《医学机械通气》课件

机械通气机械通气1机械通气

机械通气治疗的目的

维持代谢所需的肺泡通气

纠正低氧血症和改善氧运输

减少呼吸功，减轻心脏的负荷

机械通气

机械通气治疗的目的2适应证预防性通气治疗

1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的头部创伤；③COPD患者腹部手术后；④术后严重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者2．减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏非心脏术后；机械通气适应证机械通气3机械通气治疗性通气治疗临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。机械通气治疗性通气治疗4

机械通气机械通气的肺功能指标

项目正常值机械通气的指征1．潮气量（VT）,ml/kg5～8〈52．肺活量（VC），ml/kg65～75

<15

3．第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg50～60<104．功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%)80～100<505．呼吸频率（f），次/min12～20>356．最大吸气力（MIF）(cmH2O)

80～10020

每分通气量（E），L/min5～6>107．死腔百分比（VD/VT），%25～40>608．PaCO2(mmHg)36～44559．PaO2(mmHg)75～100（50)(吸空气）10。P（A-a）O2(mmHg),吸入100%氧25～65350

机械通气机械通气的肺功能指标5机械通气呼吸机的类型

一、定压型呼吸机

呼吸机向肺部释出一定压力的气体，使肺泡扩张，随着胸廓和肺脏的扩大，呼吸道的压力逐渐升高，达到压力预定值时，气流中止，即转换为呼气相。二、定容型呼吸机

呼吸机在一定压力下将预定的潮气量释入呼吸道，使肺部扩张，当该容量的气体释出后，即转为呼气相。三、定时型呼吸机

此类呼吸机的结构和性能兼有定压型与定容型呼吸机的某些特点，按预定时间将气体送入肺部，潮气量与吸气时间及流速有关。

机械通气呼吸机的类型6机械通气

机械通气对生理功能的影响

一、对呼吸生理的影响

（一）增加肺泡通气量

扩张气道和肺泡，增加肺容量，使肺泡通气量增加

（二）肺内气体分布

分布取决于呼吸道内压力、气道阻力和局部组织的弹性

（三）对通气/血流（/）比例的影响

机械通气时，这种压力梯度被改变，全肺可发生通气分布不均。由于重力影响，肺血流在肺下垂部位分布较多，所以机械通气时可产生较大的/比例失调，表现为生理死腔增加和/不均增加

机械通气机械通气对生理功能的影响7机械通气（四）对呼吸动力的影响

1．增加肺顺应性

机械通气后肺泡通气增加，减轻肺脏充血及肺水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加肺顺应性。

2．降低气道阻力

①扩张细支气管；②增加肺泡充气，提高肺泡压力，增加咳嗽和排痰效能，保持气道通畅；③缺氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张；④如应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气流速，也可使气道阻力相对下降。

3．减少呼吸功

机械通气应用适当，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功减少，氧耗量也降低，循环负担可减少。

机械通气（四）对呼吸动力的影响

1．增加肺顺应性机械通气后8

二、对循环系统的影响

机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。如加用PEEP，则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。因为①右心室前负荷降低：PEEP使胸内压增加，静脉回流的阻力也增加，回心血量下降，右心室前负荷降低；②右心室后负荷增加：PEEP使肺容量增加，膨胀的肺组织压迫毛细血管前动脉，导致肺血管阻力增加，使右心室后负荷随之增加；③左心室前负荷降低：PEEP治疗后，有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大，而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低，因左室顺应性下降，左心室前负荷降低，使心输出量减少。机械通气

二、对循环系统的影响

机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导9机械通气三、对中枢神经系统的影响

机械通气时，如通气过度，PaCO2低于20mmHg，脑血流量可减少到正常血流量的40%。这与呼吸性碱中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流量的同时，脑脊液压力也降低，故可降低颅内压。因而临床上可应用机械通气，减少头部创伤后的脑水肿及降低颅内压。另一方面，如果机械通气时应用PEEP，尤其是高水平PEEP时（>1.96kPa），胸内压的增加，中心静脉压也增加，可影响大脑静脉回流，血液郁积在头部，使颅内压升高。为减少这种影响，患者的床头应抬高30度。此外当PEEP突然降低时，颅内压也会增加，故如要停用PEEP，则应以0.196～0.490kPa的量逐渐降低。机械通气三、对中枢神经系统的影响

