胸痛诊断治疗流程课件

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思胸痛诊断治疗流程课件胸痛诊断治疗流程课件6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思胸痛诊断治疗流程课件胸痛诊断治疗流程白求恩国际和平医院李俊峡“流行语”折射生活方式的巨变宅男，宅女，宅急送肯德基，麦当劳，必胜客微博，偷菜，淘宝课堂教学不仅仅是传授知识，更重要的是让学生改变原有被动的接受式学习，掌握科学的学习方法，通过探究性、参与性、体验性和实践性学习，培养终身学习的愿望和能力，促进学生“三维”目标的整体发展.因此，改变传统教学模式、提高课堂教学效率是体现新课改理念的关键.下面就在初中化学教学中提高教学效率谈点体会.一、转变教学观念，激发学习兴趣“兴趣是最好的老师”.兴趣是发明创造的源泉，也是求知的巨大动力.兴趣的培养在于诱导.在教学过程中，教师要因势利导，及时排除不利于学生认识兴趣发展的因素，有针对性地帮助学生扫除学习中的障碍，唤起学生对学习的兴趣，使学生积极主动地学习.九年级学生刚接触化学，对化学颇感兴趣，尤其对化学实验感到有意思.在学到化学用语和化学基本概念时，学生常会感到抽象难懂、枯燥乏味，往往把化学视为“第二外语”或认为化学是一门需要“死记硬背”的学科，使原有的兴趣消失.如何在教学中培养和保持学生学习化学的兴趣，引导学生突破初中化学知识的分化，使原有的、暂时的兴趣转变为稳定的、持久的兴趣？这就需要教师寻求有效、灵活的方法将知识传递给学生，使学生学会学习，掌握知识，提高能力.二、重视实验教学，引进合作探究1.合作学习是学习化学的重要手段.新课程注重让学生在合作学习中获取进步，在互助合作中获取知识，使学生之间相互取长补短，集思广益，共同提高.在初中化?W教学中，教师要将学生置于集体之中，引导学生处理好个人和集体的关系，使学生学会合作学习.2.科学探究活动是学习化学的重要途径.化学是一门以实验为基础的自然科学.在初中化学教学中，教师要尽可能创造条件让学生参与实验操作，发挥化学实验在探究性学习中的作用，鼓励学生改进实验方案，设计实验步骤，通过化学实验进行探究性学习.例如，在讲“二氧化碳和一氧化碳”时，对于二氧化碳与水反应的性质，教师可以演示如下实验：先把紫色石蕊溶液滴到醋酸中，然后把干燥、湿润的紫色石蕊小花分别放入二氧化碳的集气瓶中，让学生分析二氧化碳使石蕊溶液变红的原因.通过猜想与假设、收集资料、设计实验、交流讨论等环节，学生最终得出科学结论.这样，把课本上的演示实验转变成探究性实验，引导学生通过实验去发现和探究解决问题的方法，使学生的学习方式实现由被动接受式向互动探究式的转变，培养了学生的科学素养.三、联系生活实际，开发教学资源新课程要求教师使用教材而不是简单教教材.新教材留给教师的空间很大，要求教师不仅能使用教材，还要能驾驭教材、补充教材，开发教学资源.化学与人们的生活越来越密切，日常生活也能成为化学学习资源.教师只有将学生已有的生活知识和经验设计成富有情趣的学习活动，使学生从熟悉的周围事物中学习知识、理解知识，感受课堂知识与生活实际的密切联系，才能激发学生的学习热情.同时，教师要在“如何做”上下工夫，结合学生的学习情况，贴近学生的生活实际，培养学生的实践能力.四、改变单一的评价方式，培养创新意识1.让学生从被动接受评价转向主动参与评价.目前，教育评价逐步成为由教师、学生、家长等共同参与的交互过程.这是教育民主化、人性化发展的具体体现.实现评价主体的多元化，让学生及家长共同参与评价过程，一方面能发展学生的自我反省、自我教育的意识和能力，另一方面能使学校教育与家庭教育有机结合起来，促使学生不断进步.2.注重过程，实现评价中心的转移.从过分关注结果逐步转向对过程的关注.传统的学习评价主要是终结性评价，它是面向过去的评价，往往表现为“一考定终身”.这种评价往往只要求学生提供问题的答案，而对学生获得答案的过程却漠不关心，导致学生只重结论，忽视过程.而关注过程的形成性评价，则是面向未来、重在发展的评价.心理学研究表明，初中学生学习动机的激发与维持，很大程度上不是由于内在的学习需求，而是更多地借助他人肯定、课堂氛围等外在因素，因此学习过程往往伴随着浓厚的个人情绪.如果觉得学习化学有意义、有趣，得到了老师的肯定、赞扬或鼓励，学生就会学得积极主动.这样，课堂评价就成为调控学生学习、促进其发展的有效手段.新课程倡导的教学评价方式，将由单一走向多元，既有教师对学生的评价，也有学生对学生的评价；既注重过程性评价，也重视结果性评价.总之，课堂教学是学生与教师共同构建的一种互动过程，它是开放的、动态的，有利于促进学生的全面发展.