儿科见习儿科病史与体检课件

儿科病史的书写XX医院儿科病史的书写1儿科病史特点耐心:体检不够合作代主诉:不能正确叙述病情检査顺序:特殊性、勿遗漏动态性:疾病、生理值、体格检査正常值儿科病史特点2儿科病史的书写′★重要意义依握:确定诊断、制定治疗方案>标志:临床医师学术、工作态度基石:总结医疗经验、铺垫攀登科学高峰法律效力:正式医疗文书重要项目:等级医院评审,能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平儿科病史的书写′★重要意义3儿科病史的书写2书写内容及要求一般内容(Generalitems):姓名、性别、年龄、种族、父母姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式、患儿与病史叙述者关系、病史可靠程度儿科病史的书写2书写内容及要求4儿科病史的书写3书写内容及要求>主诉(Chiefcomplaint.):主要症状或体征及其时间、简明扼要,与诊断相呼应,不超过20个字√主诉多于一项者,按发生的先后顺序列出,并记录每个症状的持续时间ˇ除特殊情况者,一般不宜用诊断或者检查结果代替症状儿科病史的书写3书写内容及要求5儿科病史的书写4书写内容及要求现病史(Historyofpresentillness):病史的主要部分,主要症状、病情发展、诊疗经过√主要症状的仔细描述有鉴别意义的有关症状、阴性症状√病后的患儿一般情况已做的检查结果及用药情况儿科病史的书写4书写内容及要求6儿科病史的书写5书写内容及要求个人史(personalhistory):√出生史:母孕期、GP1、足月?、生产方式、窒息或产伤?出生体重、Apgar评分√喂养:母乳/人工/混合、断奶时间、辅食添加、挑食√生长发育:(体格及智能)何时抬头、独坐、会走、出牙,身高体重增长情况,何时会笑,叫人,说话,成绩儿科病史的书写5书写内容及要求7儿科病史的书写6书写内容及要求>即往史(Pasthistory):5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果√传染病史、预防接种史、手术及外伤史、过敏史ˇ系统:呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉及骨骼系统儿科病史的书写6书写内容及要求8儿科病史的书写7书写内容及要求>家族史(familyhistory):父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病、兄弟姐妹健康状况儿科病史的书写7书写内容及要求9儿科病史的书写8书写内容及要求全身体格检查(Physicalexamination)般情况皮肤淋巴结:头部:颈部:胸部腹部外生殖器,直肠:脊椎及四肢神经系统:特殊检查专科检查:儿科病史的书写8书写内容及要求10儿科见习儿科病史与体检课件11儿科见习儿科病史与体检课件12儿科见习儿科病史与体检课件13儿科见习儿科病史与体检课件14儿科见习儿科病史与体检课件15儿科见习儿科病史与体检课件16儿科见习儿科病史与体检课件17儿科见习儿科病史与体检课件18儿科见习儿科病史与体检课件19儿科见习儿科病史与体检课件20儿科见习儿科病史与体检课件21儿科见习儿科病史与体检课件22儿科见习儿科病史与体检课件23儿科见习儿科病史与体检课件24儿科见习儿科病史与体检课件25儿科见习儿科病史与体检课件26儿科见习儿科病史与体检课件27儿科见习儿科病史与体检课件28儿科见习儿科病史与体检课件29儿科见习儿科病史与体检课件30儿科见习儿科病史与体检课件31儿科见习儿科病史与体检课件32儿科见习儿科病史与体检课件33儿科见习儿科病史与体检课件34儿科见习儿科病史与体检课件35儿科见习儿科病史与体检课件36儿科见习儿科病史与体检课件37儿科见习儿科病史与体检课件38儿科见习儿科病史与体检课件39儿科见习儿科病史与体检课件40儿科见习儿科病史与体检课件41儿科见习儿科病史与体检课件42儿科见习儿科病史与体检课件43儿科见习儿科病史与体检课件44儿科见习儿科病史与体检课件45儿科见习儿科病史与体检课件46儿科见习儿科病史与体检课件47儿科见习儿科病史与体检课件48儿科病史的书写XX医院儿科病史的书写49儿科病史特点耐心:体检不够合作代主诉:不能正确叙述病情检査顺序:特殊性、勿遗漏动态性:疾病、生理值、体格检査正常值儿科病史特点50儿科病史的书写′★重要意义依握:确定诊断、制定治疗方案>标志:临床医师学术、工作态度基石:总结医疗经验、铺垫攀登科学高峰法律效力:正式医疗文书重要项目:等级医院评审,能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平儿科病史的书写′★重要意义51儿科病史的书写2书写内容及要求一般内容(Generalitems):姓名、性别、年龄、种族、父母姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式、患儿与病史叙述者关系、病史可靠程度儿科病史的书写2书写内容及要求52儿科病史的书写3书写内容及要求>主诉(Chiefcomplaint.):主要症状或体征及其时间、简明扼要,与诊断相呼应,不超过20个字√主诉多于一项者,按发生的先后顺序列出,并记录每个症状的持续时间ˇ除特殊情况者,一般不宜用诊断或者检查结果代替症状儿科病史的书写3书写内容及要求53儿科病史的书写4书写内容及要求现病史(Historyofpresentillness):病史的主要部分,主要症状、病情发展、诊疗经过√主要症状的仔细描述有鉴别意义的有关症状、阴性症状√病后的患儿一般情况已做的检查结果及用药情况儿科病史的书写4书写内容及要求54儿科病史的书写5书写内容及要求个人史(personalhistory):√出生史:母孕期、GP1、足月?、生产方式、窒息或产伤?出生体重、Apgar评分√喂养:母乳/人工/混合、断奶时间、辅食添加、挑食√生长发育:(体格及智能)何时抬头、独坐、会走、出牙,身高体重增长情况,何时会笑,叫人,说话,成绩儿科病史的书写5书写内容及要求55儿科病史的书写6书写内容及要求>即往史(Pasthistory):5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果√传染病史、预防接种史、手术及外伤史、过敏史ˇ系统:呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉及骨骼系统儿科病史的书写6书写内容及要求56儿科病史的书写7书写内容及要求>家族史(familyhistory):父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病、兄弟姐妹健康状况儿科病史的书写7书写内容及要求57儿科病史的书写8书写内容及要求全身体格检查(Physicalexamination)般情况皮肤淋巴结:头部:颈部:胸部腹部外生殖器,直肠:脊椎及四肢神经系统:特殊检查专科检查:儿科病史的书写8书写内容及要求58儿科见习儿科病史与体检课件59儿科见习儿科病史与体检课件60儿科见习儿科病史与体检课件61儿科见习儿科病史与体检课件62儿科见习儿科病史与体检课件63儿科见习儿科病史与体检课件64儿科见习儿科病史与体检课件65儿科见习儿科病史与体检课件66儿科见习儿科病史与体检课件67儿科见习儿科病史与体检课件68儿科见习儿科病史与体检课件69儿科见习儿科病史与体检课件70儿科见习儿科病史与体检课件71儿科见习儿科病史与体检课件72儿科见习儿科病史与体检课件73儿科见习儿科病史与体检课件74儿科见习儿科病史与体检课件75儿科见习儿科病史与体检课件76儿科见习儿科病史与体检课件77儿科见习儿科病史与体检课件78儿科见习儿科病史与体检课件79儿科见习儿科病史与体检课件80儿科见习儿科病史与体检课件81儿科见习儿科病史与体检课件82儿科见习儿科病史与体检课件83儿科见习儿科病史与体检课件84儿科见习儿科病史与体检课件85儿科见习儿科