胃癌nccn解读课件

胃癌nccn解读服从真理，就能征服一切事物胃癌nccn解读胃癌nccn解读服从真理，就能征服一切事物NCCN胃癌临床实践指南中国胃癌的发病率和死亡率●世界范围内,中国是胃癌发病率最高的国家之总数:934000,其中42%发生在中国(2002)疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数确诊时已为进展期胃癌,且约70%需要化疗化学是一门抽象化的学科，理论概念多、易混淆、学习内容分散等是初中化学的特点，如果不能根据学生的学习特点和兴趣合理安排教学活动，学生将对化学失去学习热情，教学质量更是无从谈起。一、在化学实验中着重培养学生的探索精神在初中化学实验教学中，课堂实验分为验证实验和探索实验，顾名思义，验证实验是对课本已有的知识结论加以重复操作，再次验证实验的正确性，以加深巩固对已学化学知识的掌握，在传统的实验教学中验证实验占有较大的比例。而探索实验则要求学生通过实验主动对课本知识进行探究，不断假设、验证，最终得出结果。探索性实验对学生的整体素质要求更高，要求学生具有良好的观察判断能力，发现问题、分析现象的能力及敏捷的思维能力，而这些能力也正是当下学生在化学课堂中所缺乏的，所以为了优化提升初中化学实验课堂的教学质量，教师要更多地组织探索实验，让学生学会自我探寻答案，在探索中深化巩固所学知识，养成科学的学习方法。二、关注学生主体，优化实验课堂在初中化学课堂中代入化学实验的初衷是要将各种枯燥抽象的化学概念感性化，帮助学生更易习得化学知识。但受以教师为本位的教学观念的影响，教师所设计的实验课程并不能满足学生的兴趣所需，学生的参与热情并不高涨，究其原因，教师并不了解学生的学习心理特点，不知道学生喜欢什么、需要什么、在哪些知识点上容易犯错误，从而导致实验课堂教学效率低下。所以教师要去了解学生、关注学生，在设计实验教学时要突出学生的主体地位，改进创新化学实验的形式和内容，增加更多的趣味性以吸引学生的注意力。比如，进行“氢氧化钠的化学性质”的学习时，教师可增加有趣的“喷泉实验”，让学生自主观察探索二氧化碳和氢氧化钠的反应。教师还可以将情境教学与实验教学相结合，比如，在课堂中模拟生活场景，利用燃气管和小型燃气灶模拟家用燃气灶烧水时的场景，让学生观察当不小心泼洒一点水在燃气灶里时，为什么灶火不仅不减退，反而窜出一股火焰而且越烧越旺。教师通过创设真实的场景，设计符合学生需求的实验教学，对优化实验课堂有积极作用。三、对多媒体的合理使用能提高实验课堂的效率随着科技技术的进步发展，课堂教学中利用多媒体进行辅助教学已经成为常态，在初中化学的实验课堂中也不例外，多媒体的出现使课本中深奥抽象的化学概念形象化、具体化，甚至能将复杂的化学过程步骤化，清晰地分解呈现在学生面前，使学生能直观地从多角度、多层次掌握、理解知识，多媒体包含声音、图片、文字、音乐等多重感官的展现特点，极大地增加了学生的学习兴趣。比如，教学“分子原子”这一课时，教师利用多媒体模拟化学实验讲解水分子的构成，操作计算机模拟用电子显微镜将水放大几十万倍，让学生观察放大后的水分子，教师再配以讲解和指导，让学生掌握分子的基本性质。在化学实验课堂中，适当地合理使用多媒体代替传统的板书、挂图教学，能最大化地利用好45分钟的课堂时间，优化课堂教学，提高教学质量。四、“翻转课堂”对提高化学教学效率的启发初中化学学习任务繁重，课时较多，对于大多数中学来说，留给学生的实验课时普遍较少，学生实际上所接受的基础实验技能训练更是少之又少，更别说是相关的拓展探究。所以如何挤出更多的实验时间让学生有更多的实操机会，提高实验的成功率，是教师应该思考的问题。而“翻转课堂”这一教学模式能在相同的实验课时中更好地提升学习效果。“翻转课堂”的核心是教师充分利用课前预习的时间，将实验前准备任务布置到课前预习中，这样学生再回到课堂上进行实验操作时因为有了充分的预习准备，就能减少更多的时间浪费。比如，在实验教科书的“基础实验6：粗盐的初步提纯”中，实验前期的基本操作包括称量固体、液体取量、研磨、过滤等，制作操作并不复杂，但又相对费时，教师可将相关操作制作成视频或其他形式的指导，作为课前预习布置给学生在家操作，再回到实验课堂中就可以节省出更多的时间供学生仔细观察思考，教师的指导也能更细致，实验教学的质量自然就能得到显著提高。