肠外营养支持的并发症和处理课件

肠外营养支持的并发症和处理41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持的并发症和处理41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：维生素、微量元素；水和电解质数学是研究现实世界数量关系和空间形式的一门学科.而几何学主要是研究事物空间形式极其变化规律的.小学数学教学内容中的几何初步知识是几何学中最基础的知识，这部分知识在日常生活和生产实践中有着广泛的应用.为了加强小学生的数学思考能力，我们就要从他们日常的几何教学抓起，通过知识的生成、内容的延拓和知识的应用这一过程，逐步培养他们的数学思考能力.一、通过知识的生成，培养小学生的数学思考能力１.结合生活情境，经历图形抽象过程在小学几何教学中，低年级主要靠学生在已有的感性认识基础上，直观地认识几何形体，并通过势力逐步了解它们的特征.对于一个新的几何形体，就要从现实生活情境出发，使学生获得丰富的感性认识，这就需要采用直观的手段引入.首先可以向学生提供具有一些相应几何形体特征的实物的情境，学生在感知中了解几何形体进而认识其特征.情境的选择要是学生熟悉的、与所学内容关系密切的.如在讲两直线的位置关系时，可以创设这样的情境：教师拿着两支笔走进教室，“一不小心”把手里的两支笔掉在地上了，由此引发学生的思考：掉在地上的两支笔会出现哪几种情况呢？学生在对两条直线在同一平面上的不同位置关系进行合理猜想后，通过讨论，很快地将几种位置关系在脑子里形成了表象.在学生观察分析后，要用几何形体的模型来表现形体的特征，能使学生清楚地认识形体的特征.因为模型既有实物的直观特点，又有几何形体的抽象性，所以在实际教学中能起到好的效果.如在讲正方体、长方体时，可以用橡皮泥做成模型；讲圆柱体、圆锥体时可以引入相应的模型，让学生有更加直观的认识，使学生能较好地理解和掌握形体特征.２.通过观察和动手操作，理解图形平面图形的认识过程，一般要经过对实物或模型的操作、观察、比较，最后抽象概括出形体特征.实验证明，要让学生建立起正确的几何观念，形成几何形体的清晰表象，必须让学生参与实践.在教学中，教师应该创设各种条件，让学生自己去剪一剪、拼一拼、折一折、叠一叠、画一画、量一量，通过各种感官的活动，形成空间观念.在掌握几何形体特征的教学中，教师要引导学生有目的、有顺序地进行观察、测量、比较等活动，使学生通过掌握形体特征，提高他们的观察、分析及动手操作能力.如在长方体教学中，教师首先组织学生将各自准备好的橡皮泥有次序地用刀切开.切一刀，获得“面”的认识，再横切一刀，认识什么是“棱”和“顶点”，然后再观察长方体，指出“面”、“棱”和“顶点”.接着让学生数一数长方体共有几个面、几条棱、几个顶点，引导学生观察面与面、棱与棱之间的关系，这样就认识了长方体的主要特征.最后，让学生学会看长方体的透视图，认识长方体的长、宽和高.在这个过程中，学生较好地认识了长方体的特征，同时培养了他们的观察能力和动手操作能力.让学生亲自实践、操作，确实是使学生形成关于几何形体正确而清晰的表象的一个主要途径.这些实践活动必须适合小学生的年龄特点，这样有利于调动学生的学习积极性，使学生的学习处于主动地位，又有利于培养学生的创新精神和实践能力，使几何初步知识的教学收到较好的效果.二、通过知识的应用，培养小学生的数学思考能力１.应用几何形体的特征，解释生活问题例如，在教学三角形一课中，让学生操作感知三角形的稳定性后，教师可以让学生举例，在我们日常生活中，你看到过哪里应用了三角形的稳定性？学生在理解了三角形的稳定性这个原理后，会举出很多生活实例：如自行车的三脚架、工地上的吊车、支撑树木的杆子等等都呈三角形.很多学生都会不由地发出感叹：“哇，原来是这样啊！”这说明他们已经将这个几何知识内化了，并应用到了生活实践，而且对生活现象作了科学的解释.２.以几何知识的价值，增进对应用数学的信心许多几何知识的学习并不单单是为了获取知识，更重要的是为了服务于社会，使许多事情最优化.几何知识在生活中的应用十分广泛，教学中应常常从学生的生活经验和已有的知识背景出发，向他们展示生活这个大舞台中处处有几何，使学生感受到几何知识在生活中的实际价值，从而激发学生对学习几何知识的兴趣和爱好，增进对应用数学的信心，使他们养成主动应用于实践的习惯，这就需要教师在平时的几何教学中加以培养.例如，吴老师在教学《圆的认识》一课时，首先提问：“生活中，你在哪里见过圆？”“硬币是圆的.”“碗口是圆的.”“皮球是圆的.”“车轮是圆的.”……从学生们头脑中众多的圆抽取出平面图形的圆，“车轮为什么要造成圆形的？”不知谁在下面喊了一句：“它没棱没角，便于滚动.”吴老师随手在黑板上画了一个椭圆，“它也没棱没角，车轮是否可以制成这样子的呢？”一次次的设问，引发了学生的疑问和好奇.银幕上电脑软件的演示伴随着不同形状的轱辘的汽车上前进，轴心移动留下了一条条的痕迹，又一次引起了同学们的思考兴趣和欲望.（如图）“为什么圆以独有的优势使全世界的汽车设计者都对它情有独钟呢？难道银幕上的演示还没能领略圆的知识在生活中的价值吗？”听到吴老师富有挑战的设问，大家都想亲手试试，从而发现圆的奥秘.数学很有用，不是靠老师的说教，不是靠课堂上贴标签.而是需要孩子们亲身体验，如一位教师在揭示“三角形的稳定性”时，没有照本宣科，而是创设了一个很有价值的生活情境：有一把椅子摇摇晃晃的，应该怎样才能使它稳固呢？这个问题就是生活中会遇到的，这样的教学使学生在学到深刻的几何知识的同时，也使他们养成了把几何知识应用于现实生活的习惯.总之，几何教学也是如此，应该把数学思考能力的培养贯穿于整个过程.学生应在教师的帮助下，在已有的认知发展水平和知识经验基础之上，通过观察、分析、比较和动手操作，亲身经历将实际问题抽象成数学模型并进行解释与应用的过程.使学生的数学思考能力得到形成、发展、强化与内化的过程，并能清晰、有条理地表达自己的思考过程，做到言之有理、落笔有据.前言国务院办公厅于2015年发布关于深化高等学校创新创业教育改革的实施意见，其中对高校创新创业教育做出明确要求。