肺脓肿的临床表现及治疗课件

肺脓肿

.肺脓肿

.1定义、病因病理辅助检查临床表现病史鉴别诊断诊断病理生理.定义、病因病理辅助检查临床表现病史鉴别诊断诊断病理生理.2[概述]

肺组织的局灶性液化坏死性病变

坏死性肺炎(有多个直径<2cm的空洞)

多种病原菌所引起

高热、咳嗽、大量脓臭痰

X线示含气液平的空洞

多发生于壮年，男多于女.[概述].3

病因

病原体感染

常为混合感染

感染菌与感染途径、机体状态有关临床分型

[病因和临床分型].病因[病因和临床分型].4一、吸入(原发)性肺脓肿

1.发病机制

口腔、上呼吸道感染物吸入

意识障碍全身/气道局部防御功能下降

咳嗽反射异常吞咽障碍

2.特点

单发性多见

部位：与体位和支气管解剖有关

致病菌：常来自上呼吸道、口腔的常存菌

合并厌氧菌感染率高达90%.一、吸入(原发)性肺脓肿.51.发病机制：继发感染

继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等

肺部邻近器官化脓性炎症蔓延2.特点

部位/致病菌：与原发病变有关二、继发性肺脓肿.1.发病机制：继发感染二、继发性肺脓肿.61.发病机制

肺外感染病灶：

皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特点多发部位：好发于双肺边缘部致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现三、血源性肺脓肿→败血症→细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管→肺脓肿.1.发病机制三、血源性肺脓肿→败血症→细菌、脓毒栓子、栓塞肺7早期:细支气管阻塞，小血管炎性栓塞→肺组织发炎、化脓、坏死→形成肺脓肿。

菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染[病理].早期:[病理].8..9后期：

破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。

近胸膜脓肿：

可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘慢性肺脓肿：

周围细支气管受累则致变形或扩张。血管瘤、肉芽组织.后期：.10一、症状1.急性吸入性肺脓肿

病史

早期：

全身中毒症状/呼吸道症状

后期（10~14天）

脓肿形成的临床表现：大量脓臭痰，分层2.慢性肺脓肿

慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态3.血源性肺脓肿

早期：全身脓毒血症表现

后期：经数日至2周才出现肺部症状，且较轻[临床表现].一、症状[临床表现].11体征与肺脓肿的大小和部位有关浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾)二、体征.体征与肺脓肿的大小和部位有关二、体征.12[实验室检查]一、周围血象：

急性肺脓肿WBC↑，中性分类↑，核左移慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。二、痰液特点：

脓性、黄色、可夹血留置后分层上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织.[实验室检查]一、周围血象：上层为泡沫样痰.13三、痰、胸腔积液和血的病原体检查

痰涂片染色痰细菌培养+药物敏感试验

取痰方法：

咳痰送检纤支镜取痰经环甲膜穿刺取痰经皮细针穿刺取痰

血、胸水培养.三、痰、胸腔积液和血的病原体检查痰涂片染色.14[X线检查]

——注意与病理的关系

X线胸部平片

表现根据类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症而不同胸部CT断层照片.[X线检查]

——注意与病理的关系.15。[X线检查]21.吸入性肺脓肿早期

化脓性炎症阶段X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段.。[X线检查]21.吸入性肺脓肿.16肺脓肿形成后

大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期

脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。[X线检查]3.肺脓肿形成后[X线检查]3.17[X线检查]42.慢性肺脓肿

腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。.[X线检查]42.慢性肺脓肿.183.血源性肺脓肿

多发性一肺或两肺边缘小片状炎症阴影脓腔、气液平面[X线检查]5.3.血源性肺脓肿[X线检查]5.19肺脓肿CT表现对脓肿壁的显示较平片清晰易于观察脓腔周围情况.肺脓肿CT表现对脓肿壁的显示较平片清晰.20[纤维支气管镜检查].[纤维支气管镜检查].211.诊断（病因/病原学）

如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。

取痰标本

借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。2.吸引脓液，注入药物[纤维支气管镜检查]2.1.诊断（病因/病原学）[纤维支气管镜检查]2.22[诊断和鉴别诊断]诊断依据