总之，为了配合新课程改革和素质教育的倡导，初中化学教师不仅要教会学生更多的化学知识，对学生探索精神的培养也不能忽略，只有对实验教学进行更好的优化创新，初中化学实验教学才能显现出更好的教学效果。从教数年深深感觉到，应用题对小学生来说是一大难点，多数学生读完题不知从何下手，面对题目一筹莫展，其实，应用题的内容都来源于现实生活，与学生的生活密切相关，所以利用学生的生活和数学活动经验来探索应用题，是学会解应用题的关键。也是学生在理解掌握数量关系，培养初步的逻辑思维能力的基础上能够解决简单的实际问题。但应用题数量关系抽象复杂、情节事理相对单调枯燥、教学方式机械刻板、知识运用脱离生活实际仍是不争的事实，“教师难教，学生怕学”的现象普遍存在着，学生解应用题的能力更是参差不齐，这跟学生的生活和数学活动经验有着密切的关系，所以教师应加以引导学生运用已有数学活动经验解答应用题。一、教师教学观念、教学方法由于受“应试”观念影响，一些老师在教学时仍以“会解题”为首要目标，注重解题技巧的训练，而忽视对学生应用意识、能力及解题策略、创新能力的培养，一味追求知识的系统性、逻辑性、严密性及答案的唯一性，结构化、公式化、典型化过强，偏向于对学生“明确数量关系，掌握题型结构，正确列式解答”的理解力要求，使学生在设定的结构中转圈，从而使应用题教学不仅没有起到应有的发展思维、培养能力的功能，却成了训练封闭思维的工具。严峻的现实要求我们重新把握教学目标，灵活应用教材，落实课改新理念，注重解题策略的开放性训练，重视培养小学生积累和运用生活和数学活动经验的能力。如，在学生研究“三角形内角和”问题时，我让一位同学生把一个任意三角形的三个角撕下来，将角的顶点重合并依次拼在一起，发现正好形成一个平角，学生通过动手操作获得了对三角形内角和的直观感受而得三角形的内角和是180度。尽管类似于这样的感知明显带有个体认识的成分，并且还存在原始、肤浅、片面、模糊的特征，但这类直接经验的获得，是构建个人理解不可或缺的重要素材。再如，在教学“面积单位”时，教师往往会借助多媒体的演示力求使学生获得更充分的关于平方厘米、平方分米以及平方米的表象。但在实际教学过程中却由于夸大了多媒体的作用而忽视了学生实际感知带来的错误体验。许多教师往往会指着屏幕上被放大很多倍的正方形向学生介绍――边长是1厘米的正方形的面积就是1平方厘米。到底1平方厘米有多大？是学生手上的指甲盖那么大小的正方形还是屏幕上一块手绢大的正方形？如果教师此时不加以强调和规范，那么学生对于1平方厘米表象的建立就会受到影响，屏幕上被放大的“1平方厘米”很有可能会成为学生直观感知后的错误经验，形成对后续学习的干扰。因此，在经验获得的初始阶段，应使一些操作活动为学生的认知提供一个正确、清晰的体验，而不是模棱两可、似是而非的感知。经验的全面性和准确性必须为教师所重视，在提供素材、组织操作活动以及课堂提问、归纳时，教师也要充分考虑到上述因素。二、在探究活动中引导学生融合行为与思维操作在数学中，我们经常会向学生抛出特定情境下的某些问题，让学生动手操作、合作交流，这其中，既有外显的行为活动，也有思维层面的操作。学生能获得直接经验与间接经验为一体的数学活动经验。学生不仅在活动中有体验，在活动前、活动中、活动后都经历着数学思考。如：在教三年级数学上册“统计与可能性”一课时，教师通常会让学生做“摸球”实验来感受可能性的大小。教师出示的盒子里面放有白色和黄色两种数量不相等的球共10个，如果不打开盒子让学生猜摸哪种颜色的球多？于是，学生们各自已探究尝试解决。有的同学用猜的方法，但即因其结果的不确定性被同伴否认。也有同学认为可以用摸球的方法，每次摸出一个看看颜色，然后放回去摇匀再摸，多摸几次，最后看摸到哪种颜色的球多，就说明这种颜色的球多。通过动手操作学生对实验的结果充满渴望，因此在这类探索活动中，学生所积累的数学活动经验也因个体的强烈感受而充满了活力。三、在思维活动中引导学生注重积累和提升在思维操作活动中获得的经验即思维操作经验，如：归纳、类比、证明经验，等。就一个人的理性而言，思维过程也能积淀出一种经验即为思考经验。一个数学活动经验相对丰富并善于反思的学生，他的数学直觉自然会随着经验的积累而增强。