机械通气时，如通气过度10

四、对肾功能的影响

机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更为明显。其原因与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关。另外也与肾脏神经功能的改变与激素水平的变化有关。机械通气可影响肾交感神经活动，血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平是升高的，这些均能减少尿液生成和排出。机械通气四、对肾功能的影响

机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率11机械通气

机械通气的模式

一、控制通气

控制通气（controlmodeventilation,CMV）是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，并提供全部通气量的工作方式

二、辅助/控制通气

辅助/控制通气（asist/controlmodeventilation,AMV）是指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足

机械通气机械通气的模式12机械通气三、间歇强制通气（IMV）

IMV，即呼吸机在一定预定间隙期间，自动释出预定的潮气量，患者也可自主呼吸，决定自己的呼吸频率和潮气量

同步间歇强制通气（synchronizedintermittentmandatory

,SIMV)

SIMV允许患者自主呼吸，每隔预定时间，由患者自主呼吸的吸气负压触发呼吸机，给予一次同步正压通气

机械通气三、间歇强制通气（IMV）

IMV，即呼吸机13机械通气IMV和SIMV的优点为：①预防患者与呼吸机发生拮抗，达到通气同步化，无需用镇静、麻醉或肌肉松弛剂；②预防呼吸性碱中毒，理论上患者能自行调整PaCO2；③降低气道压力，减少因胸内压升高所致的并发症；④应用SIMV或IMV时，自主呼吸与机械通气相结合，理论上可使气体均匀地分布到整个肺区；⑤停用（weaning）机械通气的时间可缩短；⑥预防呼吸肌萎缩；⑦减少机械通气对心血管系统的副作用，适用于血流动力学已受损的患者。

IMV和SIMV也有缺点：①自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；②呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低下），不适于应用IMV、SIMV；③如应用不当，停用机械通气的时间反可延长。

机械通气IMV和SIMV的优点为：①预防患者与呼吸机发生拮抗14机械通气四、自主通气

有IMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主呼吸时加用PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上把这一装置标为CPAP，PEEP为OkPa，则能自主呼吸。

五、扩展型强制每分钟通气（extendedmandatoryminuteventilation,EMMV）

EMMV是呼吸机提供预定的每分钟通气量（MV），这一预定MV可完全由机械通气供给，也可完全由患者的自主呼吸提供，或两者结合起来提供。机械通气四、自主通气

有IMV或SIMV的呼吸机，如15机械通气完全通气支持与部分通气支持

一、完全通气支持（fullventilatorysupport,FVS）

FVS是指CMV和AMV时，呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部能量。即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出二氧化碳。

FVS适用于下列情况：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或因呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环；④自主呼吸的驱动力低下，不能产生有效的呼吸肌活动；⑤机械通气治疗开始后12h内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要FVS；⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭；⑦呼吸肌麻痹。机械通气完全通气支持与部分通气支持16机械通气

二、部分通气支持（partialventilatorysupport,PVS）PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，换言之，PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸机只供给所需通气量的一部分。

PVS的适应证为：①患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定的通气量；②自主呼吸与PEEP相结合时，可避免胸内压过度升高；③减少正压通气对循环系统的副作用；④进行呼吸肌锻炼。

机械通气二、部分通气支持（partialventilat17

PEEP和CPAP的应用

一、PEEP的功能

PEEP在ARDS中的应用，主要从下列方面改善肺功能和气体交换：①增加功能残气量：PEEP通过扩张肺泡、复原塌陷的肺泡，使功能残气量增加；②改变小气道关闭时的肺容量：PEEP在呼气时使气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道重新充气；③改善肺部顺应性，降低呼吸功；④改善动脉血氧合，使吸氧浓度低于50%，防止氧中毒；⑤改善通气和血流分布，减少肺内分流。机械通气