一年多来，高校创业教育取得了成效，但不可避免的也存在一些问题，农林高校也是如此。如何正确认识农林高校的不同之处，充分发挥农林院校的优势资源进行创业教育是亟须解决的。本文对这一问题进行分析，拟提出解决思路。一、农林高校创业教育的可能性和必要性（一）农林类高校创业教育的可能性。在创业教育对象上，相比综合类高校而言，农林类高校的学生更加务实肯干，因为农林类专业知识的熏陶，促使学生养成了良好的动手能力以及吃苦耐劳的品格，这更有利于激发学生的创业热情和活力，为创业教育提供了便利。在创业教育资源上，相比其他高校，创业教育专业性更强，实施起来更可观，创业平台更广泛，因而农林高校的创业教育是可能的而且是必要的。（二）农林类高校创业教育的必要性。在国家政策层面，国务院办公厅发布《关于深化高等学校创新创业教育改革的实施意见》指出，“2015年我国将要进一步深化各高校创新创业教育改革，加快培养规模宏大、富有创新精神和勇于投身实践的创新创业人才队伍，从而为国家持续提供人才保障和智力支撑”。实施创业教育是国家政策的引导，农林高校的创业教育也是必要的。在学校层面，实施创业教育是加快建成“双一流”的要求，创业教育着力推进成果转化，深化产教融合，提升了高等学校的综合实力。在人的发展层面，进行创业教育是实现人的全面发展，增加就业渠道的一种方式。更多的学生会在掌握创业知识的基础上，理性科学创业，避免的不必要的损失。二、农林高校创业教育存在的问题（一）创业教育氛围不浓。农林高校因其专业的特殊性，校园大都位于城市郊区，虽然给教学科研提供了大大的便利，但是在创业信息的搜集，创业政策的获取，创业氛围的感知上比一般高校的学生要弱。因而对创业教育的积极性有所欠缺。由于竞争压力不强，创业教育的效果也受到影响。（二）创业实践平台被忽视。农林高校的创业教育实践平台可以选择农村、企业或者是校园。无论是何种形式，只要真正运用在课程中都可以达到创业教育的目的。而在目前的农林高校中这些实践平台都没有发挥作用。高校老师在进行创业课程的讲解中，没有真正做到理论与实践相结合。使得一部分经过创业教育的学生在真正的创业实践中感到理论与实践脱节。（三）创业教育体系不完善。创业教育相比其他课程起步晚，基础薄，体系还不健全。没有充分挖掘各方面的教育资源，各方创业教育的力量没有参与到创业教育的体系中来。单纯的依靠创业教育教师的授课略显单薄。教育过程中往往忽视了朋辈、企业、导师力量之间的资源整合。这就需要构建体系完善的创业教育模式。三、农林高校创业教育的模式构建探究（一）创建浓厚的创业教育校园氛围主要通过显性教育和隐性教育教育两个途径来创建浓厚的创业教育校园氛围。显性教育主要是通过增加创业教育课程的吸引力，利用大学生喜闻乐见的方式来开展课程，比如网络课程，学术沙龙。这些相比传统的课堂讲授所取得的效果更好。隐性教育主要是在校园中张贴横幅，多宣传创业实例，举办创业类比赛，成立创业教育相关社团，将创业教育与校园文化紧密结合在一起，增强学生对创业教育的了解和学习。（二）搭建农林特色创业教育平台农林高校的专业很有特色，因而农林高校的创业教育实践平台选择也很广泛。既可以选择深入农村，与农户结成帮对。也可以深入企业，在企业实践中开展创业教育。更可以因地制宜，利用校内资源开展创业教育。这其中离不开学校相关部门的政策扶持，要通过官方途径与相关方面达成共识，搭建校农创业、校企创业、校内创业的特色平台，让学生在更广阔的创业教育平台上实现目标和价值。（三）构建三位一体的创业教育体系首先要充分利用朋辈之间的带动作用，班级里设立创新创业联络员，负责创新创业教育的宣传和指导，同时邀请高年级学生进行讲座指导解决一部分同学在创业中的种种难题。其次和企业建立合作，邀请企业相关人员担班级或者学院的创业教育顾问，积极向学生进行社会经验传达和创业政策讲解。再次是校园创业教育老师的科学引导，通过参加创业培训和讲座强化创业教育导师的素质从而达到改进课程的目的。总结在农林高校开展创业教育具有实施性而且也十分必要。在创业教育的过程中，由于农林高校的创业氛围不浓，创业教育平台被忽视，教育体系不完善，其创业教育发展受到阻碍。通过显性教育和隐性教育营造浓厚的创业教育氛围，搭建校农合作、校企合作、校内合作的创业教育平台，以及构建朋辈、企业顾问、校园到时三位一体的创业教育体系来改进农林高校的创业教育不失为一种解决思路。肠外营养支持的并发症和处理41、俯仰终宇宙，不乐复何如。肠外肠外营养支持的并发症和处理课件2肠外营养支持的并发症和处理课件3肠外营养支持的并发症和处理课件4肠外营养支持的并发症和处理课件5WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一个接受肠外营养支持的患儿Firstbaby：先天性腹壁缺损，肠狭窄WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.16蒋朱明教授（1999年）•蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要素营养联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1）•邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2•吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2国内现代肠外营养的实践蒋朱明教授（1999年）•蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外国内7图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔8NicholasE,JustinA,JosefE.Chapter7–MetabolisminSurgicalPatients.SabistonTextbookofSurgery.17th.,2004Elsevier

