最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件

呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）定义：

指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。2呼吸机相关肺炎（ventilator-associated最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件1.应用胃动力药物

加速胃内容物排空减少误吸常用药物：

甲氧氯普胺、吗丁啉、西沙必利、莫沙必利等；红霉素：有研究发现，也可以加速机械通气患者胃内容物排空，预防误吸发生。

91.应用胃动力药物

加速胃内容物排空92.鼻胃管和胃肠营养

肠道营养：增加胃液pH值；增加胃内细菌定植防止胃过度膨胀：胃容积一次增加＞150ml宜终止胃肠营养间断胃内给予营养制剂或空肠营养

选用小型鼻胃管

102.鼻胃管和胃肠营养肠道营养：增加胃液pH值；增加胃内3.SSD

口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上细菌浓度可达108-1010cfu/ml气囊内压力＜20cmH2O，积聚于声门下分泌物可漏入或误吸入下呼吸道→VAP发生113.SSD

口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上11SSD气管导管

12SSD气管导管

12SSD（续）Valles气管插管机械通气＞3d患者年随机对照研究结果（Chest,2002;121(3):858-862）。一周内SSD组对照组P值VAP发生率4％（3/76）27％（21/77）p<0.00913SSD（续）一周内SSD组对照组P值VAP发生率4％SSD存在问题SSD↓早发性VAP，不改变晚发性VAP发生会有引流失败发生成本效益问题亦待进一步研究SSD在美国应用并不普遍

14SSD存在问题SSD↓早发性VAP，不改变晚发性VAP发生4.管理患者体位30-45。半卧位：胃液反流↓、口咽部细菌定植误吸↓，院内感染发生率↓。疾病预防和控制中心（CDC）建议应用半卧位预防与肠道营养相关的误吸。154.管理患者体位30-45。半卧位：胃液反流↓、口咽部细菌5.减少应用强力镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射咳嗽反射咳嗽能力结果误吸易于发生

165.减少应用强力镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂可减弱16三、减少口咽部和消化道内定植菌群

1.关于预防应急性溃疡药物2.选择性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染17三、减少口咽部和消化道内定植菌群1.关于预防应急性溃疡药物1.预防应急性溃疡药物(尚有争议)

胃液pH和胃内细菌关系pH＜2，65％胃内无菌状态pH＞4，至少有60％胃内有GNB存在多种因素影响机械通气患者胃液pH→胃内定植菌→VAP发生危险性↑181.预防应急性溃疡药物(尚有争议)

胃液pH和胃内细菌关系预防应急性溃疡药物（续）

抗酸剂:胃内ｐＨ↑，胃容积↑

Ｈ２受体拮抗剂:胃内ｐＨ↑硫糖铝:胃粘膜保护剂，不影响胃内ｐＨ胃液pH相同危重患者，碱性制剂较硫糖铝有更高的革兰氏阴性杆菌定植率。19预防应急性溃疡药物（续）

抗酸剂:胃内ｐＨ↑，胃容积↑1预防应急性溃疡药物（续)多数研究认为：不改变胃液pH药物（硫糖铝）可较抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂减少胃内定植菌群→晚发性VAP发生↓。但是：当存在发生应急性溃疡先兆时，应首先考虑H2受体拮抗剂，不推荐硫糖铝。20预防应急性溃疡药物（续)202.SDD和口腔去污染

局部使用抗生素→杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物→细菌移行和易位↓→革兰阴性菌致呼吸道感染发病率↓不影响VAP总死亡率，并可致革兰阴性杆菌及耐药菌↑

212.SDD和口腔去污染

局部使用抗生素→杀灭口咽部和胃肠道的SDD和口腔去污染(续)常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素SDD可使危重患者获益（成本效益分析）不常规使用，建议主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群

22SDD和口腔去污染(续)常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素四、其他预防措施

增加分泌物的清除胸部理疗：连续转动体位、胸部叩拍、动态床等有效性和安全性尚未充分证实，故尚未推荐普遍应用23四、其他预防措施

增加分泌物的清除23其他预防措施（续）呼吸装置的管理

无创通气、经口气管插管等措施较有创通气、经鼻气管插管可减少VAP发生预防导管内壁细菌生物膜(BF)形成：－内壁覆银气管导管－有抗细菌定植气管导管(ETT)24其他预防措施（续）呼吸装置的管理24其他预防措施（续）营养支持

营养不良：细菌对支气管依附性↑。胃肠营养：呼吸道和胃肠道免疫功能↑。宜早期进行肠道营养。25其他预防措施（续）营养支持25营养支持（续）胃肠道健全危重患者不提倡应用TPN创伤（头部创伤的患者除外）和危重患者一般优先选用胃肠道营养

含有免疫增强成份的食物：如谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、ω－3脂肪酸或RNA等——尚无充足证据支持危重患者需常规补充26营养支持（续）胃肠道健全危重患者不提倡应用TPN26VAP预防措施评价

