产科出血的诊断与治疗课件

产科出血的诊断和治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所（200025）王鸿利产科出血的诊断和治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院1产科出血，按临床出血原因，广义上可分为①与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；②与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。产科出血，按临床出血原因，广义上可分为①与病2妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP)本症的发病概率约为1~2/1000例妊娠妇女。（一）诊断1、临床诊断北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2019):只要血小板计数(BPC)＜正常值低限，无其他血细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少[妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)]即可诊断。妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP)本症的发病3该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC＜50×109/L，妊娠后又出现BPC↓或妊娠前无BPC↓史，妊娠后前3个月出现BPC↓，且进行性↓，诊断ITP的可能性大。该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查42、鉴别诊断（1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT)妊娠前无BPC↓病史妊娠中、晚期出现BPC↓，无合并症BPC多在70~100×109/L(也可＜50×109/L),但无出血倾向分娩后BPC快速恢复正常所娩新生儿BPC正常2、鉴别诊断5（2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1)鉴别疾病MAHABPC↓凝血障碍高血压肾脏病CNS病妊后发病期(月)ITP－＋/＋＋＋－－－－1~6GT－＋－－－－3~9先兆子痫＋＋±＋＋＋＋＋6~9HELLP＋＋＋＋＋＋±＋±6~9Hus＋＋＋＋±±＋＋＋±产后TTP＋＋＋＋＋＋±±＋/±＋＋＋3~6SLE＋＋±±＋/＋＋＋任何时间AFLP＋＋/±＋＋＋±±＋6~9表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶↑-BPC↑综合征；±:可能；＋:轻度；＋＋:中度；＋＋＋:重度。（2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1)鉴别疾病MAHABP63、实验室检查重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等。3、实验室检查重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；7（二）治疗1、何时开始治疗专家公识(2019)认为对BPC＞30×109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状，BPC＜20~30×109/L，需要开始治疗。（二）治疗82、分娩时血小板的安全范围专家公识(2019)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。2、分娩时血小板的安全范围专家公识(2019)认为对于硬93、如何治疗先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2019)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。3、如何治疗先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg10对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公识(2019)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除术。对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化11BCSH和公识(2019)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但BPC＜10×109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注。BCSH和公识(2019)不推荐在妊娠期使用VCR、124、分娩方式的选择由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC。4、分娩方式的选择由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/135、新生儿的评价和治疗患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后2~5d出现BPC↓

,故建议测新生儿BPC。若BPC＜50×109/L，排除颅内出血，可接受治疗。ASH指出若新生儿BPC＜20×109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。5、新生儿的评价和治疗患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后214妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(vonwillebranddisease,vWD)是由于血管性血友病因子(vonwillebrandfactor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病。

vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0。妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(von15（一）诊断1、临床表现以皮肤、粘膜出血难止为特征。皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血女性月经过多，经期延长，分娩出血严重手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血严重者颅内出血。女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%~20%，分娩出血过多占15%~18%，产后出血过多占20%~25%，且有黄体破裂出血等。（一）诊断女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经162、家族史呈常染色体显性(Ⅰ型、2A型、2B型)/隐性遗传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史。3、实验室检查

筛选试验：BT可↑(由于敏感性差，目前不作为筛选试验)，APTT↑

，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验)，FPA-100(血小板功能分析仪)。2、家族史17

诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWFR:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子)，vWF:Rco/vWF:Ag比值，FⅧ:C（凝血因子Ⅷ活性）。分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF胶原结合试验)，FⅧ-B(vWF-FⅧ结合试验)，血小板内FⅧ测定，vWF基因(DNA)测序。诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原184、诊断步骤(见下图)临床评估(病史、症状、体征)实验室检查勿需实验室检查初步试验(血Rt,APTT,PT,TT,Fg)单APTT↑做1:1混合血浆纠正②诊断试验(vWF:Ag,vWF:Rco,vWFR:CO/vWF:Ag比值,FⅧ:C)确认其他原因(如BPC↓①,单一PT,TT,Fg异常)作相应的深入检查1项/多项异常无异常基本排除vWD分型试验重复诊断试验(vWF多聚体分析、vWFCB、FⅧ-B、血小板内FⅧ测定、vWF基因(DNA)测序)①2B型vWD有BPC↓；②排除FⅧ抑制物和LA抗凝物*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，20194、诊断步骤(见下图)临床评估(病史、症状、体征)实验室195、vWD的分类诊断vWD的分型和主要检测指标的诊断标准*分型vWFR:CO(IU/L)vWF:Ag(IU/L)FⅧ:C(IU/L)vWF:Rco/vWF:Ag比值1＜300＜300↓③/N＞0.5~0.72A同上300~2000①↑②↓/N＜0.5~0.72B同上同上同上常＜0.5~0.72M＜300同上同上＜0.5~0.72N200~300300~2000↓↓＞0.5~0.73＜30＜30↓↓(＜100)未用“低vWF”300~500300~500N＞0.5~0.7参考值500~2000500~2000500~2000＞0.5~0.7注：①＜300IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为300~500IU/L;②↑绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag＜500IU/L;③↓指与参考值相比为降低。*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2019。5、vWD的分类诊断vWD的分型和主要检测指标的诊断标准*分20（二）治疗和预防1、一般预防措施①防治出血和手术/创伤出血；②外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗纤溶药；③禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗血小板功能药物；④口服避孕药(妇康片)5mg，3#/d，血止后改为5mg/d×15~20d。（二）治疗和预防212、对出血/手术处理对出血/手术处理较微出血/小手术大出血/大手术DDAVP(静滴/鼻滴)首选(0.3g/kg,q12~24h)对2、3型无效，对2B型禁忌。合并使用vWF浓缩剂(FP,FFP,冷沉淀等)vWF:Rco达300~500IU/L水平达500~2000IU/L水平FⅧ:C达300~500IU/L水平达500~2000IU/L水平抗纤溶药物可用可合并使用外用药物可用可合并使用2、对出血/手术处理对出血/手术处理较微出血/小手术大出血/223、月经过多和卵巢囊肿出血的处理对无妊娠要求的患者，首选口服避孕药/DDAVP对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理234、vWD妇女妊娠和分娩的处理主要见于vWF:Rco和FⅧ:C＜500IU/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血分娩前使vWF:Rco和FⅧ:C水平达到500IU/L分娩中vWF:Rco和FⅧ:C水平已达500IU/L，可局麻分娩后维持vWF:Rco和FⅧ:C水平在产前水平×14~21d4、vWD妇女妊娠和分娩的处理245、诺其(rFⅦa制品)对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出血急救时使用，35~70μg/kg·次，静滴，q2h×2次。5、诺其(rFⅦa制品)25妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC)产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的统计，产科占24.8%；国内统计占8.6%~20%；瑞金医院863例统计，产科占16.5%。妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC)产科是并发DIC的26（一）诊断1、病因诊断1.羊水栓塞发病率：1例/0.8~3.0万产妇病死率：70%~80%胎儿死亡率：50%2.前置胎盘发生率：国内：0.24%~1.57%国外：0.3%~0.9%（一）诊断273.胎盘早剥发病率：国内：0.46%~2.1%国外：1%新生儿死亡率：国内：20%~35%国外：15%4.妊娠高血压综合征（妊高征）发生率：国内9.4%，国外7%~12%DIC并发率：50%3.胎盘早剥发病率：285.宫内死胎滞留DIC发生率：1%~2%胎儿滞留时间>5周者DIC发生率达35%~50%6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫7.流产：各种方法流产。5.宫内死胎滞留292、临床诊断1.出血广泛、多部位的渗血占84%~98%阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血。2.循环衰竭不能用其他原因解释占42%~84%多呈难治性休克，不能单用失血解释。2、临床诊断1.出血广泛、多部位的渗血303.微循环血栓栓塞广泛、多脏器微血管血栓占70%~80%呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、脑、心等。4.微血管病性溶血性贫血占10%~20%黄疸、血红蛋白尿等。3.微循环血栓栓塞广泛、多脏器微血管血栓31产科DIC的出血特点：1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡。2.症状阴道倾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭。3.病因较易明显和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆转，预后较好。产科DIC的出血特点：323、实验诊断简易实验，同时有下列3项以上异常：PLT<100×109/L或进行性Fg<1.5g/L或进行性3P试验（+）或FDP（+）/>20μg/LPT缩短或延长>3S/呈动态变化外周血破碎红细胞>10%ESR<10mm/h抗凝治疗有效3、实验诊断简易实验，同时有下列3项以上异常：33诊断标准（日本松田）项目积分项目积分产科基础疾病子痫胎盘破裂子痫发作4子宫变硬、死胎5严重感染子宫变硬、胎儿存活4发热伴有休克、菌血症和内毒素血症4超声波和CT证实胎盘破裂4发热呈持续性或间歇性1羊水栓塞其他疾病1急性肺源性心脏病4临床症状人工通气3急性肾功能衰竭辅助呼吸2无尿（≤5ml/h）4单独输氧1少尿（≤20ml/h）3

