风湿北京会议骨质疏松课件

风湿北京会议骨质疏松课件1

TheBoneand

JointDecade

2000-2010

骨关节10年

TheBoneand

JointDecade2骨质疏松的概念骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。骨质疏松的概念骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，3骨骼的结构和质量正常材料和结构材料不足材料和异常结构骨骼的结构和质量正常材料和结构材料不足材料和异常结构4风湿北京会议骨质疏松课件5ResorptionCavitiesBoneOsteoclastsLiningCellsOsteoblastsOsteoidLiningCellsMineralizedBone骨骼的重建过程ResorptionBoneOsteoclastsLinin6人体的骨量变化规律男性-20~-30%女性-35~-50%

I峰值骨量

II快速骨丢失

III缓慢骨丢失人体的骨量变化规律男性I峰值骨量7钙三醇、1维生素D3ArthritisRheum.骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。AdachiJ,etal.绝经后骨质疏松症NEnglJMed.Alendronate99%存在于骨骼和牙齿中，1%在软组织、细胞外液和血液中1998;23(Suppl5):S595.VitaminDPlus防治骨质疏松症的药物干预措施鼻喷降钙素的研究：

对腰椎BMD的影响1997;36:255-257.JBoneMinerRes.磷酸氢钙23.③作用于肾小管，促进钙及磷回吸收。降钙素（鲑鱼、鳗鱼、人和猪）1997;(Suppl)275:112-114.Risedronate5mg(n=76)1999;42:1740-1751.决定骨量的两个因素峰值骨量骨丢失率钙三醇、1维生素D3决定骨量的两个因素峰值骨量骨丢失率8决定峰值骨量的因素遗传因素（75%~80%）环境因素

（营养、运动、抽烟、月经）决定峰值骨量的因素遗传因素（75%~80%）9骨质疏松症的临床表现寂静的杀手骨痛体形的改变骨折骨质疏松症的临床表现寂静的杀手10常见的骨质疏松性骨折的部位椎体前臂髋部足踝上臂肋骨常见的骨质疏松性骨折的部位椎体11骨量测定的意义骨量测定的意义12骨质疏松的评价手段骨量测定中轴外周骨转换测定骨质疏松的评价手段骨量测定13常用的骨量测定方法X线摄片光子吸收法（SPA，DPA）双能X线吸收法骨密度（DEXA）定量CT（QCT，PQCT）超声诊断法(SOS,BUA)骨组织形态计量学分析常用的骨量测定方法X线摄片14骨质疏松症的诊断标准（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD以内（Tscore>-1.0)骨量减少：骨密度介于-1.0~-2.5SD之间

(-1.0>Tscore>-2.5)骨质疏松：骨密度<-2.5SD(Tscore<2.5)严重的骨质疏松：骨密度<-2.5SD合并脆性骨折受检者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值青年人骨峰值测量的标准差Tscore=骨质疏松症的诊断标准（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD15T-ScoreWorldHealthOrganization(WHO)骨质疏松诊断标准T-ScoreWorldHealthOrganizati16双能X线吸收法骨密度仪BMD年龄（岁）L2~4BMD=0.725g/cm2,Tscore=-2.9双能X线吸收法骨密度仪BMD年龄（岁）L2~4BMD17年龄老化

遗传（人种、性别、家族史）环境（营养、钙缺乏、身体锻炼、药物、吸烟、饮酒、跌倒）体内激素异常和慢性疾病（雌性激素缺乏、雄激素缺乏和其他慢性疾病骨骼的物理特性（骨密度、骨骼的大小和几何形状、微结构、组成）骨质疏松症的危险因素年龄老化遗传环境体内激素异常和慢性疾病骨骼的物理特性骨质疏18钙磷代谢及骨转换生化指标血钙、磷及尿钙、磷骨吸收指标抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）尿羟脯氨酸（HOP）尿吡啶啉（Pyr）

I型胶原氨基末端肽（NTX）尿钙/肌酐（UCa/Cr）骨形成指标血碱性磷酸酶（ALP，BALP）骨钙素（BGP）I型前胶原羧基末端肽（PICP）钙磷代谢及骨转换生化指标血钙、磷及尿钙、磷骨吸收指标骨形成指19骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症

绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症继发性骨质疏松症

物理因素(失重，制动）内分泌疾病肾病胃肠道和肝脏病风湿免疫疾病药物（肝素，免疫抑制剂和皮质激素）骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症20骨质疏松症的鉴别诊断

原发性骨质疏松症的诊断是一个排它性的诊断,需排除继发性骨质疏松症的病因。骨软化症：血钙、磷和25(OH)VitD甲状旁腺功能亢进症:血钙、磷和PTH甲状腺功能亢进症:T3,T4,TSH慢性肝肾疾患:病史和肝肾功能胃肠道疾病：病史多发性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白，骨转移癌：骨扫描内源性和外源性糖皮质激素过多：皮质醇以及酒精中毒和药物骨质疏松症的鉴别诊断原发性骨质疏松症的诊断是一个排它性210SD以内（Tscore>-1.A连续序贯法，B周期序贯法，可能降低乳腺癌的危险性1998;41:S136.子宫内膜癌(如无拮抗治疗)GartonMJ,ReidDM.需要特别注意避免过度负重和改变姿势FemoralNeckRisedronate5mg(n=76)骨软化症：血钙、磷和25(OH)VitD钙磷代谢及骨转换生化指标多发性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白，MineralizedOsteoclasts每片含氟5mg和元素钙150mg。1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松SaagK,etal.%Change(MeanNEnglJMed.Alendronate7-脱氢胆固醇（维生素D3原）骨质疏松症的防治防治目的减少骨折延缓和减少骨量丢失争取使骨量重获增加骨骼强度防治措施非药物药物干预

