急性PE的诊断和治疗课件

急性PE的诊断和治疗课件1急性肺栓塞的诊断和治疗中山大学附属第一医院急诊科

廖晓星急性肺栓塞的诊断和治疗中山大学附属第一医院2定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE)定义肺栓塞（pulmonaryembolism3流行病学肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高西方国家肺栓塞年发生率约为总人群的0.5‰；美国每年约新发肺栓塞65万~70万人其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位流行病学肺栓塞在欧美国家是一种常见病，4病因1.血栓性因素血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成病因1.血栓性因素血液的正常状态5病因2.深静脉血栓脱落

肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%病因2.深静脉血栓脱落肺栓塞6病因3.易患人群近期的关节固定术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或PE病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、其它：长期卧床、动静脉置管等病因3.易患人群近期的关节固定术7分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、8病理生理机制病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能病理生理机制9诊断：症状突发呼吸困难（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）；心悸（71.7%），胸闷（43.6%），晕厥（10.2%）等诊断：症状突发呼吸困难（76.9%10诊断：体征心率>100/min（64.1%），血压下降（38.5%），颈静脉怒张（12.8%）；呼吸>20/min（71.7%），紫绀（53.8%），肺内闻及干湿性罗音（46.2%）等诊断：体征心率>100/min（611临床评价虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示临床评价虽然PE的症状、体征及基本实12诊断：心电图肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联Ｓ波加深,III导联出现Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变诊断：心电图肺栓塞最为常见的心电图表现13诊断：胸部Ｘ线平片肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液诊断：胸部Ｘ线平片肺动脉被阻塞而呈现14诊断：血气分析

肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症诊断：血气分析15诊断：血浆D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE诊断：血浆D-二聚体血浆D-二聚体为16诊断：下肢B型超声造影（US）US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（30～50%）正常的US结果不能排除PE诊断：下肢B型超声造影（US）US可直接看17诊断：放射性核素肺扫描包括灌注显像和通气显像，因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起重要作用核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布，显像成为冷区核素通气显像采用放射性惰性气体或气体溶胶，经气道吸入后，在肺内的放射性分布与局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。诊断：放射性核素肺扫描包括灌注显像和通18诊断：CT和增强型CT普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况诊断：CT和增强型CT普通CT对肺栓19诊断：肺动脉造影肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动脉造影诊断：肺动脉造影肺动脉造影是诊断肺栓20溶栓治疗：机制药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干扰凝血作用溶栓治疗：机制药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶21溶栓治疗：适应证大面积PE（超过两个肺叶血管）伴血流动力学改变并发休克和体循环低灌注原有心肺疾病由于次大面积PE引起循环衰竭次大面积PE并右心功能障碍溶栓治疗：适应证大面积PE（超过两个肺叶血管）22溶栓治疗：禁忌证绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑中风、创伤或手术；活动性颅内病变相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，出血性视网膜病，左房血栓、动脉瘤，心包炎、心内膜炎，高龄（＞70岁），潜在的出血性疾病……溶栓治疗：禁忌证绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑23溶栓治疗：方案（美国FDA）SK负荷量250，000IU/30min，继以100，000IU/h，持续24h静滴UK负荷量2000IU/磅/10min，继以2000IU/磅/h，持续12~24h静滴r-tPA100mg/2h，持续静滴溶栓治疗：方案（美国FDA）SK负荷量250，000IU24溶栓治疗：时间窗与AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是为了保护肺组织（肺有双重血液供应，且可直接从肺泡摄氧）越早越好目前溶栓时间窗延长至14天，甚至更长溶栓治疗：时间窗与AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，25抗凝治疗：机制加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解预防附加血栓形成抗凝治疗：机制加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解26抗凝治疗：适应证不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PE和非近端肢体DVT高度疑诊急性PE急性PE和DVT溶栓治疗后的巩固治疗抗凝治疗：适应证不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PE和非27抗凝治疗：禁忌证活动性出血血小板低于100×109/L严重高血压、肝肾功能不全近期手术史妊娠头3个月和分娩前6周心内膜炎、心包炎、动脉瘤消化性溃疡并出血抗凝治疗：禁忌证活动性出血28抗凝治疗：方案静脉普通肝素→口服华法令皮下注射低分子肝素→口服华法令全程皮下注射低分子肝素抗凝治疗：方案静脉普通肝素→口服华法令29抗凝药物：普通肝素（SH）首剂负荷量80U/kg（或5000~10000U静推，继之18U.kg-1.h-1速度泵入，然后根据APTT调整剂量，尽快在最初24小时内使APTT维持于正常对照值的1.5~2.5倍维持有效抗凝5~7天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗抗凝药物：普通肝素（SH）首剂负荷量80U/kg（或500030抗凝药物：低分子肝素（LMWH）皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期较长，较好的剂量-效应关系，血小板减少性出血发生率低，一般不需监测凝血指标适用于非大面积PE肌酐清除率低于30ml/min应监测血浆抗Xa因子活性抗凝药物：低分子肝素（LMWH）皮下注射吸收完全，生物利用度31抗凝药物：维生素K拮抗剂采用SH或LMWH治疗1~3天或达治疗性APTT水平后应口服维生素K拮抗剂华法令：首剂3-5mg，维持量1.5-3.0mg/d新抗凝：第一天2-4mg，维持量1-2mg/d双香豆素：第一天200mg，第二天100mg，维持量25-75mg/d抗凝药物：维生素K拮抗剂采用SH或LMWH治疗1~3天或达治32