DIC型产后出血急性呼吸衰竭低凝固性子宫出血4人工通气或有时辅助呼吸424h内出血达2000ml3单独输氧124h内出血在1000~2000ml1器官衰竭4诊断标准（日本松田）项目34项目积分项目积分心脏（啰音或泡沫痰等）4收缩压≤90mmHg或血压减少40%以上1肝脏（黄疸等）4冷汗1脑（意识模糊、惊厥等）4苍白1消化道（肠坏死等）4实验室检查其他器官严重坏死4血清FDP>10μg/ml1出血素质4血小板计数<100×109/L1肉眼血尿、黑粪、紫癜、牙龈黏膜出血、注射部位出血

Fg<1.5g/L1PT>15s1休克症状红细胞沉降率（ESR）1脉搏≥100/min1<4mm/15min或<15mm/h项目35诊断简易标准（日本松田）：PLT<100×109/LFg<1.5g/LPT>15sFDP>10μg/mLESR<15mm/h诊断简易标准（日本松田）：36（三）产科DIC的防治1.解除病因和诱因（高危因素）妊高征：初产妇、孕妇年龄<18岁/>40岁、多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧张素基因T235阳性等。（三）产科DIC的防治1.解除病因和诱因（高危因素）37羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等。羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产38前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%~90%）、多产妇、吸烟、吸毒等胎盘早剥：高龄产妇、经产妇、吸烟、酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、外倒转术前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%~90%）、多产妇、吸烟、392.产科止血措施识别出血原因检查宫颈/阴道有无撕裂检查受孕残留物检查子宫张力：应用缩宫剂及早决定手术：子宫切除术复苏治疗：晶体/胶体液，以维持血容量2.产科止血措施403.治疗原则高凝血期消耗性低凝血期继发性纤溶期肝素替代抗纤溶对症处理3.治疗原则高凝血期消耗性继发性肝素替代抗纤溶对症414.抗休克和抗感染治疗有效地抗休克-抗感染治疗，以解除细菌毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影响。4.抗休克和抗感染治疗425.补充凝血因子首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP），红细胞制品；次选凝血酶原复合物（PCC）、纤维蛋白原制品（Fg）、冷沉淀；酌情应用因子VIII浓缩剂（AHG）、重组人活化凝血因子VII制品（rFVIIa，诺其）等。5.补充凝血因子43临床有活动性出血，收缩压<90mmHg，Hb<60g/L，有条件时尽量输注新鲜全血（10~12ml/kg）或红细胞制品+FFP，每输1U（200ml）红细胞可使Hb提高5.0g/L，一般维持Hb>60g/L为宜；若产科伴手术时，Hb>80g/L。临床有活动性出血，收缩压<90mmHg，Hb<60g/L，有44临床上有活动性出血，PLT<50×109/L（尤其<20×109/L）时输注单采血小板制品。每输1袋单采血小板（含血小板≥2.5×1011个），提升PLT20×109/L。一般需输1~2袋即可，使PLT维持在>50×109/L；若产科伴手术时，PLT>75×109/L。临床上有活动性出血，PLT<50×109/L（尤其<2045抗凝血酶（AT）血浆水平<70%（正常80%~120%）用AT制品或血浆：按公式：所需AT剂量（U）=[需要达到血浆水平（100%）-实测水平（60%）]×[0.6×体重（kg）]，使AT水平维持在>80%即可。抗凝血酶（AT）血浆水平<70%（正常80%~120%）用A46纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平<1.0g/L，是输注Fg制品的指证，每输2.0g，可提高血浆Fg0.5g/L。一般维持血浆Fg达1.0~1.25g/L为宜；产科伴手术时，Fg水平>1.25~1.5g/L。纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平<1.0g/L，是输注Fg制品47PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长至≥17s或血浆凝血因子VII:C水平<25%，可使用PCC，使PT<17s或FVII:C>25%即可。冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活动性出血伴Fg<1.0g/L或FVIII:C<25%时使用。每次使用8~10个单位（200ml血液为一个单位）或1个单位/6kg。PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长至≥1748新的制品活化蛋白C（APC）制品：600mg/d，可获良效γTFPI制品和γ