0SD以内（Tscore>-1.骨质疏松症的防治防治目的22一、生活方式避免不良的生活习惯如吸烟、酗酒、过量摄入咖啡因和过于少动的生活方式。骨折的高危患者

需要特别注意避免过度负重和改变姿势必要时可配带脊柱保护器使用髋部保护器生活环境

防止地面过度湿滑环境中光线不宜太暗老年人必要时应使用扶梯和手杖等非药物防治方法一、生活方式非药物防治方法23二、运动骨骼的作用：运动有利于获得高的骨峰值利于维持骨量和骨强度骨骼以外的作用：增加肌肉强度增加反应能力和协调性，防止跌伤增加其他治疗的效果适当运动有利于骨折的康复非药物防治方法二、运动非药物防治方法24非药物防治方法三、营养

钙维生素D非药物防治方法三、营养25钙是体内含量最多的矿物质钙营养占体重的1.5-2.0%,共1200-1700克99%存在于骨骼和牙齿中，1%在软组织、细胞外液和血液中平时血清钙浓度相对稳定钙是体内含量最多的矿物质钙营养占体重的1.5-2.0%,共26年龄适宜摄入量（AI）年龄适宜摄入量（AI）0-30014岁-10000.5岁-40018岁-8001岁-60050岁10004岁-800妊娠中期10007岁-800妊娠晚期120011岁-1000哺乳妇女1200中国居民膳食钙参考摄入量（mg/日）年龄适宜摄入量年龄适宜摄入量0-30014岁-10000.527体内获得钙的方法食物中获得：含钙丰富的食物乳类：人乳30，牛奶104-120，奶酪799海产品：虾皮991，蚌肉190菌藻类：海带348，紫菜264，黑木耳247，白木耳36坚果和豆类：花生284，大豆191，豆腐164，豌豆195蔬菜：竹笋142，菠菜165钙剂补充体内获得钙的方法食物中获得：含钙丰富的食物28氯甲二膦酸盐（clodronate）需要特别注意避免过度负重和改变姿势缺少HRT对GIOP骨折的结果患者接受糖皮质激素治疗Prednisolone1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松2001;44:1496-1503.05differencebetweengroups.乳类：人乳30，牛奶104-120，奶酪799乳酸钙13.AlendronateFemoralNeck磷酸氢钙23.VanStaaTP,etal.1996;125:961-968.1998;41:S136.1994;34:1499-1505.#：使用雌激素，￥：使用孕激素LumbarSpineKotaniemiA,etal.钙剂的补充

原则：含钙量溶解度和片剂的崩解度吸收率口感价格比氯甲二膦酸盐（clodronate）钙剂的补充原则：29各种钙盐的含钙量碳酸钙40.0%磷酸氢钙23.3%(2H2O)17.7%(5H2O)醋酸钙22.2%柠檬酸钙21.0%氨基酸钙19.0-21.0%乳酸钙13.0%L-苏糖酸钙13.0%葡萄糖酸钙9.0%各种钙盐的含钙量碳酸钙40.030维生素D的营养维生素D的生理作用①促进肠道对钙磷的吸收②动员骨中的钙和磷作为生成新骨的原料③作用于肾小管，促进钙及磷回吸收。

维生素D的生成和代谢

7-脱氢胆固醇（维生素D3原）波长为290至315nm紫外线B前维生素D3维生素D3热诱导25羟化酶肝脏25羟维生素D3肾脏1a羟化酶1，25双羟维生素D3维生素D的营养维生素D的生理作用维生素D的生成和代谢7-脱氢31HOABCDCH2HO人体维生素D的来源HOABCDCH2HO人体维生素D的来源32HOOHOHCH2体内活性维生素D的生成HOOHOHCH2体内活性维生素D的生成33正常人每日维生素D的推荐量每天400IU（10微克）维生素D的来源日常食物每天提供约100IU日光照射生成（安全和价廉）维生素D制剂的补充维生素D3体内半衰期为29.5天正常人每日维生素D的推荐量每天400IU（10微克）34定量CT（QCT，PQCT）氯甲二膦酸盐（clodronate）%Change(MeanAlendronateExt2.BrJRheumatol.VitaminDPlus缺少HRT对GIOP骨折的结果JBoneMinerRes.Etidronate400mgCyclical1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松AlendronateNEnglJMed.利塞磷酸盐对长期糖皮质激素治疗患者BMD的影响(Saag98-Abstract)青年人较老年人骨丢失更快1998;23(Suppl5):S595.依替膦酸盐、阿仑膦酸钠和利塞膦酸盐具有防治骨折发生的作用或70mg,每周一次口服5mg(n=94)Prednisolone防治骨质疏松症的药物干预措施骨转换抑制剂骨形成刺激剂多种作用的药物定量CT（QCT，PQCT）防治骨质疏松症的药物干预措施骨35防治骨质疏松症的药物干预措施骨转换抑制剂

雌激素伴孕激素，或不伴孕激素（子宫切除妇女）雌激素衍生物和选择性雌激素受体调节剂三苯氧胺(Tamoxifen)Raloxifene7-甲异炔诺酮(Tibolone)

降钙素（鲑鱼、鳗鱼、人和猪）

二膦酸盐羟乙膦酸钠氨基二膦酸盐氯甲二膦酸盐帕米二膦酸盐防治骨质疏松症的药物干预措施骨转换抑制剂36防治骨质疏松症的药物干预措施骨形成刺激剂

氟氟化钠单氟磷酸二钠

甲状旁腺素多种作用

合成类固醇康力隆(Stanozolol)