PEEP和CPAP的应用机械通气18机械通气PEEP治疗的各种机械通气类型

（1）CPPV，持续正压通气，PEEP用于接受正压通气（PPV）、进行完全通气支持的患者；

（2）IMV+CPAP，部分通气支持的患者应用CPAP；

（3）CPAP，持续气道正压，PEEP用于自主呼吸的患者，吸气和呼气时的气道压力均高于大气压；

（4）EPAP（expriatorypositiveairwaypressure），呼气末气道正压，PEEP用于自主呼吸的患者，在吸气相，气道压力低于大气压。

机械通气PEEP治疗的各种机械通气类型

（119机械通气PEEP和CPAP的适应证

（一）ARDSPEEP可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高PaO2。

（二）新生儿透明膜病

连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。

（三）术后呼吸支持

患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，PEEP有一定治疗作用。

（四）治疗左心衰竭和肺水肿PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。

（五）横膈麻痹

膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。

（六）阻塞性呼吸睡眠暂停

通过鼻腔，用CPAP（0.294～0.981kPa），可防止气道萎陷。

（七）预防性应用PEEP/CPAP可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的发生率尚有争论。

机械通气PEEP和CPAP的适应证

（一）ARDSP20机械通气PEEP的应用方式

（一）PEEP的常用水平为0.981～2.94kPa(10～30cmH2O)。应用时需注意①PEEP的增加或减少应小量进行，

通常以增加或减少0.49kPa(5cmH2O)为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；②适当的心室充盈（前负荷）对有效的PEEP治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；③如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则应降低PEEP水平；④吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行；⑤PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。

机械通气PEEP的应用方式

（一）PEEP的常用水平为21机械通气（二）合宜的PEEP

应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，PaO2高，而对心输出量影响最小。因PEEP较高时也会增加并发症，所以现主张应用“最小量”PEEP，合宜的PEEP应是最低的，并能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg)，吸入氧浓度≤50%，且无明显的血流动力学恶化。

（三）低水平PEEP的应用

也称为生理性PEEP，一般为0.294～0.490kPa(3～5cmH2O)。气管插管时可给予低水平PEEP，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平PEEP对治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微。机械通气（二）合宜的PEEP

应为肺部顺应性好，并22机械通气（四）PEEP水平的降低

ARDS患者如病情稳定，符合下列标准可缓慢降低PEEP：①无感染且感情稳定；②吸氧浓度<50%；③PaO2高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上；④PEEP降0.490kPa(5cmH2O)

时间为3min，PaO2下降小于20%。机械通气（四）PEEP水平的降低

ARDS患者如病23机械通气五、CPAP的使用

CPAP可在吸气相及呼气相均保持预定的压力，但呼吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸，来吸入呼吸机提供的湿化的、含一定氧浓度的气体。适用于清醒合作、无二氧化碳潴留、气道防卫机制正常者。

（一）鼻罩CPAP用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、较安全易耐受。

（二）面罩CPAP清醒合作者，如无恶心、呕吐可使用，但有些患者难以耐受。

（三）鼻导管CPAP将鼻导管插入鼻咽部，CPAP为0.981～1.96kPa(10～20cmH2O)。要注意选用适当的鼻导管。

（四）气管插管使用CPAP患者需耐受气管插管。

机械通气五、CPAP的使用

CPAP可在吸气相及呼气24机械通气六、反比通气（inverserationventilation,IRV）

常规正压通气时，吸/呼之比为1∶2或1∶3；而反比通气时，吸/呼之比为1.1∶1至1.7∶1，最高可达4∶1，并同时可运用低水平PEEP或CPAP。其特点为吸气时间延长，机制类似PEEP，可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺部顺应性，改善氧合。但IRV也有缺点，平均气道压力升高，减少心输出量并增加肺部气压伤的可能性。机械通气六、反比通气（inverserationvent25机械通气机械通气治疗和呼吸机的调节

一、呼吸机与患者的连接

二、合理设置各项工作参数

（一）呼吸频率、潮气量和每分钟通气量

（二）吸氧浓度

（三）吸/呼时间比

（四）通气压力

（五）高峰流速率（peakflowrate,PFR）高峰流速率一般为40～60L/min较为合宜。

机械通气机械通气治疗和呼吸机的调节26机械通气（六）灵敏度（sensitivity）

（七）叹气功能（sigh）正常自主呼吸时潮气量为5～7ml/kg。叹气的气量为潮气量的2～2.5倍，可预防肺不张。

（八）吸气末停顿（end-inspiratorypause,EIP）又称吸气屏气或吸气平台EIP占吸气时间5%～15%，或占整个呼吸周期的30%左右机械通气（六）灵敏度（sensitivity）