急诊患者急性肺栓塞诊断

策略的临床研究Thediagnosticstrategyofacutepulmonary

embolisminemergencypatients中山大学附属第一医院急诊科

廖晓星李欣关开泮荆小莉詹红马中富唐皓

急诊患者急性肺栓塞诊断

策略的临33前言肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）在欧美等西方国家是一种常见病，其发病率及病死率均很高近年的研究表明PE在我国并非少见，国内有尸解报告显示70%以上的重症PE被临床医师漏诊提高PE的诊断水平是急需解决的问题前言肺栓塞（pulmonaryembolism,34前言本研究将近10年来我院诊断的PE病例进行回顾性分析并对我院急诊科的患者进行前瞻性研究，寻找适合急诊应用的PE诊断策略

前言35对象与方法1991年2月至2001年10月在我院诊断PE的住院患者39例，其中男27例、女12例，平均年龄48岁

对患者的临床症状及体征、心电图、超声心动图、胸X片、螺旋CT和肺扫描等结果进行回顾性分析；对诊断率、误诊率、漏诊率和三日确诊率作统计分析对象与方法1991年2月至2001年36对象与方法

以2002年2月至7月在我院急诊科就诊的22，500名内科患者为研究对象，根据临床症状、体征、心电图、胸X片和血气分析结果对患者进行临床初筛对象与方法37对象与方法

对临床可疑PE的患者，均首先进行肺通气/灌注扫描（V/Qlungscan），不能诊断或排除PE的患者接着进行镙旋CT或超高速CT（UFCT）检查，仍不能肯定或排除PE的再进行肺动脉造影，并相应地对有关指标进行统计对象与方法38对象与方法所有患者随访三个月观察有无新诊断的PE，如有新诊断的PE则判定为漏诊统计学分析用SPSS软件做χ2检验对象与方法39

1991-2001年PE患者回顾性分析结果诊断情况：十年来收住院病人260，000例，其中诊断为PE的为39例，占0.15‰；39例中三日内确诊11例，三日确诊率为28.2%；通过肺扫描和或螺旋CT诊断的15例，占38.5%；其余24例均是通过临床症状进行诊断的，占61.5%

