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VAP流行病学及诊断指南(2013)VAP流行病学及诊断指南(2013)

VAP的流行病学VAP的流行病学VAP定义与分类定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎。EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596VAP定义与分类定义：EurJInternMed.20VAP分类012345678Early-onsetVAPLate-onsetVAPTimefromIntubation插管

(days)AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416分类早发VAP：机械通气<4d，多由敏感菌引起晚发VAP：机械通气>5d，多由MDR或PDR引起VAP分类012345678Early-onsetVAPLVAP在国内外发病率、病死率高国内发病率：4.7-55.8%8.4-49.3例/1000机械通气日病死率：19.4-51.6%EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596JHospInfect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外发病率：6-52%1.6-52.7例/1000机械通气日病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%VAP在国内外发病率、病死率高国内EurJIntern6亚洲各地VAP的发病率RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8VAP(每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000韩国 3.5~7.1/1000香港10.6/1000中国2.9/1000泰国10.8/10006亚洲各地VAP的发病率RakshitPetal.IVAP--InternationalNosocomialInfectionControlConsortium-INICCacrosstheglobe：

SouthAmerica,SoutheastAsia,EasternEurope，MiddleEast.173ICUs1000/机械通气日Rosenthaletal.,2010VAP--InternationalNosocomialVAP--NHSN1500UShospitalsin48statesEdwardsetal.2009VAP--NHSN1500UShospitalsinWhy？ThisdiffereceVAPlackgoldstandardTheINICCdirectlyadoptstheCDCdefinitionsofVAPnotrequiremicrobiologicWhy？ThisdiffereceVAPlackgolVAP对患者预后的影响P<0.001JRelloetalEpidemiology&outcomesofVAPinalargeUSdatabase.(MediQual-ProfiledatabasebyCIC)Chest122:2115-21,Dec.2002VAP对患者预后的影响P<0.001JRelloetaVAP归因死亡率达20～30%械通气时间延长5.4～14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院.VAP归因死亡率达20～30%VAP发生常见危险因素ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596VAP发生常见危险因素ExpertRevAntiInfVAP:MDR危险因素既往90天应用抗生素住院≥5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高正在接受免疫治疗或免疫功能障碍13VAP:MDR危险因素既往90天应用抗生素13VAP:病因学早发性VAP迟发性VAP细菌学肺炎链球菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌不动杆菌MSSAMRSA敏感GNB耐药肠杆菌科大肠杆菌肠杆菌属肺炎克氏菌ESBL+ve菌变形杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属嗜肺军团菌粘质沙雷氏菌洋葱伯克霍尔德菌曲霉菌属预后病情较轻，对预后影响小归因病死率高病死率低罹患率高AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由MDR病原菌引起VAP:病因学早发性VAP迟发性VAP细菌学肺炎链球菌铜绿病原菌来源病原菌来源

VAP的诊断VAP的诊断VAP的诊断VAP临床诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养肺部感染评分(CPIS)VAP的诊断VAP临床诊断1.VAP临床诊断胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP

体温>38℃或<36℃

外周血白细胞计数>10x109/L或<4x109/L

气管支气管内出现脓性分泌物除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病Thorax,1999,54:867-8731.VAP临床诊断胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影2.病原学诊断—标本的留取疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义PSB和BAL留样用于诊断VAP准确性更高ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）2.病原学诊断—标本的留取疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物三种标本留取方法的特点方法阳性阈值敏感性特异性优缺点ETA≥105CFU/ml38-100%14-100%优点：取样快、操作简单、费用低，临床易实施缺点：容易被定植菌污染PSB≥103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施BAL≥104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施三种标本留取方法的特点方法阳性阈值敏感性特异性优缺点ETA≥PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确PSB法与BAL法较

3.病原学诊断—气道分泌物涂片检查检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%ClinInfectDis.2012

;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)3.病原学诊断—气道分泌物涂片检查检测快速，可第一时间初4.感染的生物标志物临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物4.感染的生物标志物临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和5.感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT：≥105CFU/mLPSB：≥103CFU/mLBAL：≥104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估5.感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰6.血培养和胸腔积液的培养血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液6.血培养和胸腔积液的培养血培养7.临床肺部感染评分（CPIS）可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）7.临床肺部感染评分（CPIS）可行性好，能对VAP的诊断TheModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore（modifiedCPIS）CPIS分值012气管分泌物少量中量、大量大量+脓牲体温≥36.5or<38.4≧38.5.and≦38.9

≧39or≦36

白细胞≧4,000and≦11,000

＜4,000or＞11,000

＜4,000or＞11,000＋杆状核≥50%

胸部x线

无

斑片状融合片状PaO2/FIO2,

＞240orARDS

≦240and无

ARDS

证据微生物阴牲阳牲FrançoisLmodifiedclinicalpulmonaryinfectionscoretodiagnoseventilator-associatedpneumoniaJournalofCriticalCare200823,50–57TheModifiedClinicalPulmonar肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAP

2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感RespirCare.2011

;56(8):1087-94肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAP

2011年纳入13VAP指南推荐——诊断诊断与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高1B气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别1CCPIS有助于诊断VAP1CVAP指南推荐——诊断诊断与ETA相比，PSB和BAL取气道ThankyouThankyou此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！

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VAP的流行病学VAP的流行病学VAP定义与分类定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎。EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596VAP定义与分类定义：EurJInternMed.20VAP分类012345678Early-onsetVAPLate-onsetVAPTimefromIntubation插管

(days)AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416分类早发VAP：机械通气<4d，多由敏感菌引起晚发VAP：机械通气>5d，多由MDR或PDR引起VAP分类012345678Early-onsetVAPLVAP在国内外发病率、病死率高国内发病率：4.7-55.8%8.4-49.3例/1000机械通气日病死率：19.4-51.6%EurJInternMed.2010;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596JHospInfect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外发病率：6-52%1.6-52.7例/1000机械通气日病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%VAP在国内外发病率、病死率高国内EurJIntern37亚洲各地VAP的发病率RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8VAP(每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000韩国 3.5~7.1/1000香港10.6/1000中国2.9/1000泰国10.8/10006亚洲各地VAP的发病率RakshitPetal.IVAP--InternationalNosocomialInfectionControlConsortium-INICCacrosstheglobe：

SouthAmerica,SoutheastAsia,EasternEurope，MiddleEast.173ICUs1000/机械通气日Rosenthaletal.,2010VAP--InternationalNosocomialVAP--NHSN1500UShospitalsin48statesEdwardsetal.2009VAP--NHSN1500UShospitalsinWhy？ThisdiffereceVAPlackgoldstandardTheINICCdirectlyadoptstheCDCdefinitionsofVAPnotrequiremicrobiologicWhy？ThisdiffereceVAPlackgolVAP对患者预后的影响P<0.001JRelloetalEpidemiology&outcomesofVAPinalargeUSdatabase.(MediQual-ProfiledatabasebyCIC)Chest122:2115-21,Dec.2002VAP对患者预后的影响P<0.001JRelloetaVAP归因死亡率达20～30%械通气时间延长5.4～14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院.VAP归因死亡率达20～30%VAP发生常见危险因素ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),585–596VAP发生常见危险因素ExpertRevAntiInfVAP:MDR危险因素既往90天应用抗生素住院≥5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高正在接受免疫治疗或免疫功能障碍44VAP:MDR危险因素既往90天应用抗生素13VAP:病因学早发性VAP迟发性VAP细菌学肺炎链球菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌不动杆菌MSSAMRSA敏感GNB耐药肠杆菌科大肠杆菌肠杆菌属肺炎克氏菌ESBL+ve菌变形杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属嗜肺军团菌粘质沙雷氏菌洋葱伯克霍尔德菌曲霉菌属预后病情较轻，对预后影响小归因病死率高病死率低罹患率高AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由MDR病原菌引起VAP:病因学早发性VAP迟发性VAP细菌学肺炎链球菌铜绿病原菌来源病原菌来源

VAP的诊断VAP的诊断VAP的诊断VAP临床诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养肺部感染评分(CPIS)VAP的诊断VAP临床诊断1.VAP临床诊断胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP

体温>38℃或<36℃

外周血白细胞计数>10x109/L或<4x109/L

气管支气管内出现脓性分泌物除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病Thorax,1999,54:867-8731.VAP临床诊断胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影2.病原学诊断—标本的留取疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义PSB和BAL留样用于诊断VAP准确性更高ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）2.病原学诊断—标本的留取疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物三种标本留取方法的特点方法阳性阈值敏感性特异性优缺点ETA≥105CFU/ml38-100%14-100%优点：取样快、操作简单、费用低，临床易实施缺点：容易被定植菌污染PSB≥103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施BAL≥104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施三种标本留取方法的特点方法阳性阈值敏感性特异性优缺点ETA≥PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确PSB法与BAL法较

3.病原学诊断—气道分泌物涂片检查检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%ClinInfectDis.2012

;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)3.病原学诊断—气道分泌物涂片检查检测快速，可第一时间初4.感染的生物标志物临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物4.感染的生物标志物临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和5.感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT：≥105CFU/mLPSB：≥103CFU/mLBAL：≥104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估5.感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰6.血培养和胸腔积液的培养血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液6.血培养和胸腔积液的培养血培养7.临床肺部感染评分（CPIS）可行性好，能对VAP的诊断量