清代名医医案选评课件

中医医案学中医医案学1第六讲

清代名医医案选评

第六讲

清代名医医案选评

2叶天士医案徐灵胎医案王孟英医案王旭高医案曹仁伯医案主要内容叶天士医案主要内容3《临证指南医案》析解

叶天士是我国医学史上一位杰出的医学家。他的医案书，现存有《临证指南医案》、《叶案括要》、《眉寿堂方案选存》、《评点叶案存真类编》、《叶天士女科医案》等十六种之多。《临证指南医案》一书，从1746年第一次出版至1959年之间，已再版41次。叶案流传很广，影响颇深。但叶案大多书写简炼，有的医案仅寥寥数字，症状记录不完善，辨证不够系统，初读之人很难深入，现略举数条学习叶案心得，以供初学医案者参考。

《临证指南医案》析解叶天士是我国医学史上一位杰出的医学家。41．叶氏治虚损从三焦立论

叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、中、下三焦见证为辨证依据。若上焦肺虚咳嗽当以治上为主兼治其中：脾肺气虚者，当以甘温益肺脾之气；肺胃阴伤者，又当以甘凉补肺胃之阴津。如杨氏案：“背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属上损。生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。”（中、上同治，甘凉补肺胃之法。）《临证指南医案》1．叶氏治虚损从三焦立论叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、51．叶氏治虚损从三焦立论若中焦虚损，心悸失眠，乏力便溏，当治其中，兼顾其下，分柔剂养心脾之营液，甘温建中宫之阳气。如某三十案：“脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳，营虚所致。当归、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、南枣。”（甘温建中之方法。）若上下交损，下虚上盛当取诸中焦。如某案：“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。参术膏米汤饮调送。”《临证指南医案》1．叶氏治虚损从三焦立论若中焦虚损，心悸失眠，乏力便溏，当治61．叶氏治虚损从三焦立论若下焦虚损，又当补下兼治其中。分填补精血，补益精气，滋阴清热，益火生土等不同治法。叶氏善用血肉有情之品填补精血。蒋案用淡菜胶、海参胶、龟板胶、真阿胶等补肝肾精血；王案用猪骨髓、牛骨髓等做丸药治其尿浊。《临证指南医案》1．叶氏治虚损从三焦立论若下焦虚损，又当补下兼治其中。分填补72．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说

“胃脘疼”及“胁痛’两门，共记有67案，其中提到入络的就有37案，对于久病入络有比较完善的理论及临床治疗法则。叶氏认为，一般疼痛多因经脉不通所致。初病在经脉，经脉循行人体，经气环周，运转不息，故经脉以气行为主。而经脉闭阻日久，自然沿着每条经脉深入到细小的络脉之中。络脉在人体分布如网络，满布脏腑、肌腠、体表，直接与机体各个部分相联系，故而以血行为要。《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说“胃脘疼”及“胁痛’两门，8凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气为主；久病入络，以血瘀为主，故久则治血。这一理论是非常切合临床实际的。2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说

《临证指南医案》凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气为主；久病入络，以血瘀为主，故久92．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说①如属络脉空虚，病邪乘机陷入，则当用补络法。补络法又当视寒邪入络与热邪陷入而分别用辛香温通法及甘温缓柔法。如属络虚有寒则用辛香温通法：郭案胁痛：“呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪，此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法。荜茇、半夏、川楝子、延胡、吴茱萸、良姜、蒲黄、茯苓。”《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说①如属络脉空虚，病邪乘机陷入102．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说如属络虚有热则用甘温缓柔法：用青蒿、桂枝木、远志、茯神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓等，以治胃脘久痛。若血络空虚，久病虚痛者，又宜辛柔养血，使养血不腻滞，以辛味利气通络止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、桃仁、柏仁、阿胶、桂枝木等，既甘润养血，又活血止痛。《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说如属络虚有热则用甘温缓柔法：112．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说②若属血络痹瘀的实证，则以活血开痹为治。其血瘀为主者，用辛通瘀滞法，以川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、蒲黄、香附治疗。若寒滞血络，则用辛香温通法，如当归尾、茴香、丁香、川楝、葱管治胁疼。若气滞血瘀而入血络，则用辛温缓通法。如沈案胁痛用“旋覆花、郁金、桑叶、川楝子、新绛、葱管、桃仁、归须、柏子仁”，即气血两通法。《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说②若属血络痹瘀的实证，则以活122．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说若瘀血久积，伤阴化燥，又当用辛润缓通法。如王案胁痛用“归须、桃仁、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲”等。从以上例子可以看出，叶氏利用久病入络的理论治疗疼痛，是在前人活血祛瘀的基础上又进了一步，他不是只刻板地用攻逐瘀血一种方法，而是分清寒热虚实。《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说若瘀血久积，伤阴化燥，又当用133．叶氏调经带用调补奇经之法

