骨髓增生异常综合征课件

【概述】造血干细胞克隆性疾病

外周血细胞减少骨髓出现病态造血除外其他引起病态造血疾病部分病例可转化为急性白血病【概述】造血干细胞克隆性疾病外周骨髓出现除外其他部分1概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高

风险向AL转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质

性疾病特点：常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性

贫血。男略多于女性。1982年FAB协作组MDS

概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高2一、病因和发病机制：病因：1.原发性：原因不明，多在50岁以上。2.继发性：年轻人多，①常与烷化剂，放射线，含有机溶剂的密切接触。②肿瘤放化疗后。③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。

病机：多能干细胞受损异常克隆细胞形成增殖不能分化成熟凋亡过度病态造血血细胞无效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活一、病因和发病机制：增殖血细胞无效生成原癌gene激3RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）

CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEB－T（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）RA（难治性贫血）RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常）

RAEB－Ⅰ（伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅰ

）RAEB－Ⅱ（伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅱ

）MDS-U

（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）

FABWHO【分型】RA（难治性贫血）RA（难治性贫血）4MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-类型

血象原始细胞

骨髓象原始细胞病态造血

血象单核细胞

环形铁粒幼细胞Auer≥一系仅红系仅红系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19无或极少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15无无可有无无单独del(5q)MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARA类5【临床表现】贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染慢性过程，病情可长期无明显变化。仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL【临床表现】贫血、感染、出血61、血象和骨髓象血象:全血细胞↓,或一系/二系血细胞↓骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。血象和骨髓象病态造血－重要表现【实验室和辅助检查】1、血象和骨髓象【实验室和辅助检查】72、骨髓病理

①出现ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，不成集簇）②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。③出现较多小巨核细胞。④骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化，炎症反应。【实验室和辅助检查】2、骨髓病理【实验室和辅助检查】83、骨髓细胞培养

CFU-GM(粒-单系祖细胞)：集落↓/无，集簇↑，预示转白。

4、细胞遗传学异常

40％～50％病人可检出染色体异常常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等【实验室和辅助检查】3、骨髓细胞培养【实验室和辅助检查】9

红细胞

粒细胞

血小板血象大小和形态不一，粒细胞核分叶过多巨大血小板巨大红细胞过少（Pelger-Huët）缺乏颗粒椭圆形细胞，胞浆内颗粒过多过少，染色过浅核浆发育不平衡；点彩红细胞单核细胞增多，可见幼红细胞形态异常骨髓巨幼样红细胞原幼细胞比例增多，单核、双核或多核多核或畸形核浆内颗粒减少或缺乏幼巨核细胞增多，环形铁粒幼细胞增多出现淋巴样小巨核幼红细胞PAS染色阳性细胞，胞浆中颗粒变大或形状异常；

MDS病态造血红细胞粒细胞10红系病态造血

a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体b幼红细胞巨幼样变，核畸形c幼红细胞花瓣核d幼红细胞核破碎红系病态造血a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-J11粒系病态造血a粒细胞核分叶过多b粒细胞核分叶过少c粒细胞核分叶障碍d环形中性杆状核粒系病态造血a粒细胞核分叶过多b粒细胞核分叶过少c粒12巨核系病态造血

多圆核巨核细胞巨核系病态造血多圆核巨核细胞13①部分病例转变成AL；现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗胞浆中颗粒变大BM原始细胞＜5%；少数部分缓解基因突变对于MDS疾病的意义少数部分缓解＞1×109部分患者血细胞水平改善RafaelBejar.骨髓抑制、肝肾损害可见幼红细胞形态异常IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19疗效不肯定,不作首选性疾病40％～50％病人可检出染色体异常4年内复发率28%成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥注意安全。干扰素;③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。haematologica|2014;99(6)巨核系病态造血小巨核细胞①部分病例转变成AL；巨核系病态造血小巨核细胞14正常骨髓象正常骨髓象15图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中16贫血。刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能4年内复发率28%部分病例可转化为急性白血病贫血伴心悸气促时应给予吸氧。环形铁粒幼细胞增多出现淋巴样小巨核骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。骨髓巨幼样红细胞原幼细胞比例增多，单核、双核或多核做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。胞浆中颗粒变大②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血；RafaelBejar.THANKYOU.PLT＜20×109/L:输注血小板观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。明显的贫血、出血、感染，（四）生物反应调节剂治疗糖皮质激素:改善免疫功能紊乱CD55＋和CD59＋减少【诊断和鉴别诊断】诊断临床表现血象骨髓象及骨髓活检染色体细胞培养除外需鉴别的疾病贫血。【诊断和鉴别诊断】诊断17鉴别诊断：1．CAA：RA的Ret不低，有核红细胞，病态造血，早期细胞不低，有染色体异常2．PNH：血红蛋白尿，Ham试验阳性，CD55＋和CD59＋减少3．MA：叶酸、VitB12治疗有效4．CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴性鉴别诊断：18五、治疗：无满意的治疗方法。现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗低危组（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促进造血、诱导分化和生物反馈治疗高危组（RAEB、RAEB-T、-7/7q-复杂染色体异常）：联合化疗、造血干细胞移植五、治疗：19