在教学实践中，教师要优化教学方式，激发学生的学习兴趣，培养学生的创新意识，提高初中化学教学效率.0引言语文阅读对于初中学生文本情感的培养、表达能力的锻炼以及思想素养的提高来说是一条十分重要的途径，所以，初中语文阅读教学对于学生良好阅读习惯的培养来说是一个极其重要的环节[1]。但是，在初中语文阅读教学中，教师对学生灌输思想，学生被动学习的情况是十分普遍的，这种程序化的教学方式磨灭了学生的学习兴趣，从而导致阅读教学难以提高其效率。为此，本文将主要探讨优化初中语文阅读教学的相关策略。1初中语文阅读教学中存在的问题1.1程式化问题严重在语文阅读教学活动中，很多教师都习惯采用琐碎的分析方式，一句句分析段落中的语言，并未带领学生体会其中表达的情感，这样文章的韵味也不复存在了。有时教师在分析一篇阅读作品时，并没有注重整篇文章的灵气，简单地将其肢解，让学生记忆抽象的符号和知识点在这种乏味的分析过程中，学生逐渐失去了阅读的兴趣，久而久之，也就不愿意参与阅读学习了。1.2形式化问题无法解决目前，语文教学模式变得多元化，传统的教学模式显然已经无法适应初中生的学习需求。合理地应用多媒体，既能改变传统的教学模式，还可以提升学生参与阅读的兴趣。但是，很多教师却简单地将多媒体教学作为一种标准来执行，过于形式化，无法充分利用多媒体技术提升阅读教学的有效性。1.3教案过于的艺术化部分初中语文教师过于执着于教案的编写规范，多数教案基于自己的想象来编写，并没有意识到学生的需求和兴趣爱好。由此，阅读教学活动沦为教案复制课，教师忽视了教案与真实课堂之间的差异，学生难以全身心地参与到阅读学习中[2]。此外，很多教师坚持应试教育，这不仅不利于阅读教学活动的正常开展，也不符合学生的发展需求。2初中语文阅读教学的优化措施2.1合理利用多媒体，增加教学乐趣现代信息技术的产生，对语文教学产生了重大的影响。在语文教学中，语文教师应该合理利用多媒体技术，这样既可以营造课堂气氛，增加活跃的元素，还可以激发学生的学习兴趣。语文阅读教学要做到要学生喜欢阅读，喜欢思考，喜欢想问题，才能更好的促进语文阅读的教学。而多媒体在教学中，增加图片、音乐、视频，可以增加课堂趣味性，带动学生学习的积极性。例如：在教授“乡愁”一课时，很多学生可能不是太了解台湾和祖国大陆之间的关系，教师可以让学生看《甲午中日战争》，让学生明白台湾和大陆之间的牵连，理解诗的背景，学生有了一定的感情基础，在用多媒体放一首感人的歌曲当做背景音乐，教师或是学生有感情的朗读，深深的体验一下那是作者的思想情感，能很好的让学生阅读诗的精髓之处。2.2梯度性教学设计阅读教学的主体是学生，而阅读的对象是课文。阅读课堂上的教学目标是让学生能够对课文内容理解到位。所以，教师需要根据学生的知识结构和认知水平，进行梯度性教学设计，它一般划分为认读和解读两个环节。对于认读环节，需要教师能够引导学生对课文做出相应的归纳总结，对于浅层次问题学生通过共同讨论能够自行解决；对于解读环节，教师通过教学设计和对课堂的把握，能够让学生准确把握文章的内涵和其中运用的表达方法。通过这种有层次的阅读教学设计可以提高学生的阅读能力，让阅读教学变得高效合理。2.3拓展阅读教学，提高阅读效率在以前的语文阅读教学中，教师对于阅读知识的讲解总是局限于课本中，很少通过课外的阅读进行讲解。这样的教学不利于学生语文综合阅读能力的提高。学生在进行阅读教学时，不仅要对课本上的内容进行讲解，还要注重课外读物的涉及，这样才能拓展学生的阅读学习。同时，这样还可以反馈学生的阅读水平，使学生认识到自己的不足，从而有针对性地开展教学[3]。当然，阅读能力的提高只是靠教师的传授还是不够，在阅读教学中，不能只停留在学生对课文的分析，教师还应该总结出阅读技巧和方法，让学生做到举一反三。3结语总而言之，语文知识是一个不断积累的过程，才能增强语文阅读的有效性。因此，在初中语文教师在教学过程中要重视语文阅读的教学，用灵活多变、科学有效的教学方法，促进语文阅读教学的有效性，提高学生的语文水平，促进语文素养的整体提升。虽然，当前影响语文教学的因素众多，但是我们相信在广大人民教师实践语文教学中，一定会探索出更多行之有效的教学方式促进阅读教学的提升，语文阅读的教学一定会取得更大的发展。6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔胸痛诊断治疗流程课件胸痛1胸痛诊断治疗流程课件2胸痛诊断治疗流程课件3胸痛诊断治疗流程课件4胸痛诊断治疗流程课件5胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路关于“胸痛中心”急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程胸痛概述6胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。约1/3为心脏原因其中急性心肌梗死者，在急诊室有2%误诊或漏诊

