star学说：儿童干骺滞骨滋养A终末端，血流慢细菌易停留。细菌—干骺端松质骨繁殖—局部的反应充血水肿骨内压升高剧痛WBC浸润WBC坏死溶蛋白E破坏骨质形成脓肿向压力低方向扩张蔓延感染髓腔骨髓腔急性感染

Havers 密质骨感染

Volkmaron

穿密度骨外层骨板 骨膜下骨膜下脓肿62病理演变star学说：儿童干骺滞骨滋养A终末端，血流慢细菌易干骺端密质骨薄 易被脓液突破沿骨关节囊表面 皮下蔓延骨膜下脓肿 穿破骨膜软组织间隙软组织蜂窝组织炎破皮肤窦道干骺脓肿少穿破骨骺生长板，关节软骨和关节囊引起关节炎。可引起关节反应性积液

63干骺端密质骨薄 易被脓液突破5

少数脓肿穿破关节串附着点外层骨板或经骨膜下关节腔形成化脓性关节炎，股骨上端骨骺炎，沿股骨颈和关节囊内穿颈密质骨进入关节腔 急性化脓性关节炎。64 少数脓肿穿破关节串附着点外层骨板或经骨膜下关节腔形成化脓性骨骺腔滋养A 因炎性栓子栓塞导致密质骨内层骨坏死。骨膜下脓肿引起骨膜滋养血管栓塞导致密质骨外层骨坏死密质骨内、外层滋养血管均被栓塞引起大块密骨或整个骨干骨坏死

65骨骺腔滋养A 因炎性栓子栓塞导致密质骨内层骨坏死。7骨坏死①未脱离周围组织（炎症控制侧支循环建立）再血变化，复活②脱离形成死骨长期存留骨膜 ①未感染：炎症刺激骨膜形成新骨。包壳死骨及上下活骨的表面保持骨干连续性，不发生病理骨折②被感染：无新骨壳形成， 感染性骨缺损及病理骨折66骨坏死8死骨的存留+窦道+病灶经久不愈，最终导致慢性骨髓炎特征67死骨的存留+窦道+病灶经久不愈，最终导致慢性骨髓炎特征9

骨坏死另一学说：骨髓炎引起炎症充血，肿胀骨内压上升，滋养A灌注压密质骨道先缺血坏死。生在滋养A因炎栓塞之前，说明密度质量坏死主要由骨内压上升+滋养A因炎性栓塞可致。68骨坏死另一学说：10

细菌毒力大小、机体抵抗力强的，抗生素疗效影响改变临表现：①起病急，全身中毒症状重，病人高热，39-40℃，寒战，精神不振，食欲不佳，脉快，小儿惊厥。②感染早期，局部剧痛，皮温上升，患肢半屈制动状，幼儿被迫运动肢体剧痛，局部压痛不重。骨脓肿 穿密质骨骨膜下。引起剧痛，随后骨内压缓解，疼痛轻。③脓在骨膜下 局部明显压痛，皮下红、肿、热、痛④病重时引起中毒性休克 多处感染灶69细菌毒力大小、机体抵抗力强的，抗生素疗效影响改变临表

诊断：高热、患肢剧痛，不能活动。长骨干骺端深压痛。WBC>10×109以上。中性粒比上升局部肿胀，皮温上升，骨局部压痛明显局部分层穿刺对早期诊断的价值，肿胀压痛明显处，骨膜下或骨髓内抽脓液。涂片有脓C或细菌可以 明确诊断，同时作菌培养+药敏70诊断：12x–ray：早期无骨膜反应不能否定诊断。仔细观察：可见干骺端松质骨内，有模糊阴影，骨纹理不清，2W后逐渐出现松质骨虫蚀样散在骨破坏。如出现骨膜反应新骨形成，感染骨膜引起骨坏死。ECT：骨扫描：48h内可见 99mTc浓集，比x-ray早，对早期诊断有帮助MRI：骨内病灶下信号加强早期诊断价值

71x–ray：早期无骨膜反应不能否定诊断。137214

鉴别诊断：急性蜂窝组消炎，全身中毒症状轻，病灶在干骺端，局部有脓、热、痛、波动感无骨局部深压痛化脓性关节炎恶性组织细胞淋巴瘤（Eving瘤）局部相似，骨膜下渗出液，分层骨膜反应渗出液中含红细胞，抗生素治疗无效。局部穿刺经组织病理可确认73鉴别诊断：15治疗：原则预防中毒性体克和并发多处感染，局部治疗应早，力争急性期治愈，防止死骨形成转慢性骨髓炎全身支持疗法：检查机体免疫力，少量多次新血或球蛋白，高蛋白，维生素饮食，高热可物理降温，保证体内水电解质平衡，纠正酸中毒。抗生素：早期、大量、联合、广谱，药敏。74治疗：原则预防中毒性体克和并发多处感染，局部治疗应早，力争急局部处理：早期引流，降骨压，阻炎症扩散及死骨形成，防止转变慢性骨髓炎，重手术治疗，急性骨髓骨开窗减压引流。肢体制动，石膏托或皮牵引制动，有的炎症消散，减轻疼痛防止病理骨折和关节挛缩75177618

