胃十二指肠溃疡课件

胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡12.手术局限性：

⑴不是理想的病因疗法

⑵手术本身有一定的危险性

⑶必须掌握好手术指征第一节胃十二指肠溃疡的外科治疗内科治疗可使多数病人治愈，需手术病人降低62％2.手术局限性：第一节胃十二指肠溃疡的外科治疗内2一、十二指肠溃疡手术适应证1.出现严重并发症；2.内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；3.巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；4.有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。

特殊类型一、十二指肠溃疡手术适应证1.出现严重并发症；2.内科3二、胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1.正规内科治疗4～6周未愈或愈后复发；2.有一次大出血及急性穿孔史者；3.不能排除或已证实有癌变；4.巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡5.胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡特殊类型二、胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1.正规内科治疗4～4高位溃疡：

位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。

穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。幽门管溃疡：餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。

巨大溃疡：

直径超过2.5cm(胃)，或2cm(十二指肠溃疡)，并非都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常见，病程长的需手术。

特殊类型溃疡概念（补充）：高位溃疡：位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处5手术理论基础手术理论基础6三、十二指肠溃疡发生机理胃酸升高G细胞壁细胞激活胃蛋白酶(胃底胃体)(胃窦部)治疗方案：1.迷走神经切断术2.胃大部切除术迷走神经溃疡胃泌素三、十二指肠溃疡发生机理胃酸升高G细胞壁细胞激活胃7四、胃溃疡发生机理胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差胆汁返流H-逆向弥散胃溃疡治疗方案:胃大部切除术+1.血供差2.粘液分泌↓3.上皮再生↓出血、糜烂四、胃溃疡发生机理胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差胆汁返流H-逆8五.手术治疗方法五.手术治疗方法9（一）胃大部切除术(gastrectomy）1.切除范围2.球溃与胃溃疡区别3.四大优点明确以下三点:（一）胃大部切除术(gastrectomy）1.切除范围明10胃肠重建方法：BillrothⅠ式BillrothⅡ式优点：1.操作简单2.符合生理3.并发症少胃溃疡常用输入襻输出襻吻合口残端缺点：1.操作复杂2.不符合生理3.并发症多球溃常用胃肠重建方法：BillrothⅠ式BillrothⅡ式优11BillrothⅡ吻合方式与操作要求：结肠前结肠后1.吻合口大小2.与结肠位置关系3.输入襻长度4.输入襻与胃位置关系BillrothⅡ吻合方式与操作要求：结肠前结肠后1.吻12（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.仅适用于十二指肠溃疡2.二大优点：降酸80－90％，保留胃容积3.迷走神经解剖（有变异存在）前支后支腹腔支胃窦支胃窦支肝支胃前支胃后支（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.仅适用于十二指肠131．迷走神经干切断术并发症：1.胆汁分泌及胃肠功能紊乱2.幽门痉挛致胃排空障碍适应症：胃大部术后吻合口溃疡大出血危重患者1．迷走神经干切断术并发症：1.胆汁分泌及胃肠功能紊乱适应142．选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍2．选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍15消除胃排空障碍的方法海氏法芬氏法胃空肠吻合术1.半胃切除；2.胃空肠吻合术3.幽门成形术消除胃排空障碍的方法海氏法芬氏法胃空肠吻合术1.半胃切除；163．高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（10～20％）原因：1.神经变异，2.神经再生，3.术者经验3．高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（10～20％）17（三）胃空肠吻合术适应证：1.静止性溃疡疤痕性幽门梗阻胃酸低或年老体弱者2.迷切辅助手术3.穿孔修补有梗阻可能时（三）胃空肠吻合术适应证：1.静止性溃疡疤痕性幽门梗阻胃18六．术后并发症的防治六．术后并发症的防治191.出血正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出100~300ml暗红或咖啡色胃液。异常情况：出血量大时，可以引起休克㈠胃大部切除术后并发症1.出血正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出㈠胃大部切20量少时：症状不明显量多时：呕血、便血引流管有大量血性物休克处理：症状量少非手术治疗量多或非手术治疗无效手术量少时：症状不明显处理：症状量少非手术治疗212．十二指肠残端或吻合口瘘leakageofanastomosis（1）症状：