（七）叹气27机械通气三、湿化（humidification）

采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等方法来湿化吸入气体。湿化的程度与温度、气体与水接触面积以及时间成正比。现较理想的为恒温湿化器，每日湿化水量为500～600ml。至于吸入气体的相对湿度应达到100%，而温度则接近32℃即可

机械通气三、湿化（humidification）28机械通气

四、自主呼吸和呼吸机的同步

拮抗的原因有：①呼吸机调节不当，通气不足；②痰液阻塞气道或管道漏气；③患者咳嗽、疼痛或体位不当；④气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞等）。拮抗的处理：①必要的体格检查明确气管插管位置及肺部情况；②手控气囊法；③适当调节呼吸机的灵敏度；④必要时应用药物抑制自主呼吸：如安定、吗啡、巴夫龙（Pavulon,Pancruoniun）等；⑤处理管道漏气、吸引气道分泌物，如有气胸应及时治疗。

机械通气四、自主呼吸和呼吸机的同步

拮抗的原因有：①呼吸机29机械通气机械通气的并发症

一、气管插管、套管的并发症

（一）插管困难

（二）右主支气管内插管

（三）气管粘膜溃疡、出血

（四）气管导管阻塞

分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清除分泌物，必要时要更换气管导管。

（五）导管脱出或自行拔管

对神志不清的患者，应防止自行拔管机械通气机械通气的并发症30机械通气二、机械通气的直接并发症

（一）通气不足

（二）通气过度

（三）低血压

（四）肺部气压伤

（五）呼吸机相关性肺炎

（六）胃肠道并发症如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。

（七）少尿长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水、钠潴留。机械通气二、机械通气的直接并发症

（一）通气不足

31机械通气机械通气的监护和呼吸机的停用

一、机械通气的监护

（一）呼吸机运转的监护

（二）临床观察

①一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状；

②肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称，呼吸音应一致；

③循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0.5ml/kg。

机械通气机械通气的监护和呼吸机的停用32机械通气（三）肺功能的监护

①血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在8.0kPa(60mmHg)；PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。

②呼出气监护：

③呼吸功能监护：机械时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等。

④胸部X线片：

⑤血流动力学监测：测定心输出量以监护血容量及选择最佳PEEP，并可测定肺动脉楔压。机械通气（三）肺功能的监护

①血气分析：机械通气开33机械通气

二、停用呼吸机的标准

机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复，需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停用。①所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善；②败血症已得到控制；③心血管功能需基本稳定，心脏指数大于2L/(min·m2)；④每分钟通气量应小于180ml/(kg·min)；⑤吸氧浓度小于40%时，PaO2大于8.0kPa(60mmHg)；⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH2O)：如大于1.96kPa(10cmH2O)则不可能成功地停用呼吸机机械通气

二、停用呼吸机的标准

机械通气治疗后患34机械通气

三、停用呼吸机的方法

（一）短暂停机试验法

开始停用呼吸机时，每日停用3～5次，每次5～10min。停用时观察一般情况，如无异常逐渐增加停用次数和时间，直到完全停用。

（二）IMV法

IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低IMV频率，使自主呼吸次数增加。在呼吸机的协助下，增加患者呼吸肌肉活动，使患者在体力及精神上得到支持。待IMV频率降至2次/min时，且患者呼吸平稳、血气大致正常，即可停用呼吸机。

（三）T管法

机械通气三、停用呼吸机的方法

（一）短暂停机试验法35机械通气

四、拔管

停用呼吸机之后，可继续让患者通过气管插管或气管切开套管，吸入含一定氧浓度的湿化、加温的气体，同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗，即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右，但长期通气治疗的患者，停用呼吸机后至少观察24h以上。

（一）拔除气管插管

（二）拔除气管切开套管

上下呼吸道梗阻

机械通气四、拔管

停用呼吸机之后，可继续让患者通过36机械通气机械通气37机械通气

机械通气治疗的目的

维持代谢所需的肺泡通气

纠正低氧血症和改善氧运输

减少呼吸功，减轻心脏的负荷

机械通气

机械通气治疗的目的38适应证预防性通气治疗

1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的头部创伤；③COPD患者腹部手术后；④术后严重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者2．减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏非心脏术后；机械通气适应证机械通气39机械通气治疗性通气治疗临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。机械通气治疗性通气治疗40

