气道疾病的诊断治疗课件

第二篇呼吸系统疾病

气道疾病的诊断治疗青岛大学第二临床医学院呼吸与危重症科1第二篇呼吸系前言：诊断治疗是不断否定的探索过程历史告诉我们，正确的政治的和军事的路线，不是自然地平安地产生和发展起来的，而是从斗争中产生和发展起来的。——毛泽东

《中国革命战争的战略问题》2前言：诊断治疗是不断否定的探索过程历史告诉我气道疾病的诊断信息及干预手段咳嗽咳痰喘息咯血胸闷气短发热桶状胸局部胸壁异常呼吸节律异常呼吸强度异常呼吸频率异常触觉语颤异常吸气摩擦感呼吸动度异常叩诊音异常干湿性落音胸部影像学纤维支气管镜诱导痰试验支气管肺泡灌洗肺组织活检微生物培养血常规及血生化肺功能血气分析过敏原测试呼出气一氧化氮支气管舒张剂祛痰剂糖皮质激素抗感染药物抗过敏药物镇咳药物呼吸兴奋剂免疫调节药物氧疗机械通气肺康复疗法介入治疗3气道疾病的诊断信息及干预手段咳嗽桶状胸胸部影像学支气管舒张剂上篇气道疾病的诊断及鉴别诊断4上篇气道疾病的诊断4慢性支气管炎诊断疾病的部位+性质+时间-其他心肺疾病或疾病的部位+性质+辅助检查-其他心肺疾病5慢性支气管炎诊断疾病的部位+性质+时间-其他心肺疾病慢性支气管炎诊断诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。6慢性支气管炎诊断诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患鉴别诊断1：肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。7鉴别诊断1：肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等鉴别诊断2：支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。支气管激发试验阳性。8鉴别诊断2：支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史鉴别诊断3：支气管扩张多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。胸部CT扫描示柱状或囊状支气管扩张。9鉴别诊断3：支气管扩张多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺鉴别诊断4：心脏病由于肺淤血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线和心电图检查均有助于鉴别。10鉴别诊断4：心脏病由于肺淤血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多鉴别诊断5：肺癌肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。11鉴别诊断5：肺癌肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，常有本病的诊断相对容易，相对宽松；临床症状就可以诊断；临床症状不足联合辅助检查也可诊断；重点是排除性诊断，不能简单诊断慢性支气管炎而漏诊了其他的重要心肺疾病！！！也要关注细节的鉴别，不能忽略了引起慢性咳嗽的复杂病因而过多的诊断为慢性支气管炎。12本病的诊断相对容易，相对宽松；12慢阻肺的诊断慢性支气管炎或慢性支气管炎+肺气肿+肺功能不可逆气流受限13慢阻肺的诊断慢性支气管炎13慢阻肺的诊断根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%，可确定存在持续气流受限的界限。14慢阻肺的诊断根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查呼吸困难的mMRC分级由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下在平地上步行100米或数分钟后需要停下明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短0级1级2级3级4级除非剧烈活动，无明显呼吸困难当快走或上缓坡时有气短等级数越大，呼吸困难程度越重15呼吸困难的mMRC分级由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自16

慢阻肺测试问卷（CAT）从www.CAT

网站下载慢阻肺评估测试1616慢阻肺测试问卷慢阻肺评估测试161717肺功能评估GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7018肺功能评估GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后FEV1急性加重风险评估上一年发生2次或以上急性加重FEV1%pred<50%

均提示今后急性加重的风险增加。19急性加重风险评估上一年发生2次或以上急性加重19稳定期慢阻肺患者严重程度的

综合评估及其主要治疗药物20稳定期慢阻肺患者严重程度的

综合评估及其主要治疗药物20心血管疾病骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征糖尿病等全身合并疾病全身效应21心血管疾病全身合并疾病全身效应21鉴别诊断支气管哮喘（气流受限可逆性）其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病

