经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的经验分享课件(同名116)

复杂性肾结石鹿角状结石（完全性、不完全性）肾多发结石肾、输尿管多发结石合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）开放手术后结石复发或者残留开放手术取石困难复杂性肾结石鹿角状结石（完全性、不完全性）1相关因素结石的大小、成份、形状及在肾内分布肾功能是否异常是否合并泌尿系感染既往肾、输尿管结石开放手术史患者心肺功能及对手术耐受性相关因素结石的大小、成份、形状及在肾内分布2一般资料本组共87例患者，男56例，女31例；平均约45岁；完全性鹿角型结石36例，部分性鹿角型结石20例，肾多发结石19例，肾、输尿管上段结石10例，肾盏憩室结石1例，孤立肾肾结石1例一般资料本组共87例患者，男56例，女31例；平均约45岁3结石情况

肾结石结石大小1.5cmm～5cm，输尿管结石1.2cm～1.8cm，肾脏中度～中度积水。结石情况肾结石结石大小1.5cmm～5cm，输尿管结石4尿路感染情况

尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例尿路感染情况

尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中5手术方法截石位，膀胱镜或者输尿管镜下患侧输尿管内插入7F输尿管导管逆行插管造影人工肾积水碎石中阻止结石移位输尿管扭曲，通过输尿管导管逆行插入导丝，留置D-J管手术方法截石位，膀胱镜或者输尿管镜下患侧输尿管内插入7F输尿6手术方法俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道手术方法俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、7术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感染性休克1例穿刺通道小，肾脏损伤小，并发症少出血：术后保守效果不佳者，性肾动脉造影提示形成肾血管动静脉瘘2例，行动脉介入栓塞治疗，术后出血形成膀胱血凝块行膀胱冲洗1例，术后出血经保守治疗未输血、介入栓塞4例术中1例合并肾出血，改开放手术1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术超微通道（ulrta-mini-PCNL）俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道需具备超声知识，经过特殊培训术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤穿刺成功后，在X线引导下监测导丝的位置及穿刺器、扩张器的深度患者心肺功能及对手术耐受性单通道84例，双通道3例1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收肾脏损伤、出血机率增加目标肾盏选择原则：尽量使皮肤与肾脏的距离最短，可以尽可能地到达各组肾盏并最大限度地处理结石。肾脏损伤、出血机率增加术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮手术方法利用EMS-Ⅳ代超声碎石+气压弹道碎石X线或者彩超检查残留结石留置D-J管留置肾造瘘管术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤手术方法利用EMS-Ⅳ代超8手术结果术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例Ⅰ期手术79例，Ⅱ期手术8例术中1例合并肾出血，改开放手术手术结果术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例9手术结果单通道84例，双通道3例穿刺点位于上盏20例、中盏60例、下盏10例手术结果单通道84例，双通道3例10手术结果平均手术时间140min，平均处理结石时间102min术中估计失血量约300ml-900ml术中输血1例，术后输血3例手术结果平均手术时间140min，平均处理结石时间102mi11手术结果一期手术结石清石率（72/87）82.8%再次手术5例，总结石清石率(77/87)88.5%手术结果一期手术结石清石率（72/87）82.8%12手术结果术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤手术结果术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤13术后并发症及其处理发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感染性休克1例术后并发症及其处理发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感14术后并发症及处理出血：术后保守效果不佳者，性肾动脉造影提示形成肾血管动静脉瘘2例，行动脉介入栓塞治疗，术后出血形成膀胱血凝块行膀胱冲洗1例，术后出血经保守治疗未输血、介入栓塞4例术后并发症及处理出血：术后保守效果不佳者，性肾动脉造影提示形15手术后并发症及处理1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术1例患者术后1月出现肾出血，经肾动脉造影提示假性动脉瘤，经介入栓塞治疗手术后并发症及处理1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式16讨论