如，在探究“比的基本性质”时，要求学生测量几瓶液体的质量和体积的记录，填写质量和体积的比值，启发学生联系对分数的基本性质的已有认识进行合情推理，探索比的基本性质。尽管学生对液体质量与体积的比值所表示的实际意义――“密度”不太了解，但是对于之前学习的商不变规律、分数基本性质的探究经验，大部分学生会产生一个数学直觉，那就是在“比”中也存在类似的性质。“比的前项和后项同时乘或除以相同的数（0除外），比值不变”这个结论便是依据类比的经验得出的。因此，教师须将这些经验进行梳理，帮助学生发现其本质的异同，将学生发现的每个知识“点”连成知识“链”，进而构成牢固的知识“网”。使数学基本活动经验在应用意识教学中得以关注和发展。总之，越是复杂的学习活动越需要积极的情感意志相伴，它对于良好人格的塑造具有不可替代的作用。当学生在活动结束后反思其整个解决问题的过程，除了对思考、探究的经验以及具体操作经验有所感悟以外，成功或失败的情绪体验也能逐渐凝聚为其情绪特征的一部分并获得发展。因此，培养小学生积累运用生活和数学活动经验刻不容缓，只有活动经验的均衡发展，才能实现学生的全面发展。胃癌nccn解读服从真理，就能征服一切事物胃癌nccn解读胃1NCCN胃癌临床实践指南NCCN胃癌临床实践指南2中国胃癌的发病率和死亡率●世界范围内,中国是胃癌发病率最高的国家之总数:934000,其中42%发生在中国(2002)疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数确诊时已为进展期胃癌,且约70%需要化疗中国胃癌的发病率和死亡率32013版更新要点解读)诊断●内镜下粘膜切除术(EM)对小病灶的检查评估。认为EM切除病灶≤3cm可以完全实施,进行T分期,也是潜在治疗的方法●EMR治疗应用于早期胃癌,若病灶直径小于1.5cm,组织病理学为高或中分化,浸润深度未超过粘膜下层浅肌层,无脉管浸润,治疗已足够。●EMR或ESD治疗早期胃癌,病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层,则认为切除不完全,应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。2013版更新要点解读4EMAR术式种类tyolpemM透明帽法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术EMAR术式种类52013版更新要点解读二)化疗两药方案因为其低毒性而成为首选的原则,同时对于一般情况良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者,仍保留了三药联合方案供选择新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案●新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高,在晚期胃癌的二线推荐中,多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前的部分两药或者三药方案。2013版更新要点解读62013版更新要点解读(二)化疗术前放化疗首选紫杉醇+卡铂、顺铂+5-FU、奥沙利铂+5FU(1类)及顺铂+卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨(2A类)等化疗方案;●围手术期化疗首选ECF及其改良方案和顺铂+5FU(1类);●转移性或者局部晚期胃癌则首选DCF及其改良方案(1类)ECF及其改良方案(1类)、氟尿嘧啶类(5-FU或卡培他滨)+顺铂和5-FU伊立替康。2013版更新要点解读72013版更新要点解读(三)新增卡培他滨联合顺铂方案●2012年第2版指南最大的更新是采纳了来自亚洲CLASSIC研究结果,对于接受了D2切除术后的胃癌患者,术后辅助化疗XELOX方案为唯一推荐。2013年的指南,再次采纳了来自亚洲-韩国的一项最新研究ARTIST的研究结果,这也是2013版指南最重要的更新,XP方案因其可靠的临床疗效和良好的耐受性被NCCN接纳,新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受D2术后的辅助化疗。