针刀治疗腰椎间盘突出症课件

腰椎间盘突出症的针刀治疗

张远景中华中医药学会合浦康复医院继续教育基地越南清化省合力医院中国针刀医学治疗中心长城医院（孟加拉）有限公司长城医院

腰椎间盘突出症的针刀治疗腰椎间盘的结构与功能腰椎间盘退变腰椎间盘退变引起的临床问题腰椎间盘突出症外科治疗问题针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治疗腰椎间盘的结构与功能一、概述定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根和/或马尾神经而引起的以腰腿痛或功能障碍为主要表现的一组综合征，最常见于L4/5、L5/S1间隙，中医称坐骨神经痛为“偏痹”。一、概述

约占腰腿痛门诊的15－20％好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者；男＞女好发部位：L4、5S1－L5约占腰腿痛门诊的15－20％65岁以上占90%65岁以上占90%二、历史沿革对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤；1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸；二、历史沿革对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实T12－L1椎间盘突出；1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此问题才真正明确。1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男三、解剖生理三、解剖生理针刀治疗腰椎间盘突出症课件功能单位功能单位腰椎间盘的结构腰椎间盘的结构腰椎间盘的功能腰椎间盘的功能八大功能保持脊柱的高度联结腰椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定的活动度使椎体承受相同的力缓冲受力维持脊柱后方关节突关节一定的距离和高度保持椎间孔的大小（椎间孔>神经根3-10倍）维持脊柱的生理曲度承受应力的结构八大功能保持脊柱的高度椎间盘其他组织和结构的功能软骨终板保护、营养（参透）髓核吸收应力、运动支柱（逐承）应力平衡纤维环：连接、稳定；保证脊柱运动；限制脊柱前屈、后伸、侧倾和旋转运动；承受应力椎间盘其他组织和结构的功能软骨终板保护、营养（参透）椎间盘退变的机制与原因•尚未完全清楚•营养、细胞功能与数量、基质退变、蛋白多糖与水分含量减少、过度载荷、损伤、加速退变椎间盘退变的机制与原因椎间盘退变椎间盘退变四、腰椎间盘病的临床问题椎间盘源性腰疼椎间盘突出症退变性滑椎（不稳定）腰椎管狭窄症退变性侧弯四、腰椎间盘病的临床问题椎间盘源性腰疼压迫神经根压迫神经根L4－5椎间盘突出L4－5椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出神经根管狭窄神经根管狭窄神经根管狭窄2神经根管狭窄2针刀治疗腰椎间盘突出症课件退变性侧弯？退变性侧弯？退变性滑椎退变性滑椎间歇性跛行与姿势的关系间歇性跛行与姿势的关系传统治疗思维传统治疗思维病因病理（一）病因1、椎间盘退变（主因）：

成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓髓核胶原纤维

↑弹性（张力）↓

H2O↓

纤维环玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变摩擦病因病理（一）病因退变摩擦2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：未损伤椎间盘70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100％，前屈及扭转增加400％2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因椎间盘退变年龄

挤压牵拉扭转应力椎间盘退变挤压牵拉扭转应力（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。1.好发部位：＞90％下两个椎间隙

原因：下两个间隙劳损重、退变多

L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎体内（Schmorl）力学因素向前突出（经骨突出）后外/后突出（临床主要类型）

（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、

单侧型髓核突出和神经根受压只限于一侧后外/后突出双侧型从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压中央型正中突出，出现马尾刺激症状针刀治疗腰椎间盘突出症课件3、椎间盘突出的病理分型：

凸起型破裂型游离型3、椎间盘突出的病理分型：诊断（三定位）依据综合临床病史、体征和影像学检查临床症状

1.腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛

2.按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍中的两种征象

3.神经张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性

4.影像学检查包括X、CT、MRI或特殊造影的异常征象与临床表现一致诊断（三定位）针刀治疗腰椎间盘突出症课件针刀治疗腰椎间盘突出症课件针刀治疗腰椎间盘突出症课件检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×直腿抬高加强（＋）直腿抬高加强（＋）屈颈试验（＋）痛屈颈试验（＋）痛挺腹试验（＋）痛挺腹试验（＋）痛下肢后伸试验（＋）痛下肢后伸试验（＋）痛腹压增高可诱发症状加重腹压椎管内压力刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物腹压增高可诱发症状加重椎管内容物正、侧位X光片表现：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持正、侧位X光片表现：针刀治疗腰椎间盘突出症课件针刀治疗腰椎间盘突出症课件诊断与鉴别诊断