体位选择：俯卧位，避开腹部脏器，穿刺后组肾盏Campbell-WalshUrology,9thed讨论体位选择：俯卧位，避开腹部脏器，穿刺后组肾盏Cam17讨论穿刺点的选择：通常应选择在第十一肋间至第十二肋下与腋后线至肩胛下线之间的范围内的交界处，通过该区域进入肾脏的入点基本在肾脏的外侧缘背侧的乏血管区。Campbell-WalshUrology,9thed讨论穿刺点的选择：通常应选择在第十一肋间至第十二肋下与腋后线18术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例-结石的大小、成分患者心肺功能及对手术耐受性尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例术中1例合并肾出血，改开放手术X线或彩超定位下准确穿刺目标肾盏建立经皮肾碎石通道，是保证碎石和清石顺利成功的前提和关键术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别对于是有尿路感染者，容易导致感染加重，从而导致感染性休克俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道肾脏损伤、出血机率增加术中1例合并肾出血，改开放手术患者心肺功能及对手术耐受性降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器临床无意义残石（小于5mm）完全性鹿角型结石36例，部分性鹿角型结石20例，肾多发结石19例，肾、输尿管上段结石10例，肾盏憩室结石1例，孤立肾肾结石1例彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮术中输血1例，术后输血3例微通道（miniPCNL）讨论目标肾盏选择原则：尽量使皮肤与肾脏的距离最短，可以尽可能地到达各组肾盏并最大限度地处理结石。多选择后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹窿部穿刺进入集合系统。肾上盏、输尿管上段结石以肾上盏为目标肾盏肾盂、肾下盏结石以肾中盏、下盏为目标肾盏

术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例讨论目标肾盏选择原则：尽19X线或彩超定位下准确穿刺目标肾盏建立经皮肾碎石通道，是保证碎石和清石顺利成功的前提和关键穿刺定位方式选择：穿刺定位方式选择：20讨论-X线定位优点优点：显示图像直观扩张过程实时监视术后查看残石情况讨论-X线定位优点优点：21讨论-X线定位缺点缺点：二维平面图像对医患存在放射性不能显示穿刺路径周围器官讨论-X线定位缺点缺点：22讨论-彩超定位优点优点：无辐射提供三维立体信息显示集合系统、脉管系统及肾脏周围组织显示X线阴性结石不需要依赖造影剂彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤讨论-彩超定位优点优点：23讨论-彩超定位缺点缺点：不直观需具备超声知识，经过特殊培训需要“人工肾积水”无法明确观察残留结石讨论-彩超定位缺点缺点：24讨论-彩超、X线联合首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少医患接触X线的时间穿刺成功后，在X线引导下监测导丝的位置及穿刺器、扩张器的深度讨论-彩超、X线联合首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少25讨论-导丝安全导丝的重要性—对于PCNL的初学者来说，安全导丝可保证穿刺通道位置正确讨论-导丝安全导丝的重要性—对于PCNL的初学者来说，安全导26讨论扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器扩张时宁浅勿深讨论扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张27讨论-碎石通道选择标准通道（standardPCNL）微通道（miniPCNL）超微通道（ultra-mini-PCNL）讨论-碎石通道选择标准通道（standardPCNL）28Campbell-WalshUrology,9thed一期手术结石清石率（72/87）82.术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例1、围手术期给予抗生素治疗可有效控制感染，特别对于术前合并泌尿系感染患者。肾脏损伤、出血机率增加鹿角状结石（完全性、不完全性）术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别对于是有尿路感染者，容易导致感染加重，从而导致感染性休克患者心肺功能及对手术耐受性术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例根据本组病人情况总结降低术后感染等并发症的要点如下：-碎石设备及效率合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）1例患者术后1月出现肾出血，经肾动脉造影提示假性动脉瘤，经介入栓塞治疗1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术术中1例合并肾出血，改开放手术PNL-ESWL或PNL-ESWL-PNL首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少医患接触X线的时间术中1例合并肾出血，改开放手术本组共87例患者，男56例，女31例；尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收对于合并肾盏颈狭窄的更具有优势1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术1例患者术后1月出现肾出血，经肾动脉造影提示假性动脉瘤，经介入栓塞治疗临床无意义残石（小于5mm）发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感染性休克1例临床无意义残石（小于5mm）鹿角状结石（完全性、不完全性）患者心肺功能及对手术耐受性术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例结石的大小、成份、形状及在肾内分布患者心肺功能及对手术耐受性彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤截石位，膀胱镜或者输尿管镜下患侧输尿管内插入7F输尿管导管2、提高穿刺准确性，缩短穿刺时间，降低造影剂注入肾盂时的压力。体位选择：俯卧位，避开腹部脏器，穿刺后组肾盏术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮通道选择-标准通道标准通道（standardPCNL）20~24F取石快，清石率高降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收肾脏损伤、出血机率增加Campbell-WalshUrology,9thed29通道选择-微通道微通道（mini-PCNL）16~20F穿刺通道小，肾脏损伤小，并发症少对于合并肾盏颈狭窄的更具有优势效率低，适合直径小于2cm肾结石通道选择-微通道微通道（mini-PCNL）30通道选择-超微通道超微通道（ulrta-mini-PCNL）11~13F6Fmini-肾镜+钬激光直径<2cm肾结石取石效率低灌注压力大亦可行输尿管软镜或ESWLMPCNL的补充手段通道选择-超微通道超微通道（ulrta-mini-PCNL）31讨论-多期碎石的选择Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石