二十世纪外科学的重要成就

•营养支持•抗生素的发展•重症监护•麻醉技术的进步•器官移植NicholasE,JustinA,JosefE.9营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦现在10现今营养支持的目的

补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d） 治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座现今营养支持的目的摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－211*IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）

营养支持在中国迅速发展•2000年-临床应用量迅速增•2005年大约1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*•2007年大约2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN**IMS数据库资料 营养支持在中国迅速发展12肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率不齐等；输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种13肠外营养置管并发症肠外营养置管并发症14中心静脉导管PICC中心静脉导管PICC15

中心静脉置管并发症•血胸和气胸•纵隔损伤：积液，血肿；•血肿：•空气栓塞；•动脉和静脉损伤•位置异常：颈内、对侧；•神经损伤：臂丛神经；•心率失常。•胸导管损伤：左侧易见；恰当处理紧急处理 中心静脉置管并发症恰当处理紧急处理16急重症、大手术，短期留PICC与CVC的比较PICCCVC外周穿刺颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小盲穿

穿刺成功率高穿刺并发症危险外周留置躯干部位留置 感染率低(<2%)感染率高(>26%)

留置时间长(数月至1短期留置 年)长期静脉输液置急重症、大手术，短期留PICC与CVC的比较PICC17肠外营养输注途径相关并发症肠外营养输注途径相关并发症18感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注导管问题：闭塞、断裂或渗漏输注路径相关并发症感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周19导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养液污染细菌易位。导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养20

导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、压痛和硬化）处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素导管感染并发症 导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范处理：局部换药，21输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周围和中心静脉血培养如感染范围局限，等待血培养结果再处理如为短期置管可拔除导管，改用周围，24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管导管感染并发症输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周22导管感染并发症导管感染并发症23电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育.电镜扫描图在PUR导管外表面.导管的葡萄球菌育.24导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或伤口分泌液培养）白细胞计数升高周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致导管感染并发症导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除25感染控制后可回复PN,首选周围静脉

导管感染并发症导管败血症处理： 暂时停PN

拔除导管或重新置管 广谱抗生素治疗 定期进行血培养感染控制后可回复PN,首选周围静脉 导管感染并发症26作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比较作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(199227症状加重，拔除导管

血栓性静脉炎（PICC常见）•临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等•处理：制动，监测臂围 外用药物：喜疗妥等 物理治疗 非甾体消炎药：芬必得等 暂时停止或缓慢输注PN，症状加重，拔除导管 血栓性静脉炎（PICC常见）28导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN>14天）纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天)不明原因地闭塞导管闭塞导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN>14天）纤维蛋白29•胸部X线检查:了解导管位置•10ml注射器进行肝素盐水（10U/ml）冲管•疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管•疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml）•拔出导管，另置新管导管闭塞的处理•胸部X线检查:了解导管位置•10ml注射器进行肝素盐30检查导管末端位置检查导管31•断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起•处理：立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染、拔出导管（介入或手术）•渗漏：由于导管移位营养液渗漏血管外组织所致•处理：热敷或物理治疗导管断裂和渗漏•断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起•处理：立即用32肠外营养代谢并发症肠外营养代谢并发症33急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功能损害肾前性氮质血症肠外营养代谢并发症Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血症和脂肪超载综合症慢性并发症：机制复杂，处理困难代谢性骨病再喂养综合症急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功34低血糖（<90mg/dl,严重<50mg/dl）

血糖浓度不稳定：PN将葡萄糖直接输入循环系统，不 同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机体引起胰腺胰岛 素的分泌，机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后 性和强度降低现象，导致血糖时高时低，难以调控 其他原因 突然停止PN

胰岛素用量过大PVC袋对胰岛素可能有吸附作用低血糖（<90mg/dl,严重<50mg/dl）PVC袋对35低血糖的危害•临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、烦躁不安、甚至神志模糊，严重者呈休克症状。•危害：低血糖休克有损中枢神经系统，病情进展迅速,若抢救不及时，往往会致死。低血糖的危害•临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿•危害36加强临床护理和观察低血糖的处理

控制营养液的胰岛素剂量 严密监测血糖（6.1-8.4mmol/L） 控制输注速度（100-150ml/h,>12h/d） 胰岛素与营养液充分混匀 定时轻轻振荡袋壁 避免突然中断PN输注加强临床护理和观察低血糖的处理37

高血糖(>150mg/dl,严重>300mg/dl)

葡萄糖过量输入超过机体代谢能力 （4～5mg/kg/min） 内源性胰岛素分泌不足（糖尿病） 外源性胰岛素补充不够 机体出现胰岛素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染、肝病及使用皮质激素等 高血糖(>150mg/dl,严重>300mg/dl)感染38引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，中国3.2％糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万老年人（>60）美国20％，中国6.77引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，39胰岛素拮抗

创伤,手术,感染...