一、概述胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛一、概述71。胸痛诊治缺乏规范流程

2。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI16.3%—治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗—治疗过度原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要二、我国胸痛诊治现状1。胸痛诊治缺乏规范流程二、我国胸痛诊治现状8三、胸痛常见原因心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他带状疱疹焦虑、抑郁症、功能性胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎三、胸痛常见原因心血管胃肠道9包括：急性冠脉综合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（PE）-0.2%主动脉夹层-0.1%张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。临床常见主要疾病包括：临床常见主要疾病10

鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗11四、诊断思路---病史疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式危险因素家庭史等四、诊断思路---病史12诊断思路---系统检查一般情况、生命体征头颈部:颈静脉怒张/肝颈静脉回流征,颈动脉搏动心血管系统:S1/2,S3/4,杂音,摩擦音呼吸系统:罗音,哮鸣音,摩擦音腹部:听诊/肠鸣音,触诊/腹膜刺激征,杂音/肿物四肢:脉搏/对称性,水肿,杂音皮肤:皮疹/带状疱疹,凉/湿冷诊断思路---系统检查13五、关于“胸痛中心”“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI发病率和死亡率提出的概念。通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。五、关于“胸痛中心”“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI发病141981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到5000多家。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为患者提供更快、更准确的评估，并大大减少医疗费用。2001年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心”，近年来“胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国《“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》“胸痛中心”1981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANG15六、急性非创伤性胸痛诊治流程第一步：评估和诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查2010年心血管分会、放射分会共识六、急性非创伤性胸痛诊治流程第一步：评估和诊断2010年心血16冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状：咽部堵塞感—咽炎上腹部不适、烧心—胃炎牙痛—龋齿1。评估和诊断冠心病典型症状：1。评估和诊断17如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步1。评估和诊断如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压<9182。明确诊断ACS者的处理STEMI的诊治及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键，1小时成功再灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案2。明确诊断ACS者的处理STEMI的诊治193。怀疑ACS的诊治对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。3。怀疑ACS的诊治对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，须重20怀疑ACS的诊治如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中危。危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分”如果经检查提示为非ACS,则按非ACS胸痛给予相应处理怀疑ACS的诊治如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时21

怀疑ACS患者的危险评估--TIMI心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分：7项指标：年龄≥

65岁、至少三个CAD危险因素、冠脉狭窄≥50%、心电图ST段变化、24小时内至少2次心绞痛发作、7天内使用阿比、心肌标志物增高。每项一分，相加后得TIMI分值。0-2分：低危。3-4分：中危。5-7分：高危TIMI评分与心血管事件危险TIMI计分心血管事件发生率0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9怀疑ACS患者的危险评估--TIMI心肌梗死溶栓治疗22怀疑ACS患者的危险评估-GRACE

全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。怀疑ACS患者的危险评估-GRACE全球急性冠脉事件注23怀疑ACS患者的危险评估“TIMI评分”和“GRACE评分”可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度：对高危者收入院治疗中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并请心内科医生会诊低危者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并门诊就诊怀疑ACS患者的危险评估“TIMI评分”和“GRACE评分”24急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路按照STEMI流程处理是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定生命体征稳定症状提示为ACSST抬高或新发LBBB否心肺复苏生命支持是是否否ACS救治流程非ACS胸痛流程急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）E25急性STEMI救治流程症状发作不缓解呼叫EMSEMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍不能行PCI医院可行PCI医院直接PCI收入CCU溶栓无溶栓禁忌症溶栓禁忌D2N＜30分D2B＜90分急性STEMI救治流程症状发作不缓解呼叫EMSEMS行心电图26STEMI的高危特征广泛ST段抬高新发LBBB既往MI病史心功能Killip分级>2级下壁MI伴下列情况之一：⑴LVEF≤35%；⑵SBP<100；⑶HR>100；⑷前壁ST下移≥2mm；⑸V4RST抬高≥1mm前壁MI且至少2个导联ST抬高≥2mmSTEMI的高危特征广泛ST段抬高27怀疑ACS患者的救治流程胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考虑ACS进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、吸氧、液路、监测、服药观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性ACS中危患者出院前、低危患者出院后72小时内行心脏负荷试验或CTA负荷试验或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估复发缺血性胸痛伴ECG异常，或肌钙蛋白阳性，确诊ACS负荷试验或CTA阳性收入院按UA/NSTEMI处理负荷试验高\中危负荷试验低危怀疑ACS患者的救治流程胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考28胸痛诊断治疗流程课件29非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛（HR>110,BP<90/60,晕厥或呼吸困难,全身湿冷)胸痛中心观察6-8小时高血压伴撕裂样痛,血压不对称心脏超声,主动脉CT或MRI降压,控制心率,入院,介入或手术呼吸困难,顽固低氧血症,低血压,右心负荷重,晕厥心脏超声,肺动脉CT或肺灌注显像抗凝血,评估溶栓指征,收入院呼吸困难,一侧肺呼吸音低或消失,胸片示气胸胸腔闭式引流收入院症状体征提示心包填塞超声心动图示大量心包积液心包穿剌引流,收入院带状疱疹;肋间神经炎,胸大肌纤维炎,肋软骨炎,压缩性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,胆囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是否主动脉夹层肺栓塞气胸心包积液是是是是非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛（HR>110,BP<9030主动脉夹层主动脉夹层31心包炎心包炎心包炎心包炎32自发性气胸自发性气胸33

病历

患者，男，38岁，司机主因活动后胸闷、气短3天入院。3天前患者出现快步行走和上楼时感觉胸闷、气短，持续数分钟，休息后即可自行缓解，与活动强度有关。无胸痛及咳嗽。既往体健，无高血压及糖尿病史，无吸烟及饮酒嗜好。病历34体格检查：T36.6℃P84次/分R19次/分