病史：

口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史

X线征象：

脓腔、气液平面鉴别

细菌性肺炎空洞性肺结核支气管肺癌肺囊肿继发感染.[诊断和鉴别诊断]诊断依据.23[鉴别诊断]一、细菌性肺炎

无大量脓臭痰X线胸片无空洞形成二、空洞性肺结核

慢性结核中毒症状，无大量脓痰X线示空洞壁较厚，一般无液平周围可见结核多形性病灶痰中找到抗酸杆菌可确诊继发感染时.[鉴别诊断]一、细菌性肺炎.24[鉴别诊断]2三、支气管肺癌

支气管肺癌致肺脓肿

常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复支气管鳞癌形成空洞

空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平周围少炎症浸润肺门部淋巴结可肿大纤支镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊四、肺囊肿断发感染

炎症反应相对轻，常无明显毒性或咳较多脓痰胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔，与以往对照.[鉴别诊断]2三、支气管肺癌.25大叶性肺炎.大叶性肺炎.26浸润型肺结核治疗前抗痨6个月后.浸润型肺结核治疗前抗痨6个月后.27肺癌.肺癌.28肺囊肿.肺囊肿.29[治疗]治疗原则一、抗生素治疗二、痰液引流1.体位引流2.纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗抗感染痰液引流.[治疗]治疗原则抗感染.30一、抗生素治疗1.全身用药

经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选PG，疗程一般8~12周

药敏试验

疗程：8~12周

停药标准(1)临床症状完全消失，(2)X线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。2.局部抗生素治疗.一、抗生素治疗1.全身用药.31[抗生素应用注意事项]1.肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；2.一般体温在治疗后3~10天降至正常，疗程8~12周，直至空洞和炎症消失；3.疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；4.并发脓胸及早胸腔闭式引流。.[抗生素应用注意事项]1.肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即3240岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰抗菌素治疗前治疗2周后.40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰抗菌素治疗前治疗233二、脓液引流体位引流1.发挥抗生素疗效重要配合措施；2.依脓肿部位病人取相应体位，3.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；5.引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6.如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。纤维支气管镜冲洗引流.二、脓液引流体位引流.34..35..36..37三、外科治疗适应征1.慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小或脓腔>5cm不易闭合者；2.大咯血内科治疗无效或危及生命安全者；3.支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸合冲洗疗效不佳者；4.支气管阻塞疑为支气管肺癌者；.三、外科治疗适应征1.慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不38小结

掌握肺脓肿的临床表现、诊断和治疗熟悉肺脓肿的病因、发病机理和鉴别诊断了解外科治疗的适应症.小结掌握肺脓肿的临床表现39谢谢！.谢谢！.40肺脓肿

.肺脓肿

.41定义、病因病理辅助检查临床表现病史鉴别诊断诊断病理生理.定义、病因病理辅助检查临床表现病史鉴别诊断诊断病理生理.42[概述]

肺组织的局灶性液化坏死性病变

坏死性肺炎(有多个直径<2cm的空洞)

多种病原菌所引起

高热、咳嗽、大量脓臭痰

X线示含气液平的空洞

多发生于壮年，男多于女.[概述].43

病因

病原体感染

常为混合感染

感染菌与感染途径、机体状态有关临床分型

[病因和临床分型].病因[病因和临床分型].44一、吸入(原发)性肺脓肿

1.发病机制

口腔、上呼吸道感染物吸入

意识障碍全身/气道局部防御功能下降

咳嗽反射异常吞咽障碍

2.特点

单发性多见

部位：与体位和支气管解剖有关

致病菌：常来自上呼吸道、口腔的常存菌

合并厌氧菌感染率高达90%.一、吸入(原发)性肺脓肿.451.发病机制：继发感染

继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等

肺部邻近器官化脓性炎症蔓延2.特点

部位/致病菌：与原发病变有关二、继发性肺脓肿.1.发病机制：继发感染二、继发性肺脓肿.461.发病机制

肺外感染病灶：

皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特点多发部位：好发于双肺边缘部致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现三、血源性肺脓肿→败血症→细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管→肺脓肿.1.发病机制三、血源性肺脓肿→败血症→细菌、脓毒栓子、栓塞肺47早期:细支气管阻塞，小血管炎性栓塞→肺组织发炎、化脓、坏死→形成肺脓肿。

菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染[病理].早期:[病理].48..49后期：

破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。

近胸膜脓肿：

可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘慢性肺脓肿：

周围细支气管受累则致变形或扩张。血管瘤、肉芽组织.后期：.50一、症状1.急性吸入性肺脓肿

病史

早期：

全身中毒症状/呼吸道症状

后期（10~14天）

脓肿形成的临床表现：大量脓臭痰，分层2.慢性肺脓肿

慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态3.血源性肺脓肿

早期：全身脓毒血症表现

后期：经数日至2周才出现肺部症状，且较轻[临床表现].一、症状[临床表现].51体征与肺脓肿的大小和部位有关浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾)二、体征.体征与肺脓肿的大小和部位有关二、体征.52[实验室检查]一、周围血象：

急性肺脓肿WBC↑，中性分类↑，核左移慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。二、痰液特点：

脓性、黄色、可夹血留置后分层上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织.[实验室检查]一、周围血象：上层为泡沫样痰.53三、痰、胸腔积液和血的病原体检查

痰涂片染色痰细菌培养+药物敏感试验

取痰方法：

咳痰送检纤支镜取痰经环甲膜穿刺取痰经皮细针穿刺取痰

血、胸水培养.三、痰、胸腔积液和血的病原体检查痰涂片染色.54[X线检查]

——注意与病理的关系

X线胸部平片

表现根据类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症而不同胸部CT断层照片.[X线检查]

——注意与病理的关系.55。[X线检查]21.吸入性肺脓肿早期

化脓性炎症阶段X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段.。[X线检查]21.吸入性肺脓肿.56肺脓肿形成后

大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期

脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。[X线检查]3.肺脓肿形成后[X线检查]3.57[X线检查]42.慢性肺脓肿

腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。.[X线检查]42.慢性肺脓肿.583.血源性肺脓肿

多发性一肺或两肺边缘小片状炎症阴影脓腔、气液平面[X线检查]5.3.血源性肺脓肿[X线检查]5.59肺脓肿CT表现对脓肿壁的显示较平片清晰易于观察脓腔周围情况.肺脓肿CT表现对脓肿壁的显示较平片清晰.60[纤维支气管镜检查].[纤维支气管镜检查].611.诊断（病因/病原学）

如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。

取痰标本

借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。2.吸引脓液，注入药物[纤维支气管镜检查]2.1.诊断（病因/病原学）[纤维支气管镜检查]2.62[诊断和鉴别诊断]诊断依据

病史：

口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史

X线征象：

脓腔、气液平面鉴别

细菌性肺炎空洞性肺结核支气管肺癌肺囊肿继发感染.[诊断和鉴别诊断]诊断依据.63[鉴别诊断]一、细菌性肺炎

无大量脓臭痰X线胸片无空洞形成二、空洞性肺结核

慢性结核中毒症状，无大量脓痰X线示空洞壁较厚，一般无液平周围可见结核多形性病灶痰中找到抗酸杆菌可确诊继发感染时.[鉴别诊断]一、细菌性肺炎.64[鉴别诊断]2三、支气管肺癌

支气管肺癌致肺脓肿

常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复支气管鳞癌形成空洞

空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平周围少炎症浸润肺门部淋巴结可肿大纤支镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊四、肺囊肿断发感染

炎症反应相对轻，常无明显毒性或咳较多脓痰胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔，与以往对照.[鉴别诊断]2三、支气管肺癌.65大叶性肺炎.大叶性肺炎.66浸润型肺结核治疗前抗痨6个月后.浸润型肺结核治疗前抗痨6个月后.67肺癌.肺癌.68肺囊肿.肺囊肿.69[治疗]治疗原则一、抗生素治疗二、痰液引流1.体位引流2.纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗抗感染痰液引流.[治疗]治疗原则抗感染.70一、抗生素治疗1.全身用药

经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选PG，疗程一般8~12周

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