下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质 糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白分解促糖异生胰岛素分泌胰高血糖素生长激素 葡萄糖利用糖原分解脂肪分解

应激性高血糖血浆中脂肪酸 应激性糖尿及酮体

能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良（营养不足）胰岛素拮抗 创伤,手术,感染...机体能量消耗、营40胰岛素敏感性(%)Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999外科术后胰岛素敏感性下降

100 80 60 40 20 0

-2Op02468101214161820

术后天数胰岛素敏感性(%)Thorelletal:Curr41CelyCM,etal..Chest,2004,126:879–887无HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）

ICU患者:96％有高血糖CelyCM,etal..Chest,2004,42有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）Laird,etal.JTrauma2004;56(5):1058-1062.有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）L43

高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长Laird,etal.JTrauma,2006,59:80 高血糖对创伤后患者临床结局的影响Laird,etal.44

高血糖的后果

围手术期并发症发生率增加：感染、中风 急性心梗后心血管事件发生率上升 加重中风患者脑损害 加重颅脑损伤患者的神经功能损害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795 高血糖的后果Stroke.2006,37:845VandenBerghe报告

(%)10 8.0%强化胰岛素治疗：死亡风险减少32％，95 %可信区间,2％－55％,P<0.045 0 p<0.04研究组:目标血糖4.4-6.1mM血糖↑→白细胞功能下降→感染↑→死亡率↑

spelling：VandenBerghe,etal.N.Engl.J.Med.,2001,345:1361VandenBerghe报告 (%)血糖↑→白细46高血糖的临床表现初期为倦怠，升至22.2－33.6mmol/L或更高时，可致高渗性利尿（>1000ml/h）、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损高渗性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高达40～50％）高血糖的临床表现初期为倦怠，升至22.2－33.6mmol/47一般处理皮下注射胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷紧急处理停输含糖溶液输低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素防治急性脑水肿高血糖的处理一般处理皮下注射胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷48高脂血症（甘油三酯）

原因：处理： 脂肪乳输入过快或过多控制脂肪乳用量1～1.5 g/kg

剂保护肝脏功能 肝功能损害应用肉毒碱 脂肪廓清能力受损定期监测血脂CSPEN指南推荐：TG>3.5mmol/L，应减少脂肪乳用量；

TG>4－5mmol/L，应避免使用脂肪乳；高脂血症（甘油三酯）CSPEN指南推荐：TG>3.5mm49脂肪超载综合症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等症状时处理：立即停止输脂肪乳剂检查血脂水平脂肪超载综合症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶50肾前性氮质血症

原因：PN处方中非蛋白热卡供给不足 氨基酸脱氨基燃烧供能（Bun↑） 脱水状态加重恶性循环 处理：PN处方合适的氮热比可有效预防 监测体重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推荐：PN处方中氮热比1：100-150肾前性氮质血症CSPEN指南推荐：PN处方中氮热比1：1051低磷血症（<1mg/dL）临床表现：感觉异常、肌肉无力、惊厥、昏迷等预防：补充7～15mmol/天低磷血症（<1mg/dL）临床表现：感觉异常、肌肉无力52其他如血浆白蛋白低淤胆和肝胆功能异常发生率在8.6-84%，病因：

长期禁食给予PN（>2周） 营养液成分不当 感染 回肠疾病 早产及低出生体重其他如血浆白蛋白低淤胆和肝胆功能异常53瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒病理学特征:光镜下示胆小管阻塞、增生，胆栓形成,肝细胞内出现色素颗粒,胆管纤维化。生化检查:血清胆汁酸(BAs)、胆红素、AKP、γ-GT、5’-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。诊断大多数依赖于高胆红素血症。淤胆一旦出现,就持续存在长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，并发急性胆囊炎瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸54肝功能损害较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害包括：不可逆的慢性肝病、肝细胞分泌胆汁功能不正常、胆汁酸肠肝循环障碍,肝、胰岛素/胰高血糖素等激素的紊乱；严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化。肝功能损害较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害包括：不可逆的慢性55尽可能给予肠内营养

淤胆和肝功能异常的处理减少非蛋白的热量供给，高危病人加强监测 密切观察体征改变适当应用抗生素定期复查肝功能 必要时肝胆B超检查尽可能给予肠内营养 淤胆和肝功能异常的处理56肠萎缩和屏障功能损害长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁变薄肠道屏障结构受损功能减退肠萎缩和屏障功能损害长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁57肠粘膜屏障