叶氏治女科倡调补奇经，认为妇女经水乃诸路之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，维、跷脉为之拥护，督脉以总督统摄，月事方能按期而行。故云“冲为血海，任主胞胎”，而脏腑之血，皆归冲脉。《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法叶氏治女科倡调补奇经，认为14叶氏调理奇经八脉总不离补气养血，补益肝肾，调理脾胃。叶氏非侈言八脉理论而脱离实际治疗者，他倡言调补奇经，完全是以临床为依据的。3．叶氏调经带用调补奇经之法

《临证指南医案》叶氏调理奇经八脉总不离补气养血，补益肝肾，调理脾胃。3．叶15

3．叶氏调经带用调补奇经之法

冲脉为病，必在调治肝肾、脾胃、气血基础上用紫石英镇冲脉之逆，如：吴案：“下元虚损无疑，八脉无气把握，带下淋漓，梦魂跌仆，正《经》旨：下虚则梦坠也。议镇固奇脉方：人参、龙骨、枣仁、茯神、桑螵蛸、炒黑远志，用紫石英煎汤煎药。”一味紫石英点出了叶氏镇固奇脉的用药特点。

《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法冲脉为病，必在调治肝肾、脾胃16

3．叶氏调经带用调补奇经之法

任脉为病，必在调补肝肾、脾胃、气血的基础上加龟板以镇摄，如：崩漏门某案经漏三年，任脉不固云：“但以冲脉之动而血下，诸脉皆其司，证固是虚，日饵补药不应，未达奇经之理耳。”故此证以阿胶、锁阳、柏子霜、生牡蛎补益气血，以鹿角霜温煦督脉，以龟甲（秋石水浸泡）入药镇摄任脉，方可止血。《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法任脉为病，必在调补肝肾、脾胃17

3．叶氏调经带用调补奇经之法

督脉为病，必于一般治气血、肝肾、脾胃基础上加鹿茸以温煦。久虚痼冷、淋崩、带下、滑胎经漏等，必用此味。如：杨案用鹿角霜，赵案鹿茸、鹿角霜同用，陈案鹿角胶、鹿角霜同用等。“产后、月经门”中，有二十余案用鹿茸。曹炳章云：“鹿茸为骨血之精，通督脉而上冲于脑。”一味鹿茸，点明了叶氏温补督脉的用药特点。《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法督脉为病，必于一般治气血、肝18

3．叶氏调经带用调补奇经之法

带脉为病，以当归为之宣补，并善用血肉有情之品如乌鸡骨、鲍鱼、羊内肾、羊肉、乌贼鱼、羊胫骨、鲜河车等，随证选用，调补八脉之不足。《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法带脉为病，以当归为之宣补，并19

3．叶氏调经带用调补奇经之法

《临证指南医案》叶氏女科病案，在调补肝肾、脾胃、气血方药基础上：用紫石英镇冲脉之逆；用鹿茸温煦督脉；用龟板镇摄任脉之阴；用当归宣补带脉之虚；用血肉有情之品补诸奇经之不足等等。3．叶氏调经带用调补奇经之法《临证指南医案》叶氏女科病案20

4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

“脾胃门”中明确指出：脾胃当分别而论，李东垣倡言脾胃论，立甘温补中之法，将脾胃统论，并只强调补脾胃阳气的一面。但临床尚有一大部分脾胃病并不以阳虚表现为主，叶氏明确指出：病后胃气不苏，知饥少纳，再见到舌红苔干，脉细数等症，则属胃阴不足，只能以清润甘凉治之。至此，后世医家才把脾阳与胃阴分别而论，叶氏完善了脾胃学说，对临证贡献很大。《临证指南医案》4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说“脾胃门”中明确指出：脾胃当21