1.右上腹突发剧痛，腹膜炎2.全身感染症状3.切口红肿，流出胃肠内容物吻合口残端

（2）十二指肠残端瘘原因1.溃疡勉强分离2.残端游离不足3.缝合不佳4.输入襻梗阻→预防：避免成角、翻入过多预防：残端造瘘或旷置2．十二指肠残端或吻合口瘘（1）症状：122(3)十二指肠残端破裂处理要点：手术：1－2天内破裂者，修补+引流其他：仅用双套管引流少量：引流＋禁食（有引流管时采用）(3)十二指肠残端破裂处理要点：手术：1－2天内破裂者，修补23术后处理：①胃肠减压②维持水、电解质、酸硷、营养平衡③瘘口的局部处理：氧化锌油膏④抗生素控制感染术后处理：243.梗阻3.梗阻25

处理：

（1）吻合口梗阻

A.机械性：必要时手术。

B.胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、吻合口水肿、变态反应。多发于术后7~10d，流质改半流时；切忌再手术。（可以胃镜检查）（2）输入段梗阻

A.急性完全性：手术治疗。

B.慢性不全性：可暂不手术。

（3）输出段梗阻：手术治疗。

处理：26

进食流质后10~30分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。4.早期倾倒综合征（dumpingsyndrome）原因：吻合口过大

A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，刺激腹腔神经丛。B、肠管释放5-羟色胺，肠蠕动加速。C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外液吸入肠腔，血容量减少。进食流质后10~30分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出27处理：A、平卧，减少活动。B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。C、少食多餐，食后平卧30分钟。

D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。E、上述方法无效，可手术。空肠间置术处理：空肠间置术28晚期倾倒综合征（低血糖综合征）表现：

进食后2~4h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、手颤及嗜睡。原因：

食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。处理：

发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。晚期倾倒综合征（低血糖综合征）29

多发于术后6月~2年内。

表现:典型三联征：A、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。C、贫血或体重日减。

处理：A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。B、药物疗效不佳，重者应行手术。

5.碱性返流性胃炎5.碱性返流性胃炎30(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多见，多发生于吻合空肠后壁。

原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物(2)表现：

A、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常发生在饭后、夜间尤重；B、药物、食物不能缓解；C、易出血，可突发呕血；D、并发穿孔率高，易形成内瘘。(3)药物治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。6.吻合口溃疡(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多6.吻合口31（1）营养障碍（2）贫血A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。（3）骨病

5－10后发生，骨质疏松、骨质软化或者混合型，维生素D缺乏有关，治疗补充钙和维生素D7.消化吸收功能和营养障碍（1）营养障碍7.消化吸收功能和营养障碍32迷走神经切断术后并发症4．腹泻1．胃潴留2．吞咽困难3．胃小弯坏死穿孔自学内容迷走神经切断术后并发症4．腹泻1．胃潴留2．吞咽困难3．33Acuteperforation