BP110/85mmHg

神志清楚，皮肤无黄染，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。体格检查：35生化检查：

K：4.86mmol/LNa：136.4mmol/LCl：107.0mmol/LCa：2.29mmol/LBUN：4.60mmol/LCr：103.0umol/LGLU：5.31mmol/LTG：1.32mmol/LTC：3.97mmol/LLDL-C：1.95mmol/LALT：33.5U/LAST：19.0U/LCK：149.0U/LCK-MB：17.0IU/L血常规：

WBC：7.8×109/LN75.2%L18.4%RBC：4.37×1012/LHB：132g/LPLT：164×109/L生化检查：36辅助检查辅助检查37胸部X片：

胸部X片：38超声心动图：

主动脉内径：30mm主肺动脉内径：21mm

左房前后径：33mm右房横径：34mm

左室内径D：41mm右室横径：34mm

室间隔：12mm左室后壁10mm射血分数：65%

各瓣膜结构回声未见异常，室壁无明显节段性运动失调超声心动图：39初步诊断：

？冠心病初发劳累型心绞痛

初步诊断：40运动平板试验

进一步检查：运动平板试验进一步检查：41静息时心电图，运动前运动平板试验：静息时心电图，运动前运动平板试验：42运动平板试验：预备级，运动至1分20秒，HR:160次/分,BP:126/81mmHgECG:II、III、avF、V4-6ST段压低0.2~0.3mV.患者感胸闷、心悸。立即终止运动试验。运动平板试验：预备级，运动至1分20秒，HR:160次/43运动平板试验：停止运动1分钟后，BP下降（85/56mmHg）ECG:II、III、avF、V4-6ST段压低0.2~0.3mV.患者感胸闷、心悸、头晕。运动平板试验：停止运动1分钟后，BP下降（85/56mm44运动平板试验：休息8分钟后，HR:97次/分,BP:115/67mmHgECG:II、III、avFST段压低0.2~0.3mV.患者胸闷、心悸、头晕等症状缓解。运动平板试验：休息8分钟后，HR:97次/分,BP:45运动平板试验：运动试验阳性运动平板试验：46

入院当天入院第二天入院第三天入院当天入院第二天入院第三天47第一天第二天第三天第四天肌钙蛋白＜0.03ng/ml0.070.050.030.02CKCK-MB9420791873157013第一天第二天第三天第四天肌钙蛋白0.070.050.030.48思考：

急性冠脉综合征？

下一步计划

行冠状动脉造影检查思考：

急性冠脉综合征？

下49冠状动脉造影：冠状动脉造影：50冠状动脉造影：冠状动脉造影：51冠状动脉造影：冠状动脉造影：52冠脉造影示：

前降支中段心肌桥，收缩期狭窄达70%

冠脉造影示：

前降支中段心肌桥，收缩期狭窄达7053思考：一、是否前降支心肌桥引起患者症状?

收缩期70%狭窄3天来活动后胸闷、气短？思考：一、是否前降支心肌桥引起患者症状?54二、冠脉造影结果显示的前降支心肌桥与心电图及运动试验心电图改变相关吗？

收缩期70%狭窄心电图动态ST-T改变？运动试验阳性

（胸闷、头晕、室早、BP、ST）思考：二、冠脉造影结果显示的前降支心肌桥与心电图及运动试验心电图55三、是否发生了NSTEMI?

症状＋ST-T改变＋肌钙蛋白思考：三、是否发生了NSTEMI?思考：56四、是否有必要行进一步检查，如何诊断?五、如何治疗？观察？药物？PCI(支架)？思考：四、是否有必要行进一步检查，如何诊断?思考：57肺栓塞？胸痛呼吸困难紫绀低氧血症?心电图：SIQIIITIII肺栓塞？58胸部X片：

胸部X片：59入院第4天进一步检查入院第4天进一步检查60血浆D-二聚体：

2.05μg/ml（正常范围：<0.5μg/ml）血浆D-二聚体：61肺增强CT检查：肺增强CT检查：62胸痛诊断治疗流程课件63胸痛诊断治疗流程课件64双下肢深静脉超声：

右腘静脉腔内血栓双下肢深静脉超声：65诊断：1.肺栓塞2.右侧腘静脉血栓形成3.左冠状动脉前降支心肌桥诊断：1.肺栓塞66治疗：

绝对卧床低分子肝素+华法令INR值为2~3后停用肝素；溶栓治疗：绝对卧床67治疗2周后ECG:治疗后心电图变化：治疗前ECG:治疗2周后ECG:治疗后心电图变化：治疗前ECG:68治疗2周后肺CT变化：治疗2周后肺CT变化：69

治疗前治疗2周后治疗前治疗2周后70

治疗前治疗2周后治疗前治疗2周后713年后随访：心电图

3年后随访：心电图

72启示一：肺栓塞极易误诊和漏诊,但想到就能诊断

肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异症状和体征。

启示一：肺栓塞极易误诊和漏诊,但想到就73临床征象症状：表现多样，轻重不一，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%~90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%~70%）心绞痛样疼痛（4%~12%）晕厥（11%~20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55%）咯血（11%~30%）咳嗽（20~37%）心悸（10%~18%）临床征象症状：表现多样，轻重不一，缺乏特异性74体征呼吸次数增快858187心率增快584266肺动脉第二音亢进574762湿罗音565655发热≥37.5505150深静脉血栓414739胸膜摩擦音182614紫绀18324肝肿大101110肝颈静脉回流征阳性526