TM制品：进入II期/III期临床试用新的制品49６.抗凝治疗首选LMWH，其选普通肝素（uFH）。主张根据病因不同选用小剂量。LMWH预防：12.5u/kg•次，每12h一次，皮下注射治疗：25u/kg+5%glucose250ml，持续静滴uFH预防：25~50mg/次，每12h一次，皮下注射治疗：20~25u/kg•h，持续滴注６.抗凝治疗首选LMWH，其选普通肝素（uFH）。主50抗凝治疗实验监测预防剂量的LMWH勿需监测。治疗剂量的LMWH/uFH主张监测APTT用于uFH治疗，维持在对照值的1.5~2.0倍；uFH浓度测定：维持在0.2~0.4IU/mlLMWH治疗，用抗活化因子X测定维持在0.3~0.7IU/ml。抗凝治疗实验监测517.抗纤溶治疗不主张单用抗纤溶剂，使用需有客观纤溶亢进的证据。常需合并肝素下应用于继发性纤溶期。特别在休克、少尿、肾功能衰竭时慎用/禁用。氨基己酸4~6g+N.S.500ml，静滴氨己环酸0.5g+葡萄糖液，静滴抑肽酶8~12万U+葡萄糖液，静滴7.抗纤溶治疗528.MSOF治疗原则抢救措施固定抢救人员及措施，保证措施落实、执行。维持心/肺、肝/肾等功能，保证氧/营养，控制休克/出血等。不断监测和调整病因治疗抗炎处理，抗生素，手术处理，创伤处理。8.MSOF治疗原则53（八）预防1.产前检查2.正确的产科处理3.适时终止妊娠4.严格手术操作5.预防感染6.避免促凝药物（八）预防1.产前检查54谢谢，请指导！谢谢，请指导！55敬请指导！敬请指导！56产科出血的诊断和治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所（200025）王鸿利产科出血的诊断和治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院57产科出血，按临床出血原因，广义上可分为①与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；②与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。产科出血，按临床出血原因，广义上可分为①与病58妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP)本症的发病概率约为1~2/1000例妊娠妇女。（一）诊断1、临床诊断北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2019):只要血小板计数(BPC)＜正常值低限，无其他血细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少[妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)]即可诊断。妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP)本症的发病59该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC＜50×109/L，妊娠后又出现BPC↓或妊娠前无BPC↓史，妊娠后前3个月出现BPC↓，且进行性↓，诊断ITP的可能性大。该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查602、鉴别诊断（1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT)妊娠前无BPC↓病史妊娠中、晚期出现BPC↓，无合并症BPC多在70~100×109/L(也可＜50×109/L),但无出血倾向分娩后BPC快速恢复正常所娩新生儿BPC正常2、鉴别诊断61（2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1)鉴别疾病MAHABPC↓凝血障碍高血压肾脏病CNS病妊后发病期(月)ITP－＋/＋＋＋－－－－1~6GT－＋－－－－3~9先兆子痫＋＋±＋＋＋＋＋6~9HELLP＋＋＋＋＋＋±＋±6~9Hus＋＋＋＋±±＋＋＋±产后TTP＋＋＋＋＋＋±±＋/±＋＋＋3~6SLE＋＋±±＋/＋＋＋任何时间AFLP＋＋/±＋＋＋±±＋6~9表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶↑-BPC↑综合征；±:可能；＋:轻度；＋＋:中度；＋＋＋:重度。（2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1)鉴别疾病MAHABP623、实验室检查重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等。3、实验室检查重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；63（二）治疗1、何时开始治疗专家公识(2019)认为对BPC＞30×109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状，BPC＜20~30×109/L，需要开始治疗。（二）治疗642、分娩时血小板的安全范围专家公识(2019)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。2、分娩时血小板的安全范围专家公识(2019)认为对于硬653、如何治疗先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2019)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。3、如何治疗先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg66对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公识(2019)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除术。对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化67BCSH和公识(2019)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但BPC＜10×109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注。BCSH和公识(2019)不推荐在妊娠期使用VCR、684、分娩方式的选择由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC。4、分娩方式的选择由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/695、新生儿的评价和治疗患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后2~5d出现BPC↓