①机械屏障：完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表 面的粘液； ②化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆 盐、溶菌酶和IgA等； ③生物屏障：肠道的正常菌群及其产物； ④免疫屏障：肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细 胞等。 肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，占总营养底物摄取的70%,其余30%来自动脉血液供给。肠粘膜屏障的70%,其余30%来自动脉血液供给。58长期PN导致肠粘膜屏障损害！对结局的影响：费用↑住院时间↑

内毒素&细菌

内毒素及细菌 （损害）

肠粘膜屏障

（对抗损害）通过淋巴管或GALT血管的移位长期PN导致肠粘膜屏障损害！对结局的影响：费用↑住院时间↑ 59细菌移位SIRS肠源性感染淤胆导管败血症肠屏障功能损害的后果细菌移位SIRS肠源性感染导管败血症肠屏障功能损害的后果60肠内营养首选补充含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障功能的维护肠内营养首选补充含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障功能的维护61术前术后10d

某研究（RCT、老年患者、PN:EN)0.080.070.060.05 EN0.040.030.02差值：EN0.012±0.0110.01 0p<0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36术前术后10d 某研究（RCT、老年患者、PN:EN)p<62

谷氨酰胺浓度（umol/L）700600500400EN PN200100差值：EN-19±49

0

术前术后10d

p<0.01朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 谷氨酰胺浓度（umol/L） p<0.0163白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）7372 22071215 21070EN PNPN 1956867 18066

术前术后10d

P>0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）73 P>0.64EN组PN组累计6d氮平衡30.3±24.0－16.1±87.1*感染并发症12消化道反应40导管并发症00术后住院日13.2±5.614.0±5.2营养药费682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、预后和经济学指标朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36EN组PN组累计6d氮平衡30.3±24.0－16.1±865美国EN与PN的应用比例变迁

20%

EN EN80%20%

90年代

90%2000年美国EN与PN的应用比例变迁 20%2000年66

某研究(RCT,aged,Glnenriched)

内毒素血症肠通透性实验

L/Mratio0.090.080.070.060.080.050.040.030.020.01 0 Pre-O+4d+7d

添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，

24（8） 某研究(RCT,aged,Glnenriched)67

某研究(RCT,aged,Glnenriched)

54.517.5

4173.5 3 PNPN2.5 21.5 10.514

013.5

InfectionsHospitalstay

可能减少感染并发症和术后住院时间！朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，

24（8） 某研究(RCT,aged,Glnenriched)68

代谢性骨病原因:

骨骼长期固定伴有脱钙物质作用 维生素D中毒或不足 磷摄入过低 氨基酸过量 铝污染钙镁缺乏 代谢性骨病钙镁缺乏69骨软化、肌病、骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷酸酶↑高钙血症代谢性骨病的临床表现骨软化、肌病、骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷70缺乏有效预防措施增加磷和镁的摄入交替摄入VitD和足量钙运动代谢性骨病缺乏有效预防措施增加磷和镁的摄入交替摄入VitD和足量钙71再喂养综合症

再喂养综合症：在PN或EN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，如高血压、心功能不全或衰竭等；严重者可致死。二战期间首次发现。再喂养综合症 再喂养综合症：在PN或EN时发生的严重的体液和72再喂养综合症的病因低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏缺乏维生素，特别是硫胺素与糖及高容量PN有关尤其高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症“管饲综合症”等再喂养综合症的病因低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏缺73长期禁食再喂养综合症的高危人群