氧甲氢隆Oxandrolone)

诺隆(Nandrolone)

维生素D及其衍生物维生素D2、维生素D3

钙三醇、1维生素D3

依普拉封(Ipriflavone)

噻嗪类利尿剂防治骨质疏松症的药物干预措施骨形成刺激剂多种作用37骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)降钙素双膦酸盐骨转换抑制剂38激素替代治疗的利弊提高和维持骨量改善女性绝经期的症状降低心血管病的危险性?可能的益处:Alzheimer’s病年龄相关的肌肉退变大肠癌增加乳腺癌的危险性(?)增加深静脉血栓和肺栓塞的危险性乳腺肿胀阴道出血和分泌物子宫内膜癌(如无拮抗治疗)体重增加利弊激素替代治疗的利弊提高和维持骨量增加乳腺癌的危险性(?)39激素替代治疗（Hormonereplacementtherapy,ERT）用药原则：完整的子宫：雌激素加用孕激素过子宫切除：雌激素没必要加孕激素。及早开始,随时不晚激素替代治疗40###############################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#########################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥###############################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#########################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥12345678910111213141516171819202122232425262728293031#：使用雌激素，￥：使用孕激素A连续序贯法，B周期序贯法，C连续联合法，D周期联合法ABCDDAY激素替代疗法雌孕激素的方案##############################41骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)降钙素双膦酸盐骨转换抑制剂42SERM:利和弊利提高骨量降低椎体骨折数无乳腺胀痛无子宫出血可能降低乳腺癌的危险性弊潮热增加下肢抽搐增加增加DVT和肺栓塞的可能三苯氧胺20mg/日，雷诺昔芬60mg/日SERM:利和弊利弊三苯氧胺20mg/日，雷诺昔芬6043骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)双膦酸盐降钙素骨转换抑制剂44LumbarSpine防治骨质疏松症的药物干预措施Buckley1996口服GS者(n=27)1993;36:221-228.Control(n=96)维生素D3体内半衰期为29.青年人较老年人骨丢失更快17.药物（肝素，免疫抑制剂和皮质激素）激素替代疗法雌孕激素的方案降低心血管病的危险性?ReidD,etal.SaagKG,etal.AdachiJD,etal.维生素D25万IU/月或70mg,每周一次口服Risedronate5mg(n=100)5mg(n=94)氨基酸钙19.双膦酸盐:利与弊利降低骨折BMD增加与其他药物合用非激素弊恶心上胃肠不适关节疼痛LumbarSpine双膦酸盐:利与弊利弊45间断用药羟乙膦酸钠(etidronate)

400mg/日*14天，停药70天下一个周期持续服钙剂连续用药阿仑膦酸盐（alendronate）

10mg每日一次口服，或70mg,每周一次口服氯甲二膦酸盐（clodronate）

400mg每日2次口服。

常用双膦酸盐的用法间断用药常用双膦酸盐的用法46骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)双膦酸盐降钙素骨转换抑制剂47常用剂型：皮下注射制剂：使用不便，依从性较差鲑鱼降钙素：100IU/日皮下注射鳗鱼降钙素：10IU/日皮下注射或20IU隔日皮下注射鼻喷制剂：

200IU/日鼻喷鼻喷剂200IU相当于注射剂100IU降钙素的常用剂型及用法常用剂型：降钙素的常用剂型及用法48维生素D代谢物骨化三醇

0.25μg,1-2次/日

阿法骨化醇0.25μg,1-2次/日异黄酮

依普拉封每日600mg，分3次口服氟化物特乐定（tridin）（单氟磷酸谷氨酰胺134.4mg，葡萄糖钙500mg和枸橼酸钙500mg）每片含氟5mg和元素钙150mg。日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可与饭同服。维生素D代谢物骨化三醇0.25μg,1-2次/日异黄酮49糖皮质激素诱发的骨质疏松Glucocorticoid-Induced

Osteoporosis，GIOP糖皮质激素诱发的骨质疏松50GIOP的历史1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松1948–

首次报道糖皮质激素对类风关的抗炎作用目前–

糖皮质激素继发性骨质疏松的主要原因GIOP的历史1932–Cushing发现过多内源性51GIOP=glucocorticoid-inducedosteoporosis.药理剂量生理替代量2.5mg5mg7.5mg10mg15mg20mg25mg³1g低剂量中剂量大剂量生理剂量的截点GIOP的危险增加“冲击”强的松的临床应用剂量SaagKG.AmJMed.1997;103(Suppl6A):31S-39S.GIOP=glucocorticoid-induced52AdaptedfromAdachiJD,etal.SeminArthritisRheum.1993;22:377.¯¯FSH诱导FSH性激素生成¯成骨细胞骨形成骨质疏松¯¯LH对LHRH的反应¯¯性激素

¯钙­­PTHPTH¯肠钙吸收

­尿钙排泄糖皮质激素­破骨细胞骨吸收GIOP的病理生理AdaptedfromAdachiJD,etal.53正常松质骨绝经后骨质疏松GIOPGIOP松质骨断裂松质骨变细

VerstraetenA,DequekerJ.AnnRheumDis.1986;45:852-857.LoCascioV,etal.CalcifTissueInt.1994;36:435-438.