Leeetal.IClinOncol2012,30(3):2682013版更新要点解读8韩国Ⅲ期试验(ARTIST:可切除胃癌术后辅助XP与XP+放疗的Ⅲ期试验XP卡培他滨2000mgm2dayd114顺铂60mgm2d1q3wD2根治售癌最多6疗程卡培他滨1625mg/m2/day化2疔程+放疗45cy2疔程主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标记分析458例患者堕机化Lee,etaL.AscoGi2009韩国Ⅲ期试验(ARTIST:9ARTIST研究结果胃癌D2术后辅助放化疗(XP联合放疗)和辅助化疗(XP)进行了比较根治性D2切除患者(n=458,分期IB-IV,M0)术后放化疗并没有延长生存时间在53月的中位随访时间里,术后放化疗和化疗组的3年无病生存期分别为78%和74%(p=0.0862)。3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现,术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的3年无病生存期(分别为775%和72%,p=0.0365)4、研究表明D2淋巴结切除术后可以方便给予卡培他滨和顺铂治疗。ARTIST研究结果102013版更新要点解读(四)手术D2术式进行了推荐。胃手术切缘从之前的距肿瘤5cm改为4cm2013版更新要点解读11胃癌nccn解读课件12胃癌nccn解读课件13胃癌nccn解读课件14胃癌nccn解读课件15胃癌nccn解读课件16胃癌nccn解读课件17胃癌nccn解读课件18胃癌nccn解读课件19胃癌nccn解读课件20胃癌nccn解读课件21胃癌nccn解读课件22胃癌nccn解读课件23胃癌nccn解读课件24胃癌nccn解读课件25胃癌nccn解读课件26胃癌nccn解读课件27胃癌nccn解读课件28胃癌nccn解读课件29胃癌nccn解读课件30胃癌nccn解读课件31胃癌nccn解读课件32胃癌nccn解读课件33胃癌nccn解读课件34胃癌nccn解读课件35胃癌nccn解读课件36胃癌nccn解读课件37胃癌nccn解读课件38胃癌nccn解读课件39胃癌nccn解读课件40胃癌nccn解读课件41胃癌nccn解读课件42胃癌nccn解读课件43胃癌nccn解读课件44胃癌nccn解读课件45胃癌nccn解读课件46胃癌nccn解读课件47胃癌nccn解读课件48胃癌nccn解读课件49胃癌nccn解读课件50胃癌nccn解读课件51胃癌nccn解读课件52胃癌nccn解读课件53胃癌nccn解读课件54胃癌nccn解读课件55胃癌nccn解读课件56胃癌nccn解读课件57胃癌nccn解读课件58胃癌nccn解读课件59胃癌nccn解读课件60胃癌nccn解读课件61胃癌nccn解读课件62胃癌nccn解读课件63胃癌nccn解读课件64胃癌nccn解读课件65胃癌nccn解读课件66胃癌nccn解读课件67胃癌nccn解读课件68胃癌nccn解读课件6941、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜70胃癌nccn解读服从真理，就能征服一切事物胃癌nccn解读胃癌nccn解读服从真理，就能征服一切事物NCCN胃癌临床实践指南中国胃癌的发病率和死亡率●世界范围内,中国是胃癌发病率最高的国家之总数:934000,其中42%发生在中国(2002)疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数确诊时已为进展期胃癌,且约70%需要化疗化学是一门抽象化的学科，理论概念多、易混淆、学习内容分散等是初中化学的特点，如果不能根据学生的学习特点和兴趣合理安排教学活动，学生将对化学失去学习热情，教学质量更是无从谈起。一、在化学实验中着重培养学生的探索精神在初中化学实验教学中，课堂实验分为验证实验和探索实验，顾名思义，验证实验是对课本已有的知识结论加以重复操作，再次验证实验的正确性，以加深巩固对已学化学知识的掌握，在传统的实验教学中验证实验占有较大的比例。