机械通气机械通气的肺功能指标

项目正常值机械通气的指征1．潮气量（VT）,ml/kg5～8〈52．肺活量（VC），ml/kg65～75

<15

3．第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg50～60<104．功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%)80～100<505．呼吸频率（f），次/min12～20>356．最大吸气力（MIF）(cmH2O)

80～10020

每分通气量（E），L/min5～6>107．死腔百分比（VD/VT），%25～40>608．PaCO2(mmHg)36～44559．PaO2(mmHg)75～100（50)(吸空气）10。P（A-a）O2(mmHg),吸入100%氧25～65350

机械通气机械通气的肺功能指标41机械通气呼吸机的类型

一、定压型呼吸机

呼吸机向肺部释出一定压力的气体，使肺泡扩张，随着胸廓和肺脏的扩大，呼吸道的压力逐渐升高，达到压力预定值时，气流中止，即转换为呼气相。二、定容型呼吸机

呼吸机在一定压力下将预定的潮气量释入呼吸道，使肺部扩张，当该容量的气体释出后，即转为呼气相。三、定时型呼吸机

此类呼吸机的结构和性能兼有定压型与定容型呼吸机的某些特点，按预定时间将气体送入肺部，潮气量与吸气时间及流速有关。

机械通气呼吸机的类型42机械通气

机械通气对生理功能的影响

一、对呼吸生理的影响

（一）增加肺泡通气量

扩张气道和肺泡，增加肺容量，使肺泡通气量增加

（二）肺内气体分布

分布取决于呼吸道内压力、气道阻力和局部组织的弹性

（三）对通气/血流（/）比例的影响

机械通气时，这种压力梯度被改变，全肺可发生通气分布不均。由于重力影响，肺血流在肺下垂部位分布较多，所以机械通气时可产生较大的/比例失调，表现为生理死腔增加和/不均增加

机械通气机械通气对生理功能的影响43机械通气（四）对呼吸动力的影响

1．增加肺顺应性

机械通气后肺泡通气增加，减轻肺脏充血及肺水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加肺顺应性。

2．降低气道阻力

①扩张细支气管；②增加肺泡充气，提高肺泡压力，增加咳嗽和排痰效能，保持气道通畅；③缺氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张；④如应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气流速，也可使气道阻力相对下降。

3．减少呼吸功

机械通气应用适当，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功减少，氧耗量也降低，循环负担可减少。

机械通气（四）对呼吸动力的影响

1．增加肺顺应性机械通气后44

二、对循环系统的影响

机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。如加用PEEP，则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。因为①右心室前负荷降低：PEEP使胸内压增加，静脉回流的阻力也增加，回心血量下降，右心室前负荷降低；②右心室后负荷增加：PEEP使肺容量增加，膨胀的肺组织压迫毛细血管前动脉，导致肺血管阻力增加，使右心室后负荷随之增加；③左心室前负荷降低：PEEP治疗后，有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大，而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低，因左室顺应性下降，左心室前负荷降低，使心输出量减少。机械通气

二、对循环系统的影响

机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导45机械通气三、对中枢神经系统的影响

机械通气时，如通气过度，PaCO2低于20mmHg，脑血流量可减少到正常血流量的40%。这与呼吸性碱中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流量的同时，脑脊液压力也降低，故可降低颅内压。因而临床上可应用机械通气，减少头部创伤后的脑水肿及降低颅内压。另一方面，如果机械通气时应用PEEP，尤其是高水平PEEP时（>1.96kPa），胸内压的增加，中心静脉压也增加，可影响大脑静脉回流，血液郁积在头部，使颅内压升高。为减少这种影响，患者的床头应抬高30度。此外当PEEP突然降低时，颅内压也会增加，故如要停用PEEP，则应以0.196～0.490kPa的量逐渐降低。机械通气三、对中枢神经系统的影响

机械通气时，如通气过度46

四、对肾功能的影响

机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更为明显。其原因与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关。另外也与肾脏神经功能的改变与激素水平的变化有关。机械通气可影响肾交感神经活动，血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平是升高的，这些均能减少尿液生成和排出。机械通气四、对肾功能的影响

机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率47机械通气

机械通气的模式

一、控制通气

控制通气（controlmodeventilation,CMV）是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，并提供全部通气量的工作方式

二、辅助/控制通气

辅助/控制通气（asist/controlmodeventilation,AMV）是指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足