诊断症状实验室检查体征病史临床诊断诊断与鉴别诊断诊断症状实验室检查体征病史临鉴别诊断表一病名急性病史腰痛NS检查直腿抬高/加强急性腰扭伤有有，下肢牵掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多数（＋）鉴别诊断表一病名急性病史腰痛NS检查直腿抬高/加强急性腰扭伤表二病名病程压痛点下肢放射痛诱发因素预后腰突短腰、腰骶、骶髂关节、臀、下肢有扭挫伤较多良腰肌劳损长腰骶、骶髂关节部无劳累环境尚可表二病名病程压痛点下肢放射痛诱发因素预后腰突短腰、腰骶、骶髂病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图腰突有有腰下肢（＋）（±）根性损害梨状肌综合征无无臀下肢疼痛弧（＋）干性损害表三病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图病名病程发病年龄疼痛与体位的关系压痛点直腿抬高试验腰突短青壮密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎长老无关腰背部（－）表四病名病程发病疼痛与体位的关系压痛点直腿抬高试验腰突短青壮密切

腰椎间盘突出症的治疗摘除突出间盘，解除机械卡压增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态改变受压神经根的位置，恢复神经生理基本状态促进局部循环，消除炎性产物腰椎间盘突出症的治疗摘除突出间盘，解除腰椎间盘切除术腰椎间盘切除术针刀治疗腰椎间盘突出症课件针刀治疗腰椎间盘突出症课件腰椎间盘切除术腰椎固定国融合术80%左右可解除腰腿疼腰椎间盘切除术问题与研究流行病学研究椎间盘退变在中老年人群中很普遍发病者只是其中的一部分，需要手术治疗者是更小一部分，为什么？问题与研究流行病学研究椎间盘退变在中老年人群中很普遍发病椎间关节成型术椎间盘切除不稳定腰腿疼固定融合术邻节不稳定腰腿疼新一代治疗椎间关节成型术椎间关节成型术人工髓核置换术人工髓核置换术人工椎间盘置换人工椎间盘置换椎弓根螺钉内固定椎弓根螺钉内固定人工髓核、人工椎间盘都属于椎间关节成型一类的研究，多数处于研究阶段（材料、生物力学、生物固定等），少数已开始应用，初步观察效果满意，需进一步研究。人工髓核、人工椎间盘都属于椎间关节成型一类的研究，多数处于研针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治疗存在无症状的腰椎间盘突出存在无髓核突出但有腰椎间盘突出症典型症状的病人多节突出，但引起症状的多数为其中一节，而且不一定是最严重的一节经治疗后症状和体征消失，但影像学没有改变突出在健侧80-90%患者可经非手术方法治愈，非手术疗法并不能消除髓核突出物对神经的压迫是持续的，无论何种体位均存在，但多数患者只在活动时，特别是在脊柱软组织紧张或受牵拉时出现疼痛与麻木，而在卧位或适当位置时并无疼痛与麻木宣老只松解软组织不切除突出髓核，获得成功宣老同时在手术中进行对神经根的压迫试验，出现的是相应神经支配区触电样麻胀感，而非腰椎间盘突出症平时的痛麻胀感。针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治疗存在无症状的腰椎间盘突出腰椎间盘突出症的针刀治疗

张远景中华中医药学会合浦康复医院继续教育基地越南清化省合力医院中国针刀医学治疗中心长城医院（孟加拉）有限公司长城医院

腰椎间盘突出症的针刀治疗腰椎间盘的结构与功能腰椎间盘退变腰椎间盘退变引起的临床问题腰椎间盘突出症外科治疗问题针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治疗腰椎间盘的结构与功能一、概述定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根和/或马尾神经而引起的以腰腿痛或功能障碍为主要表现的一组综合征，最常见于L4/5、L5/S1间隙，中医称坐骨神经痛为“偏痹”。一、概述