病情治疗方法

低危AdrATRA

低危～中危-1CsA反应停HGF

中危-1～中危-2反应停IFN5-Aza

小剂量化疗

中危-2～高危反应停强化疗HSCT

MDS的阶梯治疗

病情20【治疗】（一）支持治疗（二）诱导分化治疗（三）刺激造血药物（四）生物反应调节剂治疗（五）细胞因子（六）化学治疗（七）骨髓移植【治疗】（一）支持治疗21【治疗】（一）支持治疗

1.输血及抗生素的使用严重贫血:输注红细胞

PLT＜20×109/L:输注血小板感染:广谱抗生素

2.维生素类叶酸、维生素B12：一般无效

RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、减少输血，但不能纠正形态学异常。【治疗】（一）支持治疗22【治疗】（二）诱导分化治疗

1.维A酸类部分有效

13-顺式维A酸:国外常用,20-125mg/m2.d

全反式维A酸类:国内常用,60-120mg/d

2.维生素D类

1，25（OH)2D3，疗效不显著

【治疗】（二）诱导分化治疗23【治疗】(三）刺激造血药物

1.雄激素少数有效

2.糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素:改善免疫功能紊乱增加红系祖细胞对EPO的敏感性

40-80mg/d，连用３－４周,10%-15%有效免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤部分患者血细胞水平改善骨髓抑制、肝肾损害【治疗】(三）刺激造血药物24（四）生物反应调节剂治疗干扰素;血管新生抑制剂：反应停（五）细胞因子

1.GM-CSF、G-CSF

刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能是否增加原始细胞尚难肯定

2.干扰素α

抑制细胞增殖及免疫调节作用主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上少数部分缓解

3.EPO

促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效

【治疗】（四）生物反应调节剂治疗【治疗】25

（六）化学治疗

适应证:RAEB

方案:①采用AL标准联合化疗方案

20%因出现合并症死亡②小剂量Ara-c

10-20mg/d，10-20天疗效不肯定,不作首选

【治疗】

（六）化学治疗【治疗】26早期试验有效（83%）RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、病因：1.3．MA：叶酸、VitB12治疗有效可见幼红细胞形态异常RAEB－T（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗多能干细胞受损异常克隆细胞形成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。CD55＋和CD59＋减少常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染表观遗传学异常导致MDS发病与疾病进展Jean-PierreJ.IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19正常干细胞MDS干细胞表观遗传学异常正常的三系分化三系分化异常，凋亡增加代偿性干细胞增殖AML骨髓衰竭MDS发病&进展早期试验有效（83%）表观遗传学异常导致MDS发病Jean-27基因突变对于MDS疾病的意义基因突变表观遗传学异常干细胞异常分化骨髓衰竭MDS基因突变是MDS发生发展的重要因素基因突变对于MDS疾病的意义基因表观遗传学异常干细胞异常分化28地西他滨治疗MDS：针对基因突变的作用机制基因突变高甲基化DNMT3AEZH2IDH1/2TET2干细胞异常分化MDS地西他滨地西他滨降低基因突变诱发的高甲基化，使细胞分化恢复正常RafaelBejar.haematologica|2014;99(6)表观遗传学异常地西他滨治疗MDS：针对基因突变的作用机制基因突变高甲基化D29去甲基化药物治疗

MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷

)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%

去甲基化药物治疗MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，30Amifostine（阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡早期试验有效（83%）对中性粒细胞减少的纠正较为有效尚需临床验证Amifostine（阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻317.Allo-BMT：4年无病生存率41%4年内复发率28%8、综合疗法+中医中药7.Allo-BMT：4年无病生存率41%8、综32【预后】预后相对好的：染色体核型正常的,5q-，无ALIP现象；年龄≤50岁；粒细胞≥0.5×109/L；

BM原始细胞＜5%；PB无原始细胞。MDS有三种转归①部分病例转变成AL；②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血；③极少数经过治疗血液学和临床均恢复正常。

MDS的预后与其类型有关:

RA、RAS:生存期可达10年或更长,10％转为AL。

RAEB:中位数生存期短，多数转变为AL（预后差）全血细胞减少者预后差血小板正常或增多者预后较好【预后】预后相对好的：染色体核型正常的,5q-，无A33

1.一般护理

a.严密观察病情变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状，及时记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况变化，并经常了解有关检测项目，以结合临床判断病情严重程度，随时做好各种急救准备。

b.遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。

C.协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，取得患者合作正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。

d.对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。【护理】

1.一般护理【护理】342.40％～50％病人可检出染色体异常抑制细胞增殖及免疫调节作用a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体方案:①采用AL标准联合化疗方案4．CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴性图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.可见幼红细胞形态异常MDSFAB与WHO分型标准的异同3．MA：叶酸、VitB12治疗有效可见幼红细胞形态异常4．CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴性MDS-U（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、糖皮质激素:改善免疫功能紊乱点彩红细胞单核细胞增多，观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。三系分化异常，凋亡增加叶酸、维生素B12：一般无效MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默叶酸、维生素B12：一般无效2.症状护理一）贫血护理

1.严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥注意安全。

2.贫血伴心悸气促时应给予吸氧。

3.给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.4.观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

5.输血时护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭。

2.2.症状护理35二）出血护理

1.做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。

2.明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。

3.严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿，女性患者月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状，若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予急救处理。

4.按医嘱给予止血药物或输血治疗。

5.各种操作应动作轻柔、防止组织损伤引起出血。避免手术，避免或减少肌内注射，施行必要穿刺后应压迫局部或加压包扎止血

6.应避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质，以后给予半流质、软食、普食。

二）出血护理

36三）感染的预防

1.病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。

2.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防止各种医源性感染。

3.保持患者机体清洁、防止体内细菌传播，做好口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。

4.观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。注意保暖，高热时给予物理或药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克。

5.按医嘱给予抗感染治疗，合理配制抗生素，观察药物效果及不良反应。

6.对患者及家属做好预防感染的卫生宣教工作。

三）感染的预防37THANKYOU

.THANKYOU.38MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-类型

血象原始细胞

骨髓象原始细胞病态造血

血象单核细胞

环形铁粒幼细胞Auer≥一系仅红系仅红系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19无或极少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15无无可有无无单独del(5q)MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARA类39MDS的预后与其类型有关:地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%可见幼红细胞形态异常RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、haematologica|2014;99(6)②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。减少输血，但不能纠正形态学异常。慢性过程，病情可长期无明显变化。GM-CSF、G-CSF观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19表观遗传学异常导致MDS发病4年内复发率28%骨髓巨幼样红细胞原幼细胞比例增多，单核、双核或多核常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）Amifostine（阿米福叮）图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。MDS的预后与其类型有关:图注：此系Pelger-Huet白40【治疗】（一）支持治疗

1.输血及抗生素的使用严重贫血:输注红细胞

PLT＜20×109/L:输注血小板感染:广谱抗生素

2.维生素类叶酸、维生素B12：一般无效

RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、减少输血，但不能纠正形态学异常。【治疗】（一）支持治疗41去甲基化药物治疗

MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷

)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%

去甲基化药物治疗MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，427.Allo-BMT：4年无病生存率41%4年内复发率28%8、综合疗法+中医中药7.Allo-BMT：4年无病生存率41%8、综43Amifostine（阿米福叮）红细胞粒细胞血小板常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等叶酸、维生素B12：一般无效减少输血，但不能纠正形态学异常。严重贫血:输注红细胞去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响PLT＜20×109/L:输注血小板RafaelBejar.MDS-U（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）抑制细胞增殖及免疫调节作用1，25（OH)2D3，疗效不显著＞1×109血象和骨髓象病态造血－重要表现仅少部分人发展成白血病MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默造血，早期细胞不低，有染色体异常三系分化异常，凋亡增加基因突变是MDS发生发展的重要因素主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上抑制细胞增殖及免疫调节作用①出现ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。或形状异常；haematologica|2014;99(6)MDSFAB与WHO分型标准的异同贫血伴心悸气促时应给予吸氧。（四）生物反应调节剂治疗病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。RAEB－Ⅱ（伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅱ）观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。CFU-GM(粒-单系祖细胞)：集落↓/无，集簇↑，预示转白。基因突变是MDS发生发展的重要因素③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。减少输血，但不能纠正形态学异常。②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血；＞1×109仅少部分人发展成白血病RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染按医嘱给予抗感染治疗，合理配制抗生素，观察药物效果及不良反应。观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.仅少部分人发展成白血病CFU-GM(粒-单系祖细胞)：集落↓/无，集簇↑，预示转白。haematologica|2014;99(6)遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上环形铁粒幼细胞增多出现淋巴样小巨核②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血；保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡CD55＋和CD59＋减少协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，取得患者合作正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。抑制细胞增殖及免疫调节作用做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。特点：常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血基因突变对于MDS疾病的意义a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染2.症状护理一）贫血护理

1.严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥注意安全。

2.贫血伴心悸气促时应给予吸氧。

3.给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.4.观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

5.输血时护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭。

Amifostine（阿米福叮）抑制细胞增殖及免疫调节作用②44【概述】造血干细胞克隆性疾病

外周血细胞减少骨髓出现病态造血除外其他引起病态造血疾病部分病例可转化为急性白血病【概述】造血干细胞克隆性疾病外周骨髓出现除外其他部分45概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高

风险向AL转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质

性疾病特点：常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性

贫血。男略多于女性。1982年FAB协作组MDS

概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高46一、病因和发病机制：病因：1.原发性：原因不明，多在50岁以上。2.继发性：年轻人多，①常与烷化剂，放射线，含有机溶剂的密切接触。②肿瘤放化疗后。③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。

病机：多能干细胞受损异常克隆细胞形成增殖不能分化成熟凋亡过度病态造血血细胞无效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活一、病因和发病机制：增殖血细胞无效生成原癌gene激47RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）

CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEB－T（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）RA（难治性贫血）RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常）

RAEB－Ⅰ（伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅰ

）RAEB－Ⅱ（伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅱ

）MDS-U

（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）

FABWHO【分型】RA（难治性贫血）RA（难治性贫血）48MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-类型

血象原始细胞

骨髓象原始细胞病态造血

血象单核细胞

环形铁粒幼细胞Auer≥一系仅红系仅红系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19无或极少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15无无可有无无单独del(5q)MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARA类49【临床表现】贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染慢性过程，病情可长期无明显变化。仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL【临床表现】贫血、感染、出血501、血象和骨髓象血象:全血细胞↓,或一系/二系血细胞↓骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。血象和骨髓象病态造血－重要表现【实验室和辅助检查】1、血象和骨髓象【实验室和辅助检查】512、骨髓病理

①出现ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，不成集簇）②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。③出现较多小巨核细胞。④骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化，炎症反应。【实验室和辅助检查】2、骨髓病理【实验室和辅助检查】523、骨髓细胞培养

CFU-GM(粒-单系祖细胞)：集落↓/无，集簇↑，预示转白。

4、细胞遗传学异常

40％～50％病人可检出染色体异常常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等【实验室和辅助检查】3、骨髓细胞培养【实验室和辅助检查】53

红细胞

粒细胞

血小板血象大小和形态不一，粒细胞核分叶过多巨大血小板巨大红细胞过少（Pelger-Huët）缺乏颗粒椭圆形细胞，胞浆内颗粒过多过少，染色过浅核浆发育不平衡；点彩红细胞单核细胞增多，可见幼红细胞形态异常骨髓巨幼样红细胞原幼细胞比例增多，单核、双核或多核多核或畸形核浆内颗粒减少或缺乏幼巨核细胞增多，环形铁粒幼细胞增多出现淋巴样小巨核幼红细胞PAS染色阳性细胞，胞浆中颗粒变大或形状异常；

MDS病态造血红细胞粒细胞54红系病态造血

a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体b幼红细胞巨幼样变，核畸形c幼红细胞花瓣核d幼红细胞核破碎红系病态造血a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-J55粒系病态造血a粒细胞核分叶过多b粒细胞核分叶过少c粒细胞核分叶障碍d环形中性杆状核粒系病态造血a粒细胞核分叶过多b粒细胞核分叶过少c粒56巨核系病态造血