整体（%）次大面积（%）大面积（%）STEIN1981体征呼吸次数增快8575启示二

临床体征“四不像”或“不对称”时，应警惕肺栓塞

对临床症状为胸闷、胸痛，而体征和检查结果四不像或不对称时应考虑肺栓塞。临床上经常将肺栓塞患者劳力性呼吸困难（患者有时叙述为憋气或胸闷）误诊为冠心病、劳累性心绞痛。应详细询问病史。启示二76

肺栓塞的心电图表现无特异性，常被误诊为“冠心病”

特别是出现胸前导联ST-T改变时，常被误诊为“前间壁心梗”。Lefebvre曾指出：胸前导联心电图出现T波倒置常常是肺栓塞的“诊断陷阱”。启示三：肺栓塞的心电图表现无特异性，常被误诊为“77启示四：

肌钙蛋白能够准确识别心肌坏死，但是不能揭示坏死的原因

后者是多因素的，包括非冠状动脉的原因，例如：快速心律失常、介入、心力衰竭、心肌炎、呼吸衰竭、肺栓塞、烧伤、化疗、肾功能不全等。因此诊断NSTEMI时应将肌钙蛋白与其他诊断心肌梗死的标准（症状、心电图）结合起来，综合分析。启示四：肌钙蛋白能够准确识别心肌坏死78胸痛原因众多诊断仍需规范漏诊后果严重医疗纠纷不断要想避免误诊想到就能诊断胸痛原因众多79谢谢谢谢8051、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、816、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思胸痛诊断治疗流程课件胸痛诊断治疗流程课件6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思胸痛诊断治疗流程课件胸痛诊断治疗流程白求恩国际和平医院李俊峡“流行语”折射生活方式的巨变宅男，宅女，宅急送肯德基，麦当劳，必胜客微博，偷菜，淘宝课堂教学不仅仅是传授知识，更重要的是让学生改变原有被动的接受式学习，掌握科学的学习方法，通过探究性、参与性、体验性和实践性学习，培养终身学习的愿望和能力，促进学生“三维”目标的整体发展.因此，改变传统教学模式、提高课堂教学效率是体现新课改理念的关键.下面就在初中化学教学中提高教学效率谈点体会.一、转变教学观念，激发学习兴趣“兴趣是最好的老师”.兴趣是发明创造的源泉，也是求知的巨大动力.兴趣的培养在于诱导.在教学过程中，教师要因势利导，及时排除不利于学生认识兴趣发展的因素，有针对性地帮助学生扫除学习中的障碍，唤起学生对学习的兴趣，使学生积极主动地学习.九年级学生刚接触化学，对化学颇感兴趣，尤其对化学实验感到有意思.在学到化学用语和化学基本概念时，学生常会感到抽象难懂、枯燥乏味，往往把化学视为“第二外语”或认为化学是一门需要“死记硬背”的学科，使原有的兴趣消失.如何在教学中培养和保持学生学习化学的兴趣，引导学生突破初中化学知识的分化，使原有的、暂时的兴趣转变为稳定的、持久的兴趣？这就需要教师寻求有效、灵活的方法将知识传递给学生，使学生学会学习，掌握知识，提高能力.二、重视实验教学，引进合作探究1.合作学习是学习化学的重要手段.新课程注重让学生在合作学习中获取进步，在互助合作中获取知识，使学生之间相互取长补短，集思广益，共同提高.在初中化?W教学中，教师要将学生置于集体之中，引导学生处理好个人和集体的关系，使学生学会合作学习.2.科学探究活动是学习化学的重要途径.化学是一门以实验为基础的自然科学.在初中化学教学中，教师要尽可能创造条件让学生参与实验操作，发挥化学实验在探究性学习中的作用，鼓励学生改进实验方案，设计实验步骤，通过化学实验进行探究性学习.例如，在讲“二氧化碳和一氧化碳”时，对于二氧化碳与水反应的性质，教师可以演示如下实验：先把紫色石蕊溶液滴到醋酸中，然后把干燥、湿润的紫色石蕊小花分别放入二氧化碳的集气瓶中，让学生分析二氧化碳使石蕊溶液变红的原因.通过猜想与假设、收集资料、设计实验、交流讨论等环节，学生最终得出科学结论.这样，把课本上的演示实验转变成探究性实验，引导学生通过实验去发现和探究解决问题的方法，使学生的学习方式实现由被动接受式向互动探究式的转变，培养了学生的科学素养.三、联系生活实际，开发教学资源新课程要求教师使用教材而不是简单教教材.新教材留给教师的空间很大，要求教师不仅能使用教材，还要能驾驭教材、补充教材，开发教学资源.化学与人们的生活越来越密切，日常生活也能成为化学学习资源.教师只有将学生已有的生活知识和经验设计成富有情趣的学习活动，使学生从熟悉的周围事物中学习知识、理解知识，感受课堂知识与生活实际的密切联系，才能激发学生的学习热情.同时，教师要在“如何做”上下工夫，结合学生的学习情况，贴近学生的生活实际，培养学生的实践能力.四、改变单一的评价方式，培养创新意识1.让学生从被动接受评价转向主动参与评价.目前，教育评价逐步成为由教师、学生、家长等共同参与的交互过程.这是教育民主化、人性化发展的具体体现.实现评价主体的多元化，让学生及家长共同参与评价过程，一方面能发展学生的自我反省、自我教育的意识和能力，另一方面能使学校教育与家庭教育有机结合起来，促使学生不断进步.2.注重过程，实现评价中心的转移.从过分关注结果逐步转向对过程的关注.传统的学习评价主要是终结性评价，它是面向过去的评价，往往表现为“一考定终身”.这种评价往往只要求学生提供问题的答案，而对学生获得答案的过程却漠不关心，导致学生只重结论，忽视过程.而关注过程的形成性评价，则是面向未来、重在发展的评价.