4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

华岫云为其脾胃门作按语云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。脾喜刚燥，胃喜柔润。”后世医家由此总结出脾六喜六恶：喜燥恶湿，喜温恶寒，喜升恶降，喜甘恶苦，喜运恶滞，喜补恶攻，而胃则反之。这完全是从叶氏医案的学习中得出的结论。《临证指南医案》4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说华岫云为其脾胃门作按语云：“22

4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

叶氏善于用清润甘凉补养胃阴的方法。某儿腹胀案云：“脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降胃，令其升降为要。”方用厚朴、枳实降胃气，以麦芽、神曲升提脾气，体现了升脾降胃的治疗原则。某案：“脉数口渴有痰乃胃阴未旺，炒麦冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙参、川石斛。”用炒麦冬、沙参、石斛养胃之阴，又用扁豆、甘草益脾之气，同一治方中又体现出脾喜温，胃喜凉的特点。《临证指南医案》4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说叶氏善于用清润甘凉补养胃阴的23

4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

“今观叶氏之书，始知脾胃当分别而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当格守东垣成法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之说。”

（华岫云）《临证指南医案》4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说“今观叶氏之书，始知脾胃当分24徐灵胎医案

徐灵胎（1693－1771），名大椿，又名大业，字灵胎，晚号洄溪老人，江苏吴江人。徐氏博学多才，对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、武术等均有研究。著作有《难经经释》、《神农本草经百种录》、《医学源流论》、《伤寒论类方》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》等。徐灵胎医案徐灵胎（1693－1771），名大椿，又名大业，25《洄溪医案》属追忆式医案，全书以治验教人认识医学，掌握医学的理论，掌握正确的治学方法，故可以将《洄溪医案》看作是一部通过医案进行医学思想、医学规范、治学方法教育的通俗读物。徐氏医案重在说理，故具体的诊疗细节往往略而不详。案中仅载治法、方名或主药数味，此为特点。《洄溪医案》属追忆式医案，全书以治验教人认识医学，掌握医学的26时证案西塘倪福徵，患时证，神昏脉数，不食不寝。医者谓其虚，投以六味等药，此方乃浙中医家不论何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰：热邪留于胃也。凡外感之邪久必归阳明，邪重而有食则结成燥矢，三承气主之；邪轻而无食则凝为热痰，三泻心汤主之。乃以泻心汤加减及消痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇，不知此乃浅近之理，《伤寒论》具在，细读自明也。若更误治则无生理矣。时证案西塘倪福徵，患时证，神昏脉数，不食不寝。医者谓其虚，投27按：不读《伤寒论》，则觉此法此方神奇，而细读《伤寒论》，则觉此法乃浅近之理。徐氏借此案劝导时医认真读《伤寒论》。

按：不读《伤寒论》，则觉此法此方神奇，而细读《伤寒论》，则觉28伤寒案苏州柴行倪姓，伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣。余时欲往扬州，泊舟桐泾桥河内，适当其门，晚欲登舟，其子哀泣求治。余曰：此乃大承气汤证也，不必加减，书方与之。戒之曰：一剂不下则更服，下即止。遂至扬，月余而返，其人已强健如故矣，古方之神效如此。凡古方与病及证俱对者不必加减，若病同而证稍有异则随证加减，其理甚明。而人不能用，若不当下者反下之，遂成结胸，以致闻者遂以下为戒，颠倒若此，总由不肯以仲景《伤寒论》潜心体认耳。伤寒案苏州柴行倪姓，伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣29按：伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此案以大承气汤原方，不予加减而获效者则奇。此案实以此针贬时医不识《伤寒论》辨证论治之法，或滥用下法，或畏用下法之弊端而作。按：伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此案以大承气汤30暑病案案一

芦墟违耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床。此阳越之证，将大汗而脱。急以参、附加童便饮之，少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，则来载我。越三日来请，亟往，果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，煎成未饮。余至曰：阳已回，火复炽，阴欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑养胃而愈。暑病案案一芦墟违耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻31暑病案二毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治。余曰：此即刻亡阳矣，急进参、附以回其阳。其祖有难色。余曰：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不自信而尝试之理，死则愿甘偿命。方勉饮之。一剂而汗止，身温得寐；更易以方，不十日而起。同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室疑骇。其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用即死。死者甚多，伤心惨目，此等方非有实见，不可试也。暑病案二毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面32按：暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。徐氏通过这两个治验，指出了辨证用药的关键：①热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则乃是热证；②阳已回即需易方护阴。按：暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。33王孟英医案