前6到12月快速骨丢失5–15%松质骨易受累减少剂量或停用激素后骨丢失可能逆转GIOP的概括正常松质骨绝经后骨质疏松GIOPGIOP松质骨断裂松质骨变细54GartonMJ,ReidDM.ArthritisRheum.1993;36:221-228.AlsOS,GotfredsenA,ChristiansenC.ArthritisRheum.1985;28:369-375.GoughKS,etal.Lancet.1994;344:23-27.GIOP的危险人群?男女两性青年人较老年人骨丢失更快老年人更易骨折，因为基础骨量与骨折阈值因使用激素的原发疾病也增加骨丢失和骨折的危险性GartonMJ,ReidDM.Arthritis55VanStaaTP,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl):S202.SpineHip66554433221100Control(NoSteroid)Control(NoSteroid)PrednisolonePrednisolone2.5–7.5mg2.5–7.5mgPrednisolonePrednisolone>7.5mg>7.5mgRelativeRelativeRiskRisk增加骨折的危险性

是否存在安全剂量?UK的数据库激素使用和非使用者在年龄、性别和临床上进行配对(每个组n=244,235)~60%女性,平均年龄57yrsVanStaaTP,etal.JBoneMin56MarystoneJF,etal.AmJPublicHealth.1995;85:1693.BMD%BMD%2.02.01.01.00.00.0-1.0-1.0-2.0-2.0-3.0-3.0-4.0-4.0-5.0-5.0-6.0-6.0-7.0-7.0-8.0-8.0-9.0-9.0-10.0-10.0

超远端

桡骨

中段

桡骨

总Hip髋部

腰椎

脊柱吸入GS者(n=19)口服GS者(n=27)吸入和口服糖皮质激素对BMD的影响:是否有安全剂量?与未使用激素者的比较MarystoneJF,etal.AmJPubl57GIOP的防治GIOP的防治58Warady1994Adachi1996Buckley1996Talalaj1996Bijlsma1988Sambrook1993Emkey1994Sambrook1997Reginster1999PooledEffect-1.5-1-0.500.511.522.5FavorsEffectSizeFavorsNoTherapy/VitaminDPlusCalciumAloneCalciumNoTherapyCalciumAlonePooledEffectAminS,etal.ArthritisRheum.1999;42:1740-1751.维生素D对GIOP的影响

（荟萃分析）Warady1994Adachi1996Buckley59AmericanCollegeofRheumatologyTaskForceonOsteoporosisGuidelines.ArthritisRheum.1996;39:1791-1801.BuckleyLM,etal.AnnInternMed.1996;125:961-968.钙剂和维生素D对GIOP的影响多数患者需要元素钙1500mg/日需要补充维生素维生素D3400IU/日(800IU/日老年人)钙三醇0.25-0.50mcg/日维生素D25万IU/月腰椎BMD稳定或轻度升高AmericanCollegeofRheumatolo60AdachiJD,etal.BritJRheumatol.1997;36:255-257.4400-4-4-8-800661212降钙素(n=16)(n=16)安慰剂

(n=15)(n=15)月腰椎BMD的变化%PP=0.052=0.052PP=0.047=0.047降钙素和GIOPAdachiJD,etal.BritJRheum61*P<0.05differencebetweengroups.AdachiJ,etal.BrJRheumatol.1997;36:255-257.KotaniemiA,etal.JRheumatol.1996;23L1875-1879.LuengoM,etal.Thorax.1994;49:1099-1102.200IUAdachi1yr预防(n=31)100IUKotaniemi1yr治疗(n=32)200IULuengo2yr治疗(n=44)-10-8-64-2024-10-8-6-4-2024**安慰剂降钙素鼻喷降钙素的研究：

对腰椎BMD的影响腰椎BMD的变化%*P<0.05differencebetweeng62AdachiJD,etal.ArthritisRheum.依普拉封每日600mg，分3次口服绝经后骨质疏松症ClinTher.Prednisolone或70mg,每周一次口服5mg,5mg,10mgMarystoneJF,etal.（营养、运动、抽烟、月经）AlendronateExt2.运动有利于获得高的骨峰值1998;41:S136.Etidronate400mgCyclical坚果和豆类：花生284，大豆191，豆腐164，豌豆1951932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可与饭同服。钙三醇、1维生素D3AnnRheumDis.JBoneMinerRes.PunKK,ChanLWL.ClinTher.1989;11:205-209.LyritisGP,etal.ActaOrthopScand.1997;(Suppl)275:112-114.降钙素与GIOP鼻喷降钙素200IU/日多数患者安全和耐受性好因其镇痛作用宜用于急性椎体压缩性骨折的患者是较弱的骨吸收抑制药缺少骨折的资料AdachiJD,etal.PunKK,Chan63HallGM,etal.ArthritisRheum.1994;34:1499-1505.620-4-601224-24股骨BMD变化%MonthsCalciumHRT(n=17)(n=15)腰椎BMD的变化%-601224620-4-24(n=18)(n=16)CalciumHRTMonths雌激素预防GIOPHallGM,etal.ArthritisRheu64ReidIR,etal.ArchInternMed.1996;156:1173-1177.1212

月治疗时间7766554433221100-1-1-2-2-3-3对照睾酮(n=15)(n=15)睾酮治疗GIOP研究腰椎BMD变化%ReidIR,etal.ArchInternMe65RavnikarVA.AmJObstetGynecol.1987;156:1332-1334.性激素替代在GIOP的作用性腺激素缺乏者予以补充具有其他可能的益处长期依从性差缺少SERMs对GIOP的研究结果缺少HRT对GIOP骨折的结果RavnikarVA.AmJObstetGynec66AdachiJD.NEnglJMed.1997;337:382.210-1-2-3-4Etidronate(n=67)安慰剂(n=74)26week52week%BMD*P<0.05**依替膦酸钠对GIOP腰椎BMD的影响AdachiJD.NEnglJMed.1997;67SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339:292.Weeks012243648Spine%Change(Mean±SE)10mg***5mg***PBO-21230-1012243648Trochanter10mg**5mg**PBO%Change(Mean±SE)Weeks-3-21230-1**P