多圆核巨核细胞巨核系病态造血多圆核巨核细胞57①部分病例转变成AL；现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗胞浆中颗粒变大BM原始细胞＜5%；少数部分缓解基因突变对于MDS疾病的意义少数部分缓解＞1×109部分患者血细胞水平改善RafaelBejar.骨髓抑制、肝肾损害可见幼红细胞形态异常IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19疗效不肯定,不作首选性疾病40％～50％病人可检出染色体异常4年内复发率28%成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥注意安全。干扰素;③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。haematologica|2014;99(6)巨核系病态造血小巨核细胞①部分病例转变成AL；巨核系病态造血小巨核细胞58正常骨髓象正常骨髓象59图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中60贫血。刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能4年内复发率28%部分病例可转化为急性白血病贫血伴心悸气促时应给予吸氧。环形铁粒幼细胞增多出现淋巴样小巨核骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。骨髓巨幼样红细胞原幼细胞比例增多，单核、双核或多核做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。胞浆中颗粒变大②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血；RafaelBejar.THANKYOU.PLT＜20×109/L:输注血小板观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。明显的贫血、出血、感染，（四）生物反应调节剂治疗糖皮质激素:改善免疫功能紊乱CD55＋和CD59＋减少【诊断和鉴别诊断】诊断临床表现血象骨髓象及骨髓活检染色体细胞培养除外需鉴别的疾病贫血。【诊断和鉴别诊断】诊断61鉴别诊断：1．CAA：RA的Ret不低，有核红细胞，病态造血，早期细胞不低，有染色体异常2．PNH：血红蛋白尿，Ham试验阳性，CD55＋和CD59＋减少3．MA：叶酸、VitB12治疗有效4．CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴性鉴别诊断：62五、治疗：无满意的治疗方法。现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗低危组（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促进造血、诱导分化和生物反馈治疗高危组（RAEB、RAEB-T、-7/7q-复杂染色体异常）：联合化疗、造血干细胞移植五、治疗：63

病情治疗方法

低危AdrATRA

低危～中危-1CsA反应停HGF

中危-1～中危-2反应停IFN5-Aza

小剂量化疗

中危-2～高危反应停强化疗HSCT

MDS的阶梯治疗

病情64【治疗】（一）支持治疗（二）诱导分化治疗（三）刺激造血药物（四）生物反应调节剂治疗（五）细胞因子（六）化学治疗（七）骨髓移植【治疗】（一）支持治疗65【治疗】（一）支持治疗

1.输血及抗生素的使用严重贫血:输注红细胞

PLT＜20×109/L:输注血小板感染:广谱抗生素

2.维生素类叶酸、维生素B12：一般无效

RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、减少输血，但不能纠正形态学异常。【治疗】（一）支持治疗66【治疗】（二）诱导分化治疗

1.维A酸类部分有效

13-顺式维A酸:国外常用,20-125mg/m2.d

全反式维A酸类:国内常用,60-120mg/d

2.维生素D类

1，25（OH)2D3，疗效不显著

【治疗】（二）诱导分化治疗67【治疗】(三）刺激造血药物

1.雄激素少数有效

2.糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素:改善免疫功能紊乱增加红系祖细胞对EPO的敏感性

40-80mg/d，连用３－４周,10%-15%有效免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤部分患者血细胞水平改善骨髓抑制、肝肾损害【治疗】(三）刺激造血药物68（四）生物反应调节剂治疗干扰素;血管新生抑制剂：反应停（五）细胞因子