而探索实验则要求学生通过实验主动对课本知识进行探究，不断假设、验证，最终得出结果。探索性实验对学生的整体素质要求更高，要求学生具有良好的观察判断能力，发现问题、分析现象的能力及敏捷的思维能力，而这些能力也正是当下学生在化学课堂中所缺乏的，所以为了优化提升初中化学实验课堂的教学质量，教师要更多地组织探索实验，让学生学会自我探寻答案，在探索中深化巩固所学知识，养成科学的学习方法。二、关注学生主体，优化实验课堂在初中化学课堂中代入化学实验的初衷是要将各种枯燥抽象的化学概念感性化，帮助学生更易习得化学知识。但受以教师为本位的教学观念的影响，教师所设计的实验课程并不能满足学生的兴趣所需，学生的参与热情并不高涨，究其原因，教师并不了解学生的学习心理特点，不知道学生喜欢什么、需要什么、在哪些知识点上容易犯错误，从而导致实验课堂教学效率低下。所以教师要去了解学生、关注学生，在设计实验教学时要突出学生的主体地位，改进创新化学实验的形式和内容，增加更多的趣味性以吸引学生的注意力。比如，进行“氢氧化钠的化学性质”的学习时，教师可增加有趣的“喷泉实验”，让学生自主观察探索二氧化碳和氢氧化钠的反应。教师还可以将情境教学与实验教学相结合，比如，在课堂中模拟生活场景，利用燃气管和小型燃气灶模拟家用燃气灶烧水时的场景，让学生观察当不小心泼洒一点水在燃气灶里时，为什么灶火不仅不减退，反而窜出一股火焰而且越烧越旺。教师通过创设真实的场景，设计符合学生需求的实验教学，对优化实验课堂有积极作用。三、对多媒体的合理使用能提高实验课堂的效率随着科技技术的进步发展，课堂教学中利用多媒体进行辅助教学已经成为常态，在初中化学的实验课堂中也不例外，多媒体的出现使课本中深奥抽象的化学概念形象化、具体化，甚至能将复杂的化学过程步骤化，清晰地分解呈现在学生面前，使学生能直观地从多角度、多层次掌握、理解知识，多媒体包含声音、图片、文字、音乐等多重感官的展现特点，极大地增加了学生的学习兴趣。比如，教学“分子原子”这一课时，教师利用多媒体模拟化学实验讲解水分子的构成，操作计算机模拟用电子显微镜将水放大几十万倍，让学生观察放大后的水分子，教师再配以讲解和指导，让学生掌握分子的基本性质。在化学实验课堂中，适当地合理使用多媒体代替传统的板书、挂图教学，能最大化地利用好45分钟的课堂时间，优化课堂教学，提高教学质量。四、“翻转课堂”对提高化学教学效率的启发初中化学学习任务繁重，课时较多，对于大多数中学来说，留给学生的实验课时普遍较少，学生实际上所接受的基础实验技能训练更是少之又少，更别说是相关的拓展探究。所以如何挤出更多的实验时间让学生有更多的实操机会，提高实验的成功率，是教师应该思考的问题。而“翻转课堂”这一教学模式能在相同的实验课时中更好地提升学习效果。“翻转课堂”的核心是教师充分利用课前预习的时间，将实验前准备任务布置到课前预习中，这样学生再回到课堂上进行实验操作时因为有了充分的预习准备，就能减少更多的时间浪费。比如，在实验教科书的“基础实验6：粗盐的初步提纯”中，实验前期的基本操作包括称量固体、液体取量、研磨、过滤等，制作操作并不复杂，但又相对费时，教师可将相关操作制作成视频或其他形式的指导，作为课前预习布置给学生在家操作，再回到实验课堂中就可以节省出更多的时间供学生仔细观察思考，教师的指导也能更细致，实验教学的质量自然就能得到显著提高。总之，为了配合新课程改革和素质教育的倡导，初中化学教师不仅要教会学生更多的化学知识，对学生探索精神的培养也不能忽略，只有对实验教学进行更好的优化创新，初中化学实验教学才能显现出更好的教学效果。从教数年深深感觉到，应用题对小学生来说是一大难点，多数学生读完题不知从何下手，面对题目一筹莫展，其实，应用题的内容都来源于现实生活，与学生的生活密切相关，所以利用学生的生活和数学活动经验来探索应用题，是学会解应用题的关键。也是学生在理解掌握数量关系，培养初步的逻辑思维能力的基础上能够解决简单的实际问题。但应用题数量关系抽象复杂、情节事理相对单调枯燥、教学方式机械刻板、知识运用脱离生活实际仍是不争的事实，“教师难教，学生怕学”的现象普遍存在着，学生解应用题的能力更是参差不齐，这跟学生的生活和数学活动经验有着密切的关系，所以教师应加以引导学生运用已有数学活动经验解答应用题。