心理学研究表明，初中学生学习动机的激发与维持，很大程度上不是由于内在的学习需求，而是更多地借助他人肯定、课堂氛围等外在因素，因此学习过程往往伴随着浓厚的个人情绪.如果觉得学习化学有意义、有趣，得到了老师的肯定、赞扬或鼓励，学生就会学得积极主动.这样，课堂评价就成为调控学生学习、促进其发展的有效手段.新课程倡导的教学评价方式，将由单一走向多元，既有教师对学生的评价，也有学生对学生的评价；既注重过程性评价，也重视结果性评价.总之，课堂教学是学生与教师共同构建的一种互动过程，它是开放的、动态的，有利于促进学生的全面发展.在教学实践中，教师要优化教学方式，激发学生的学习兴趣，培养学生的创新意识，提高初中化学教学效率.0引言语文阅读对于初中学生文本情感的培养、表达能力的锻炼以及思想素养的提高来说是一条十分重要的途径，所以，初中语文阅读教学对于学生良好阅读习惯的培养来说是一个极其重要的环节[1]。但是，在初中语文阅读教学中，教师对学生灌输思想，学生被动学习的情况是十分普遍的，这种程序化的教学方式磨灭了学生的学习兴趣，从而导致阅读教学难以提高其效率。为此，本文将主要探讨优化初中语文阅读教学的相关策略。1初中语文阅读教学中存在的问题1.1程式化问题严重在语文阅读教学活动中，很多教师都习惯采用琐碎的分析方式，一句句分析段落中的语言，并未带领学生体会其中表达的情感，这样文章的韵味也不复存在了。有时教师在分析一篇阅读作品时，并没有注重整篇文章的灵气，简单地将其肢解，让学生记忆抽象的符号和知识点在这种乏味的分析过程中，学生逐渐失去了阅读的兴趣，久而久之，也就不愿意参与阅读学习了。1.2形式化问题无法解决目前，语文教学模式变得多元化，传统的教学模式显然已经无法适应初中生的学习需求。合理地应用多媒体，既能改变传统的教学模式，还可以提升学生参与阅读的兴趣。但是，很多教师却简单地将多媒体教学作为一种标准来执行，过于形式化，无法充分利用多媒体技术提升阅读教学的有效性。1.3教案过于的艺术化部分初中语文教师过于执着于教案的编写规范，多数教案基于自己的想象来编写，并没有意识到学生的需求和兴趣爱好。由此，阅读教学活动沦为教案复制课，教师忽视了教案与真实课堂之间的差异，学生难以全身心地参与到阅读学习中[2]。此外，很多教师坚持应试教育，这不仅不利于阅读教学活动的正常开展，也不符合学生的发展需求。2初中语文阅读教学的优化措施2.1合理利用多媒体，增加教学乐趣现代信息技术的产生，对语文教学产生了重大的影响。在语文教学中，语文教师应该合理利用多媒体技术，这样既可以营造课堂气氛，增加活跃的元素，还可以激发学生的学习兴趣。语文阅读教学要做到要学生喜欢阅读，喜欢思考，喜欢想问题，才能更好的促进语文阅读的教学。而多媒体在教学中，增加图片、音乐、视频，可以增加课堂趣味性，带动学生学习的积极性。例如：在教授“乡愁”一课时，很多学生可能不是太了解台湾和祖国大陆之间的关系，教师可以让学生看《甲午中日战争》，让学生明白台湾和大陆之间的牵连，理解诗的背景，学生有了一定的感情基础，在用多媒体放一首感人的歌曲当做背景音乐，教师或是学生有感情的朗读，深深的体验一下那是作者的思想情感，能很好的让学生阅读诗的精髓之处。2.2梯度性教学设计阅读教学的主体是学生，而阅读的对象是课文。阅读课堂上的教学目标是让学生能够对课文内容理解到位。所以，教师需要根据学生的知识结构和认知水平，进行梯度性教学设计，它一般划分为认读和解读两个环节。对于认读环节，需要教师能够引导学生对课文做出相应的归纳总结，对于浅层次问题学生通过共同讨论能够自行解决；对于解读环节，教师通过教学设计和对课堂的把握，能够让学生准确把握文章的内涵和其中运用的表达方法。通过这种有层次的阅读教学设计可以提高学生的阅读能力，让阅读教学变得高效合理。2.3拓展阅读教学，提高阅读效率在以前的语文阅读教学中，教师对于阅读知识的讲解总是局限于课本中，很少通过课外的阅读进行讲解。这样的教学不利于学生语文综合阅读能力的提高。学生在进行阅读教学时，不仅要对课本上的内容进行讲解，还要注重课外读物的涉及，这样才能拓展学生的阅读学习。同时，这样还可以反馈学生的阅读水平，使学生认识到自己的不足，从而有针对性地开展教学[3]。当然，阅读能力的提高只是靠教师的传授还是不够，在阅读教学中，不能只停留在学生对课文的分析，教师还应该总结出阅读技巧和方法，让学生做到举一反三。3结语总而言之，语文知识是一个不断积累的过程，才能增强语文阅读的有效性。因此，在初中语文教师在教学过程中要重视语文阅读的教学，用灵活多变、科学有效的教学方法，促进语文阅读教学的有效性，提高学生的语文水平，促进语文素养的整体提升。虽然，当前影响语文教学的因素众多，但是我们相信在广大人民教师实践语文教学中，一定会探索出更多行之有效的教学方式促进阅读教学的提升，语文阅读的教学一定会取得更大的发展。6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔胸痛诊断治疗流程课件胸痛82胸痛诊断治疗流程课件83胸痛诊断治疗流程课件84胸痛诊断治疗流程课件85胸痛诊断治疗流程课件86胸痛概述胸痛诊治现状常见原因诊断思路关于“胸痛中心”急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程胸痛概述87胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。约1/3为心脏原因其中急性心肌梗死者，在急诊室有2%误诊或漏诊