化脓性关节炎

多发儿童，大关节，髋，膝金黄色葡萄球菌85%，白色葡萄球菌。77化脓性关节炎

多发儿童，大关节，髋，膝19病理：三期无明确界限，因细菌毒力，机体抵抗力1、浆液性渗出期：2-3天，炎症在滑膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿WBC浸润。关节液稀薄浆液状，内大量WBC，RBC，纤维蛋白下降，关节软骨完整未破坏，此期诊查关节功能可78病理：三期无明确界限，因细菌毒力，机体抵抗力202、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症状加重，侵犯滑膜下层：毛细血管壁和滑膜基质屏障丧失，渗出液大量浆液性纤维素性、粘凋，大量炎C，脓C，f蛋白，关节软骨破坏，滑膜肿增厚，f蛋白沉积。治愈：关节功能丧失792、浆液纤维素性渗出期：213、脓性渗出期：炎症关节中f层关节内浓凋黄色渗出液,大量脓C脓苔关节软骨破坏剥脱,可形成骨髓炎,全身感染症重,肺脓肿、脑脓肿瘘道。后期：病理关节脱位，关节纤维强直，完全丧失功能

803、脓性渗出期：炎症关节中f层22临床表现及诊断：急T39-40℃，全身中毒重:中毒休克，多处感染，感染关节剧烈痛，半屈位制动，局部肿痛T上升化验：WBC10×109个中粒上升,核左移,中毒颗粒关节穿刺早:浆液性大量WBC后:脓性粘凋渗出脓细胞血培养:全身中毒重抽血培养(+)81临床表现及诊断：23x-ray:早期—关节间隙宽—关节肿，积液。稍后—邻近骨质疏松最后—关节软骨破坏，关节间隙变窄。侵软骨下骨时，骨质破坏，增生，硬化，关节间隙消失，纤维性或骨性强直82x-ray:24鉴别诊断：①急性血源性骨髓炎②急性风湿性③关节结核83鉴别诊断：25治疗：早期诊断，早治疗原则：全身支持疗法；应用广谱抗生素；消除局部感病灶。

1、全身支持疗法：物理降温，水电平衡，纠酸中毒，少量多次输血，增强抵抗力，高蛋白，高维生素。2、广谱抗生素，大量联合广谱。

84治疗：263、感染关节处理：浆液渗出期：诊断穿刺抽净积液，注抗生素1-2次/日，关节液清浆液纤维素渗出期：渗出液脓凋，脓苔关节镜下清除，冲洗关节腔，抗生素溶液持续滴注负压引流装置，关节内引流畅通脓性渗出期：炎症在关节囊周围，关节软骨剥脱，骨端感染。关节切开术，清除脓苔，软骨碎片引流。关节功能无法保存，关节功能位固定853、感染关节处理：274、患肢制动，牵引，石膏，功能位减轻疼痛，控制感染，预防畸形。

5、后期；关节于非功能位强直或病理脱位可行矫形手术改善功能。

864、患肢制动，牵引，石膏，功能位减轻疼痛，控制感染骨与关节结核

概念常见感染性疾病，贫，生病上升，抗Tb药出现，发病率下降，而人口上升，人口流动大，耐菌发病率上升

87骨与关节结核

概念29发病特征：WHO统计1500~2000万Tb病人，骨关节Tb5%~10%，75万活动骨Tb，50%脊柱Tb，膝关节Tb+髋关节Tb15%。发达国家多见，发展中国家30%以下—80%。继发Tb，原发病灶—肺Tb。可出现原发Tb活力期，多发生于原发Tb静止，甚至痊愈多年后，发病高危人群：①曾感染Tb或高发区来移民②糖尿病或慢性肾衰竭者③吸收不良，或营养不良④嗜酒和使用免疫抑制剂

88发病特征：WHO统计1500~2000万Tb病人，骨关节Tb微生物学和病理学：牛型分枝杆菌。血液途径传染，早期长骨干骺端，关节软骨面完好及时治疗，Tb控制，关节功能不变影响。发展、Tb、关节腔、关节软骨面损害、全关节结核、关节功能障碍、不控制、继发感染，破溃产生痿管，关节完全毁损