1.GM-CSF、G-CSF

刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能是否增加原始细胞尚难肯定

2.干扰素α

抑制细胞增殖及免疫调节作用主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上少数部分缓解

3.EPO

促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效

【治疗】（四）生物反应调节剂治疗【治疗】69

（六）化学治疗

适应证:RAEB

方案:①采用AL标准联合化疗方案

20%因出现合并症死亡②小剂量Ara-c

10-20mg/d，10-20天疗效不肯定,不作首选

【治疗】

（六）化学治疗【治疗】70早期试验有效（83%）RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、病因：1.3．MA：叶酸、VitB12治疗有效可见幼红细胞形态异常RAEB－T（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗多能干细胞受损异常克隆细胞形成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。CD55＋和CD59＋减少常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染表观遗传学异常导致MDS发病与疾病进展Jean-PierreJ.IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19正常干细胞MDS干细胞表观遗传学异常正常的三系分化三系分化异常，凋亡增加代偿性干细胞增殖AML骨髓衰竭MDS发病&进展早期试验有效（83%）表观遗传学异常导致MDS发病Jean-71基因突变对于MDS疾病的意义基因突变表观遗传学异常干细胞异常分化骨髓衰竭MDS基因突变是MDS发生发展的重要因素基因突变对于MDS疾病的意义基因表观遗传学异常干细胞异常分化72地西他滨治疗MDS：针对基因突变的作用机制基因突变高甲基化DNMT3AEZH2IDH1/2TET2干细胞异常分化MDS地西他滨地西他滨降低基因突变诱发的高甲基化，使细胞分化恢复正常RafaelBejar.haematologica|2014;99(6)表观遗传学异常地西他滨治疗MDS：针对基因突变的作用机制基因突变高甲基化D73去甲基化药物治疗

MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷

)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%

去甲基化药物治疗MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，74Amifostine（阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡早期试验有效（83%）对中性粒细胞减少的纠正较为有效尚需临床验证Amifostine（阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻757.Allo-BMT：4年无病生存率41%4年内复发率28%8、综合疗法+中医中药7.Allo-BMT：4年无病生存率41%8、综76【预后】预后相对好的：染色体核型正常的,5q-，无ALIP现象；年龄≤50岁；粒细胞≥0.5×109/L；

BM原始细胞＜5%；PB无原始细胞。MDS有三种转归①部分病例转变成AL；②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血；③极少数经过治疗血液学和临床均恢复正常。

MDS的预后与其类型有关:

RA、RAS:生存期可达10年或更长,10％转为AL。

RAEB:中位数生存期短，多数转变为AL（预后差）全血细胞减少者预后差血小板正常或增多者预后较好【预后】预后相对好的：染色体核型正常的,5q-，无A77

1.一般护理

a.严密观察病情变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状，及时记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况变化，并经常了解有关检测项目，以结合临床判断病情严重程度，随时做好各种急救准备。

b.遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。

C.协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，取得患者合作正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。

d.对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。【护理】

1.一般护理【护理】782.40％～50％病人可检出染色体异常抑制细胞增殖及免疫调节作用a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体方案:①采用AL标准联合化疗方案4．CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴性图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.可见幼红细胞形态异常MDSFAB与WHO分型标准的异同3．MA：叶酸、VitB12治疗有效可见幼红细胞形态异常4．CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴性MDS-U（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、糖皮质激素:改善免疫功能紊乱点彩红细胞单核细胞增多，观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。三系分化异常，凋亡增加叶酸、维生素B12：一般无效MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默叶酸、维生素B12：一般无效2.症状护理一）贫血护理

1.严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥注意安全。

2.贫血伴心悸气促时应给予吸氧。

3.给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.4.观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

5.输血时护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭。

2.2.症状护理79二）出血护理

1.做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。

2.明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。

3.严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿，女性患者月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状，若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予急救处理。

4.按医嘱给予止血药物或输血治疗。

5.各种操作应动作轻柔、防止组织损伤引起出血。避免手术，避免或减少肌内注射，施行必要穿刺后应压迫局部或加压包扎止血

6.应避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质，以后给予半流质、软食、普食。

二）出血护理

80三）感染的预防

1.病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。

2.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防止各种医源性感染。

3.保持患者机体清洁、防止体内细菌传播，做好口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。

4.观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。注意保暖，高热时给予物理或药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克。

5.按医嘱给予抗感染治疗，合理配制抗生素，观察药物效果及不良反应。

6.对患者及家属做好预防感染的卫生宣教工作。

三）感染的预防81THANKYOU

.THANKYOU.82MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-类型

血象原始细胞

骨髓象原始细胞病态造血

血象单核细胞

环形铁粒幼细胞Auer≥一系仅红系仅红系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19无或极少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15无无可有无无单独del(5q)MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARA类83MDS的预后与其类型有关:地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%可见幼红细胞形态异常RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、haematologica|2014;99(6)②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。减少输血，但不能纠正形态学异常。慢性过程，病情可长期无明显变化。GM-CSF、G-CSF观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