1991-2001年PE患者回顾性分析结果诊断情况：401991-2001年PE患者回顾性分析结果

症状与体征：突发呼吸困难76.9%；心悸71.7%；胸痛35.9%；胸闷43.6%；咳嗽51.3%；咯血46.2%；晕厥10.2%呼吸>20次/min71.7%；心率>100/min64.1%；血压下降38.5%；紫绀53.8%；肺内闻及干湿性罗音46.2%；颈静脉怒张12.8%1991-2001年PE患者回顾性分析结果症状与体征：411991-2001年PE患者回顾性分析结果基本实验室检查：血气分析PaO2<10.7kPa72.7%；PaCO2<5.33kPa占93%心电图SIQIIITIII型45%；QIIITIII型15%；CRBBB型30%；V1-4T波倒置45%；右室负荷重40%胸部Ｘ线48%的患者示肺门增大、肺动脉段突出、三角形浸润阴影；32%示异常阴影；16%胸腔积液1991-2001年PE患者回顾性分析结果基本实验室检421991-2001年PE患者回顾性分析结果影像学检查：9例做双下肢血管多普勒检查，8例（88.9%）有深静脉血栓形成15例做超声心动图（UCG）检查，肺动脉增宽、右室扩大7例（46.7%）；三尖瓣返流7例（46.7%）;肺动脉返流8例（53.3%）1例患者行放射性核素肺扫描，可见到多灶性肺灌注缺如1991-2001年PE患者回顾性分析结果影像学检查：431991-2001年PE患者回顾性分析结果电子计算机断层扫描摄影（CT）检查8例，2例（25%）可见三角形或楔形致密影，4例（50%）可见斑片状阴影和肺动脉扩张螺旋CT，电子束CT检查7例，7例（100%）均见到肺动脉血栓形成，成充盈缺损征象1例病人行磁共振成像可见肺动脉血栓形成1例患者行肺动脉造影可见肺动脉扩张，充盈障碍1991-2001年PE患者回顾性分析结果电子计算机断44

2002年2-7月前瞻性研究结果五个月间共有急诊内科患者约26000例，其中诊断为PE的有20例占0.89‰；20例中三日内确诊18例，三日确诊率为90%通过肺扫描和/或螺旋CT诊断16例占80%；4例通过临床症状诊断占20%

2002年2-7月前瞻性研究452002年2-7月前瞻性研究结果五个月间共40名患者经临床评价后疑诊PE，且这些患者均有肿瘤、炎症或其它内外科疾病等基础疾病40名患者中4例因在24小时内死亡而仅完成心电图、血气分析和胸部X线检查，结合临床特点而诊断PE2002年2-7月前瞻性研究结果五个月间共40名患者经临床评462002年2-7月前瞻性研究结果其它疑诊PE的36位患者按照新的诊断策略进行检查，其中有19例被排除PE，16例被确诊为PE，1例（2.8%）因肺扫描和螺旋CT都不能明确诊断或排除PE而需要行肺动脉造影检查最终确诊的PE患者共20例排除PE的19名患者随访3个月未见有新诊断的PE（PE漏诊率为0）2002年2-7月前瞻性研究结果其它疑诊PE的36位患者按472002年2-7月前瞻性研究结果应用本联合诊断策略后，需要行肺动脉造影检查的比率和漏诊率分别为2.8%和0，都在国际公认的可接受范围4%以内2002年2-7月前瞻性研究结果48比较