支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺间质纤维化等其他引起劳力性气促的疾病

冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等其他原因所致呼吸气腔扩大的疾病

代偿性肺气肿、老年性肺气肿22鉴别诊断支气管哮喘（气流受限可逆性）22并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病23并发症慢性呼吸衰竭23支气管哮喘的诊断慢性气道炎症+气道高反应性+发作性+过敏原或+过敏反应24支气管哮喘的诊断慢性气道炎症24反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多接触变应原有关；发作时双肺闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音；上述症状多可经治疗或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽；临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳性支气管激发试验或运动试验；支气管舒张试验；昼夜PEF变异率>20%。支气管哮喘诊断25反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多接触变应原有关；支气管哮分期分级非急性发作期急性发作期按严重程度按控制水平控制部分控制未控制轻度中度重度危重度26分期分级非急性发作期急性发作期按严重程度按控制水平控制轻哮喘急性发作时病情严重程度的分级27哮喘急性发作时病情严重程度的分级27GINA2011:哮喘控制评估任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周；‡对于≤5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠28GINA2011:哮喘控制评估任何急性发作出现均应重新评鉴别诊断1：左心衰竭引起的呼吸困难有心血管病史端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。X线心脏扩大、肺淤血。29鉴别诊断1：左心衰竭引起的呼吸困难有心血管病史29鉴别诊断2：慢阻肺多见于中老年人；有多年吸烟史或接触有害气体史；咳、痰、喘常年存在；有肺气肿体征。1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘30鉴别诊断2：慢阻肺多见于中老年人；1.发病年龄较轻支气管哮喘呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。X线有相应改变。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。鉴别诊断3：上气道阻塞31呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。鉴别诊断3：上鉴别诊断4：变态反应性支气管肺曲霉病患者反复哮喘，棕褐色粘稠痰块或树枝状支气管型；痰嗜酸细胞增加，可培养出曲菌；胸部X线固定或游走浸润灶；CT示近端柱状或囊样支扩；曲菌抗原皮肤试验双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）阳性，血清总IgE升高。32鉴别诊断4：变态反应性支气管肺曲霉病患者反复哮喘，棕褐色粘稠并发症

气胸纵隔气肿肺不张慢性支气管炎肺气肿肺心病33并发症33支气管扩张症的诊断反复气道感染（病史）+气道结构破坏（影像）34支气管扩张症的诊断反复气道感染（病史）34支气管扩张症诊断

反复咳脓痰、咯血病史既往有诱发支扩的呼吸道感染病史胸部HRCT显示支气管扩张的征象35支气管扩张症诊断35鉴别诊断1：慢性支气管炎相同点：长期咳嗽咳痰，反复加重，随着病程也可出现呼吸困难，最终也可并发肺气肿、肺动脉高压、肺心病、右心衰；不同点：慢支发病较晚，以中老年人多见，与吸烟有较密切联系，在气候多变的冬春季节症状明显，多为白色粘液痰，痰量不多，少有咯血史，两肺可有散在的干湿罗音，但一般并不固定和持久。

36鉴别诊断1：慢性支气管炎相同点：长期咳嗽咳痰，反复加重，随着鉴别诊断2：肺脓肿相同点：发热、咳嗽、大量黄脓痰、肺部粗湿罗音；不同点：起病急，常为高热，X线可见局部浓密阴影，中有空洞和气液平面，抗生素治疗后可完全吸收或留下纤维灶。胸部CT可资鉴别。37鉴别诊断2：肺脓肿相同点：发热、咳嗽、大量黄脓痰、肺部粗湿罗鉴别诊断3：肺结核结核毒血症状，痰少，少有脓痰，干湿罗音多在上肺，肺部影像学表现斑片、斑点、纤维条索、空洞等影像。痰中可找到结核菌。注意肺结核可继发支气管扩张。

38鉴别诊断3：肺结核38鉴别诊断4：先天性肺囊肿

支气管扩张是指近端支气管扩张，而先天性肺囊肿发生于支气管末端，有含气囊肿、含液囊肿及气液囊肿，壁薄，周围组织无炎性浸润。胸部CT和支气管造影可鉴别。39鉴别诊断4：先天性肺囊肿39鉴别诊断5：弥漫性泛细支气管炎

也可有慢性咳嗽，咳脓痰、活动后呼吸困难，常合并副鼻窦炎，影像学特征是两下肺弥漫性小结节影，小叶中心性，“树芽征”，大环内酯类抗生素治疗有效。40鉴别诊断5：弥漫性泛细支气管炎也可有慢性咳嗽，咳脓痰、活动下篇气道疾病的治疗41下篇气道疾病的治疗41慢性支气管炎治疗