,故建议测新生儿BPC。若BPC＜50×109/L，排除颅内出血，可接受治疗。ASH指出若新生儿BPC＜20×109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。5、新生儿的评价和治疗患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后270妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(vonwillebranddisease,vWD)是由于血管性血友病因子(vonwillebrandfactor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病。

vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0。妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(von71（一）诊断1、临床表现以皮肤、粘膜出血难止为特征。皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血女性月经过多，经期延长，分娩出血严重手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血严重者颅内出血。女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%~20%，分娩出血过多占15%~18%，产后出血过多占20%~25%，且有黄体破裂出血等。（一）诊断女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经722、家族史呈常染色体显性(Ⅰ型、2A型、2B型)/隐性遗传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史。3、实验室检查

筛选试验：BT可↑(由于敏感性差，目前不作为筛选试验)，APTT↑

，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验)，FPA-100(血小板功能分析仪)。2、家族史73

诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWFR:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子)，vWF:Rco/vWF:Ag比值，FⅧ:C（凝血因子Ⅷ活性）。分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF胶原结合试验)，FⅧ-B(vWF-FⅧ结合试验)，血小板内FⅧ测定，vWF基因(DNA)测序。诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原744、诊断步骤(见下图)临床评估(病史、症状、体征)实验室检查勿需实验室检查初步试验(血Rt,APTT,PT,TT,Fg)单APTT↑做1:1混合血浆纠正②诊断试验(vWF:Ag,vWF:Rco,vWFR:CO/vWF:Ag比值,FⅧ:C)确认其他原因(如BPC↓①,单一PT,TT,Fg异常)作相应的深入检查1项/多项异常无异常基本排除vWD分型试验重复诊断试验(vWF多聚体分析、vWFCB、FⅧ-B、血小板内FⅧ测定、vWF基因(DNA)测序)①2B型vWD有BPC↓；②排除FⅧ抑制物和LA抗凝物*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，20194、诊断步骤(见下图)临床评估(病史、症状、体征)实验室755、vWD的分类诊断vWD的分型和主要检测指标的诊断标准*分型vWFR:CO(IU/L)vWF:Ag(IU/L)FⅧ:C(IU/L)vWF:Rco/vWF:Ag比值1＜300＜300↓③/N＞0.5~0.72A同上300~2000①↑②↓/N＜0.5~0.72B同上同上同上常＜0.5~0.72M＜300同上同上＜0.5~0.72N200~300300~2000↓↓＞0.5~0.73＜30＜30↓↓(＜100)未用“低vWF”300~500300~500N＞0.5~0.7参考值500~2000500~2000500~2000＞0.5~0.7注：①＜300IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为300~500IU/L;②↑绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag＜500IU/L;③↓指与参考值相比为降低。*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2019。5、vWD的分类诊断vWD的分型和主要检测指标的诊断标准*分76（二）治疗和预防1、一般预防措施①防治出血和手术/创伤出血；②外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗纤溶药；③禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗血小板功能药物；④口服避孕药(妇康片)5mg，3#/d，血止后改为5mg/d×15~20d。（二）治疗和预防772、对出血/手术处理对出血/手术处理较微出血/小手术大出血/大手术DDAVP(静滴/鼻滴)首选(0.3g/kg,q12~24h)对2、3型无效，对2B型禁忌。合并使用vWF浓缩剂(FP,FFP,冷沉淀等)vWF:Rco达300~500IU/L水平达500~2000IU/L水平FⅧ:C达300~500IU/L水平达500~2000IU/L水平抗纤溶药物可用可合并使用外用药物可用可合并使用2、对出血/手术处理对出血/手术处理较微出血/小手术大出血/783、月经过多和卵巢囊肿出血的处理对无妊娠要求的患者，首选口服避孕药/DDAVP对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理794、vWD妇女妊娠和分娩的处理主要见于vWF:Rco和FⅧ:C＜500IU/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血分娩前使vWF:Rco和FⅧ:C水平达到500IU/L分娩中vWF:Rco和FⅧ:C水平已达500IU/L，可局麻分娩后维持vWF:Rco和FⅧ:C水平在产前水平×14~21d4、vWD妇女妊娠和分娩的处理805、诺其(rFⅦa制品)对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出血急救时使用，35~70μg/kg·次，静滴，q2h×2次。5、诺其(rFⅦa制品)81妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC)产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的统计，产科占24.8%；国内统计占8.6%~20%；瑞金医院863例统计，产科占16.5%。妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC)产科是并发DIC的82（一）诊断1、病因诊断1.羊水栓塞发病率：1例/0.8~3.0万产妇病死率：70%~80%胎儿死亡率：50%2.前置胎盘发生率：国内：0.24%~1.57%国外：0.3%~0.9%（一）诊断833.胎盘早剥发病率：国内：0.46%~2.1%国外：1%新生儿死亡率：国内：20%~35%国外：15%4.妊娠高血压综合征（妊高征）发生率：国内9.4%，国外7%~12%DIC并发率：50%3.胎盘早剥发病率：845.宫内死胎滞留DIC发生率：1%~2%胎儿滞留时间>5周者DIC发生率达35%~50%6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫7.流产：各种方法流产。5.宫内死胎滞留852、临床诊断1.出血广泛、多部位的渗血占84%~98%阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血。2.循环衰竭不能用其他原因解释占42%~84%多呈难治性休克，不能单用失血解释。2、临床诊断1.出血广泛、多部位的渗血863.微循环血栓栓塞广泛、多脏器微血管血栓占70%~80%呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、脑、心等。4.微血管病性溶血性贫血占10%~20%黄疸、血红蛋白尿等。3.微循环血栓栓塞广泛、多脏器微血管血栓87产科DIC的出血特点：1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡。2.症状阴道倾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭。3.病因较易明显和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆转，预后较好。产科DIC的出血特点：883、实验诊断简易实验，同时有下列3项以上异常：PLT<100×109/L或进行性Fg<1.5g/L或进行性3P试验（+）或FDP（+）/>20μg/LPT缩短或延长>3S/呈动态变化外周血破碎红细胞>10%ESR<10mm/h抗凝治疗有效3、实验诊断简易实验，同时有下列3项以上异常：89诊断标准（日本松田）项目积分项目积分产科基础疾病子痫胎盘破裂子痫发作4子宫变硬、死胎5严重感染子宫变硬、胎儿存活4发热伴有休克、菌血症和内毒素血症4超声波和CT证实胎盘破裂4发热呈持续性或间歇性1羊水栓塞其他疾病1急性肺源性心脏病4临床症状人工通气3急性肾功能衰竭辅助呼吸2无尿（≤5ml/h）4单独输氧1少尿（≤20ml/h）3