机械通气机械通气的模式48机械通气三、间歇强制通气（IMV）

IMV，即呼吸机在一定预定间隙期间，自动释出预定的潮气量，患者也可自主呼吸，决定自己的呼吸频率和潮气量

同步间歇强制通气（synchronizedintermittentmandatory

,SIMV)

SIMV允许患者自主呼吸，每隔预定时间，由患者自主呼吸的吸气负压触发呼吸机，给予一次同步正压通气

机械通气三、间歇强制通气（IMV）

IMV，即呼吸机49机械通气IMV和SIMV的优点为：①预防患者与呼吸机发生拮抗，达到通气同步化，无需用镇静、麻醉或肌肉松弛剂；②预防呼吸性碱中毒，理论上患者能自行调整PaCO2；③降低气道压力，减少因胸内压升高所致的并发症；④应用SIMV或IMV时，自主呼吸与机械通气相结合，理论上可使气体均匀地分布到整个肺区；⑤停用（weaning）机械通气的时间可缩短；⑥预防呼吸肌萎缩；⑦减少机械通气对心血管系统的副作用，适用于血流动力学已受损的患者。

IMV和SIMV也有缺点：①自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；②呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低下），不适于应用IMV、SIMV；③如应用不当，停用机械通气的时间反可延长。

机械通气IMV和SIMV的优点为：①预防患者与呼吸机发生拮抗50机械通气四、自主通气

有IMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主呼吸时加用PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上把这一装置标为CPAP，PEEP为OkPa，则能自主呼吸。

五、扩展型强制每分钟通气（extendedmandatoryminuteventilation,EMMV）

EMMV是呼吸机提供预定的每分钟通气量（MV），这一预定MV可完全由机械通气供给，也可完全由患者的自主呼吸提供，或两者结合起来提供。机械通气四、自主通气

有IMV或SIMV的呼吸机，如51机械通气完全通气支持与部分通气支持

一、完全通气支持（fullventilatorysupport,FVS）

FVS是指CMV和AMV时，呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部能量。即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出二氧化碳。

FVS适用于下列情况：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或因呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环；④自主呼吸的驱动力低下，不能产生有效的呼吸肌活动；⑤机械通气治疗开始后12h内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要FVS；⑥中枢神经系统疾病或功能衰竭；⑦呼吸肌麻痹。机械通气完全通气支持与部分通气支持52机械通气

二、部分通气支持（partialventilatorysupport,PVS）PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，换言之，PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸机只供给所需通气量的一部分。

PVS的适应证为：①患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定的通气量；②自主呼吸与PEEP相结合时，可避免胸内压过度升高；③减少正压通气对循环系统的副作用；④进行呼吸肌锻炼。

机械通气二、部分通气支持（partialventilat53

PEEP和CPAP的应用

一、PEEP的功能

PEEP在ARDS中的应用，主要从下列方面改善肺功能和气体交换：①增加功能残气量：PEEP通过扩张肺泡、复原塌陷的肺泡，使功能残气量增加；②改变小气道关闭时的肺容量：PEEP在呼气时使气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道重新充气；③改善肺部顺应性，降低呼吸功；④改善动脉血氧合，使吸氧浓度低于50%，防止氧中毒；⑤改善通气和血流分布，减少肺内分流。机械通气

PEEP和CPAP的应用机械通气54机械通气PEEP治疗的各种机械通气类型

（1）CPPV，持续正压通气，PEEP用于接受正压通气（PPV）、进行完全通气支持的患者；

（2）IMV+CPAP，部分通气支持的患者应用CPAP；

（3）CPAP，持续气道正压，PEEP用于自主呼吸的患者，吸气和呼气时的气道压力均高于大气压；

（4）EPAP（expriatorypositiveairwaypressure），呼气末气道正压，PEEP用于自主呼吸的患者，在吸气相，气道压力低于大气压。

机械通气PEEP治疗的各种机械通气类型

（155机械通气PEEP和CPAP的适应证

（一）ARDSPEEP可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高PaO2。

（二）新生儿透明膜病

连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。

（三）术后呼吸支持

患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，PEEP有一定治疗作用。

（四）治疗左心衰竭和肺水肿PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。

（五）横膈麻痹

膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。

（六）阻塞性呼吸睡眠暂停

通过鼻腔，用CPAP（0.294～0.981kPa），可防止气道萎陷。

（七）预防性应用PEEP/CPAP可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的发生率尚有争论。

机械通气PEEP和CPAP的适应证

（一）ARDSP56机械通气PEEP的应用方式

（一）PEEP的常用水平为0.981～2.94kPa(10～30cmH2O)。应用时需注意①PEEP的增加或减少应小量进行，

通常以增加或减少0.49kPa(5cmH2O)为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；②适当的心室充盈（前负荷）对有效的PEEP治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；③如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则应降低PEEP水平；④吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行；⑤PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。