ofPepticUlcer第二节溃疡病急性穿孔AcuteperforationofPepticUl34病因诱因：过劳、精神创伤、饮食不节、洗胃、钡餐检查等部位：十二指肠第一部前壁、胃幽门窦前壁小弯侧病因诱因：部位：35病理化学性腹膜炎细菌性腹膜炎胃肠内容物流入腹腔8～12h病理化学性细菌性胃肠流入8～12h36临床表现(腹膜炎)1.症状－腹痛为主⑴发病：突发，扩散至全腹⑵腹痛特点：剧痛2～3h缓解8～12h加重⑶全身：休克化学性腹膜炎腹腔渗液稀释细菌性腹膜炎临床表现(腹膜炎)1.症状－腹痛为主⑴发病：突发，371.体征：腹膜炎视：触：叩：听：腹式呼吸减弱或消失触痛,腹肌紧张(板样腹)肝浊界消失,移动性浊音肠鸣音减弱或消失1.体征：腹膜炎视：触：叩：听：腹式呼吸减弱或消失触痛,腹肌383.辅助检查血常规：Ｘ线：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％有膈下游离气体脓性渗出液3.辅助检查血常规：Ｘ线：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％39鉴别诊断急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎鉴别诊断急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎40非手术治疗适应症及其方法:1.禁食、胃肠减压、制酸2.抗感染3.水电、营养支持治疗非手术治疗适应症及其方法:1.禁食、胃肠减压、制酸治41手术适应证：⑷非手术治疗无效⑴伴大出血、梗阻、恶变⑵腹膜炎重⑶全身中毒情况重手术适应证：⑷非手术治疗无效⑴伴大出血、梗阻、恶变⑵腹42手术方法：⑴单纯穿孔修补术（最常采用）⑵胃大部切除术⑶修补加迷走神经切断术（球溃）手术方法：⑴单纯穿孔修补术（最常采用）⑵胃大部切除术⑶43ProfuseBleedingofPepticUlcer第三节胃十二指肠溃疡大出血ProfuseBleedingofPepticUlc44表示侵犯血管，多为胃小弯侧或十二指肠后壁病因与病理表示侵犯血管，多为胃小弯侧病因与病理45临床表现1.呕血2.黑便3.休克：出血量大于800ml临床表现1.呕血2.黑便3.休克：出血量大于800ml46辅助检查血常规(早期可能没有反映）内镜选择性腹腔动脉造影(DSA)辅助检查血常规(早期可能没有反映）内镜选择性腹腔动脉造影(D47鉴别诊断1．食管静脉曲张2．胆道出血3．胃癌4．急性胃粘膜病变鉴别诊断1．食管静脉曲张2．胆道出血3．胃癌4．急性胃粘膜48㈠非手术治疗1．一般处理2．应用镇静、制酸、解痉剂3．止血药4．补充血容量绝对卧床加强观察可适当进食(流质为主)治疗㈠非手术治疗1．一般处理2．应用镇静、制酸、解痉剂3．止49手术适应证⑴出血量较多，短期内休克⑵6～8h内输血600～800ml未好转⑶近期内有出血，停止后又止血者⑷胃小弯或球部后壁溃疡⑸年龄60岁以上者；⑹原来已有溃疡手术指征或患有其他严重疾病，难于耐受出血者量大难止耐受差手术适应证⑴出血量较多，短期内休克⑵6～8h内输血60050手术方法胃大部切除术手术方法胃大部切除术51第四节幽门梗阻PyloricObstruction第四节幽门梗阻PyloricObstruction52三者常同时并存并相互加重原因1．幽门痉挛：暂时性2．炎性水肿：暂时性3．疤痕、粘连：持久性三者常同时并存并相互加重原因1．幽门痉挛：暂时性2．炎性水肿53病理生理不完全梗阻完全梗阻幽门痉挛水肿胃扩张胃内容物潴留胃蠕动加强肌层增厚呕吐、内环境紊乱病理生理不完全完全幽门痉挛胃扩张胃蠕动加强呕吐、内54临床表现1．症状：上腹饱胀：餐后加重呕吐：无胆汁隔宿食物全身情况：营养障碍临床表现1．症状：上腹饱胀：餐后加重呕吐：无胆汁隔宿食物全552．体征上腹膨隆胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音2．体征上腹膨隆胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音56胃镜、X线有助于诊断诊断与鉴别诊断需鉴别三种原因梗阻胃镜、X线有助于诊断诊断与鉴别诊断需鉴别三种原因梗阻57治疗疤痕性幽门梗阻－手术（胃大部或胃空肠吻合）术前必须纠正全身不良情况治疗疤痕性幽门梗阻－手术58第五节胃癌的外科治疗SurgicalTreatmentforGastricCancer第五节胃癌的外科治疗SurgicalTreatment591.我国胃肠道肿瘤的第一位2.发病年龄以40~60岁多见，40岁以下约占5~20%；近年30岁以下增多3.男多于女，约为3:14.我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海一、发病情况1.我国胃肠道肿瘤的第一位一、发病情况601、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃切除后术后残胃。2、胃粘膜上皮异型性增生。3、胃幽门螺旋杆菌（HP）4、环境、饮食因素5、A型血发病高于其它血型

6、遗传和基因二、病因1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性二、病因611、早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。