89微生物学和病理学：牛型分枝杆菌。31临床表现：任可年龄，起病慢，全身症状：低热、盗汗、消瘦

、精神不振、贫血。少数起病急，高热毒血症多见儿童，病多见单发性。30%~50%起病前局部有创伤史，病变隐痛，活动后加剧。儿童夜啼，脓进入关节腔，急性症状疼痛剧烈，髋关节与膝关节N支配重叠现象，髋Tb而膝关节痛，骨Tb当髓内压力上升引起剧痛。关节半屈状缓解

疼痛。晚期肌萎缩脓肿。全关节Tb多脓液，Tb性肉芽组织，死骨和干酪样坏死组织，缺红、热等炎症反应—冷脓肿，寒性脓肿

90临床表现：任可年龄，起病慢，全身症状：低热、盗汗、消瘦、精脓肿：（1）组织间隙病灶外脓肿；（2）体表破溃窦道米汤样脓液；（3）死骨干酪样坏死而流出；（4）内脏沟通，内瘘，骨、肺、肠相通；（5）咳出，排便，尿排出，皮肤，外瘘。冷脓肿破溃，混合感染，局部炎症反应不能控制引起消耗，贫血，全身中毒，肝肾衰竭死亡。脊柱Tb，脓肿引起肉芽组织，坏死骨块，压骨髓，截瘫，病理脱位，病理骨折

91脓肿：（1）组织间隙病灶外脓肿；（2）体表破溃窦道米汤样脓液晚期：①关节脓引起纤维性粘连或纤维性强直，关节功能下降②关节非功能注挛缩，如屈曲挛缩畸形③小儿骨骺破坏，肢体不等长92晚期：34实验室：10%病人血WBC上升，活动期血沉上升，静止正常。血沉：测是否静止和有关复发重要指标。Tb菌数试验：早期，免疫力下降（一），多（一）。脓肿穿刺，Tb直培养，病炎组织学检查，重要。正确：70%~90%混合感染时（+）率下降

93实验室：10%病人血WBC上升，活动期血沉上升，静止正常。血影像学：6-8W，x-ray改变。表现：区域性骨质疏松，周围少量钙化的破坏病灶，周围软组织肿胀影。疾病发展：边界囊性病变，硬化反应骨膜炎死骨，病理骨折，脓肿壁萎缩，钙化倾向TbCT：病

位置，软骨组织病变程度MRI：炎症浸润：异常信号。脊柱Tb：脊髓压迫，变性。ECT，应用少。B超，脓肿大小位置。关节镜，滑膜Tb94影像学：6-8W，x-ray改变。表现：区域性骨质疏松，周围治疗：（一）全身疗法

1、支持疗法：休息，营养支持

2、抗结核治疗：一线：异烟肿+利福平+乙胺丁醇。联合用药。病重，链霉素95治疗：37（二）局部治疗：

1、局部制动，石膏牵引，1-3个月，皮牵引解除肌痉挛，疼痛下降防病理骨折，关节脱位纠正轻度畸形。

2、局部注射：早期单纯滑膜Tb，药量小，局部上升，全身反应少对冷脓肿不穿刺抽脓注药。原因混合感染，产生窦道。

3、手术：①脓肿切开引流“冷脓肿”有混合感染，T上升中毒重，不能耐受病灶清除。②病灶清除术，病灶内脓液+，死骨+Tb性肉芽组织+干干酪样坏死

彻底清除。易产生血源性播散，术前2-4W注射抗Tb治疗

96（二）局部治疗：38适应症：①骨关节Tb，明显死骨，大脓肿形成②窦迫流脓不愈③骨Tb髓腔内压力上升④滑膜Tb药治疗不佳⑤脊柱Tb，脊髓受压97适应症：39禁忌征：①伴其它脏器活动Tb②混合感染，中毒症重，全身状态差③合并其它病不耐受手术98禁忌征：40（3）其它：①关节融合术—关节不稳②关节置换术—改善关节功能③截骨融合术—矫正畸形99（3）其它：41治愈标准：①全身情况好，T正常，②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合③X-ray脓肿小消失，钙化无死骨④3次血沉正常⑤起床活动1年仍可保持上述4指标定期复查

100治愈标准：42脊柱Tb公元前3000年木乃伊发现。1799年pott记录完症，pott病，骨关节结合中占50%，胸腰椎多，骶髂，颈结核少见。男略多于女性，儿童成人一样。101脊柱Tb43病理：中心，边缘型中心型椎体Tb：10岁以下，胸椎多，病发展快，楔形变，一般一个椎体，也可穿透椎间盘，邻近椎体边缘型椎体Tb，成人，腰椎多。病变椎体上下缘，快侵椎间盘相邻椎体102病理：中心，边缘型44特征：椎间盘破坏，椎间隙窄，椎体破坏，寒性浓肿。