-患者手术耐受情况

-结石的大小、成分

-结石的形态

-是否合并感染

-碎石设备及效率讨论-多期碎石的选择Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石32讨论碎石清石：EMSⅢ代碎石系统+气压弹道清除结石，取石钳，套石篮等讨论碎石清石：EMSⅢ代碎石系统+气压弹道清除结石，取石钳，33讨论术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别对于是有尿路感染者，容易导致感染加重，从而导致感染性休克讨论34讨论留置D-J管造瘘管（有管化、无管化）讨论留置D-J管35讨论-感染处理及预防

根据本组病人情况总结降低术后感染等并发症的要点如下：

1、围手术期给予抗生素治疗可有效控制感染，特别对于术前合并泌尿系感染患者。

2、提高穿刺准确性，缩短穿刺时间，降低造影剂注入肾盂时的压力。讨论-感染处理及预防根据本组病人情况总结降低术后感染等并36讨论-感染处理及预防

3、控制手术时间，低压灌注。

4、术前感染严重，抗感染治疗效果不佳，可考虑行肾穿刺造瘘，以解除梗阻，控制感染。讨论-感染处理及预防3、控制手术时间，低压灌注。37讨论-感染处理及预防

5、术中遇到脓肾或感染性石时应以超声吸附为主，严重时应及时行肾造瘘术，待Ⅱ期手术。

6、术中抗菌药物及糖皮质激素的应用。讨论-感染处理及预防5、术中遇到脓肾或感染性石时应以超声38讨论-出血处理及预防PNL术中出血：镜鞘压迫，若不能恢复视野则留置肾造瘘管或球囊导管压迫止血肾周血肿：保守治疗或栓塞假性动脉瘤，动静脉瘘，肾动脉破裂等则需肾动脉造影+栓塞讨论-出血处理及预防39讨论PNL术后残石临床无意义残石（小于5mm）术中取石模式及防止结石移位，减少残石机率二次PNL或输尿管镜PNL-ESWL或PNL-ESWL-PNL药物治疗或溶石治疗讨论PNL术后残石40Thankyou!Thankyou!41复杂性肾结石鹿角状结石（完全性、不完全性）肾多发结石肾、输尿管多发结石合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）开放手术后结石复发或者残留开放手术取石困难复杂性肾结石鹿角状结石（完全性、不完全性）42相关因素结石的大小、成份、形状及在肾内分布肾功能是否异常是否合并泌尿系感染既往肾、输尿管结石开放手术史患者心肺功能及对手术耐受性相关因素结石的大小、成份、形状及在肾内分布43术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤鹿角状结石（完全性、不完全性）术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别对于是有尿路感染者，容易导致感染加重，从而导致感染性休克1例患者术后1月出现肾出血，经肾动脉造影提示假性动脉瘤，经介入栓塞治疗肾脏损伤、出血机率增加碎石清石：EMSⅢ代碎石系统+气压弹道清除结石，取石钳，套石篮等Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石微通道（miniPCNL）标准通道（standardPCNL）彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器本组共87例患者，男56例，女31例；多选择后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹窿部穿刺进入集合系统。Campbell-WalshUrology,9thed合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）微通道（miniPCNL）穿刺通道小，肾脏损伤小，并发症少彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收患者心肺功能及对手术耐受性碎石清石：EMSⅢ代碎石系统+气压弹道清除结石，取石钳，套石篮等目标肾盏选择原则：尽量使皮肤与肾脏的距离最短，可以尽可能地到达各组肾盏并最大限度地处理结石。