王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，别字潜斋、梦影，又号半痴山人，浙江海宁人，居于杭州，世为医。咸丰年间，太平军攻杭州，王转徙上海，时疫病大作，孟英疗治，全活甚众。孟英在温病学说上贡献尤大，著《温热经伟》，以《内经》《伤寒》之文为经，叶、薛诸家之辨为纬，兼将昔贤诸说，择善而从，并附以己见，所论亦平正明达，阐发精深。“号叶氏学者，要以士雄为巨擘”。（《清史稿》）医案来源：《王孟英医案》王孟英医案王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，别34温热案案一李德昌之母，仲夏患感，医诊为湿，辄与燥剂，大便反泻。遂疑高年气陷，改用补土，导致气逆神昏，汗多舌缩。已办后事，始乞诊于孟英。脉洪数无伦，右尺更甚，与大剂犀角、石膏、黄芩、黄连、黄柏、知母、花粉、栀子、石斛、竹叶、莲心、元参、生地之药。另以冷雪水调紫雪，灌一昼夜。舌即出齿，而喉舌赤腐，咽水甚痛。乃去三黄，加银花、射干、豆根，并吹锡类散。三日后，脉证渐和，稀糜渐受。改投甘凉缓剂，旬日得坚黑矢而愈。温热案案一李德昌之母，仲夏患感，医诊为湿，辄与燥剂，大便35按：有此实热证，用此寒凉方。误用温燥，大便反泻，而递进清热，大便方得坚矢。王孟英之擅用寒凉，于此案可见一斑。案中紫雪，为紫雪丹，芳香开窍而清热平肝。按：有此实热证，用此寒凉方。误用温燥，大便反泻，而递进清热，36案二幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患热病甚危，服多剂凉解始愈。第寝食虽如常人，而五心恒热，黑苔不退，口苦而渴，畏食荤膻。频饵甘凉之药，经来色黑不红。去年适吴氏，仍服凉药，迄不能痊。今夏伊舅氏浼孟英诊之，脉甚滑数，曰：此热毒逗留阳明之络，陷入冲脉，以冲隶阳明也。然久蕴深沉，尚不为大患者，以月事时下，犹有宣泄之路也。其频年药饵，寒之不寒者，以热藏隧络，汤剂不能搜剔也。令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后，苔果退，渴渐减。改用元参、丹参、白薇、黄芩、青蒿煎汤，进服当归龙荟丸。又半月，经行色正，各恙皆蠲，寻即受孕焉。案二幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患热病甚危，服多37按：阳热体质，故用药如此寒凉。苔见黑色，经血黑色，非虚寒，而是热毒。紫雪丹用豆腐衣包后吞，意使药力至肠中方发，为孟英巧思。按：阳热体质，故用药如此寒凉。苔见黑色，经血黑色，非虚寒，而38吐血案

案一王子能参军令正，久患吐血，医不能愈。延孟英视之，脉弦滑而搏指，右手较甚。渴喜冷饮，米谷碍于下咽，小溲如沸，夜不成眠。久服滋阴，毫无寸效。孟英以苇茎汤合雪羹，加石膏、知母、花粉、枇杷叶、竹茹、旋覆、滑石、梨汁，大剂投之，三十剂而痊。吐血案案一王子能参军令正，久患吐血，医不能愈。延孟英视39

按：

肺胃痰热内蕴，阴津已伤，法取清气热化痰养阴。辨证关键在脉弦滑而搏指，且右手较甚。从药测证，当有咳痰黄稠诸症。苇茎汤为治肺痈专方，雪羹（海蜇、荸荠）为江南医家喜用的痰热证要方，合白虎汤及天花粉、梨汁、竹茹、枇杷叶诸般清气生津化痰之品，适中病机。此证病在肺胃，厚味滋填肝肾之阴，故难取效。按：肺胃痰热内蕴，阴津已伤，法取清气热化痰养阴。辨证关键40案二郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自汗口渴，稍一动摇，血即上溢，人皆虑其脱，意欲补之。孟英曰：如脱，惟我是问。与白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然。吐血案