42慢性支气管炎治疗42治疗原则急性加重期

控制感染、镇咳祛痰、平喘；缓解期

（1）戒烟，避免吸入有害气体和有害颗粒；

（2）增强体质，预防感冒；

（3）反复呼吸道感染可使用免疫调节剂或中医中药。43治疗原则急性加重期43预防为主吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废”，消除大气污染，以降低发病率。44预防为主吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会缓解期的治疗应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。采用气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml为维持量。有效时应坚持使用1～2年。45缓解期的治疗应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。采用气缓解期的治疗核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周肌肉或皮下注射2次，每次2～4ml；或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次，每次1ml（含卡介苗提取物于重0.5mg），发病季节前用药，可连用3个月。必思添（Biostim）（肺炎克雷白杆菌提取的糖蛋白）首次治疗8天，2mg/d，停服3周；第2次治疗8天，1mg/d，停服3周；第3次治疗8天，1mg/d，连续3个月为一疗程。可预防慢性反复呼吸道感染。46缓解期的治疗核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周肌肉或皮下AECB抗感染治疗的具体目标

临床与细菌学有效临床缓解时间长生活质量提高减少门诊次数降低住院率降低耐药菌产生47AECB抗感染治疗的具体目标临床与细菌学有效47慢阻肺治疗

48慢阻肺治疗48急性加重期治疗确定急性加重期的原因及病情严重程度；最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染；根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；支气管舒张药：药物同稳定期；增加频率；联合长效β受体激动剂+抗胆碱能；雾化吸入；静脉茶碱；控制性吸氧；抗生素；糖皮质激素49急性加重期治疗确定急性加重期的原因及病情严重程度；最多见的急稳定期治疗教育和劝导患者戒烟;脱离污染环境；支气管舒张剂β2受体激动剂（沙丁胺醇salbutamol、特布他林terbutaline，沙美特罗salmeterol、福莫特罗formoterol）抗胆碱能药物（异丙托溴铵ipratropium、噻托溴铵tiotropiumbromide）茶碱类（茶碱缓释或控释片、氨茶碱）糖皮质激素C组D组，沙美特罗及福地卡松，福莫特罗加布地奈德祛痰药（盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦）50稳定期治疗教育和劝导患者戒烟;脱离污染环境；50稳定期治疗长期家庭氧疗（LTOT）：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或无高碳酸血症；PaO255-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症(Hct>0.55)。方法：鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。目的：静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2升至90%以上。51稳定期治疗长期家庭氧疗（LTOT）：51

急性加重期的治疗确定加重期的原因及病情严重程度；

根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；支气管舒张药；低流量吸氧；抗生素；糖皮质激素：口服或静脉注射，连用5-7天；祛痰剂。

慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或咯黄痰，或者是需要改变用药方案；如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗。52急性加重期的治疗确定加重期的原因及病情严重预防戒烟是预防COPD的重要措施；控制职业和环境污染；积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染，疫苗；加强体育锻炼，增强机体免疫力；高危人群定期行肺功能监测；慢阻肺早发现和早干预十分重要。53预防戒烟是预防COPD的重要措施；535454支气管哮喘治疗

55支气管哮喘治疗55治疗脱离变应原药物治疗急性发作期的治疗非急性发作期的治疗免疫治疗56治疗脱离变应原56吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效β2受体激动剂IgE抗体哮喘治疗药物控制类药物57吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效β哮喘治疗药物速效β2受体激动剂吸入制剂短效β2受体激动剂口服制剂短效茶碱类抗胆碱能药物全身用糖皮质激素缓解类药物58哮喘治疗药物速效β2受体激动剂吸入制剂缓解类药物58平喘药之一：β2受体激动剂短效类特布他林—喘康速

沙丁胺醇—喘乐宁、舒喘灵、万托林长效类福莫特罗—奥克斯都保

沙美特罗—舒利迭

班布特罗—邦备片

剂型59平喘药之一：β2受体激动剂短效类特布他林—喘康速平喘药之二：茶碱类治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡注意事项使用方法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：6--10mg/kg/d有效血浓度：10--20ug/ml60平喘药之二：茶碱类注意事项使用方法主张用缓释片或平喘药之三：抗胆碱能药短效类---异丙托溴胺（爱全乐）长效类---噻托溴铵（思力华）气雾剂雾化溶液61平喘药之三：抗胆碱能药短效类---异丙托溴胺（爱全乐