小胃癌：癌灶直径0.6~1.0cm

微小胃癌：癌灶直径≤0.5cm形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。三、病理1、早期胃癌三、病理622、进展期胃癌（中晚期胃癌）病变超过粘膜下层。Borrmann分型：①BorrmannⅠ型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚。②BorrmannⅡ型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆起的溃疡。③BorrmannⅢ型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润。④BorrmannⅣ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。2、进展期胃癌（中晚期胃癌）63六、诊断早发现、早诊断、早治疗十分重要不同分期胃癌根治术后生存率（%）六、诊断早发现、早诊断、早治疗十分重要不同分期胃癌根治术后生64早期诊断应重视：（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎，应定期复诊。（3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，近期出现消化道症状。（4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。（5）综合应用多种检查。早期诊断应重视：（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状653．胃脱落细胞检查4．其他胃液分析，粪便隐血试验辅助检查1．X线钡剂检查（GI）2．胃内窥镜检查钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%3．胃脱落细胞检查4．其他辅助检查1．X线钡剂检查（GI66鉴别诊断注意与胃溃疡的鉴别鉴别诊断注意与胃溃疡的鉴别67胃癌胃溃疡病史短、进行性长、反复性疼痛无规律治疗无效典型发作，治疗有效体征消瘦、恶液质包块转移表现全身改变不大胃癌胃溃疡病68化验检查胃酸低或无胃酸低有癌细胞大便阴血试验（＋）出血时(＋)治疗后消失胃癌胃溃疡X线胃壁僵硬、蠕动波不能通过溃疡>2.5cm胃壁不僵硬蠕动波能通过溃疡<2.5cm化验胃酸低或无胃酸低有癌细胞大便阴血试验（＋）出血时(＋)胃69胃镜溃疡不规则底部不平整组织易出血皱襞中断溃疡规则底部平坦出血来自底部皱襞集中胃癌胃溃疡胃镜溃疡不规则溃疡规则胃癌70七、手术适应证只要全身情况许可，均应手术治疗八、胃癌的分期国内尚无统一分期方法，以PTMN分期为主七、手术适应证只要全身情况许可，均应手术治疗八、胃癌的分期71胃16组淋巴结及引流方向日本16组淋巴结分组：1.贲门右2.贲门左3.胃小弯4.胃大弯5.幽门上6.幽门下7.胃左动脉根部8.肝总动脉周围9.腹腔动脉10.脾门部11.脾动脉周围12.肝十二指肠韧带13.胰头后14.结肠中动脉15.肠系膜根部16.腹主动脉周围补充内容胃16组淋巴结及引流方向日本16组淋巴结分组：补充内容72TNM分期T0无原发肿瘤证据T1局限于粘膜及粘膜下层T2肌层与浆膜层之间T3穿透浆膜层T4侵及邻近脏器包括食管、十二指肠T－癌穿透肿瘤的深度TNM分期T0无原发肿瘤证据T－癌穿透肿瘤的深度73M0无远处转移M1有远处转移N－区域淋巴结N0无淋巴结转移N13cm以内的淋巴结受累N23cm以外的淋巴结受累M－远处转移M0无远处转移N－区域淋巴结N0无淋巴结转移M－远处74国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）补充：1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期2．资料不足时可用TXNX及MX表示国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）补充：751.Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期术后化疗2.Ⅲ期胃癌：争取根治，或姑息切除，术后辅以综合治疗3.Ⅳ期胃癌：全身情况许可、无远处转移，姑息切除或短路手术，术后综合治疗九、治疗原则1.Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期术九、治疗原则76彻底切除原发灶转移淋巴结受浸润的胃组织（包括离肿瘤边缘6～8cm的胃壁）十、根治的概念(Radicalgastrectomy)姑息性手术(Palliativegastrectomy)按淋巴结清除范围，分四种根治术。D0（R0）未完全清扫第1站淋巴结。D1（R1）清除了全部第1站淋巴结（N1全部清除）D2（R2）清扫到部第2站淋巴结（N2部清除）D3（R3）清扫全部第3站淋巴结。我国，目前对早期胃癌行D1式，进展期胃癌行D2式彻底切除原发灶十、根治的概念(Radicalgastre77根治性胃次全切除术（胃窦癌）了解内容根治性胃次全切除术（胃窦癌）了解内容7814v淋巴结清扫了解内容14v淋巴结清扫了解内容7912组淋巴结清扫术后12b12p12a了解内容12组淋巴结清扫术后12b12p12a了解内容80了解内容7,8,9,11p淋巴结脉络化清扫术后了解内容7,8,9,11p淋巴结脉络化清扫术后81全身辅助化疗区域性辅助化疗2.中医中药治疗十一、术后辅助治疗

联合方案ELP(CF5-FUVP-16)MFC（MMC、5-FU、AraC）FAM（5-FU、ADM、MMC）常用药物5-FU、MMC、FT-207（喃氟啶）、UFT（优福定）、ADM、VCR、Aran（阿糖胞苷）。1.化疗全身辅助化疗2.中医中药治疗十一、术后辅助治疗联合方案E82SummaryTheusualindicationsinclude:2.IntractabilityAsageneral,only10percentofthepatientswithpepticulcerultimatelyrequireanoperation.1.Acomplicationsuchasuncontrollablebleeding,bstructionorperforationTheoperationsonthestomachinclude:Therationaloftheoperationswasreductionofgastricacidity.SubtotalgastrectomyVagotomyGastroenterostomySummaryTheusualindicationsi83Thepost-operativecomplicationsinclude:BleedingLeakageofduodenalstumpandanastomosisObstructionDumpingsyndromeRecurrenceofulcerandsoonStepsinthediagnosisofgastriccancerCytologyStagingschemeisknownastheTNMsystemRoentgenographyGastroscopyThepost-operativecomplicatio84Theoperationsinclude:RadicalresectionPalliativeresectionThepostoperativetreatmentinclude:ChemicaltherapyChinesetraditionalmedicineTheonlywayofcuringcarcinomaofthestomachistoremovetheinvolvedbeforetheadventofmetastasisandinvasionTheoperationsinclude:Radica85再见再见86日本胃癌分期方法及相应淋巴结清扫了解内容日本胃癌分期方法及相应淋巴结清扫了解内容87胃淋巴结分站L＝lowerM＝middleU＝upper12版代号为C,M,A（第13版日本胃癌处理规约）了解内容胃淋巴结分站L＝lowerM＝midd88