手术方法俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤手术方法俯卧位，X线或者彩44讨论-X线定位优点优点：显示图像直观扩张过程实时监视术后查看残石情况讨论-X线定位优点优点：45讨论-彩超定位优点优点：无辐射提供三维立体信息显示集合系统、脉管系统及肾脏周围组织显示X线阴性结石不需要依赖造影剂彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤讨论-彩超定位优点优点：46通道选择-标准通道标准通道（standardPCNL）20~24F取石快，清石率高降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收肾脏损伤、出血机率增加通道选择-标准通道标准通道（standardPCNL）47讨论-感染处理及预防

根据本组病人情况总结降低术后感染等并发症的要点如下：

1、围手术期给予抗生素治疗可有效控制感染，特别对于术前合并泌尿系感染患者。

2、提高穿刺准确性，缩短穿刺时间，降低造影剂注入肾盂时的压力。讨论-感染处理及预防根据本组病人情况总结降低术后感染等并48合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）穿刺成功后，在X线引导下监测导丝的位置及穿刺器、扩张器的深度显示集合系统、脉管系统及肾脏周围组织临床无意义残石（小于5mm）5cmm～5cm，输尿管结石1.俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道需具备超声知识，经过特殊培训Campbell-WalshUrology,9thed首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少医患接触X线的时间患者心肺功能及对手术耐受性4、术前感染严重，抗感染治疗效果不佳，可考虑行肾穿刺造瘘，以解除梗阻，控制感染。肾周血肿：保守治疗或栓塞肾脏损伤、出血机率增加患者心肺功能及对手术耐受性患者心肺功能及对手术耐受性-碎石设备及效率彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤患者心肺功能及对手术耐受性输尿管扭曲，通过输尿管导管逆行插入导丝，留置D-J管彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道讨论-出血处理及预防PNL术中出血：镜鞘压迫，若不能恢复视野则留置肾造瘘管或球囊导管压迫止血肾周血肿：保守治疗或栓塞假性动脉瘤，动静脉瘘，肾动脉破裂等则需肾动脉造影+栓塞合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）讨论-出血处理及预防49复杂性肾结石鹿角状结石（完全性、不完全性）肾多发结石肾、输尿管多发结石合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）开放手术后结石复发或者残留开放手术取石困难复杂性肾结石鹿角状结石（完全性、不完全性）50相关因素结石的大小、成份、形状及在肾内分布肾功能是否异常是否合并泌尿系感染既往肾、输尿管结石开放手术史患者心肺功能及对手术耐受性相关因素结石的大小、成份、形状及在肾内分布51一般资料本组共87例患者，男56例，女31例；平均约45岁；完全性鹿角型结石36例，部分性鹿角型结石20例，肾多发结石19例，肾、输尿管上段结石10例，肾盏憩室结石1例，孤立肾肾结石1例一般资料本组共87例患者，男56例，女31例；平均约45岁52结石情况