神经性厌食 恶液质 重度营养不良 慢性酒精中毒 肥胖而有大量体重下降、 禁食一周以上的应激和器官衰竭长期禁食再喂养综合症的高危人群74再喂养综合症的处理对高危人群进行PN支持从小量开始逐渐加量密切监测电解质和生命体征变化出现症状及时治疗再喂养综合症的处理对高危人群进行PN支持从小量开始逐渐加量密75谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha肠外营养支持的并发症和处理41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持的并发症和处理41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：维生素、微量元素；水和电解质数学是研究现实世界数量关系和空间形式的一门学科.而几何学主要是研究事物空间形式极其变化规律的.小学数学教学内容中的几何初步知识是几何学中最基础的知识，这部分知识在日常生活和生产实践中有着广泛的应用.为了加强小学生的数学思考能力，我们就要从他们日常的几何教学抓起，通过知识的生成、内容的延拓和知识的应用这一过程，逐步培养他们的数学思考能力.一、通过知识的生成，培养小学生的数学思考能力１.结合生活情境，经历图形抽象过程在小学几何教学中，低年级主要靠学生在已有的感性认识基础上，直观地认识几何形体，并通过势力逐步了解它们的特征.对于一个新的几何形体，就要从现实生活情境出发，使学生获得丰富的感性认识，这就需要采用直观的手段引入.首先可以向学生提供具有一些相应几何形体特征的实物的情境，学生在感知中了解几何形体进而认识其特征.情境的选择要是学生熟悉的、与所学内容关系密切的.如在讲两直线的位置关系时，可以创设这样的情境：教师拿着两支笔走进教室，“一不小心”把手里的两支笔掉在地上了，由此引发学生的思考：掉在地上的两支笔会出现哪几种情况呢？学生在对两条直线在同一平面上的不同位置关系进行合理猜想后，通过讨论，很快地将几种位置关系在脑子里形成了表象.在学生观察分析后，要用几何形体的模型来表现形体的特征，能使学生清楚地认识形体的特征.因为模型既有实物的直观特点，又有几何形体的抽象性，所以在实际教学中能起到好的效果.如在讲正方体、长方体时，可以用橡皮泥做成模型；讲圆柱体、圆锥体时可以引入相应的模型，让学生有更加直观的认识，使学生能较好地理解和掌握形体特征.２.通过观察和动手操作，理解图形平面图形的认识过程，一般要经过对实物或模型的操作、观察、比较，最后抽象概括出形体特征.实验证明，要让学生建立起正确的几何观念，形成几何形体的清晰表象，必须让学生参与实践.在教学中，教师应该创设各种条件，让学生自己去剪一剪、拼一拼、折一折、叠一叠、画一画、量一量，通过各种感官的活动，形成空间观念.在掌握几何形体特征的教学中，教师要引导学生有目的、有顺序地进行观察、测量、比较等活动，使学生通过掌握形体特征，提高他们的观察、分析及动手操作能力.如在长方体教学中，教师首先组织学生将各自准备好的橡皮泥有次序地用刀切开.切一刀，获得“面”的认识，再横切一刀，认识什么是“棱”和“顶点”，然后再观察长方体，指出“面”、“棱”和“顶点”.接着让学生数一数长方体共有几个面、几条棱、几个顶点，引导学生观察面与面、棱与棱之间的关系，这样就认识了长方体的主要特征.最后，让学生学会看长方体的透视图，认识长方体的长、宽和高.在这个过程中，学生较好地认识了长方体的特征，同时培养了他们的观察能力和动手操作能力.让学生亲自实践、操作，确实是使学生形成关于几何形体正确而清晰的表象的一个主要途径.这些实践活动必须适合小学生的年龄特点，这样有利于调动学生的学习积极性，使学生的学习处于主动地位，又有利于培养学生的创新精神和实践能力，使几何初步知识的教学收到较好的效果.二、通过知识的应用，培养小学生的数学思考能力１.应用几何形体的特征，解释生活问题例如，在教学三角形一课中，让学生操作感知三角形的稳定性后，教师可以让学生举例，在我们日常生活中，你看到过哪里应用了三角形的稳定性？学生在理解了三角形的稳定性这个原理后，会举出很多生活实例：如自行车的三脚架、工地上的吊车、支撑树木的杆子等等都呈三角形.很多学生都会不由地发出感叹：“哇，原来是这样啊！”这说明他们已经将这个几何知识内化了，并应用到了生活实践，而且对生活现象作了科学的解释.２.以几何知识的价值，增进对应用数学的信心许多几何知识的学习并不单单是为了获取知识，更重要的是为了服务于社会，使许多事情最优化.几何知识在生活中的应用十分广泛，教学中应常常从学生的生活经验和已有的知识背景出发，向他们展示生活这个大舞台中处处有几何，使学生感受到几何知识在生活中的实际价值，从而激发学生对学习几何知识的兴趣和爱好，增进对应用数学的信心，使他们养成主动应用于实践的习惯，这就需要教师在平时的几何教学中加以培养.例如，吴老师在教学《圆的认识》一课时，首先提问：“生活中，你在哪里见过圆？”“硬币是圆的.”“碗口是圆的.”“皮球是圆的.”“车轮是圆的.”……从学生们头脑中众多的圆抽取出平面图形的圆，“车轮为什么要造成圆形的？”不知谁在下面喊了一句：“它没棱没角，便于滚动.”吴老师随手在黑板上画了一个椭圆，“它也没棱没角，车轮是否可以制成这样子的呢？”一次次的设问，引发了学生的疑问和好奇.银幕上电脑软件的演示伴随着不同形状的轱辘的汽车上前进，轴心移动留下了一条条的痕迹，又一次引起了同学们的思考兴趣和欲望.（如图）“为什么圆以独有的优势使全世界的汽车设计者都对它情有独钟呢？难道银幕上的演示还没能领略圆的知识在生活中的价值吗？”听到吴老师富有挑战的设问，大家都想亲手试试，从而发现圆的奥秘.数学很有用，不是靠老师的说教，不是靠课堂上贴标签.而是需要孩子们亲身体验，如一位教师在揭示“三角形的稳定性”时，没有照本宣科，而是创设了一个很有价值的生活情境：有一把椅子摇摇晃晃的，应该怎样才能使它稳固呢？这个问题就是生活中会遇到的，这样的教学使学生在学到深刻的几何知识的同时，也使他们养成了把几何知识应用于现实生活的习惯.总之，几何教学也是如此，应该把数学思考能力的培养贯穿于整个过程.学生应在教师的帮助下，在已有的认知发展水平和知识经验基础之上，通过观察、分析、比较和动手操作，亲身经历将实际问题抽象成数学模型并进行解释与应用的过程.