ⅣH＝肝P＝腹膜CY＝腹腔脱落癌细胞M＝远处转移日本胃癌分期（第13版日本胃癌处理规约）了解内容ⅣH＝肝P＝腹膜CY＝腹腔脱落癌细胞M＝远处转移89早期胃癌改良胃根治切除术（R1）MG-A:MG-B:胃:<2/3(切缘2-3cm或者>3cm)淋巴结:第一站+7组(远端1/3胃癌，加8a)

胃:<2/3(切缘2-3cm或者>3cm)淋巴结:第一站+7,8a,9了解内容（第13版日本胃癌处理规约）早期胃癌改良胃根治切除术（R1）MG-A:MG-B:胃:90远端进展期胃癌根治术（R2）12a3、4、5、6、7、8a、9、1、11p14v胃切除：远端胃3/4淋巴结清扫:了解内容（第13版日本胃癌处理规约）远端进展期胃癌根治术（R2）12a3、4、5、6、7、8a、91胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡922.手术局限性：

⑴不是理想的病因疗法

⑵手术本身有一定的危险性

⑶必须掌握好手术指征第一节胃十二指肠溃疡的外科治疗内科治疗可使多数病人治愈，需手术病人降低62％2.手术局限性：第一节胃十二指肠溃疡的外科治疗内93一、十二指肠溃疡手术适应证1.出现严重并发症；2.内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；3.巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；4.有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。

特殊类型一、十二指肠溃疡手术适应证1.出现严重并发症；2.内科94二、胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1.正规内科治疗4～6周未愈或愈后复发；2.有一次大出血及急性穿孔史者；3.不能排除或已证实有癌变；4.巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡5.胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡特殊类型二、胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1.正规内科治疗4～95高位溃疡：

位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。

穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。幽门管溃疡：餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。

巨大溃疡：

直径超过2.5cm(胃)，或2cm(十二指肠溃疡)，并非都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常见，病程长的需手术。

特殊类型溃疡概念（补充）：高位溃疡：位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处96手术理论基础手术理论基础97三、十二指肠溃疡发生机理胃酸升高G细胞壁细胞激活胃蛋白酶(胃底胃体)(胃窦部)治疗方案：1.迷走神经切断术2.胃大部切除术迷走神经溃疡胃泌素三、十二指肠溃疡发生机理胃酸升高G细胞壁细胞激活胃98四、胃溃疡发生机理胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差胆汁返流H-逆向弥散胃溃疡治疗方案:胃大部切除术+1.血供差2.粘液分泌↓3.上皮再生↓出血、糜烂四、胃溃疡发生机理胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差胆汁返流H-逆99五.手术治疗方法五.手术治疗方法100（一）胃大部切除术(gastrectomy）1.切除范围2.球溃与胃溃疡区别3.四大优点明确以下三点:（一）胃大部切除术(gastrectomy）1.切除范围明101胃肠重建方法：BillrothⅠ式BillrothⅡ式优点：1.操作简单2.符合生理3.并发症少胃溃疡常用输入襻输出襻吻合口残端缺点：1.操作复杂2.不符合生理3.并发症多球溃常用胃肠重建方法：BillrothⅠ式BillrothⅡ式优102BillrothⅡ吻合方式与操作要求：结肠前结肠后1.吻合口大小2.与结肠位置关系3.输入襻长度4.输入襻与胃位置关系BillrothⅡ吻合方式与操作要求：结肠前结肠后1.吻103（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.仅适用于十二指肠溃疡2.二大优点：降酸80－90％，保留胃容积3.迷走神经解剖（有变异存在）前支后支腹腔支胃窦支胃窦支肝支胃前支胃后支（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.仅适用于十二指肠1041．迷走神经干切断术并发症：1.胆汁分泌及胃肠功能紊乱2.幽门痉挛致胃排空障碍适应症：胃大部术后吻合口溃疡大出血危重患者1．迷走神经干切断术并发症：1.胆汁分泌及胃肠功能紊乱适应1052．选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍2．选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍106消除胃排空障碍的方法海氏法芬氏法胃空肠吻合术1.半胃切除；2.胃空肠吻合术3.幽门成形术消除胃排空障碍的方法海氏法芬氏法胃空肠吻合术1.半胃切除；1073．高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（10～20％）原因：1.神经变异，2.神经再生，3.术者经验3．高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（10～20％）108（三）胃空肠吻合术适应证：1.静止性溃疡疤痕性幽门梗阻胃酸低或年老体弱者2.迷切辅助手术3.穿孔修补有梗阻可能时（三）胃空肠吻合术适应证：1.静止性溃疡疤痕性幽门梗阻胃109六．术后并发症的防治六．术后并发症的防治1101.出血正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出100~300ml暗红或咖啡色胃液。异常情况：出血量大时，可以引起休克㈠胃大部切除术后并发症1.出血正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出㈠胃大部切111量少时：症状不明显量多时：呕血、便血引流管有大量血性物休克处理：症状量少非手术治疗量多或非手术治疗无效手术量少时：症状不明显处理：症状量少非手术治疗1122．十二指肠残端或吻合口瘘leakageofanastomosis（1）症状：