£

0.01***P

£0.0012%Change(Mean±SE)Weeks10mg**5mg**PBO**012243648-3-2-101FemoralNeck阿仑膦酸钠GIOP的防治SaagKG,etal.NEnglJMed.68SaagK,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl):S182.5mg**PBO10mg***0369121824-4-3-2-101234MonthsTrochanter%Change(Mean±SE)Months10mgPBO**5mg0369121824FemoralNeck%Change(Mean±SE)-4-3-2-101234Months10mg***5mg***PBO0369121824-2-101234%Change(Mean±SE)Spine**P

£

0.01***P

£0.001阿仑膦酸钠GIOP的防治SaagK,etal.JBoneMinerRe69*P<0.05vscontrol.%BMD的变化4.02.00.0-2.0-4.0腰椎股骨颈大转子对照(n=77)Risedronate2.5mg(n=75)Risedronate5mg(n=76)******CohenS,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S595.利塞磷酸盐对BMD的影响

开始糖皮质激素治疗时*P<0.05vscontrol.%BMD的变化470**PP<0.05vscontrol.<0.05vscontrol.3.03.01.01.00.00.0-1.0-1.0-2.0-2.02.02.0-3.0-3.0********BMD的变化%LumbarSpineLumbarSpineFemoralNeckFemoralNeckTrochanterTrochanterControl(n=96)Control(n=96)Risedronate2.5mg(n=94)Risedronate2.5mg(n=94)Risedronate5mg(n=100)Risedronate5mg(n=100)DevogelaerJP,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S480.利塞磷酸盐对长期糖皮质激素治疗患者BMD的影响**PP<0.05vscontrol.<0.0571AdachiJD,etal.NEnglJMed.1997;337:382-387.SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339:292-299.SaagK,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S182.ReidD,etal.ArthritisRheum.1998;41:S136.GIOP双膦酸盐:骨折率的影响**PP

<<0.050.050055101015152020252530303535404045455050EtidronateEtidronateRisedronateRisedronateAlendronateAlendronateEtidronate400mgCyclicalEtidronate400mgCyclicalAlendronate5mg,10mgAlendronate5mg,10mgAlendronateExt2.5mg,5mg,10mgAlendronateExt2.5mg,5mg,10mgRisedronate5mgRisedronate5mgFractureFractureRateRate(%)(%)BaselineBaselinePlaceboPlacebo1year1year(Saag98)(Saag98)1year1year(Reid98-Abstract)(Reid98-Abstract)2year2year(Saag98-Abstract)(Saag98-Abstract)1year1year(Adachi97)(Adachi97)90%*riskreduction40%riskreduction65%*riskreduction40%riskreductionAdachiJD,etal.NEnglJMed72AdachiJD,etal.NEnglJMed.1997;337:382-387.BoutsenY,etal.CalcifTissueInt.1997;61:266-271.CohenS,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S595.DevogelaerJP,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S480.SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339:292-299.SaagK,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S182.ReidD,etal.ArthritisRheum.1998;41:S136.双膦酸盐预防研究腰椎BMD*PP<0.05differencebetweengroups.-8-8-6-6-4-4-2-2-0-0224466-8-8-6-6-4-4-2-200224466******EtidronateAdachi(n=141)RisedronateCohenRisedronateCohen(n=228)AlendronateSaag(n=151)PamidronateBoutsen(n=27)PlaceboPlaceboBisphosphonateBisphosphonate**%Change%ChangeinBMDinBMDFromFromBaselineBaselineAdachiJD,etal.NEnglJMed73AdachiJD,etal.NEnglJMed.1997;337:382-387.BoutsenY,etal.CalcifTissueInt.1997;61:266-271.CohenS,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S595.DevogelaerJP,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S480.SaagKG,etal.NEnglJMed.1998;339:292-299.SaagK,etal.JBoneMinerRes.1998;23(Suppl5):S182.ReidD,etal.ArthritisRheum.1998;41:S136.双膦酸盐治疗研究--腰椎BMD*P<0.05differencebetweengroups.)0123456RisedronateDevogelaer(1yr)(n=290)AlendronateSaag(1yr(n=326)EtidronatePitt(2yr)(n=49)AlendronateSaag(2yr)(n=111)0123456PlaceboBisphosphonate********%ChangeinBMDFromBaselineAdachiJD,etal.NEnglJMed74双膦酸盐对GIOP的影响能维持和显著增加骨量依替膦酸盐、阿仑膦酸钠和利塞膦酸盐具有防治骨折发生的作用双膦酸盐对GIOP的影响能维持和显著增加骨量75GIOP预防和治疗测量BMD(腰椎和髋部)AdaptedfromAmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum.2001;44:1496-1503.患者接受糖皮质激素治疗(相当于强的松5mg/day)推荐改变生活方式*SupplementationwithcalciumandvitaminD:plain–800IU/dactivated–alfacalcidiol1g/d orcalcitriol0.5g/d开始治疗假如是假如是长期使用处方双膦酸盐**(绝经前妇女谨慎使用)假如不正常(T-score<-1)如果正常补充性腺激素（如果有指征）处方双膦酸盐**(绝经前妇女谨慎使用)每年或每2年重复BMD测量或处方降钙素假如双膦酸盐禁忌或难以耐受GIOP预防和治疗测量BMDAdaptedfromA76谢谢！谢谢！77风湿北京会议骨质疏松课件78骨量测定的意义骨量测定的意义79骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症

绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症继发性骨质疏松症

物理因素(失重，制动）内分泌疾病肾病胃肠道和肝脏病风湿免疫疾病药物（肝素，免疫抑制剂和皮质激素）骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症80防治骨质疏松症的药物干预措施骨转换抑制剂骨形成刺激剂多种作用的药物防治骨质疏松症的药物干预措施骨转换抑制剂81SERM:利和弊利提高骨量降低椎体骨折数无乳腺胀痛无子宫出血可能降低乳腺癌的危险性弊潮热增加下肢抽搐增加增加DVT和肺栓塞的可能三苯氧胺20mg/日，雷诺昔芬60mg/日SERM:利和弊利弊三苯氧胺20mg/日，雷诺昔芬6082间断用药羟乙膦酸钠(etidronate)

400mg/日*14天，停药70天下一个周期持续服钙剂连续用药阿仑膦酸盐（alendronate）

10mg每日一次口服，或70mg,每周一次口服氯甲二膦酸盐（clodronate）

400mg每日2次口服。

常用双膦酸盐的用法间断用药常用双膦酸盐的用法83GIOP的历史1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松1948–

首次报道糖皮质激素对类风关的抗炎作用目前–

糖皮质激素继发性骨质疏松的主要原因GIOP的历史1932–Cushing发现过多内源性84GartonMJ,ReidDM.ArthritisRheum.1993;36:221-228.AlsOS,GotfredsenA,ChristiansenC.ArthritisRheum.1985;28:369-375.GoughKS,etal.Lancet.1994;344:23-27.GIOP的危险人群?男女两性青年人较老年人骨丢失更快老年人更易骨折，因为基础骨量与骨折阈值因使用激素的原发疾病也增加骨丢失和骨折的危险性GartonMJ,ReidDM.Arthritis85风湿北京会议骨质疏松课件86

TheBoneand

JointDecade

2000-2010

骨关节10年

TheBoneand

JointDecade87骨质疏松的概念骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。骨质疏松的概念骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，88骨骼的结构和质量正常材料和结构材料不足材料和异常结构骨骼的结构和质量正常材料和结构材料不足材料和异常结构89风湿北京会议骨质疏松课件90ResorptionCavitiesBoneOsteoclastsLiningCellsOsteoblastsOsteoidLiningCellsMineralizedBone骨骼的重建过程ResorptionBoneOsteoclastsLinin91人体的骨量变化规律男性-20~-30%女性-35~-50%

I峰值骨量

II快速骨丢失

III缓慢骨丢失人体的骨量变化规律男性I峰值骨量92钙三醇、1维生素D3ArthritisRheum.骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。AdachiJ,etal.绝经后骨质疏松症NEnglJMed.Alendronate99%存在于骨骼和牙齿中，1%在软组织、细胞外液和血液中1998;23(Suppl5):S595.VitaminDPlus防治骨质疏松症的药物干预措施鼻喷降钙素的研究：

对腰椎BMD的影响1997;36:255-257.JBoneMinerRes.磷酸氢钙23.③作用于肾小管，促进钙及磷回吸收。降钙素（鲑鱼、鳗鱼、人和猪）1997;(Suppl)275:112-114.Risedronate5mg(n=76)1999;42:1740-1751.决定骨量的两个因素峰值骨量骨丢失率钙三醇、1维生素D3决定骨量的两个因素峰值骨量骨丢失率93决定峰值骨量的因素遗传因素（75%~80%）环境因素

（营养、运动、抽烟、月经）决定峰值骨量的因素遗传因素（75%~80%）94骨质疏松症的临床表现寂静的杀手骨痛体形的改变骨折骨质疏松症的临床表现寂静的杀手95常见的骨质疏松性骨折的部位椎体前臂髋部足踝上臂肋骨常见的骨质疏松性骨折的部位椎体96骨量测定的意义骨量测定的意义97骨质疏松的评价手段骨量测定中轴外周骨转换测定骨质疏松的评价手段骨量测定98常用的骨量测定方法X线摄片光子吸收法（SPA，DPA）双能X线吸收法骨密度（DEXA）定量CT（QCT，PQCT）超声诊断法(SOS,BUA)骨组织形态计量学分析常用的骨量测定方法X线摄片99骨质疏松症的诊断标准（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD以内（Tscore>-1.0)骨量减少：骨密度介于-1.0~-2.5SD之间

(-1.0>Tscore>-2.5)骨质疏松：骨密度<-2.5SD(Tscore<2.5)严重的骨质疏松：骨密度<-2.5SD合并脆性骨折受检者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值青年人骨峰值测量的标准差Tscore=骨质疏松症的诊断标准（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD100T-ScoreWorldHealthOrganization(WHO)骨质疏松诊断标准T-ScoreWorldHealthOrganizati101双能X线吸收法骨密度仪BMD年龄（岁）L2~4BMD=0.725g/cm2,Tscore=-2.9双能X线吸收法骨密度仪BMD年龄（岁）L2~4BMD102年龄老化