一、概述胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛一、概述881。胸痛诊治缺乏规范流程

2。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI16.3%—治疗不足非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗—治疗过度原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要二、我国胸痛诊治现状1。胸痛诊治缺乏规范流程二、我国胸痛诊治现状89三、胸痛常见原因心血管冠心病主动脉夹层心包炎肺梗塞肺动脉高压主动脉瓣狭窄肺部气胸胸膜炎、肺炎肿瘤其他带状疱疹焦虑、抑郁症、功能性胃肠道食道炎食道痉挛贲门撕裂消化性溃疡/胃炎胰腺炎胆道疾病肌肉骨骼肋软骨炎外伤肩部/脊柱的风湿性关节炎三、胸痛常见原因心血管胃肠道90包括：急性冠脉综合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（PE）-0.2%主动脉夹层-0.1%张力性气胸特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。临床常见主要疾病包括：临床常见主要疾病91

鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量减少医疗纠纷合理利用医疗资源鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗92四、诊断思路---病史疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式危险因素家庭史等四、诊断思路---病史93诊断思路---系统检查一般情况、生命体征头颈部:颈静脉怒张/肝颈静脉回流征,颈动脉搏动心血管系统:S1/2,S3/4,杂音,摩擦音呼吸系统:罗音,哮鸣音,摩擦音腹部:听诊/肠鸣音,触诊/腹膜刺激征,杂音/肿物四肢:脉搏/对称性,水肿,杂音皮肤:皮疹/带状疱疹,凉/湿冷诊断思路---系统检查94五、关于“胸痛中心”“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI发病率和死亡率提出的概念。通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。五、关于“胸痛中心”“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI发病951981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到5000多家。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为患者提供更快、更准确的评估，并大大减少医疗费用。2001年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心”，近年来“胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国《“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》“胸痛中心”1981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANG96六、急性非创伤性胸痛诊治流程第一步：评估和诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查2010年心血管分会、放射分会共识六、急性非创伤性胸痛诊治流程第一步：评估和诊断2010年心血97冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛部位疼痛性质疼痛时间缓解方式冠心病不典型症状：咽部堵塞感—咽炎上腹部不适、烧心—胃炎牙痛—龋齿1。评估和诊断冠心病典型症状：1。评估和诊断98如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步1。评估和诊断如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压<9992。明确诊断ACS者的处理STEMI的诊治及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键，1小时成功再灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案2。明确诊断ACS者的处理STEMI的诊治1003。怀疑ACS的诊治对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。3。怀疑ACS的诊治对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，须重101怀疑ACS的诊治如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中危。危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分”如果经检查提示为非ACS,则按非ACS胸痛给予相应处理怀疑ACS的诊治如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时102

怀疑ACS患者的危险评估--TIMI心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分：7项指标：年龄≥

65岁、至少三个CAD危险因素、冠脉狭窄≥50%、心电图ST段变化、24小时内至少2次心绞痛发作、7天内使用阿比、心肌标志物增高。每项一分，相加后得TIMI分值。0-2分：低危。3-4分：中危。5-7分：高危TIMI评分与心血管事件危险TIMI计分心血管事件发生率0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9怀疑ACS患者的危险评估--TIMI心肌梗死溶栓治疗103怀疑ACS患者的危险评估-GRACE