1.右上腹突发剧痛，腹膜炎2.全身感染症状3.切口红肿，流出胃肠内容物吻合口残端

（2）十二指肠残端瘘原因1.溃疡勉强分离2.残端游离不足3.缝合不佳4.输入襻梗阻→预防：避免成角、翻入过多预防：残端造瘘或旷置2．十二指肠残端或吻合口瘘（1）症状：1113(3)十二指肠残端破裂处理要点：手术：1－2天内破裂者，修补+引流其他：仅用双套管引流少量：引流＋禁食（有引流管时采用）(3)十二指肠残端破裂处理要点：手术：1－2天内破裂者，修补114术后处理：①胃肠减压②维持水、电解质、酸硷、营养平衡③瘘口的局部处理：氧化锌油膏④抗生素控制感染术后处理：1153.梗阻3.梗阻116

处理：

（1）吻合口梗阻

A.机械性：必要时手术。

B.胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、吻合口水肿、变态反应。多发于术后7~10d，流质改半流时；切忌再手术。（可以胃镜检查）（2）输入段梗阻

A.急性完全性：手术治疗。

B.慢性不全性：可暂不手术。

（3）输出段梗阻：手术治疗。

处理：117

进食流质后10~30分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。4.早期倾倒综合征（dumpingsyndrome）原因：吻合口过大

A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，刺激腹腔神经丛。B、肠管释放5-羟色胺，肠蠕动加速。C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外液吸入肠腔，血容量减少。进食流质后10~30分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出118处理：A、平卧，减少活动。B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。C、少食多餐，食后平卧30分钟。

D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。E、上述方法无效，可手术。空肠间置术处理：空肠间置术119晚期倾倒综合征（低血糖综合征）表现：

进食后2~4h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、手颤及嗜睡。原因：

食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。处理：

发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。晚期倾倒综合征（低血糖综合征）120

多发于术后6月~2年内。

表现:典型三联征：A、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。C、贫血或体重日减。

处理：A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。B、药物疗效不佳，重者应行手术。

5.碱性返流性胃炎5.碱性返流性胃炎121(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多见，多发生于吻合空肠后壁。

原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物(2)表现：

A、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常发生在饭后、夜间尤重；B、药物、食物不能缓解；C、易出血，可突发呕血；D、并发穿孔率高，易形成内瘘。(3)药物治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。6.吻合口溃疡(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多6.吻合口122（1）营养障碍（2）贫血A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。（3）骨病