遗传（人种、性别、家族史）环境（营养、钙缺乏、身体锻炼、药物、吸烟、饮酒、跌倒）体内激素异常和慢性疾病（雌性激素缺乏、雄激素缺乏和其他慢性疾病骨骼的物理特性（骨密度、骨骼的大小和几何形状、微结构、组成）骨质疏松症的危险因素年龄老化遗传环境体内激素异常和慢性疾病骨骼的物理特性骨质疏103钙磷代谢及骨转换生化指标血钙、磷及尿钙、磷骨吸收指标抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）尿羟脯氨酸（HOP）尿吡啶啉（Pyr）

I型胶原氨基末端肽（NTX）尿钙/肌酐（UCa/Cr）骨形成指标血碱性磷酸酶（ALP，BALP）骨钙素（BGP）I型前胶原羧基末端肽（PICP）钙磷代谢及骨转换生化指标血钙、磷及尿钙、磷骨吸收指标骨形成指104骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症

绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症继发性骨质疏松症

物理因素(失重，制动）内分泌疾病肾病胃肠道和肝脏病风湿免疫疾病药物（肝素，免疫抑制剂和皮质激素）骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症105骨质疏松症的鉴别诊断

原发性骨质疏松症的诊断是一个排它性的诊断,需排除继发性骨质疏松症的病因。骨软化症：血钙、磷和25(OH)VitD甲状旁腺功能亢进症:血钙、磷和PTH甲状腺功能亢进症:T3,T4,TSH慢性肝肾疾患:病史和肝肾功能胃肠道疾病：病史多发性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白，骨转移癌：骨扫描内源性和外源性糖皮质激素过多：皮质醇以及酒精中毒和药物骨质疏松症的鉴别诊断原发性骨质疏松症的诊断是一个排它性1060SD以内（Tscore>-1.A连续序贯法，B周期序贯法，可能降低乳腺癌的危险性1998;41:S136.子宫内膜癌(如无拮抗治疗)GartonMJ,ReidDM.需要特别注意避免过度负重和改变姿势FemoralNeckRisedronate5mg(n=76)骨软化症：血钙、磷和25(OH)VitD钙磷代谢及骨转换生化指标多发性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白，MineralizedOsteoclasts每片含氟5mg和元素钙150mg。1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松SaagK,etal.%Change(MeanNEnglJMed.Alendronate7-脱氢胆固醇（维生素D3原）骨质疏松症的防治防治目的减少骨折延缓和减少骨量丢失争取使骨量重获增加骨骼强度防治措施非药物药物干预

0SD以内（Tscore>-1.骨质疏松症的防治防治目的107一、生活方式避免不良的生活习惯如吸烟、酗酒、过量摄入咖啡因和过于少动的生活方式。骨折的高危患者

需要特别注意避免过度负重和改变姿势必要时可配带脊柱保护器使用髋部保护器生活环境

防止地面过度湿滑环境中光线不宜太暗老年人必要时应使用扶梯和手杖等非药物防治方法一、生活方式非药物防治方法108二、运动骨骼的作用：运动有利于获得高的骨峰值利于维持骨量和骨强度骨骼以外的作用：增加肌肉强度增加反应能力和协调性，防止跌伤增加其他治疗的效果适当运动有利于骨折的康复非药物防治方法二、运动非药物防治方法109非药物防治方法三、营养

钙维生素D非药物防治方法三、营养110钙是体内含量最多的矿物质钙营养占体重的1.5-2.0%,共1200-1700克99%存在于骨骼和牙齿中，1%在软组织、细胞外液和血液中平时血清钙浓度相对稳定钙是体内含量最多的矿物质钙营养占体重的1.5-2.0%,共111年龄适宜摄入量（AI）年龄适宜摄入量（AI）0-30014岁-10000.5岁-40018岁-8001岁-60050岁10004岁-800妊娠中期10007岁-800妊娠晚期120011岁-1000哺乳妇女1200中国居民膳食钙参考摄入量（mg/日）年龄适宜摄入量年龄适宜摄入量0-30014岁-10000.5112体内获得钙的方法食物中获得：含钙丰富的食物乳类：人乳30，牛奶104-120，奶酪799海产品：虾皮991，蚌肉190菌藻类：海带348，紫菜264，黑木耳247，白木耳36坚果和豆类：花生284，大豆191，豆腐164，豌豆195蔬菜：竹笋142，菠菜165钙剂补充体内获得钙的方法食物中获得：含钙丰富的食物113氯甲二膦酸盐（clodronate）需要特别注意避免过度负重和改变姿势缺少HRT对GIOP骨折的结果患者接受糖皮质激素治疗Prednisolone1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松2001;44:1496-1503.05differencebetweengroups.乳类：人乳30，牛奶104-120，奶酪799乳酸钙13.AlendronateFemoralNeck磷酸氢钙23.VanStaaTP,etal.1996;125:961-968.1998;41:S136.1994;34:1499-1505.#：使用雌激素，￥：使用孕激素LumbarSpineKotaniemiA,etal.钙剂的补充

原则：含钙量溶解度和片剂的崩解度吸收率口感价格比氯甲二膦酸盐（clodronate）钙剂的补充原则：114各种钙盐的含钙量碳酸钙40.0%磷酸氢钙23.3%(2H2O)17.7%(5H2O)醋酸钙22.2%柠檬酸钙21.0%氨基酸钙19.0-21.0%乳酸钙13.0%L-苏糖酸钙13.0%葡萄糖酸钙9.0%各种钙盐的含钙量碳酸钙40.0115维生素D的营养维生素D的生理作用①促进肠道对钙磷的吸收②动员骨中的钙和磷作为生成新骨的原料③作用于肾小管，促进钙及磷回吸收。