使学生的数学思考能力得到形成、发展、强化与内化的过程，并能清晰、有条理地表达自己的思考过程，做到言之有理、落笔有据.前言国务院办公厅于2015年发布关于深化高等学校创新创业教育改革的实施意见，其中对高校创新创业教育做出明确要求。一年多来，高校创业教育取得了成效，但不可避免的也存在一些问题，农林高校也是如此。如何正确认识农林高校的不同之处，充分发挥农林院校的优势资源进行创业教育是亟须解决的。本文对这一问题进行分析，拟提出解决思路。一、农林高校创业教育的可能性和必要性（一）农林类高校创业教育的可能性。在创业教育对象上，相比综合类高校而言，农林类高校的学生更加务实肯干，因为农林类专业知识的熏陶，促使学生养成了良好的动手能力以及吃苦耐劳的品格，这更有利于激发学生的创业热情和活力，为创业教育提供了便利。在创业教育资源上，相比其他高校，创业教育专业性更强，实施起来更可观，创业平台更广泛，因而农林高校的创业教育是可能的而且是必要的。（二）农林类高校创业教育的必要性。在国家政策层面，国务院办公厅发布《关于深化高等学校创新创业教育改革的实施意见》指出，“2015年我国将要进一步深化各高校创新创业教育改革，加快培养规模宏大、富有创新精神和勇于投身实践的创新创业人才队伍，从而为国家持续提供人才保障和智力支撑”。实施创业教育是国家政策的引导，农林高校的创业教育也是必要的。在学校层面，实施创业教育是加快建成“双一流”的要求，创业教育着力推进成果转化，深化产教融合，提升了高等学校的综合实力。在人的发展层面，进行创业教育是实现人的全面发展，增加就业渠道的一种方式。更多的学生会在掌握创业知识的基础上，理性科学创业，避免的不必要的损失。二、农林高校创业教育存在的问题（一）创业教育氛围不浓。农林高校因其专业的特殊性，校园大都位于城市郊区，虽然给教学科研提供了大大的便利，但是在创业信息的搜集，创业政策的获取，创业氛围的感知上比一般高校的学生要弱。因而对创业教育的积极性有所欠缺。由于竞争压力不强，创业教育的效果也受到影响。（二）创业实践平台被忽视。农林高校的创业教育实践平台可以选择农村、企业或者是校园。无论是何种形式，只要真正运用在课程中都可以达到创业教育的目的。而在目前的农林高校中这些实践平台都没有发挥作用。高校老师在进行创业课程的讲解中，没有真正做到理论与实践相结合。使得一部分经过创业教育的学生在真正的创业实践中感到理论与实践脱节。（三）创业教育体系不完善。创业教育相比其他课程起步晚，基础薄，体系还不健全。没有充分挖掘各方面的教育资源，各方创业教育的力量没有参与到创业教育的体系中来。单纯的依靠创业教育教师的授课略显单薄。教育过程中往往忽视了朋辈、企业、导师力量之间的资源整合。这就需要构建体系完善的创业教育模式。三、农林高校创业教育的模式构建探究（一）创建浓厚的创业教育校园氛围主要通过显性教育和隐性教育教育两个途径来创建浓厚的创业教育校园氛围。显性教育主要是通过增加创业教育课程的吸引力，利用大学生喜闻乐见的方式来开展课程，比如网络课程，学术沙龙。这些相比传统的课堂讲授所取得的效果更好。隐性教育主要是在校园中张贴横幅，多宣传创业实例，举办创业类比赛，成立创业教育相关社团，将创业教育与校园文化紧密结合在一起，增强学生对创业教育的了解和学习。（二）搭建农林特色创业教育平台农林高校的专业很有特色，因而农林高校的创业教育实践平台选择也很广泛。既可以选择深入农村，与农户结成帮对。也可以深入企业，在企业实践中开展创业教育。更可以因地制宜，利用校内资源开展创业教育。这其中离不开学校相关部门的政策扶持，要通过官方途径与相关方面达成共识，搭建校农创业、校企创业、校内创业的特色平台，让学生在更广阔的创业教育平台上实现目标和价值。（三）构建三位一体的创业教育体系首先要充分利用朋辈之间的带动作用，班级里设立创新创业联络员，负责创新创业教育的宣传和指导，同时邀请高年级学生进行讲座指导解决一部分同学在创业中的种种难题。其次和企业建立合作，邀请企业相关人员担班级或者学院的创业教育顾问，积极向学生进行社会经验传达和创业政策讲解。再次是校园创业教育老师的科学引导，通过参加创业培训和讲座强化创业教育导师的素质从而达到改进课程的目的。总结在农林高校开展创业教育具有实施性而且也十分必要。在创业教育的过程中，由于农林高校的创业氛围不浓，创业教育平台被忽视，教育体系不完善，其创业教育发展受到阻碍。通过显性教育和隐性教育营造浓厚的创业教育氛围，搭建校农合作、校企合作、校内合作的创业教育平台，以及构建朋辈、企业顾问、校园到时三位一体的创业教育体系来改进农林高校的创业教育不失为一种解决思路。肠外营养支持的并发症和处理41、俯仰终宇宙，不乐复何如。肠外肠外营养支持的并发症和处理课件78肠外营养支持的并发症和处理课件79肠外营养支持的并发症和处理课件80肠外营养支持的并发症和处理课件81WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一个接受肠外营养支持的患儿Firstbaby：先天性腹壁缺损，肠狭窄WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.182蒋朱明教授（1999年）•蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要素营养联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1）•邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2•吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2国内现代肠外营养的实践蒋朱明教授（1999年）•蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外国内83图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔84NicholasE,JustinA,JosefE.Chapter7–MetabolisminSurgicalPatients.SabistonTextbookofSurgery.17th.,2004Elsevier