肾结石结石大小1.5cmm～5cm，输尿管结石1.2cm～1.8cm，肾脏中度～中度积水。结石情况肾结石结石大小1.5cmm～5cm，输尿管结石53尿路感染情况

尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例尿路感染情况

尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中54手术方法截石位，膀胱镜或者输尿管镜下患侧输尿管内插入7F输尿管导管逆行插管造影人工肾积水碎石中阻止结石移位输尿管扭曲，通过输尿管导管逆行插入导丝，留置D-J管手术方法截石位，膀胱镜或者输尿管镜下患侧输尿管内插入7F输尿55手术方法俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道手术方法俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、56术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感染性休克1例穿刺通道小，肾脏损伤小，并发症少出血：术后保守效果不佳者，性肾动脉造影提示形成肾血管动静脉瘘2例，行动脉介入栓塞治疗，术后出血形成膀胱血凝块行膀胱冲洗1例，术后出血经保守治疗未输血、介入栓塞4例术中1例合并肾出血，改开放手术1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术超微通道（ulrta-mini-PCNL）俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道需具备超声知识，经过特殊培训术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤穿刺成功后，在X线引导下监测导丝的位置及穿刺器、扩张器的深度患者心肺功能及对手术耐受性单通道84例，双通道3例1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收肾脏损伤、出血机率增加目标肾盏选择原则：尽量使皮肤与肾脏的距离最短，可以尽可能地到达各组肾盏并最大限度地处理结石。肾脏损伤、出血机率增加术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮手术方法利用EMS-Ⅳ代超声碎石+气压弹道碎石X线或者彩超检查残留结石留置D-J管留置肾造瘘管术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤手术方法利用EMS-Ⅳ代超57手术结果术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例Ⅰ期手术79例，Ⅱ期手术8例术中1例合并肾出血，改开放手术手术结果术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例58手术结果单通道84例，双通道3例穿刺点位于上盏20例、中盏60例、下盏10例手术结果单通道84例，双通道3例59手术结果平均手术时间140min，平均处理结石时间102min术中估计失血量约300ml-900ml术中输血1例，术后输血3例手术结果平均手术时间140min，平均处理结石时间102mi60手术结果一期手术结石清石率（72/87）82.8%再次手术5例，总结石清石率(77/87)88.5%手术结果一期手术结石清石率（72/87）82.8%61手术结果术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤手术结果术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤62术后并发症及其处理发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感染性休克1例术后并发症及其处理发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感63术后并发症及处理出血：术后保守效果不佳者，性肾动脉造影提示形成肾血管动静脉瘘2例，行动脉介入栓塞治疗，术后出血形成膀胱血凝块行膀胱冲洗1例，术后出血经保守治疗未输血、介入栓塞4例术后并发症及处理出血：术后保守效果不佳者，性肾动脉造影提示形64手术后并发症及处理1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术1例患者术后1月出现肾出血，经肾动脉造影提示假性动脉瘤，经介入栓塞治疗手术后并发症及处理1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式65讨论