机械通气PEEP的应用方式

（一）PEEP的常用水平为57机械通气（二）合宜的PEEP

应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，PaO2高，而对心输出量影响最小。因PEEP较高时也会增加并发症，所以现主张应用“最小量”PEEP，合宜的PEEP应是最低的，并能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg)，吸入氧浓度≤50%，且无明显的血流动力学恶化。

（三）低水平PEEP的应用

也称为生理性PEEP，一般为0.294～0.490kPa(3～5cmH2O)。气管插管时可给予低水平PEEP，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平PEEP对治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微。机械通气（二）合宜的PEEP

应为肺部顺应性好，并58机械通气（四）PEEP水平的降低

ARDS患者如病情稳定，符合下列标准可缓慢降低PEEP：①无感染且感情稳定；②吸氧浓度<50%；③PaO2高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上；④PEEP降0.490kPa(5cmH2O)

时间为3min，PaO2下降小于20%。机械通气（四）PEEP水平的降低

ARDS患者如病59机械通气五、CPAP的使用

CPAP可在吸气相及呼气相均保持预定的压力，但呼吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸，来吸入呼吸机提供的湿化的、含一定氧浓度的气体。适用于清醒合作、无二氧化碳潴留、气道防卫机制正常者。

（一）鼻罩CPAP用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、较安全易耐受。

（二）面罩CPAP清醒合作者，如无恶心、呕吐可使用，但有些患者难以耐受。

（三）鼻导管CPAP将鼻导管插入鼻咽部，CPAP为0.981～1.96kPa(10～20cmH2O)。要注意选用适当的鼻导管。

（四）气管插管使用CPAP患者需耐受气管插管。

机械通气五、CPAP的使用

CPAP可在吸气相及呼气60机械通气六、反比通气（inverserationventilation,IRV）

常规正压通气时，吸/呼之比为1∶2或1∶3；而反比通气时，吸/呼之比为1.1∶1至1.7∶1，最高可达4∶1，并同时可运用低水平PEEP或CPAP。其特点为吸气时间延长，机制类似PEEP，可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺部顺应性，改善氧合。但IRV也有缺点，平均气道压力升高，减少心输出量并增加肺部气压伤的可能性。机械通气六、反比通气（inverserationvent61机械通气机械通气治疗和呼吸机的调节

一、呼吸机与患者的连接

二、合理设置各项工作参数

（一）呼吸频率、潮气量和每分钟通气量

（二）吸氧浓度

（三）吸/呼时间比

（四）通气压力

（五）高峰流速率（peakflowrate,PFR）高峰流速率一般为40～60L/min较为合宜。

机械通气机械通气治疗和呼吸机的调节62机械通气（六）灵敏度（sensitivity）

（七）叹气功能（sigh）正常自主呼吸时潮气量为5～7ml/kg。叹气的气量为潮气量的2～2.5倍，可预防肺不张。

（八）吸气末停顿（end-inspiratorypause,EIP）又称吸气屏气或吸气平台EIP占吸气时间5%～15%，或占整个呼吸周期的30%左右机械通气（六）灵敏度（sensitivity）

（七）叹气63机械通气三、湿化（humidification）

采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等方法来湿化吸入气体。湿化的程度与温度、气体与水接触面积以及时间成正比。现较理想的为恒温湿化器，每日湿化水量为500～600ml。至于吸入气体的相对湿度应达到100%，而温度则接近32℃即可

机械通气三、湿化（humidification）64机械通气

四、自主呼吸和呼吸机的同步

拮抗的原因有：①呼吸机调节不当，通气不足；②痰液阻塞气道或管道漏气；③患者咳嗽、疼痛或体位不当；④气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞等）。拮抗的处理：①必要的体格检查