DIC型产后出血急性呼吸衰竭低凝固性子宫出血4人工通气或有时辅助呼吸424h内出血达2000ml3单独输氧124h内出血在1000~2000ml1器官衰竭4诊断标准（日本松田）项目90项目积分项目积分心脏（啰音或泡沫痰等）4收缩压≤90mmHg或血压减少40%以上1肝脏（黄疸等）4冷汗1脑（意识模糊、惊厥等）4苍白1消化道（肠坏死等）4实验室检查其他器官严重坏死4血清FDP>10μg/ml1出血素质4血小板计数<100×109/L1肉眼血尿、黑粪、紫癜、牙龈黏膜出血、注射部位出血

Fg<1.5g/L1PT>15s1休克症状红细胞沉降率（ESR）1脉搏≥100/min1<4mm/15min或<15mm/h项目91诊断简易标准（日本松田）：PLT<100×109/LFg<1.5g/LPT>15sFDP>10μg/mLESR<15mm/h诊断简易标准（日本松田）：92（三）产科DIC的防治1.解除病因和诱因（高危因素）妊高征：初产妇、孕妇年龄<18岁/>40岁、多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧张素基因T235阳性等。（三）产科DIC的防治1.解除病因和诱因（高危因素）93羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等。羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产94前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%~90%）、多产妇、吸烟、吸毒等胎盘早剥：