5－10后发生，骨质疏松、骨质软化或者混合型，维生素D缺乏有关，治疗补充钙和维生素D7.消化吸收功能和营养障碍（1）营养障碍7.消化吸收功能和营养障碍123迷走神经切断术后并发症4．腹泻1．胃潴留2．吞咽困难3．胃小弯坏死穿孔自学内容迷走神经切断术后并发症4．腹泻1．胃潴留2．吞咽困难3．124Acuteperforation

ofPepticUlcer第二节溃疡病急性穿孔AcuteperforationofPepticUl125病因诱因：过劳、精神创伤、饮食不节、洗胃、钡餐检查等部位：十二指肠第一部前壁、胃幽门窦前壁小弯侧病因诱因：部位：126病理化学性腹膜炎细菌性腹膜炎胃肠内容物流入腹腔8～12h病理化学性细菌性胃肠流入8～12h127临床表现(腹膜炎)1.症状－腹痛为主⑴发病：突发，扩散至全腹⑵腹痛特点：剧痛2～3h缓解8～12h加重⑶全身：休克化学性腹膜炎腹腔渗液稀释细菌性腹膜炎临床表现(腹膜炎)1.症状－腹痛为主⑴发病：突发，1281.体征：腹膜炎视：触：叩：听：腹式呼吸减弱或消失触痛,腹肌紧张(板样腹)肝浊界消失,移动性浊音肠鸣音减弱或消失1.体征：腹膜炎视：触：叩：听：腹式呼吸减弱或消失触痛,腹肌1293.辅助检查血常规：Ｘ线：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％有膈下游离气体脓性渗出液3.辅助检查血常规：Ｘ线：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％130鉴别诊断急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎鉴别诊断急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎131非手术治疗适应症及其方法:1.禁食、胃肠减压、制酸2.抗感染3.水电、营养支持治疗非手术治疗适应症及其方法:1.禁食、胃肠减压、制酸治132手术适应证：⑷非手术治疗无效⑴伴大出血、梗阻、恶变⑵腹膜炎重⑶全身中毒情况重手术适应证：⑷非手术治疗无效⑴伴大出血、梗阻、恶变⑵腹133手术方法：⑴单纯穿孔修补术（最常采用）⑵胃大部切除术⑶修补加迷走神经切断术（球溃）手术方法：⑴单纯穿孔修补术（最常采用）⑵胃大部切除术⑶134ProfuseBleedingofPepticUlcer第三节胃十二指肠溃疡大出血ProfuseBleedingofPepticUlc135表示侵犯血管，多为胃小弯侧或十二指肠后壁病因与病理表示侵犯血管，多为胃小弯侧病因与病理136临床表现1.呕血2.黑便3.休克：出血量大于800ml临床表现1.呕血2.黑便3.休克：出血量大于800ml137辅助检查血常规(早期可能没有反映）内镜选择性腹腔动脉造影(DSA)辅助检查血常规(早期可能没有反映）内镜选择性腹腔动脉造影(D138鉴别诊断1．食管静脉曲张2．胆道出血3．胃癌4．急性胃粘膜病变鉴别诊断1．食管静脉曲张2．胆道出血3．胃癌4．急性胃粘膜139㈠非手术治疗1．一般处理2．应用镇静、制酸、解痉剂3．止血药4．补充血容量绝对卧床加强观察可适当进食(流质为主)治疗㈠非手术治疗1．一般处理2．应用镇静、制酸、解痉剂3．止140手术适应证⑴出血量较多，短期内休克⑵6～8h内输血600～800ml未好转⑶近期内有出血，停止后又止血者⑷胃小弯或球部后壁溃疡⑸年龄60岁以上者；⑹原来已有溃疡手术指征或患有其他严重疾病，难于耐受出血者量大难止耐受差手术适应证⑴出血量较多，短期内休克⑵6～8h内输血600141手术方法胃大部切除术手术方法胃大部切除术142第四节幽门梗阻PyloricObstruction第四节幽门梗阻PyloricObstruction143三者常同时并存并相互加重原因1．幽门痉挛：暂时性2．炎性水肿：暂时性3．疤痕、粘连：持久性三者常同时并存并相互加重原因1．幽门痉挛：暂时性2．炎性水肿144病理生理不完全梗阻完全梗阻幽门痉挛水肿胃扩张胃内容物潴留胃蠕动加强肌层增厚呕吐、内环境紊乱病理生理不完全完全幽门痉挛胃扩张胃蠕动加强呕吐、内145临床表现1．症状：上腹饱胀：餐后加重呕吐：无胆汁隔宿食物全身情况：营养障碍临床表现1．症状：上腹饱胀：餐后加重呕吐：无胆汁隔宿食物全1462．体征上腹膨隆胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音2．体征上腹膨隆胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音147胃镜、X线有助于诊断诊断与鉴别诊断需鉴别三种原因梗阻胃镜、X线有助于诊断诊断与鉴别诊断需鉴别三种原因梗阻148治疗疤痕性幽门梗阻－手术（胃大部或胃空肠吻合）术前必须纠正全身不良情况治疗疤痕性幽门梗阻－手术149第五节胃癌的外科治疗SurgicalTreatmentforGastricCancer第五节胃癌的外科治疗SurgicalTreatment1501.我国胃肠道肿瘤的第一位2.发病年龄以40~60岁多见，40岁以下约占5~20%；近年30岁以下增多3.男多于女，约为3:14.我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海一、发病情况1.我国胃肠道肿瘤的第一位一、发病情况1511、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃切除后术后残胃。2、胃粘膜上皮异型性增生。3、胃幽门螺旋杆菌（HP）4、环境、饮食因素5、A型血发病高于其它血型