约占腰腿痛门诊的15－20％好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者；男＞女好发部位：L4、5S1－L5约占腰腿痛门诊的15－20％65岁以上占90%65岁以上占90%二、历史沿革对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤；1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸；二、历史沿革对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实T12－L1椎间盘突出；1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此问题才真正明确。1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男三、解剖生理三、解剖生理针刀治疗腰椎间盘突出症课件功能单位功能单位腰椎间盘的结构腰椎间盘的结构腰椎间盘的功能腰椎间盘的功能八大功能保持脊柱的高度联结腰椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定的活动度使椎体承受相同的力缓冲受力维持脊柱后方关节突关节一定的距离和高度保持椎间孔的大小（椎间孔>神经根3-10倍）维持脊柱的生理曲度承受应力的结构八大功能保持脊柱的高度椎间盘其他组织和结构的功能软骨终板保护、营养（参透）髓核吸收应力、运动支柱（逐承）应力平衡纤维环：连接、稳定；保证脊柱运动；限制脊柱前屈、后伸、侧倾和旋转运动；承受应力椎间盘其他组织和结构的功能软骨终板保护、营养（参透）椎间盘退变的机制与原因•尚未完全清楚•营养、细胞功能与数量、基质退变、蛋白多糖与水分含量减少、过度载荷、损伤、加速退变椎间盘退变的机制与原因椎间盘退变椎间盘退变四、腰椎间盘病的临床问题椎间盘源性腰疼椎间盘突出症退变性滑椎（不稳定）腰椎管狭窄症退变性侧弯四、腰椎间盘病的临床问题椎间盘源性腰疼压迫神经根压迫神经根L4－5椎间盘突出L4－5椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出神经根管狭窄神经根管狭窄神经根管狭窄2神经根管狭窄2针刀治疗腰椎间盘突出症课件退变性侧弯？退变性侧弯？退变性滑椎退变性滑椎间歇性跛行与姿势的关系间歇性跛行与姿势的关系传统治疗思维传统治疗思维病因病理（一）病因1、椎间盘退变（主因）：

成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓髓核胶原纤维

↑弹性（张力）↓

H2O↓

纤维环玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变摩擦病因病理（一）病因退变摩擦2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：未损伤椎间盘70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100％，前屈及扭转增加400％2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因椎间盘退变年龄

挤压牵拉扭转应力椎间盘退变挤压牵拉扭转应力（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。1.好发部位：＞90％下两个椎间隙

原因：下两个间隙劳损重、退变多

L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎体内（Schmorl）力学因素向前突出（经骨突出）后外/后突出（临床主要类型）

（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、

单侧型髓核突出和神经根受压只限于一侧后外/后突出双侧型从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压中央型正中突出，出现马尾刺激症状针刀治疗腰椎间盘突出症课件3、椎间盘突出的病理分型：

凸起型破裂型游离型3、椎间盘突出的病理分型：诊断（三定位）依据综合临床病史、体征和影像学检查临床症状

1.腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛

2.按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍中的两种征象

3.神经张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性

4.影像学检查包括X、CT、MRI或特殊造影的异常征象与临床表现一致诊断（三定位）针刀治疗腰椎间盘突出症课件针刀治疗腰椎间盘突出症课件针刀治疗腰椎间盘突出症课件检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×直腿抬高加强（＋）直腿抬高加强（＋）屈颈试验（＋）痛屈颈试验（＋）痛挺腹试验（＋）痛挺腹试验（＋）痛下肢后伸试验（＋）痛下肢后伸试验（＋）痛腹压增高可诱发症状加重腹压椎管内压力刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物腹压增高可诱发症状加重椎管内容物正、侧位X光片表现：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持正、侧位X光片表现：针刀治疗腰椎间盘突出症课件针刀治疗腰椎间盘突出症课件诊断与鉴别诊断

诊断症状实验室检查体征病史临床诊断诊断与鉴别诊断诊断症状实验室检查体征病史临鉴别诊断表一病名急性病史腰痛NS检查直腿抬高/加强急性腰扭伤有有，下肢牵掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多数（＋）鉴别诊断表一病名急性病史腰痛NS检查直腿抬高/加强急性腰扭伤表二病名病程压痛点下肢放射痛诱发因素预后腰突短腰、腰骶、骶髂关节、臀、下肢有扭挫伤较多良腰肌劳损长腰骶、骶髂关节部无劳累环境尚可表二病名病程压痛点下肢放射痛诱发因素预后腰突短腰、腰骶、骶髂病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图腰突有有腰下肢（＋）（±）根性损害梨状肌综合征无无臀下肢疼痛弧（＋）干性损害表三病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图病名病程发病年龄疼痛与体位的关系压痛点直腿抬高试验腰突短