维生素D的生成和代谢

7-脱氢胆固醇（维生素D3原）波长为290至315nm紫外线B前维生素D3维生素D3热诱导25羟化酶肝脏25羟维生素D3肾脏1a羟化酶1，25双羟维生素D3维生素D的营养维生素D的生理作用维生素D的生成和代谢7-脱氢116HOABCDCH2HO人体维生素D的来源HOABCDCH2HO人体维生素D的来源117HOOHOHCH2体内活性维生素D的生成HOOHOHCH2体内活性维生素D的生成118正常人每日维生素D的推荐量每天400IU（10微克）维生素D的来源日常食物每天提供约100IU日光照射生成（安全和价廉）维生素D制剂的补充维生素D3体内半衰期为29.5天正常人每日维生素D的推荐量每天400IU（10微克）119定量CT（QCT，PQCT）氯甲二膦酸盐（clodronate）%Change(MeanAlendronateExt2.BrJRheumatol.VitaminDPlus缺少HRT对GIOP骨折的结果JBoneMinerRes.Etidronate400mgCyclical1932–Cushing发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松AlendronateNEnglJMed.利塞磷酸盐对长期糖皮质激素治疗患者BMD的影响(Saag98-Abstract)青年人较老年人骨丢失更快1998;23(Suppl5):S595.依替膦酸盐、阿仑膦酸钠和利塞膦酸盐具有防治骨折发生的作用或70mg,每周一次口服5mg(n=94)Prednisolone防治骨质疏松症的药物干预措施骨转换抑制剂骨形成刺激剂多种作用的药物定量CT（QCT，PQCT）防治骨质疏松症的药物干预措施骨120防治骨质疏松症的药物干预措施骨转换抑制剂

雌激素伴孕激素，或不伴孕激素（子宫切除妇女）雌激素衍生物和选择性雌激素受体调节剂三苯氧胺(Tamoxifen)Raloxifene7-甲异炔诺酮(Tibolone)

降钙素（鲑鱼、鳗鱼、人和猪）

二膦酸盐羟乙膦酸钠氨基二膦酸盐氯甲二膦酸盐帕米二膦酸盐防治骨质疏松症的药物干预措施骨转换抑制剂121防治骨质疏松症的药物干预措施骨形成刺激剂

氟氟化钠单氟磷酸二钠

甲状旁腺素多种作用

合成类固醇康力隆(Stanozolol)

氧甲氢隆Oxandrolone)

诺隆(Nandrolone)

维生素D及其衍生物维生素D2、维生素D3

钙三醇、1维生素D3

依普拉封(Ipriflavone)

噻嗪类利尿剂防治骨质疏松症的药物干预措施骨形成刺激剂多种作用122骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)降钙素双膦酸盐骨转换抑制剂123激素替代治疗的利弊提高和维持骨量改善女性绝经期的症状降低心血管病的危险性?可能的益处:Alzheimer’s病年龄相关的肌肉退变大肠癌增加乳腺癌的危险性(?)增加深静脉血栓和肺栓塞的危险性乳腺肿胀阴道出血和分泌物子宫内膜癌(如无拮抗治疗)体重增加利弊激素替代治疗的利弊提高和维持骨量增加乳腺癌的危险性(?)124激素替代治疗（Hormonereplacementtherapy,ERT）用药原则：完整的子宫：雌激素加用孕激素过子宫切除：雌激素没必要加孕激素。及早开始,随时不晚激素替代治疗125###############################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#########################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥###############################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#########################￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥12345678910111213141516171819202122232425262728293031#：使用雌激素，￥：使用孕激素A连续序贯法，B周期序贯法，C连续联合法，D周期联合法ABCDDAY激素替代疗法雌孕激素的方案##############################126骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)降钙素双膦酸盐骨转换抑制剂127SERM:利和弊利提高骨量降低椎体骨折数无乳腺胀痛无子宫出血可能降低乳腺癌的危险性弊潮热增加下肢抽搐增加增加DVT和肺栓塞的可能三苯氧胺20mg/日，雷诺昔芬60mg/日SERM:利和弊利弊三苯氧胺20mg/日，雷诺昔芬60128骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)双膦酸盐降钙素骨转换抑制剂129LumbarSpine防治骨质疏松症的药物干预措施Buckley1996口服GS者(n=27)1993;36:221-228.Control(n=96)维生素D3体内半衰期为29.青年人较老年人骨丢失更快17.药物（肝素，免疫抑制剂和皮质激素）激素替代疗法雌孕激素的方案降低心血管病的危险性?ReidD,etal.SaagKG,etal.AdachiJD,etal.维生素D25万IU/月或70mg,每周一次口服Risedronate5mg(n=100)5mg(n=94)氨基酸钙19.双膦酸盐:利与弊利降低骨折BMD增加与其他药物合用非激素弊恶心上胃肠不适关节疼痛LumbarSpine双膦酸盐:利与弊利弊130间断用药羟乙膦酸钠(etidronate)

400mg/日*14天，停药70天下一个周期持续服钙剂连续用药阿仑膦酸盐（alendronate）

10mg每日一次口服，或70mg,每周一次口服氯甲二膦酸盐（clodronate）

400mg每日2次口服。

常用双膦酸盐的用法间断用药常用双膦酸盐的用法131骨转换抑制剂雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERM)双膦酸盐降钙素骨转换抑制剂132常用剂型：皮下注射制剂：使用不便，依从性较差鲑鱼降钙素：100IU/日皮下注射鳗鱼降钙素：10IU/日皮下注射或20IU隔日皮下注射鼻喷制剂：

200IU/日鼻喷鼻喷剂200IU相当于