案二郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自汗口渴，稍一动41按：自汗口渴，脉洪滑，为白虎汤证，虽吐血盈碗，仍为邪气充炽。白虎汤加西洋参，气阴两补，加大黄炭一味，取清热逐瘀止血，尤妙。按：自汗口渴，脉洪滑，为白虎汤证，虽吐血盈碗，仍为邪气充炽。42案三锁某，弱冠吐血，杨医连进归脾汤，吐益甚。孟英视之，面有红光，脉形豁大。因问曰：足冷乎？探之果然。遂与六味地黄汤送饭丸肉桂心一钱，覆杯而愈。案三锁某，弱冠吐血，杨医连进归脾汤，吐益甚。孟英视之，面43按：归脾汤证当有面黄色萎、食减便溏、心悸诸心脾不足之候，而面有红光，脉形豁大，属热无疑，王氏以足冷而认定虚阳上越，而不犯虚虚之误。六味地黄汤加肉桂是养阴与引火归原合法。

按：归脾汤证当有面黄色萎、食减便溏、心悸诸心脾不足之候，而面44腹痛案案一陈春湖令郎子庄，体素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢冷，息微。咸谓元虚欲脱，孟英诊之，脉虽沉伏难寻，而苔色黄腻，口干溺赤,当从证也。与连、朴、楝、栀、元胡、蚕砂、省头草等药，服之而康。次年患感，复误死于补。腹痛案案一陈春湖令郎子庄，体素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢45案二夏酝泉延孟英视钱妪之病，腹痛欲绝，因见弦滑之脉，与当归龙荟丸而安。案二夏酝泉延孟英视钱妪之病，腹痛欲绝，因见弦滑之脉，与当46按：邪之所凑，其体必虚，虚体受邪，其病则实。案一患者体质素弱，且见自汗、肢冷，息微，虚象迭见，然腹痛，苔黄腻，口干溺赤，非虚候甚明，故王氏舍脉从证，投苦泄辛通法。案二患者见弦滑之脉，病多实，故与当归龙荟丸而安。按：邪之所凑，其体必虚，虚体受邪，其病则实。47泄泻案叶杏江仲郎，患发热泄泻，医治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶气逆。所亲许芷卿，荐孟英诊之。脉数大渴，汗多苔黄。以竹叶石膏汤加减，十余剂渐以向愈，大便反极坚燥，继予滋养而康。泄泻案叶杏江仲郎，患发热泄泻，医治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶48按：泄泻多责之湿热、脾虚、肝旺，此证投以竹叶石膏汤向愈者，实因气热未清，脾胃之阴耗劫，而升降无权所致，其发热、脉数、大渴、汗多、苔黄，均支持气热证之诊断。竹叶石膏汤原治“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐”，亦即热病后气阴两伤、余热不清之证，在此用之，甚合病机。按：泄泻多责之湿热、脾虚、肝旺，此证投以竹叶石膏汤向愈者，实49痰证案方氏女，久患泄泻，脱病，间兼齿痛，汛事不调，极其畏热，治不能愈。上年初夏。所亲崔映溪为延孟英诊之。体丰脉不甚显，而隐隐然弦且滑焉。曰：此肝强痰盛耳。然病根深锢，不可再行妄补。渠母云：溏泄十余年，本元虚极，广服培补，尚无寸效。再攻其病，岂不可虞？痰证案方氏女，久患泄泻，脱病，间兼齿痛，汛事不调，极其畏热，50孟英曰：非然也。今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病，动手辄补。举国如狂，目击心伤，可胜浩叹！且所谓应者，不外乎阴与阳也。今肌肉不瘦，冬不知寒，是阴虚乎？抑阳虚乎？只因久泻，遂不察其脉证，而全疑为虚寒之病矣。须知痰之为病，最顽且幻，益以风阳，性尤善变。治必先去其病，而后补其虚，不为晚也。否则，养痈为患，不但徒费参药耳。母不之信，遍访医疗，千方一律，无非补药。至今秋颈下起一痰核，黄某敷之使平，更以大剂温补。连投百日，忽吐泻胶痰斗余而亡。

孟英曰：非然也。今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之51按：泄泻10余年，还是实证，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟英之言，而死于温补。如此不幸，当今依然可见。孟英“今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病，动手辄补。”按：泄泻10余年，还是实证，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟52