由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。平喘药之四：糖皮质激素62由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素多环节抑制炎症；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。作用机制糖皮质激素63多环节抑制炎症；作用机制糖皮质激素63主要用药使用原则糖皮质激素糖皮质激素早期用药长期用药控制症状改善肺功能降低气道反应性联合用药吸入：布地奈德气雾剂、

都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)；氟替卡松。静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片64主要用药使用原则糖皮质激素糖皮质激素早期用药酮替酚白三烯调节剂H1受体拮抗剂色甘酸钠及尼多酸钠其它抗炎药物65酮替酚其它抗炎药物65急性发作期的治疗1、轻度：

吸入糖皮质激素200～500ugBDP/日；有症状时吸入短效β2受体激动剂；效果不佳可加用口服β2受体激动剂控释片；或小量茶碱控释片(200mg/d)；或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。66急性发作期的治疗1、轻度：66

2、中度吸入糖皮质激素500～1000ugBDP/日；规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂；亦可加用口服LT拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素(<6Omg/d)；必要时可用氨茶碱静脉注射。672、中度673、重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂；静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般3～5天缓解后改为口服；注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；给予氧疗；如病情恶化进行无创或有创机械通气。683、重度至危重度68推荐的阶梯式治疗方案如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始升级降级治疗级别69推荐的阶梯式治疗方案如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006免疫疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法(或称减敏疗法)，60％以上的哮喘发病与特异性变应原有关。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。70GlobalInitiativeforAsthma:哮喘总体控制哮喘治疗目标:OAC未来风险不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应降低BatemanED，etal.J

AllergyClinImmunol2010;125:600-8.OAC:OverallAsthmaControl71哮喘总体控制哮喘治疗目标:OAC未来风险不稳定/恶化急性当前控制和预防未来风险避免高额医疗费用提高生活质量减少哮喘相关死亡延缓肺功能恶化72当前控制和预防未来风险避免高额医疗费用72

哮喘长期管理的途径GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制评估哮喘控制水平73哮喘长期管理的途径GlobalInitiative支气管扩张治疗

74支气管扩张治疗74治疗基础疾病如活动性肺结核低免疫球蛋白血症75治疗基础疾病如活动性肺结核75控制感染出现急性感染征象时需用抗生素主张根据痰菌培养及药敏试验选择抗生素但在获得病原学之前，根据经验治疗

轻症者可选用广谱青霉素类、抗铜绿假单胞菌：喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢三代慢性咳脓痰：疗程更长抗生素或间断、轮换使用抗生素ABPA：糖皮质激素、抗真菌药76控制感染出现急性感染征象时需用抗生素76通畅气道与促痰排出改善气流受限：支气管舒张剂：氨茶碱、β受体激动剂等清除气道分泌物祛痰药：如稀化粘素、氨溴素等。胸部物理治疗：振动、拍背体位引流：患肺高位，引流支气管开口朝下，每次15-30分钟，有人协助拍背，效果更佳。雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶77通畅气道与促痰排出改善气流受限：77咯血治疗咯血量少：安络血、云南白药咯血量中：垂体后叶素、酚妥拉明咯血量大：介入栓塞、手术78咯血治疗咯血量少：安络血、云南白药78外科治疗

手术适应症：病变局限，充分的内科治疗仍反复发作者；或反复大咯血，病变局限者考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术。治疗无效致残者，考虑肺移植。由于抗生素的推广使用，多数支扩可获得良好控制，进行外科手术已较为少见。

79外科治疗手术适应症：病变局限，充分的内科治疗仍反预防肺炎球菌疫苗、流感疫苗免疫调节戒烟康复锻炼80预防肺炎球菌疫苗、流感疫苗80预后支气管扩张范围并发症大咯血81预后支气管扩张范围81谢谢大家82谢谢大家82

第二篇呼吸系统疾病

气道疾病的诊断治疗青岛大学第二临床医学院呼吸与危重症科83第二篇呼吸系前言：诊断治疗是不断否定的探索过程历史告诉我们，正确的政治的和军事的路线，不是自然地平安地产生和发展起来的，而是从斗争中产生和发展起来的。——毛泽东