二十世纪外科学的重要成就

•营养支持•抗生素的发展•重症监护•麻醉技术的进步•器官移植NicholasE,JustinA,JosefE.85营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦现在86现今营养支持的目的

补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d） 治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座现今营养支持的目的摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－287*IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）

营养支持在中国迅速发展•2000年-临床应用量迅速增•2005年大约1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*•2007年大约2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN**IMS数据库资料 营养支持在中国迅速发展88肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率不齐等；输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种89肠外营养置管并发症肠外营养置管并发症90中心静脉导管PICC中心静脉导管PICC91

中心静脉置管并发症•血胸和气胸•纵隔损伤：积液，血肿；•血肿：•空气栓塞；•动脉和静脉损伤•位置异常：颈内、对侧；•神经损伤：臂丛神经；•心率失常。•胸导管损伤：左侧易见；恰当处理紧急处理 中心静脉置管并发症恰当处理紧急处理92急重症、大手术，短期留PICC与CVC的比较PICCCVC外周穿刺颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小盲穿

穿刺成功率高穿刺并发症危险外周留置躯干部位留置 感染率低(<2%)感染率高(>26%)

留置时间长(数月至1短期留置 年)长期静脉输液置急重症、大手术，短期留PICC与CVC的比较PICC93肠外营养输注途径相关并发症肠外营养输注途径相关并发症94感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注导管问题：闭塞、断裂或渗漏输注路径相关并发症感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周95导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养液污染细菌易位。导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养96

导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、压痛和硬化）处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素导管感染并发症 导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范处理：局部换药，97输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周围和中心静脉血培养如感染范围局限，等待血培养结果再处理如为短期置管可拔除导管，改用周围，24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管导管感染并发症输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周98导管感染并发症导管感染并发症99电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育.电镜扫描图在PUR导管外表面.导管的葡萄球菌育.100导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或伤口分泌液培养）白细胞计数升高周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致导管感染并发症导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除101感染控制后可回复PN,首选周围静脉

导管感染并发症导管败血症处理： 暂时停PN

拔除导管或重新置管 广谱抗生素治疗 定期进行血培养感染控制后可回复PN,首选周围静脉 导管感染并发症102作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比较作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(1992103症状加重，拔除导管

血栓性静脉炎（PICC常见）•临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等•处理：制动，监测臂围 外用药物：喜疗妥等 物理治疗 非甾体消炎药：芬必得等 暂时停止或缓慢输注PN，症状加重，拔除导管 血栓性静脉炎（PICC常见）104导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN>14天）纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天)不明原因地闭塞导管闭塞导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN>14天）纤维蛋白105•胸部X线检查:了解导管位置•10ml注射器进行肝素盐水（10U/ml）冲管•疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管•疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml）•拔出导管，另置新管导管闭塞的处理•胸部X线检查:了解导管位置•10ml注射器进行肝素盐106检查导管末端位置检查导管107•断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起•处理：立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染、拔出导管（介入或手术）•渗漏：由于导管移位营养液渗漏血管外组织所致•处理：热敷或物理治疗导管断裂和渗漏•断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起•处理：立即用108肠外营养代谢并发症肠外营养代谢并发症109急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功能损害肾前性氮质血症肠外营养代谢并发症Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血症和脂肪超载综合症慢性并发症：机制复杂，处理困难代谢性骨病再喂养综合症急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功110低血糖（<90mg/dl,严重<50mg/dl）

血糖浓度不稳定：PN将葡萄糖直接输入循环系统，不 同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机体引起胰腺胰岛 素的分泌，机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后 性和强度降低现象，导致血糖时高时低，难以调控 其他原因 突然停止PN

胰岛素用量过大PVC袋对胰岛素可能有吸附作用低血糖（<90mg/dl,严重<50mg/dl）PVC袋对111低血糖的危害•临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、烦躁不安、甚至神志模糊，严重者呈休克症状。•危害：低血糖休克有损中枢神经系统，病情进展迅速,若抢救不及时，往往会致死。低血糖的危害•临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿•危害112加强临床护理和观察低血糖的处理

控制营养液的胰岛素剂量 严密监测血糖（6.1-8.4mmol/L） 控制输注速度（100-150ml/h,>12h/d） 胰岛素与营养液充分混匀 定时轻轻振荡袋壁 避免突然中断PN输注加强临床护理和观察低血糖的处理113

高血糖(>150mg/dl,严重>300mg/dl)

葡萄糖过量输入超过机体代谢能力 （4～5mg/kg/min） 内源性胰岛素分泌不足（糖尿病） 外源性胰岛素补充不够 机体出现胰岛素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染、肝病及使用皮质激素等 高血糖(>150mg/dl,严重>300mg/dl)感染114引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，中国3.2％糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万老年人（>60）美国20％，中国6.77引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，115胰岛素拮抗

创伤,手术,感染...

下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质 糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白分解促糖异生胰岛素分泌胰高血糖素生长激素 葡萄糖利用糖原分解脂肪分解

应激性高血糖血浆中脂肪酸 应激性糖尿及酮体

能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良（营养不足）胰岛素拮抗 创伤,手术,感染...机体能量消耗、营116胰岛素敏感性(%)Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999外科术后胰岛素敏感性下降

100 80 60 40 20 0

-2Op02468101214161820

术后天数胰岛素敏感性(%)Thorelletal:Curr117CelyCM,etal..Chest,2004,126:879–887无HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）

ICU患者:96％有高血糖CelyCM,etal..Chest,2004,118有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）Laird,etal.JTrauma2004;56(5):1058-1062.有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）L119

高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长Laird,etal.JTrauma,2006,59:80 高血糖对创伤后患者临床结局的影响Laird,etal.120

高血糖的后果

围手术期并发症发生率增加：感染、中风 急性心梗后心血管事件发生率上升 加重