王旭高医案

王旭高（1798－1862），名泰林，晚号退思居士，江苏无锡人。初以疡医名驰江浙，后求治者益多，兼及内科。王氏医案辨证思路清晰，理论文字水平很好，是初学者较适宜的医案读本。王氏用药，既有古方家的严谨，也有时方家的灵变；既重理法，亦重方证，“皆因古法而变化出之，彼胸无古书者，每读之而猝难领会”。

医案来源：《增评柳选四家医案》王旭高医案王旭高（1798－1862），名泰林，晚号退思53案一、虚黄案面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利。此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。诒按：案明药当。邓评：如此认证，便觉了无疑义。引用古方，亦自确切不泛。孙评：仲景法，黄芪建中汤。桂枝黄芪白芍茯苓生姜炙草大枣案一、虚黄案面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利。此仲景所谓虚54按：《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。此案取法于此，意与黄芪建中汤建立中气，使营卫和面黄自愈。黄芪建中汤(《金匮要略》)黄芪白芍桂枝炙甘草生姜大枣饴糖小便自利，为中下无热；中无痞闷，为无湿热蕴郁，可与茵陈蒿汤证鉴别。按：《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》：此案取法于此，意与55案二、小便不利案先腹痛数日，遂至小便不利，少腹胀满如鼓。今已半月，屡用通利之药，小便虽通不爽，少腹胀满益甚。诊脉弦紧，舌苔白腻，饮食少纳，身无寒热，大便频泄，粘腻如痰。干姜炒黄肉桂茯苓泽泻茅术木香茴香此中阳不足，水湿泛溢，膀胱气化无权。法当温土以御水寒，通阳以化湿浊。案二、小便不利案先腹痛数日，遂至小便不利，少腹胀满如鼓。今已56孙评：方从舌腻便泄着笔。此案小便不通，为最急之症，而用药则全不用分利之味，可知治病总以病之来源着笔，不得以肤浅了事。喻氏所以有先议病、后议药之说也。诒按：因舌腻便溏，故知其为寒湿。惟先曾腹痛，则方中又宜兼通气分。拟再加牛膝、乌药。邓评：证脉来源，当必兼肝郁，郁则生火，一味温燥，恐有妨碍。孙评：方从舌腻便泄着笔。此案小便不通，为最急之症，而用药则全57按：如诸家所评，舌腻便泄，是用温通方药的关键。按：如诸家所评，舌腻便泄，是用温通方药的关键。58案三、吐血案咳嗽内伤经络，吐血甚多。脉不数，身不热，口不渴。切勿见血投凉法。当益胃，拟理中加味。党参元米炒扁豆炒焦炙甘草炮姜归身炭血余炭丹皮炭白芍杏仁陈粳米藕节案三、吐血案咳嗽内伤经络，吐血甚多。脉不数，身不热，口不渴。59诒按：见识老到，立方精卓。邓评：治血用温，极宜详慎。苟非血色淡红，须有虚寒确据，如便溏食少、苔白脉迟等证；果宜温而投凉，是亦速其危也。不识此病何如？诒按：见识老到，立方精卓。60按：邓评极是，案中“脉不数，身不热，口不渴”，是与热证鉴别的关键，虽云理中加味，实不在温脾而在益胃，故去白术，且有归、芍、杏、米清润和胃之品。按：邓评极是，案中“脉不数，身不热，口不渴”，是与热证鉴别的61案四、口舌碎痛案左寸关搏指，心肝之阳亢；右脉小紧，脾胃之虚寒。是以腹中常痛，而大便不实也。病延四月，身虽微热，是属虚阳外越。近增口舌碎痛，亦属虚火上炎，津液消灼，劳损何疑。今商治法，当以温中为主，稍佐清上，俾土厚则火敛，金旺则水生。古人有是论，幸勿为世俗拘也。党参于术茯苓甘草炮姜五味子麦冬灯心案四、口舌碎痛案左寸关搏指，心肝之阳亢；右脉小紧，脾胃之虚寒62诒按：此阴亏而虚火上炎之证也。方以理中合生脉法，温中清上，两面都到。所云土厚则火敛，金旺则水生，见理极精，非浅学所能学步。邓评：论病了然，无纤云片翳；立法明显，如玉洁冰清。五味易白芍如何？诒按：此阴亏而虚火上炎之证也。方以理中合生脉法，温中清上，两63按：此为厚土敛火法，实为温中清上法，多以理中汤为主方，治疗兼见腹痛、便溏的口疮、舌糜及目疾。如有湿热，加芩、连，如阴伤，加麦冬、白芍。此不加苦寒者，想系舌苔不厚不黄，而病久微热，阴亏无疑。按：此为厚土敛火法，实为温中清上法，多以理中汤为主方，治疗兼64案五、肝脾不调病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚，故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦，是其证也。党参冬术陈皮茯苓归身神曲白芍柴胡盐水炒香附盐水炒川连吴萸炒谷芽玫瑰花四君子合逍遥、加左金、是其治也。案五、肝脾不调病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝65诒按：案语爽朗，方办的当。拟再加沉香、郁金。