依据CDC和欧洲工作组（EuropeanTaskForce）对VAP的诊断标准评价的非药物性VAP预防策略

27VAP预防措施评价依据CDC和欧洲工作组（Euro2828谢谢!29谢谢!29最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎预防研究进展呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）定义：

指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。32呼吸机相关肺炎（ventilator-associated最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件最新呼吸机相关肺炎预防研究进展课件1.应用胃动力药物

加速胃内容物排空减少误吸常用药物：

甲氧氯普胺、吗丁啉、西沙必利、莫沙必利等；红霉素：有研究发现，也可以加速机械通气患者胃内容物排空，预防误吸发生。

391.应用胃动力药物

加速胃内容物排空92.鼻胃管和胃肠营养

肠道营养：增加胃液pH值；增加胃内细菌定植防止胃过度膨胀：胃容积一次增加＞150ml宜终止胃肠营养间断胃内给予营养制剂或空肠营养

选用小型鼻胃管

402.鼻胃管和胃肠营养肠道营养：增加胃液pH值；增加胃内3.SSD

口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上细菌浓度可达108-1010cfu/ml气囊内压力＜20cmH2O，积聚于声门下分泌物可漏入或误吸入下呼吸道→VAP发生413.SSD

口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上11SSD气管导管

42SSD气管导管

12SSD（续）Valles气管插管机械通气＞3d患者年随机对照研究结果（Chest,2002;121(3):858-862）。一周内SSD组对照组P值VAP发生率4％（3/76）27％（21/77）p<0.00943SSD（续）一周内SSD组对照组P值VAP发生率4％SSD存在问题SSD↓早发性VAP，不改变晚发性VAP发生会有引流失败发生成本效益问题亦待进一步研究SSD在美国应用并不普遍

44SSD存在问题SSD↓早发性VAP，不改变晚发性VAP发生4.管理患者体位30-45。半卧位：胃液反流↓、口咽部细菌定植误吸↓，院内感染发生率↓。疾病预防和控制中心（CDC）建议应用半卧位预防与肠道营养相关的误吸。454.管理患者体位30-45。半卧位：胃液反流↓、口咽部细菌5.减少应用强力镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射咳嗽反射咳嗽能力结果误吸易于发生

465.减少应用强力镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂可减弱16三、减少口咽部和消化道内定植菌群

1.关于预防应急性溃疡药物2.选择性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染47三、减少口咽部和消化道内定植菌群1.关于预防应急性溃疡药物1.预防应急性溃疡药物(尚有争议)

胃液pH和胃内细菌关系pH＜2，65％胃内无菌状态pH＞4，至少有60％胃内有GNB存在多种因素影响机械通气患者胃液pH→胃内定植菌→VAP发生危险性↑481.预防应急性溃疡药物(尚有争议)

胃液pH和胃内细菌关系预防应急性溃疡药物（续）

抗酸剂:胃内ｐＨ↑，胃容积↑

Ｈ２受体拮抗剂:胃内ｐＨ↑硫糖铝:胃粘膜保护剂，不影响胃内ｐＨ胃液pH相同危重患者，碱性制剂较硫糖铝有更高的革兰氏阴性杆菌定植率。49预防应急性溃疡药物（续）

抗酸剂:胃内ｐＨ↑，胃容积↑1预防应急性溃疡药物（续)多数研究认为：不改变胃液pH药物（硫糖铝）可较抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂减少胃内定植菌群→晚发性VAP发生↓。但是：当存在发生应急性溃疡先兆时，应首先考虑H2受体拮抗剂，不推荐硫糖铝。50预防应急性溃疡药物（续)202.SDD和口腔去污染

局部使用抗生素→杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物→细菌移行和易位↓→革兰阴性菌致呼吸道感染发病率↓不影响VAP总死亡率，并可致革兰阴性杆菌及耐药菌↑

512.SDD和口腔去污染

局部使用抗生素→杀灭口咽部和胃肠道的SDD和口腔去污染(续)常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素SDD可使危重患者获益（成本效益分析）不常规使用，建议主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群

52SDD和口腔去污染(续)常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素四、其他预防措施

增加分泌物的清除胸部理疗：连续转动体位、胸部叩拍、动态床等有效性和安全性尚未充分证实，故尚未推荐普遍应用53四、其他预防措施

增加分泌物的清除23其他预防措施（续）呼吸装置的管理

无创通气、经口气管插管等措施较有创通气、经鼻气管插管可减少VAP发生预防导管内壁细菌生物膜(BF)形成：－内壁覆银气管导管－有抗细菌定植气管导管(ETT)54其他预防措施（续）呼吸装置的管理24其他预防措施（续）营养支持

营养不良：细菌对支气管依附性↑。胃肠营养：呼吸道和胃肠道免疫功能↑。宜早期进行肠道营养。55其他预防措施（续）营养支持25营养支持（续）胃肠道健全危重患者不提倡应用TPN创伤（头部创伤的患者除外）和危重患者一般