两个不同时期PE诊断状况比较：近5个月和过去十年的诊断状况相比，确诊PE的患者比例由0.15‰上升到0.89‰比较49比较三日确诊率由28.2%上升到90%，通过肺扫描和或螺旋CT诊断的比例由38.5%上升为80%，通过临床特点进行诊断的比率由61.5%下降到20%，两两相比均有显著性差异比较50讨论西方国家总人群PE年发生率约为0.5‰，美国每年新发PE65万～70万人，其死亡率仅次于冠心病和肿瘤居人口死因构成第三位讨论51讨论我院的病例回顾性分析表明：10年诊断PE39例，仅占同期总住院人数26万的0.15‰，甚至远低于西方国家总人群年发生率在提高临床医生的诊断意识并利用有效的诊断策略后，PE诊断率即达0.89‰这提示PE在我国并非少见病，但绝大部分被漏诊或误诊讨论我院的病例回顾性分析表明：10年诊断PE39例52讨论回顾分析表明，PE的症状、体征及一般实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限讨论53讨论前瞻性研究表明：综合应用症状、体征及一般实验室检查结果对患者进行PE可能性评价和初筛后，56%的疑诊患者被最终诊断PE，而未疑诊的患者随访3个月未发现有漏诊病例这说明临床评价对PE的诊断有相当精确的提示讨论54讨论由于肺扫描和螺旋CT在我国许多基层医院尚不能广泛开展，这更要求临床医生不断地总结临床经验并探索制定一套适合我国人群的预测方法和评分标准讨论55讨论临床评价虽然是一种很好的筛查手段，但单纯应用这种方法存在较高的误诊率，近年来随着D-二聚体、下肢血管多普勒、超声心动图、肺扫描、螺旋CT及电子束CT应用于临床，PE的诊断水平得到了很大提高但这些方法的敏感性和特异性各异，只有联合应用多种检查手段并按照一定的步骤选择应用才能更准确地诊断PE讨论临床评价虽然是一种很好的筛查手段，但单纯应用这种56讨论学者们提出许多诊断策略来解决PE的无创性诊断问题在原无基础疾病的患者中，联合使用D-二聚体、加压超声造影和放射性核素肺扫描诊断PE的效果令人满意，最终94%的病人能够得到确诊而只有6%的病人需要造影检查讨论学者们提出许多诊断策略来解决PE的无创性诊断问题57讨论在受到肿瘤、炎症或其它内外科疾病干扰时，临床评价、D-二聚体和肺扫描的预测价值明显下降至今没有适用于伴有基础疾病患者的理想诊断策略讨论58讨论研究证实：虽然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺扫描提供更多利于诊断和鉴别诊断的证据如能将螺旋CT和敏感性较高的肺扫描组成诊断策略联合使用，则有可能既能保证诊断的敏感性又能拥有良好的特异性讨论研究证实：虽然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺59讨论根据这一思路，我们联合临床评价及肺扫描和/或螺旋CT组成新的诊断策略用于急诊患者PE的诊断与以往诊断状况相比，诊断率、三日确诊率和影象学确诊率均明显上升，而排除PE的患者随访3月未发现有漏诊病例，表明这一诊断策略具有良好的应用价值讨论根据这一思路，我们联合临床评价及肺扫描和/或螺旋60讨论PE是临床上最难诊断的疾病之一，目前在我国各级医院中漏诊、误诊现象仍然严重临床评价联合肺扫描和/或螺旋CT是诊断PE的一项有效的诊断策略，值得在临床上推广应用讨论61SⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;TV1-5invertedSⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;T62急性PE的诊断和治疗课件63急性PE的诊断和治疗课件64RightPulmonaryArteryRightPulmonaryArtery65LeftPulmonaryinfra-arteryLeftPulmonaryinfra-artery66RightPulmonaryinfra-arteryRightPulmonaryinfra-artery67急性PE的诊断和治疗课件68Thankyou!Thankyou!69PPT制作思路及技巧70PPT制作思路及技巧7070调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题71调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑71学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现72学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明72PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式73PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理73PPT的逻73PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻74讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。75PPT的逻辑性讨论：小要求：75PPT的逻辑性75PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？76PPT的逻辑性PPT：76PPT的逻辑性76目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考77PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解77PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122378PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员78工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况79PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况379金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴80PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C80金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具81PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三81时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！82PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看82地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！83举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！83举83三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！84举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！84举84PPT内容完整的基本格式总分总85PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总85PPT的逻辑性85小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲86PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲886PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版87PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计87PPT的美观性87关键页设计封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性88关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫89PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作89封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。90关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；90关键90①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123491关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123491关键页设计封面PPT的美观性9192关键页设计封面PPT的美观性92关键页设计封面PPT的美观性92人力资源部1致谢2作者信息93关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息93关键93封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。94关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；94关键页设944①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12395关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12395关键页设计封底PPT的美观性953页码2页面标识1目录96关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录96关键页设计目录页PPT的美观96传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97关键页设计97传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98关键页设计98图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99关键页设计99图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100关键页设计100创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101关键页设计101目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。102关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标102方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103关键页设计103方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104关键页设计104PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。105关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1051062章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1062章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过106107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过107108123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性108123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1081091一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1091一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标109110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1101111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页111112关键页设计