一、教师教学观念、教学方法由于受“应试”观念影响，一些老师在教学时仍以“会解题”为首要目标，注重解题技巧的训练，而忽视对学生应用意识、能力及解题策略、创新能力的培养，一味追求知识的系统性、逻辑性、严密性及答案的唯一性，结构化、公式化、典型化过强，偏向于对学生“明确数量关系，掌握题型结构，正确列式解答”的理解力要求，使学生在设定的结构中转圈，从而使应用题教学不仅没有起到应有的发展思维、培养能力的功能，却成了训练封闭思维的工具。严峻的现实要求我们重新把握教学目标，灵活应用教材，落实课改新理念，注重解题策略的开放性训练，重视培养小学生积累和运用生活和数学活动经验的能力。如，在学生研究“三角形内角和”问题时，我让一位同学生把一个任意三角形的三个角撕下来，将角的顶点重合并依次拼在一起，发现正好形成一个平角，学生通过动手操作获得了对三角形内角和的直观感受而得三角形的内角和是180度。尽管类似于这样的感知明显带有个体认识的成分，并且还存在原始、肤浅、片面、模糊的特征，但这类直接经验的获得，是构建个人理解不可或缺的重要素材。再如，在教学“面积单位”时，教师往往会借助多媒体的演示力求使学生获得更充分的关于平方厘米、平方分米以及平方米的表象。但在实际教学过程中却由于夸大了多媒体的作用而忽视了学生实际感知带来的错误体验。许多教师往往会指着屏幕上被放大很多倍的正方形向学生介绍――边长是1厘米的正方形的面积就是1平方厘米。到底1平方厘米有多大？是学生手上的指甲盖那么大小的正方形还是屏幕上一块手绢大的正方形？如果教师此时不加以强调和规范，那么学生对于1平方厘米表象的建立就会受到影响，屏幕上被放大的“1平方厘米”很有可能会成为学生直观感知后的错误经验，形成对后续学习的干扰。因此，在经验获得的初始阶段，应使一些操作活动为学生的认知提供一个正确、清晰的体验，而不是模棱两可、似是而非的感知。经验的全面性和准确性必须为教师所重视，在提供素材、组织操作活动以及课堂提问、归纳时，教师也要充分考虑到上述因素。二、在探究活动中引导学生融合行为与思维操作在数学中，我们经常会向学生抛出特定情境下的某些问题，让学生动手操作、合作交流，这其中，既有外显的行为活动，也有思维层面的操作。学生能获得直接经验与间接经验为一体的数学活动经验。学生不仅在活动中有体验，在活动前、活动中、活动后都经历着数学思考。如：在教三年级数学上册“统计与可能性”一课时，教师通常会让学生做“摸球”实验来感受可能性的大小。教师出示的盒子里面放有白色和黄色两种数量不相等的球共10个，如果不打开盒子让学生猜摸哪种颜色的球多？于是，学生们各自已探究尝试解决。有的同学用猜的方法，但即因其结果的不确定性被同伴否认。也有同学认为可以用摸球的方法，每次摸出一个看看颜色，然后放回去摇匀再摸，多摸几次，最后看摸到哪种颜色的球多，就说明这种颜色的球多。通过动手操作学生对实验的结果充满渴望，因此在这类探索活动中，学生所积累的数学活动经验也因个体的强烈感受而充满了活力。三、在思维活动中引导学生注重积累和提升在思维操作活动中获得的经验即思维操作经验，如：归纳、类比、证明经验，等。就一个人的理性而言，思维过程也能积淀出一种经验即为思考经验。一个数学活动经验相对丰富并善于反思的学生，他的数学直觉自然会随着经验的积累而增强。如，在探究“比的基本性质”时，要求学生测量几瓶液体的质量和体积的记录，填写质量和体积的比值，启发学生联系对分数的基本性质的已有认识进行合情推理，探索比的基本性质。尽管学生对液体质量与体积的比值所表示的实际意义――“密度”不太了解，但是对于之前学习的商不变规律、分数基本性质的探究经验，大部分学生会产生一个数学直觉，那就是在“比”中也存在类似的性质。“比的前项和后项同时乘或除以相同的数（0除外），比值不变”这个结论便是依据类比的经验得出的。因此，教师须将这些经验进行梳理，帮助学生发现其本质的异同，将学生发现的每个知识“点”连成知识“链”，进而构成牢固的知识“网”。使数学基本活动经验在应用意识教学中得以关注和发展。总之，越是复杂的学习活动越需要积极的情感意志相伴，它对于良好人格的塑造具有不可替代的作用。