《中国革命战争的战略问题》84前言：诊断治疗是不断否定的探索过程历史告诉我气道疾病的诊断信息及干预手段咳嗽咳痰喘息咯血胸闷气短发热桶状胸局部胸壁异常呼吸节律异常呼吸强度异常呼吸频率异常触觉语颤异常吸气摩擦感呼吸动度异常叩诊音异常干湿性落音胸部影像学纤维支气管镜诱导痰试验支气管肺泡灌洗肺组织活检微生物培养血常规及血生化肺功能血气分析过敏原测试呼出气一氧化氮支气管舒张剂祛痰剂糖皮质激素抗感染药物抗过敏药物镇咳药物呼吸兴奋剂免疫调节药物氧疗机械通气肺康复疗法介入治疗85气道疾病的诊断信息及干预手段咳嗽桶状胸胸部影像学支气管舒张剂上篇气道疾病的诊断及鉴别诊断86上篇气道疾病的诊断4慢性支气管炎诊断疾病的部位+性质+时间-其他心肺疾病或疾病的部位+性质+辅助检查-其他心肺疾病87慢性支气管炎诊断疾病的部位+性质+时间-其他心肺疾病慢性支气管炎诊断诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。88慢性支气管炎诊断诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患鉴别诊断1：肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。89鉴别诊断1：肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等鉴别诊断2：支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。支气管激发试验阳性。90鉴别诊断2：支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史鉴别诊断3：支气管扩张多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。胸部CT扫描示柱状或囊状支气管扩张。91鉴别诊断3：支气管扩张多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺鉴别诊断4：心脏病由于肺淤血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线和心电图检查均有助于鉴别。92鉴别诊断4：心脏病由于肺淤血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多鉴别诊断5：肺癌肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。93鉴别诊断5：肺癌肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，常有本病的诊断相对容易，相对宽松；临床症状就可以诊断；临床症状不足联合辅助检查也可诊断；重点是排除性诊断，不能简单诊断慢性支气管炎而漏诊了其他的重要心肺疾病！！！也要关注细节的鉴别，不能忽略了引起慢性咳嗽的复杂病因而过多的诊断为慢性支气管炎。94本病的诊断相对容易，相对宽松；12慢阻肺的诊断慢性支气管炎或慢性支气管炎+肺气肿+肺功能不可逆气流受限95慢阻肺的诊断慢性支气管炎13慢阻肺的诊断根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%，可确定存在持续气流受限的界限。96慢阻肺的诊断根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查呼吸困难的mMRC分级由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下在平地上步行100米或数分钟后需要停下明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短0级1级2级3级4级除非剧烈活动，无明显呼吸困难当快走或上缓坡时有气短等级数越大，呼吸困难程度越重97呼吸困难的mMRC分级由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自98

慢阻肺测试问卷（CAT）从www.CAT

网站下载慢阻肺评估测试9816慢阻肺测试问卷慢阻肺评估测试169917肺功能评估GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70100肺功能评估GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后FEV1急性加重风险评估上一年发生2次或以上急性加重FEV1%pred<50%

均提示今后急性加重的风险增加。101急性加重风险评估上一年发生2次或以上急性加重19稳定期慢阻肺患者严重程度的

综合评估及其主要治疗药物102稳定期慢阻肺患者严重程度的

综合评估及其主要治疗药物20心血管疾病骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征糖尿病等全身合并疾病全身效应103心血管疾病全身合并疾病全身效应21鉴别诊断支气管哮喘（气流受限可逆性）其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病