标题栏PPT的美观性112关键页设计标题栏PPT的美观性112113请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏113请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页113114如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性114如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素114115如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性115如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；115116边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性116边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性116117模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性117模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素117118左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性118左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP118119PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计119PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1191.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1201.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1211.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1221.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用123另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1242.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1252.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩126弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为127不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过128129请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。129请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。129要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大130要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少130急性PE的诊断和治疗课件131急性肺栓塞的诊断和治疗中山大学附属第一医院急诊科

廖晓星急性肺栓塞的诊断和治疗中山大学附属第一医院132定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE)定义肺栓塞（pulmonaryembolism133流行病学肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高西方国家肺栓塞年发生率约为总人群的0.5‰；美国每年约新发肺栓塞65万~70万人其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位流行病学肺栓塞在欧美国家是一种常见病，134病因1.血栓性因素血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成病因1.血栓性因素血液的正常状态135病因2.深静脉血栓脱落

肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%病因2.深静脉血栓脱落肺栓塞136病因3.易患人群近期的关节固定术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或PE病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、其它：长期卧床、动静脉置管等病因3.易患人群近期的关节固定术137分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、138病理生理机制病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能病理生理机制139诊断：症状突发呼吸困难（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）；心悸（71.7%），胸闷（43.6%），晕厥（10.2%）等诊断：症状突发呼吸困难（76.9%140诊断：体征心率>100/min（64.1%），血压下降（38.5%），颈静脉怒张（12.8%）；呼吸>20/min（71.7%），紫绀（53.8%），肺内闻及干湿性罗音（46.2%）等诊断：体征心率>100/min（6141临床评价虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示临床评价虽然PE的症状、体征及基本实142诊断：心电图肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联Ｓ波加深,III导联出现Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变诊断：心电图肺栓塞最为常见的心电图表现143诊断：胸部Ｘ线平片肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液诊断：胸部Ｘ线平片肺动脉被阻塞而呈现144诊断：血气分析

肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症诊断：血气分析145诊断：血浆D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE诊断：血浆D-二聚体血浆D-二聚体为146诊断：下肢B型超声造影（US）US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（30～50%）正常的US结果不能排除PE诊断：下肢B型超声造影（US）US可直接看147诊断：放射性核素肺扫描包括灌注显像和通气显像，因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起重要作用核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布，显像成为冷区核素通气显像采用放射性惰性气体或气体溶胶，经气道吸入后，在肺内的放射性分布与局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。诊断：放射性核素肺扫描包括灌注显像和通148诊断：CT和增强型CT普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况诊断：CT和增强型CT普通CT对肺栓149诊断：肺动脉造影肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动脉造影诊断：肺动脉造影肺动脉造影是诊断肺栓150溶栓治疗：机制药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干扰凝血作用溶栓治疗：机制药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶151溶栓治疗：适应证大面积PE（超过两个肺叶血管）伴血流动力学改变并发休克和体循环低灌注原有心肺疾病由于次大面积PE引起循环衰竭次大面积PE并右心功能障碍溶栓治疗：适应证大面积PE（超过两个肺叶血管）152溶栓治疗：禁忌证绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑中风、创伤或手术；活动性颅内病变相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，出血性视网膜病，左房血栓、动脉瘤，心包炎、心内膜炎，高龄（＞70岁），潜在的出血性疾病……溶栓治疗：禁忌证绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑153溶栓治疗：方案（美国FDA）SK负荷量250，000IU/30min，继以100，000IU/h，持续24h静滴UK负荷量2000IU/磅/10min，继以2000IU/磅/h，持续12~24h静滴r-tPA100mg/2h，持续静滴溶栓治疗：方案（美国FDA）SK负荷量250，000IU154溶栓治疗：时间窗与AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是为了保护肺组织（肺有双重血液供应，且可直接从肺泡摄氧）越早越好目前溶栓时间窗延长至14天，甚至更长溶栓治疗：时间窗与AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，155抗凝治疗：机制加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解预防附加血栓形成抗凝治疗：机制加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解156抗凝治疗：适应证不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PE和非近端肢体DVT高度疑诊急性PE急性PE和DVT溶栓治疗后的巩固治疗抗凝治疗：适应证不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PE和非157抗凝治疗：禁忌证活动性出血血小板低于100×109/L严重高血压、肝肾功能不全近期手术史妊娠头3个月和分娩前6周心内膜炎、心包炎、动脉瘤消化性溃疡并出血抗凝治疗：禁忌证活动性出血158抗凝治疗：方案静脉普通肝素→口服华法令皮下注射低分子肝素→口服华法令全程皮下注射低分子肝素抗凝治疗：方案静脉普通肝素→口服华法令159抗凝药物：普通肝素（SH）首剂负荷量80U/kg（或5000~10000U静推，继之18U.kg-1.h-1速度泵入，然后根据APTT调整剂量，尽快在最初24小时内使APTT维持于正常对照值的1.5~2.5倍维持有效抗凝5~7天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗抗凝药物：普通肝素（SH）首剂负荷量80U/kg（或5000160抗凝药物：低分子肝素（LMWH）皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期较长，较好的剂量-效应关系，血小板减少性出血发生率低，一般不需监测凝血指标适用于非大面积PE肌酐清除率低于30ml/min应监测血浆抗Xa因子活性抗凝药物：低分子肝素（LMWH）皮下注射吸收完全，生物利用度161抗凝药物：维生素K拮抗剂采用SH或LMWH治疗1~3天或达治疗性APTT水平后应口服维生素K拮抗剂华法令：首剂3-5mg，维持量1.5-3.0mg/d新抗凝：第一天2-4mg，维持量1-2mg/d双香豆素：第一天200mg，第二天100mg，维持量25-75mg/d抗凝药物：维生素K拮抗剂采用SH或LMWH治疗1~3天或达治162

急诊患者急性肺栓塞诊断

策略的临床研究Thediagnosticstrategyofacutepulmonary

embolisminemergencypatients中山大学附属第一医院急诊科

廖晓星李欣关开泮荆小莉詹红马中富唐皓

急诊患者急性肺栓塞诊断

策略的临163前言肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）在欧美等西方国家是一种常见病，其发病率及病死率均很高近年的研究表明PE在我国并非少见，国内有尸解报告显示70%以上的重症PE被临床医师漏诊提高PE的诊断水平是急需解决的问题前言肺栓塞（pulmonaryembolism,164前言本研究将近10年来我院诊断的PE病例进行回顾性分析并对我院急诊科的患者进行前瞻性研究，寻找适合急诊应用的PE诊断策略

前言165对象与方法1991年2月至2001年10月在我院诊断PE的住院患者39例，其中男27例、女12例，平均年龄48岁

对患者的临床症状及体征、心电图、超声心动图、胸X片、螺旋CT和肺扫描等结果进行回顾性分析；对诊断率、误诊率、漏诊率和三日确诊率作统计分析对象与方法1991年2月至2001年166对象与方法

以2002年2月至7月在我院急诊科就诊的22，500名内科患者为研究对象，根据临床症状、体征、心电图、胸X片和血气分析结果对患者进行临床初筛对象与方法167对象与方法

对临床可疑PE的患者，均首先进行肺通气/灌注扫描（V/Qlungscan），不能诊断或排除PE的患者接着进行镙旋CT或超高速CT（UFCT）检查，仍不能肯定或排除PE的再进行肺动脉造影，并相应地对有关指标进行统计对象与方法168对象与方法所有患者随访三个月观察有无新诊断的PE，如有新诊断的PE则判定为漏诊统计学分析用SPSS软件做χ2检验对象与方法169