体位选择：俯卧位，避开腹部脏器，穿刺后组肾盏Campbell-WalshUrology,9thed讨论体位选择：俯卧位，避开腹部脏器，穿刺后组肾盏Cam66讨论穿刺点的选择：通常应选择在第十一肋间至第十二肋下与腋后线至肩胛下线之间的范围内的交界处，通过该区域进入肾脏的入点基本在肾脏的外侧缘背侧的乏血管区。Campbell-WalshUrology,9thed讨论穿刺点的选择：通常应选择在第十一肋间至第十二肋下与腋后线67术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例-结石的大小、成分患者心肺功能及对手术耐受性尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例术中1例合并肾出血，改开放手术X线或彩超定位下准确穿刺目标肾盏建立经皮肾碎石通道，是保证碎石和清石顺利成功的前提和关键术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别对于是有尿路感染者，容易导致感染加重，从而导致感染性休克俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道肾脏损伤、出血机率增加术中1例合并肾出血，改开放手术患者心肺功能及对手术耐受性降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器临床无意义残石（小于5mm）完全性鹿角型结石36例，部分性鹿角型结石20例，肾多发结石19例，肾、输尿管上段结石10例，肾盏憩室结石1例，孤立肾肾结石1例彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮术中输血1例，术后输血3例微通道（miniPCNL）讨论目标肾盏选择原则：尽量使皮肤与肾脏的距离最短，可以尽可能地到达各组肾盏并最大限度地处理结石。多选择后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹窿部穿刺进入集合系统。肾上盏、输尿管上段结石以肾上盏为目标肾盏肾盂、肾下盏结石以肾中盏、下盏为目标肾盏

术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例讨论目标肾盏选择原则：尽68X线或彩超定位下准确穿刺目标肾盏建立经皮肾碎石通道，是保证碎石和清石顺利成功的前提和关键穿刺定位方式选择：穿刺定位方式选择：69讨论-X线定位优点优点：显示图像直观扩张过程实时监视术后查看残石情况讨论-X线定位优点优点：70讨论-X线定位缺点缺点：二维平面图像对医患存在放射性不能显示穿刺路径周围器官讨论-X线定位缺点缺点：71讨论-彩超定位优点优点：无辐射提供三维立体信息显示集合系统、脉管系统及肾脏周围组织显示X线阴性结石不需要依赖造影剂彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤讨论-彩超定位优点优点：72讨论-彩超定位缺点缺点：不直观需具备超声知识，经过特殊培训需要“人工肾积水”无法明确观察残留结石讨论-彩超定位缺点缺点：73讨论-彩超、X线联合首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少医患接触X线的时间穿刺成功后，在X线引导下监测导丝的位置及穿刺器、扩张器的深度讨论-彩超、X线联合首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少74讨论-导丝安全导丝的重要性—对于PCNL的初学者来说，安全导丝可保证穿刺通道位置正确讨论-导丝安全导丝的重要性—对于PCNL的初学者来说，安全导75讨论扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器扩张时宁浅勿深讨论扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张76讨论-碎石通道选择标准通道（standardPCNL）微通道（miniPCNL）超微通道（ultra-mini-PCNL）讨论-碎石通道选择标准通道（standardPCNL）77Campbell-WalshUrology,9thed一期手术结石清石率（72/87）82.术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例1、围手术期给予抗生素治疗可有效控制感染，特别对于术前合并泌尿系感染患者。肾脏损伤、出血机率增加鹿角状结石（完全性、不完全性）术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别对于是有尿路感染者，容易导致感染加重，从而导致感染性休克患者心肺功能及对手术耐受性术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例根据本组病人情况总结降低术后感染等并发症的要点如下：-碎石设备及效率合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）1例患者术后1月出现肾出血，经肾动脉造影提示假性动脉瘤，经介入栓塞治疗1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术术中1例合并肾出血，改开放手术PNL-ESWL或PNL-ESWL-PNL首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少医患接触X线的时间术中1例合并肾出血，改开放手术本组共87例患者，男56例，女31例；尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收对于合并肾盏颈狭窄的更具有优势1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术1例患者术后1月出现肾出血，经肾动脉造影提示假性动脉瘤，经介入栓塞治疗临床无意义残石（小于5mm）发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感染性休克1例临床无意义残石（小于5mm）鹿角状结石（完全性、不完全性）患者心肺功能及对手术耐受性术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例结石的大小、成份、形状及在肾内分布患者心肺功能及对手术耐受性彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤截石位，膀胱镜或者输尿管镜下患侧输尿管内插入7F输尿管导管2、提高穿刺准确性，缩短穿刺时间，降低造影剂注入肾盂时的压力。体位选择：俯卧位，避开腹部脏器，穿刺后组肾盏术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮通道选择-标准通道标准通道（standardPCNL）20~24F取石快，清石率高降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收肾脏损伤、出血机率增加Campbell-WalshUrology,9thed78通道选择-微通道微通道（mini-PCNL）16~20F穿刺通道小，肾脏损伤小，并发症少对于合并肾盏颈狭窄的更具有优势效率低，适合直径小于2cm肾结石通道选择-微通道微通道（mini-PCNL）79通道选择-超微通道超微通道（ulrta-mini-PCNL）11~13F6Fmini-肾镜+钬激光直径<2cm肾结石取石效率低灌注压力大亦可行输尿管软镜或ESWLMPCNL的补充手段通道选择-超微通道超微通道（ulrta-mini-PCNL）80讨论-多期碎石的选择Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石