支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺间质纤维化等其他引起劳力性气促的疾病

冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等其他原因所致呼吸气腔扩大的疾病

代偿性肺气肿、老年性肺气肿104鉴别诊断支气管哮喘（气流受限可逆性）22并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病105并发症慢性呼吸衰竭23支气管哮喘的诊断慢性气道炎症+气道高反应性+发作性+过敏原或+过敏反应106支气管哮喘的诊断慢性气道炎症24反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多接触变应原有关；发作时双肺闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音；上述症状多可经治疗或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽；临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳性支气管激发试验或运动试验；支气管舒张试验；昼夜PEF变异率>20%。支气管哮喘诊断107反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多接触变应原有关；支气管哮分期分级非急性发作期急性发作期按严重程度按控制水平控制部分控制未控制轻度中度重度危重度108分期分级非急性发作期急性发作期按严重程度按控制水平控制轻哮喘急性发作时病情严重程度的分级109哮喘急性发作时病情严重程度的分级27GINA2011:哮喘控制评估任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周；‡对于≤5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠110GINA2011:哮喘控制评估任何急性发作出现均应重新评鉴别诊断1：左心衰竭引起的呼吸困难有心血管病史端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。X线心脏扩大、肺淤血。111鉴别诊断1：左心衰竭引起的呼吸困难有心血管病史29鉴别诊断2：慢阻肺多见于中老年人；有多年吸烟史或接触有害气体史；咳、痰、喘常年存在；有肺气肿体征。1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘112鉴别诊断2：慢阻肺多见于中老年人；1.发病年龄较轻支气管哮喘呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。X线有相应改变。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。鉴别诊断3：上气道阻塞113呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。鉴别诊断3：上鉴别诊断4：变态反应性支气管肺曲霉病患者反复哮喘，棕褐色粘稠痰块或树枝状支气管型；痰嗜酸细胞增加，可培养出曲菌；胸部X线固定或游走浸润灶；CT示近端柱状或囊样支扩；曲菌抗原皮肤试验双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）阳性，血清总IgE升高。114鉴别诊断4：变态反应性支气管肺曲霉病患者反复哮喘，棕褐色粘稠并发症

气胸纵隔气肿肺不张慢性支气管炎肺气肿肺心病115并发症33支气管扩张症的诊断反复气道感染（病史）+气道结构破坏（影像）116支气管扩张症的诊断反复气道感染（病史）34支气管扩张症诊断

反复咳脓痰、咯血病史既往有诱发支扩的呼吸道感染病史胸部HRCT显示支气管扩张的征象117支气管扩张症诊断35鉴别诊断1：慢性支气管炎相同点：长期咳嗽咳痰，反复加重，随着病程也可出现呼吸困难，最终也可并发肺气肿、肺动脉高压、肺心病、右心衰；不同点：慢支发病较晚，以中老年人多见，与吸烟有较密切联系，在气候多变的冬春季节症状明显，多为白色粘液痰，痰量不多，少有咯血史，两肺可有散在的干湿罗音，但一般并不固定和持久。

118鉴别诊断1：慢性支气管炎相同点：长期咳嗽咳痰，反复加重，随着鉴别诊断2：肺脓肿相同点：发热、咳嗽、大量黄脓痰、肺部粗湿罗音；不同点：起病急，常为高热，X线可见局部浓密阴影，中有空洞和气液平面，抗生素治疗后可完全吸收或留下纤维灶。胸部CT可资鉴别。119鉴别诊断2：肺脓肿相同点：发热、咳嗽、大量黄脓痰、肺部粗湿罗鉴别诊断3：肺结核结核毒血症状，痰少，少有脓痰，干湿罗音多在上肺，肺部影像学表现斑片、斑点、纤维条索、空洞等影像。痰中可找到结核菌。注意肺结核可继发支气管扩张。

120鉴别诊断3：肺结核38鉴别诊断4：先天性肺囊肿

支气管扩张是指近端支气管扩张，而先天性肺囊肿发生于支气管末端，有含气囊肿、含液囊肿及气液囊肿，壁薄，周围组织无炎性浸润。胸部CT和支气管造影可鉴别。121鉴别诊断4：先天性肺囊肿39鉴别诊断5：弥漫性泛细支气管炎

也可有慢性咳嗽，咳脓痰、活动后呼吸困难，常合并副鼻窦炎，影像学特征是两下肺弥漫性小结节影，小叶中心性，“树芽征”，大环内酯类抗生素治疗有效。122鉴别诊断5：弥漫性泛细支气管炎也可有慢性咳嗽，咳脓痰、活动下篇气道疾病的治疗123下篇气道疾病的治疗41慢性支气管炎治疗

124慢性支气管炎治疗42治疗原则急性加重期

控制感染、镇咳祛痰、平喘；缓解期

（1）戒烟，避免吸入有害气体和有害颗粒；

（2）增强体质，预防感冒；

（3）反复呼吸道感染可使用免疫调节剂或中医中药。125治疗原则急性加重期43预防为主吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废”，消除大气污染，以降低发病率。126预防为主吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会缓解期的治疗应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。采用气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml为维持量。有效时应坚持使用1～2年。127缓解期的治疗应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。采用气缓解期的治疗核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周肌肉或皮下注射2次，每次2～4ml；或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次，每次1ml（含卡介苗提取物于重0.5mg），发病季节前用药，可连用3个月。必思添（Biostim）（肺炎克雷白杆菌提取的糖蛋白）首次治疗8天，2mg/d，停服3周；第2次治疗8天，1mg/d，停服3周；第3次治疗8天，1mg/d，连续3个月为一疗程。可预防慢性反复呼吸道感染。128缓解期的治疗核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周肌肉或皮下AECB抗感染治疗的具体目标