1991-2001年PE患者回顾性分析结果诊断情况：十年来收住院病人260，000例，其中诊断为PE的为39例，占0.15‰；39例中三日内确诊11例，三日确诊率为28.2%；通过肺扫描和或螺旋CT诊断的15例，占38.5%；其余24例均是通过临床症状进行诊断的，占61.5%

1991-2001年PE患者回顾性分析结果诊断情况：1701991-2001年PE患者回顾性分析结果

症状与体征：突发呼吸困难76.9%；心悸71.7%；胸痛35.9%；胸闷43.6%；咳嗽51.3%；咯血46.2%；晕厥10.2%呼吸>20次/min71.7%；心率>100/min64.1%；血压下降38.5%；紫绀53.8%；肺内闻及干湿性罗音46.2%；颈静脉怒张12.8%1991-2001年PE患者回顾性分析结果症状与体征：1711991-2001年PE患者回顾性分析结果基本实验室检查：血气分析PaO2<10.7kPa72.7%；PaCO2<5.33kPa占93%心电图SIQIIITIII型45%；QIIITIII型15%；CRBBB型30%；V1-4T波倒置45%；右室负荷重40%胸部Ｘ线48%的患者示肺门增大、肺动脉段突出、三角形浸润阴影；32%示异常阴影；16%胸腔积液1991-2001年PE患者回顾性分析结果基本实验室检1721991-2001年PE患者回顾性分析结果影像学检查：9例做双下肢血管多普勒检查，8例（88.9%）有深静脉血栓形成15例做超声心动图（UCG）检查，肺动脉增宽、右室扩大7例（46.7%）；三尖瓣返流7例（46.7%）;肺动脉返流8例（53.3%）1例患者行放射性核素肺扫描，可见到多灶性肺灌注缺如1991-2001年PE患者回顾性分析结果影像学检查：1731991-2001年PE患者回顾性分析结果电子计算机断层扫描摄影（CT）检查8例，2例（25%）可见三角形或楔形致密影，4例（50%）可见斑片状阴影和肺动脉扩张螺旋CT，电子束CT检查7例，7例（100%）均见到肺动脉血栓形成，成充盈缺损征象1例病人行磁共振成像可见肺动脉血栓形成1例患者行肺动脉造影可见肺动脉扩张，充盈障碍1991-2001年PE患者回顾性分析结果电子计算机断174

2002年2-7月前瞻性研究结果五个月间共有急诊内科患者约26000例，其中诊断为PE的有20例占0.89‰；20例中三日内确诊18例，三日确诊率为90%通过肺扫描和/或螺旋CT诊断16例占80%；4例通过临床症状诊断占20%

2002年2-7月前瞻性研究1752002年2-7月前瞻性研究结果五个月间共40名患者经临床评价后疑诊PE，且这些患者均有肿瘤、炎症或其它内外科疾病等基础疾病40名患者中4例因在24小时内死亡而仅完成心电图、血气分析和胸部X线检查，结合临床特点而诊断PE2002年2-7月前瞻性研究结果五个月间共40名患者经临床评1762002年2-7月前瞻性研究结果其它疑诊PE的36位患者按照新的诊断策略进行检查，其中有19例被排除PE，16例被确诊为PE，1例（2.8%）因肺扫描和螺旋CT都不能明确诊断或排除PE而需要行肺动脉造影检查最终确诊的PE患者共20例排除PE的19名患者随访3个月未见有新诊断的PE（PE漏诊率为0）2002年2-7月前瞻性研究结果其它疑诊PE的36位患者按1772002年2-7月前瞻性研究结果应用本联合诊断策略后，需要行肺动脉造影检查的比率和漏诊率分别为2.8%和0，都在国际公认的可接受范围4%以内2002年2-7月前瞻性研究结果178比较