-患者手术耐受情况

-结石的大小、成分

-结石的形态

-是否合并感染

-碎石设备及效率讨论-多期碎石的选择Ⅰ期、Ⅱ期或者多期碎石81讨论碎石清石：EMSⅢ代碎石系统+气压弹道清除结石，取石钳，套石篮等讨论碎石清石：EMSⅢ代碎石系统+气压弹道清除结石，取石钳，82讨论术中利用高压灌注泵冲洗形成涡流作用，将结石取出，较大者利用异物钳、套石篮术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别对于是有尿路感染者，容易导致感染加重，从而导致感染性休克讨论83讨论留置D-J管造瘘管（有管化、无管化）讨论留置D-J管84讨论-感染处理及预防

根据本组病人情况总结降低术后感染等并发症的要点如下：

1、围手术期给予抗生素治疗可有效控制感染，特别对于术前合并泌尿系感染患者。

2、提高穿刺准确性，缩短穿刺时间，降低造影剂注入肾盂时的压力。讨论-感染处理及预防根据本组病人情况总结降低术后感染等并85讨论-感染处理及预防

3、控制手术时间，低压灌注。

4、术前感染严重，抗感染治疗效果不佳，可考虑行肾穿刺造瘘，以解除梗阻，控制感染。讨论-感染处理及预防3、控制手术时间，低压灌注。86讨论-感染处理及预防

5、术中遇到脓肾或感染性石时应以超声吸附为主，严重时应及时行肾造瘘术，待Ⅱ期手术。

6、术中抗菌药物及糖皮质激素的应用。讨论-感染处理及预防5、术中遇到脓肾或感染性石时应以超声87讨论-出血处理及预防PNL术中出血：镜鞘压迫，若不能恢复视野则留置肾造瘘管或球囊导管压迫止血肾周血肿：保守治疗或栓塞假性动脉瘤，动静脉瘘，肾动脉破裂等则需肾动脉造影+栓塞讨论-出血处理及预防88讨论PNL术后残石临床无意义残石（小于5mm）术中取石模式及防止结石移位，减少残石机率二次PNL或输尿管镜PNL-ESWL或PNL-ESWL-PNL药物治疗或溶石治疗讨论PNL术后残石89Thankyou!Thankyou!90复杂性肾结石鹿角状结石（完全性、不完全性）肾多发结石肾、输尿管多发结石合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾）开放手术后结石复发或者残留开放手术取石困难复杂性肾结石鹿角状结石（完全性、不完全性）91相关因素结石的大小、成份、形状及在肾内分布肾功能是否异常是否合并泌尿系感染既往肾、输尿管结石开放手术史患者心肺功能及对手术耐受性相关因素结石的大小、成份、形状及在肾内分布92术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤鹿角状结石（完全性、不完全性）术中高压灌注泵的使用时要注意压力与流量，特别