当学生在活动结束后反思其整个解决问题的过程，除了对思考、探究的经验以及具体操作经验有所感悟以外，成功或失败的情绪体验也能逐渐凝聚为其情绪特征的一部分并获得发展。因此，培养小学生积累运用生活和数学活动经验刻不容缓，只有活动经验的均衡发展，才能实现学生的全面发展。胃癌nccn解读服从真理，就能征服一切事物胃癌nccn解读胃71NCCN胃癌临床实践指南NCCN胃癌临床实践指南72中国胃癌的发病率和死亡率●世界范围内,中国是胃癌发病率最高的国家之总数:934000,其中42%发生在中国(2002)疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数确诊时已为进展期胃癌,且约70%需要化疗中国胃癌的发病率和死亡率732013版更新要点解读)诊断●内镜下粘膜切除术(EM)对小病灶的检查评估。认为EM切除病灶≤3cm可以完全实施,进行T分期,也是潜在治疗的方法●EMR治疗应用于早期胃癌,若病灶直径小于1.5cm,组织病理学为高或中分化,浸润深度未超过粘膜下层浅肌层,无脉管浸润,治疗已足够。●EMR或ESD治疗早期胃癌,病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层,则认为切除不完全,应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。2013版更新要点解读74EMAR术式种类tyolpemM透明帽法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术EMAR术式种类752013版更新要点解读二)化疗两药方案因为其低毒性而成为首选的原则,同时对于一般情况良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者,仍保留了三药联合方案供选择新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案●新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高,在晚期胃癌的二线推荐中,多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前的部分两药或者三药方案。2013版更新要点解读762013版更新要点解读(二)化疗术前放化疗首选紫杉醇+卡铂、顺铂+5-FU、奥沙利铂+5FU(1类)及顺铂+卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨(2A类)等化疗方案;●围手术期化疗首选ECF及其改良方案和顺铂+5FU(1类);●转移性或者局部晚期胃癌则首选DCF及其改良方案(1类)ECF及其改良方案(1类)、氟尿嘧啶类(5-FU或卡培他滨)+顺铂和5-FU伊立替康。2013版更新要点解读772013版更新要点解读(三)新增卡培他滨联合顺铂方案●2012年第2版指南最大的更新是采纳了来自亚洲CLASSIC研究结果,对于接受了D2切除术后的胃癌患者,术后辅助化疗XELOX方案为唯一推荐。2013年的指南,再次采纳了来自亚洲-韩国的一项最新研究ARTIST的研究结果,这也是2013版指南最重要的更新,XP方案因其可靠的临床疗效和良好的耐受性被NCCN接纳,新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受D2术后的辅助化疗。Leeetal.IClinOncol2012,30(3):2682013版更新要点解读78韩国Ⅲ期试验(ARTIST:可切除胃癌术后辅助XP与XP+放疗的Ⅲ期试验XP卡培他滨2000mgm2dayd114顺铂60mgm2d1q3wD2根治售癌最多6疗程卡培他滨1625mg/m2/day化2疔程+放疗45cy2疔程主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标记分析458例患者堕机化Lee,etaL.AscoGi2009韩国Ⅲ期试验(ARTIST:79ARTIST研究结果胃癌D2术后辅助放化疗(XP联合放疗)和