两个不同时期PE诊断状况比较：近5个月和过去十年的诊断状况相比，确诊PE的患者比例由0.15‰上升到0.89‰比较179比较三日确诊率由28.2%上升到90%，通过肺扫描和或螺旋CT诊断的比例由38.5%上升为80%，通过临床特点进行诊断的比率由61.5%下降到20%，两两相比均有显著性差异比较180讨论西方国家总人群PE年发生率约为0.5‰，美国每年新发PE65万～70万人，其死亡率仅次于冠心病和肿瘤居人口死因构成第三位讨论181讨论我院的病例回顾性分析表明：10年诊断PE39例，仅占同期总住院人数26万的0.15‰，甚至远低于西方国家总人群年发生率在提高临床医生的诊断意识并利用有效的诊断策略后，PE诊断率即达0.89‰这提示PE在我国并非少见病，但绝大部分被漏诊或误诊讨论我院的病例回顾性分析表明：10年诊断PE39例182讨论回顾分析表明，PE的症状、体征及一般实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限讨论183讨论前瞻性研究表明：综合应用症状、体征及一般实验室检查结果对患者进行PE可能性评价和初筛后，56%的疑诊患者被最终诊断PE，而未疑诊的患者随访3个月未发现有漏诊病例这说明临床评价对PE的诊断有相当精确的提示讨论184讨论由于肺扫描和螺旋CT在我国许多基层医院尚不能广泛开展，这更要求临床医生不断地总结临床经验并探索制定一套适合我国人群的预测方法和评分标准讨论185讨论临床评价虽然是一种很好的筛查手段，但单纯应用这种方法存在较高的误诊率，近年来随着D-二聚体、下肢血管多普勒、超声心动图、肺扫描、螺旋CT及电子束CT应用于临床，PE的诊断水平得到了很大提高但这些方法的敏感性和特异性各异，只有联合应用多种检查手段并按照一定的步骤选择应用才能更准确地诊断PE讨论临床评价虽然是一种很好的筛查手段，但单纯应用这种186讨论学者们提出许多诊断策略来解决PE的无创性诊断问题在原无基础疾病的患者中，联合使用D-二聚体、加压超声造影和放射性核素肺扫描诊断PE的效果令人满意，最终94%的病人能够得到确诊而只有6%的病人需要造影检查讨论学者们提出许多诊断策略来解决PE的无创性诊断问题187讨论在受到肿瘤、炎症或其它内外科疾病干扰时，临床评价、D-二聚体和肺扫描的预测价值明显下降至今没有适用于伴有基础疾病患者的理想诊断策略讨论188讨论研究证实：虽然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺扫描提供更多利于诊断和鉴别诊断的证据如能将螺旋CT和敏感性较高的肺扫描组成诊断策略联合使用，则有可能既能保证诊断的敏感性又能拥有良好的特异性讨论研究证实：虽然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺189讨论根据这一思路，我们联合临床评价及肺扫描和/或螺旋CT组成新的诊断策略用于急诊患者PE的诊断与以往诊断状况相比，诊断率、三日确诊率和影象学确诊率均明显上升，而排除PE的患者随访3月未发现有漏诊病例，表明这一诊断策略具有良好的应用价值讨论根据这一思路，我们联合临床评价及肺扫描和/或螺旋190讨论PE是临床上最难诊断的疾病之一，目前在我国各级医院中漏诊、误诊现象仍然严重临床评价联合肺扫描和/或螺旋CT是诊断PE的一项有效的诊断策略，值得在临床上推广应用讨论191SⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;TV1-5invertedSⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;T192急性PE的诊断和治疗课件193急性PE的诊断和治疗课件194RightPulmonaryArteryRightPulmonaryArtery195LeftPulmonaryinfra-arteryLeftPulmonaryinfra-artery196RightPulmonaryinfra-arteryRightPulmonaryinfra-artery197急性PE的诊断和治疗课件198Thankyou!Thankyou!199PPT制作思路及技巧200PPT制作思路及技巧70200调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题201调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑201学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现202学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明202PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式203PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理73PPT的逻203PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案204PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻204讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。205PPT的逻辑性讨论：小要求：75PPT的逻辑性205PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？206PPT的逻辑性PPT：76PPT的逻辑性206目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考207PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解207PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223208PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员208工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况209PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3209金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴210PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C210金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具211PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三211时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！212PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看212地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！213举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！83举213三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！214举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！84举214PPT内容完整的基本格式总分总215PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总