临床与细菌学有效临床缓解时间长生活质量提高减少门诊次数降低住院率降低耐药菌产生129AECB抗感染治疗的具体目标临床与细菌学有效47慢阻肺治疗

130慢阻肺治疗48急性加重期治疗确定急性加重期的原因及病情严重程度；最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染；根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；支气管舒张药：药物同稳定期；增加频率；联合长效β受体激动剂+抗胆碱能；雾化吸入；静脉茶碱；控制性吸氧；抗生素；糖皮质激素131急性加重期治疗确定急性加重期的原因及病情严重程度；最多见的急稳定期治疗教育和劝导患者戒烟;脱离污染环境；支气管舒张剂β2受体激动剂（沙丁胺醇salbutamol、特布他林terbutaline，沙美特罗salmeterol、福莫特罗formoterol）抗胆碱能药物（异丙托溴铵ipratropium、噻托溴铵tiotropiumbromide）茶碱类（茶碱缓释或控释片、氨茶碱）糖皮质激素C组D组，沙美特罗及福地卡松，福莫特罗加布地奈德祛痰药（盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦）132稳定期治疗教育和劝导患者戒烟;脱离污染环境；50稳定期治疗长期家庭氧疗（LTOT）：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或无高碳酸血症；PaO255-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症(Hct>0.55)。方法：鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。目的：静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2升至90%以上。133稳定期治疗长期家庭氧疗（LTOT）：51

急性加重期的治疗确定加重期的原因及病情严重程度；

根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；支气管舒张药；低流量吸氧；抗生素；糖皮质激素：口服或静脉注射，连用5-7天；祛痰剂。

慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或咯黄痰，或者是需要改变用药方案；如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗。134急性加重期的治疗确定加重期的原因及病情严重预防戒烟是预防COPD的重要措施；控制职业和环境污染；积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染，疫苗；加强体育锻炼，增强机体免疫力；高危人群定期行肺功能监测；慢阻肺早发现和早干预十分重要。135预防戒烟是预防COPD的重要措施；5313654支气管哮喘治疗

137支气管哮喘治疗55治疗脱离变应原药物治疗急性发作期的治疗非急性发作期的治疗免疫治疗138治疗脱离变应原56吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效β2受体激动剂IgE抗体哮喘治疗药物控制类药物139吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效β哮喘治疗药物速效β2受体激动剂吸入制剂短效β2受体激动剂口服制剂短效茶碱类抗胆碱能药物全身用糖皮质激素缓解类药物140哮喘治疗药物速效β2受体激动剂吸入制剂缓解类药物58平喘药之一：β2受体激动剂短效类特布他林—喘康速

沙丁胺醇—喘乐宁、舒喘灵、万托林长效类福莫特罗—奥克斯都保

沙美特罗—舒利迭

班布特罗—邦备片

剂型141平喘药之一：β2受体激动剂短效类特布他林—喘康速平喘药之二：茶碱类治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡注意事项使用方法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：6--10mg/kg/d有效血浓度：10--20ug/ml142平喘药之二：茶碱类注意事项使用方法主张用缓释片或平喘药之三：抗胆碱能药短效类---异丙托溴胺（爱全乐）长效类---噻托溴铵（思力华）气雾剂雾化溶液143平喘药之三：抗胆碱能药短效类---异丙托溴胺（爱全乐

由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。平喘药之四：糖皮质激素144由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素多环节抑制炎症；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。作用机制糖皮质激素145多环节抑制炎症；作用机制糖皮质激素63主要用药使用原则糖皮质激素糖皮质激素早期用药长期用药控制症状改善肺功能降低气道反应性联合用药吸入：布地奈德气雾剂、

都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)；氟替卡松。静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片146主要用药使用原则糖皮质激素糖皮质激素早期用药酮替酚白三烯调节剂H1受体拮抗剂色甘酸钠及尼多酸钠其它抗炎药物147酮替酚其它抗炎药