6、遗传和基因二、病因1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性二、病因1521、早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。

小胃癌：癌灶直径0.6~1.0cm

微小胃癌：癌灶直径≤0.5cm形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。三、病理1、早期胃癌三、病理1532、进展期胃癌（中晚期胃癌）病变超过粘膜下层。Borrmann分型：①BorrmannⅠ型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚。②BorrmannⅡ型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆起的溃疡。③BorrmannⅢ型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润。④BorrmannⅣ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。2、进展期胃癌（中晚期胃癌）154六、诊断早发现、早诊断、早治疗十分重要不同分期胃癌根治术后生存率（%）六、诊断早发现、早诊断、早治疗十分重要不同分期胃癌根治术后生155早期诊断应重视：（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎，应定期复诊。（3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，近期出现消化道症状。（4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。（5）综合应用多种检查。早期诊断应重视：（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状1563．胃脱落细胞检查4．其他胃液分析，粪便隐血试验辅助检查1．X线钡剂检查（GI）2．胃内窥镜检查钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%3．胃脱落细胞检查4．其他辅助检查1．X线钡剂检查（GI157鉴别诊断注意与胃溃疡的鉴别鉴别诊断注意与胃溃疡的鉴别158胃癌胃溃疡病史短、进行性长、反复性疼痛无规律治疗无效典型发作，治疗有效体征消瘦、恶液质包块转移表现全身改变不大胃癌胃溃疡病159化验检查胃酸低或无胃酸低有癌细胞大便阴血试验（＋）出血时(＋)治疗后消失胃癌胃溃疡X线胃壁僵硬、蠕动波不能通过溃疡>2.5cm胃壁不僵硬蠕动波能通过溃疡<2.5cm化验胃酸低或无胃酸低有癌细胞大便阴血试验（＋）出血时(＋)胃160胃镜溃疡不规则底部不平整组织易出血皱襞中断溃疡规则底部平坦出血来自底部皱襞集中胃癌胃溃疡胃镜溃疡不规则溃疡规则胃癌161七、手术适应证只要全身情况许可，均应手术治疗八、胃癌的分期国内尚无统一分期方法，以PTMN分期为主七、手术适应证只要全身情况许可，均应手术治疗八、胃癌的分期162胃16组淋巴结及引流方向日本16组淋巴结分组：1.贲门右2.贲门左3.胃小弯4.胃大弯5.幽门上6.幽门下7.胃左动脉根部8.肝总动脉周围9.腹腔动脉10.脾门部11.脾动脉周围12.肝十二指肠韧带13.胰头后14.结肠中动脉15.肠系膜根部16.腹主动脉周围补充内容胃16组淋巴结及引流方向日本16组淋巴结分组：补充内容163TNM分期T0无原发肿瘤证据T1局限于粘膜及粘膜下层T2肌层与浆膜层之间T3穿透浆膜层T4侵及邻近脏器包括食管、十二指肠T－癌穿透肿瘤的深度TNM分期T0无原发肿瘤证据T－癌穿透肿瘤的深度164M0无远处转移M1有远处转移N－区域淋巴结N0无淋巴结转移N13cm以内的淋巴结受累N23cm以外的淋巴结受累M－远处转移M0无远处转移N－区域淋巴结N0无淋巴结转移M－远处165国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）补充：1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期2．资料不足时可用TXNX及MX表示国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）补充：1661.Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期术后化疗2.Ⅲ期胃癌：争取根治，或姑息切除，术后辅以综合治疗3.Ⅳ期胃癌：全身情况许可、无远处转移，姑息切除或短路手术，术后综合治疗九、治疗原则1.Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期术九、治疗原则167彻底切除原发灶转移淋巴结受浸润的胃组织（包括离肿瘤边缘6～8cm的胃壁）十、根治的概念(Radicalgastrectomy)姑息性手术(Palliativegastrectomy)按淋巴结清