全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。怀疑ACS患者的危险评估-GRACE全球急性冠脉事件注104怀疑ACS患者的危险评估“TIMI评分”和“GRACE评分”可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度：对高危者收入院治疗中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并请心内科医生会诊低危者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并门诊就诊怀疑ACS患者的危险评估“TIMI评分”和“GRACE评分”105急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路按照STEMI流程处理是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定生命体征稳定症状提示为ACSST抬高或新发LBBB否心肺复苏生命支持是是否否ACS救治流程非ACS胸痛流程急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）E106急性STEMI救治流程症状发作不缓解呼叫EMSEMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍不能行PCI医院可行PCI医院直接PCI收入CCU溶栓无溶栓禁忌症溶栓禁忌D2N＜30分D2B＜90分急性STEMI救治流程症状发作不缓解呼叫EMSEMS行心电图107STEMI的高危特征广泛ST段抬高新发LBBB既往MI病史心功能Killip分级>2级下壁MI伴下列情况之一：⑴LVEF≤35%；⑵SBP<100；⑶HR>100；⑷前壁ST下移≥2mm；⑸V4RST抬高≥1mm前壁MI且至少2个导联ST抬高≥2mmSTEMI的高危特征广泛ST段抬高108怀疑ACS患者的救治流程胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考虑ACS进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、吸氧、液路、监测、服药观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性ACS中危患者出院前、低危患者出院后72小时内行心脏负荷试验或CTA负荷试验或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估复发缺血性胸痛伴ECG异常，或肌钙蛋白阳性，确诊ACS负荷试验或CTA阳性收入院按UA/NSTEMI处理负荷试验高\中危负荷试验低危怀疑ACS患者的救治流程胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考109胸痛诊断治疗流程课件110非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛（HR>110,BP<90/60,晕厥或呼吸困难,全身湿冷)胸痛中心观察6-8小时高血压伴撕裂样痛,血压不对称心脏超声,主动脉CT或MRI降压,控制心率,入院,介入或手术呼吸困难,顽固低氧血症,低血压,右心负荷重,晕厥心脏超声,肺动脉CT或肺灌注显像抗凝血,评估溶栓指征,收入院呼吸困难,一侧肺呼吸音低或消失,胸片示气胸胸腔闭式引流收入院症状体征提示心包填塞超声心动图示大量心包积液心包穿剌引流,收入院带状疱疹;肋间神经炎,胸大肌纤维炎,肋软骨炎,压缩性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,胆囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是否主动脉夹层肺栓塞气胸心包积液是是是是非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛（HR>110,BP<90111主动脉夹层主动脉夹层112心包炎心包炎心包炎心包炎113自发性气胸自发性气胸114

病历

患者，男，38岁，司机主因活动后胸闷、气短3天入院。3天前患者出现快步行走和上楼时感觉胸闷、气短，持续数分钟，休息后即可自行缓解，与活动强度有关。无胸痛及咳嗽。既往体健，无高血压及糖尿病史，无吸烟及饮酒嗜好。病历115体格检查：T36.6℃P84次/分R19次/分

BP110/85mmHg

神志清楚，皮肤无黄染，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。体格检查：116生化检查：

K：4.86mmol/LNa：136.4mmol/LCl：107.0mmol/LCa：2.29mmol/LBUN：4.60mmol/LCr：103.0umol/LGLU：5.31mmol/LTG：1.32mmol/LTC：3.97mmol/LLDL-C：1.95mmol/LALT：33.5U/LAST：19.0U/LCK：149.0U/LCK-MB：17.0IU/L血常规：

WBC：7.8×109/LN75.2%L18.4%RBC：4.37×1012/LHB：132g/LPLT：164×109/L生化检查：117辅助检查辅助检查118胸部X片：

胸部X片：119超声心动图：

主动脉内径：30mm主肺动脉内径：21mm

左房前后径：33mm右房横径：34mm

左室内径D：41mm右室横径：34mm

室间隔：12mm左室后壁10mm射血分数：65%

各瓣膜结构回声未见异常，室壁无明显节段性运动失调超声心动图：120初步诊断：

？冠心病初发劳累型心绞痛

初步诊断：121运动平板试验

进一步检查：运动平板试验进一步检查：122静息时心电图，运动前运动平板试验：静息时心电图，运动前运动平板试验：123运动平板试验：预备级，运动至1分20秒，HR:160次/分,BP:126/81mmHgECG:II、III、avF、V4-6ST段压低0.2~0.3mV.患者感胸闷、心悸。立即终止运动试验。运动平板试验：预备级，运动至1分20秒，HR:160次/124运动平板试验：停止运动1分钟后，BP下降（85/56mmHg）ECG:II、III、avF、V4-6ST段压低0.2~0.3mV.患者感胸闷、心悸、头晕。运动平板试验：停止运动1分钟后，BP下降（85/56mm125运动平板试验：休息8分钟后，HR:97次/分,BP:115/67mmHgECG:II、III、avFST段压低0.2~0.3mV.患者胸闷、心悸、头晕等症状缓解。运动平板试验：休息8分钟后，HR:97次/分,BP:126运动平板试验：运动试验阳性运动平板试验：127

入院当天入院第二天入院第三天入院当天入院第二天入院第三天128第一天第二天第三天第四天肌钙蛋白＜0.03ng/ml0.070.050.030.02CKCK-MB9420791873157013第一天第二天第三天第四天肌钙蛋白0.070.050.030.129思考：

急性冠脉综合征？

下一步计划

行冠状动脉造影检查思考：

急性冠脉综合征？

下130冠状动脉造影：冠状动脉造影：131冠状动脉造影：冠状动脉造影：132冠状动脉造影：冠状动脉造影：133冠脉造影示：

前降支中段心肌桥，收缩期狭窄达70%

冠脉造影示：

前降支中段心肌桥，收缩期狭窄达70134思考：一、是否前降支心肌桥引起患者症状?

收缩期70%狭窄3天来活动后胸闷、气短？思考：一、是否前降支心肌桥引起患者症状?135二、冠脉造影结果显示的前降支心肌桥与心电图及运动试验心电图改变相关吗？

收缩期70%狭窄心电图动态ST-T改变？