邓评：论证明晰，用药不紊。惟寒热而便溏，脉细弦者，总宜兼温理脾胃营卫，如桂枝、煨姜、大枣之类；肝逆攻冲，金铃子亦在需用。方内川连或可删去。诒按：案语爽朗，方办的当。拟再加沉香、郁金。

邓评：论证明晰66诒按：肝气平后，续用培补，是一定层次，惟既有寒热见证，似可参用桂枝建中之意以和之。邓评：观及此诊，可谓先得我心者矣。再诊：阳虚恶寒，阴虚发热，脾虚则便溏而乏力，木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木，肝气已平，合以益火生土、气血双补。党参冬术苁蓉鹿角霜杞子木香菟丝子归身白芍陈皮茯苓杜仲砂仁玫瑰花诒按：肝气平后，续用培补，是一定层次，惟既有寒热见证，似可参67按：此案提示——调理肝脾之大法，逍遥散为主方；冲逆胀痛者，左金丸最效；便溏实热者，宜四君合桂枝；俟症情平缓后，又当视脏气虚馁的情况分别予以调补。此证偏于阳虚，故再诊取香砂四君合鹿角霜、苁蓉、菟丝、杜仲、杞子等滋肾之品。

按：此案提示——68案六、齿衄少阴肾水不足，阳明胃火有余，牙宣出血，晡时微寒壮热，而其脉极细。此素体之阴亏也。当凭证论治，用景岳玉女煎。生地知母牛膝川连石膏麦冬薄荷芦根案六、齿衄少阴肾水不足，阳明胃火有余，牙宣出血，晡时微寒69诒按：此证之脉细，想系素禀如是。若云阴虚，未必脉细也，总之，须见证确有可据，乃可舍脉认证，未可冒昧以将事也。邓评：此症而见脉细，有不治之虑焉。按：诒按极是，想必此人体型偏瘦且形色枯瘁，而舌质亦红，故用药如此。玉女煎证不仅见于牙宣，即糖尿病、高血压、动脉硬化诸老年病亦屡见之，大致以口渴、身热、舌红、便艰为证，脉细非必具之证。诒按：此证之脉细，想系素禀如是。若云阴虚，未必脉细也，总之70曹仁伯医案

曹仁伯（1767－1834），名存心，别号乐山，常熟福山人。幼时读书颖悟，以家道不丰遂习医。曹氏长于内科，治疑难杂证见长。曹氏重视成方，对方证识别尤为重视，自我要求极为严格。因而，读曹案对其运用古方成方尤多启发。医案来源：《增评柳选四家医案》曹仁伯医案曹仁伯（1767－1834），名存心，别号乐山，71光红舌案舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣，是心阴不足、心阳有余也。黄连阿胶汤去芩加大生地诒按：胃阴枯涸者，每有此病。心阴不足之说，亦可备一法也。邓评：苔之剥落，不归咎胃阴，而独责心阴，想其舌必绛色。

光红舌案舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣，是心阴不足、心阳72按：当剥苔而用黄连阿胶汤者，虽云舌乃心之苗，但必有心烦悸，不得眠，舌质绛，诸少阴热化之征。从案语心阴不足，心阳有余之句亦可知矣。按：当剥苔而用黄连阿胶汤者，虽云舌乃心之苗，但必有心烦悸，不73痰证案曾经失血，现在内热吐痰，夜来大魇，脉象滑数。十味温胆汤加麦冬、归身阴虚夹痰所致。痰证案曾经失血，现在内热吐痰，夜来大魇，脉象滑数。十味温胆汤74诒按：阴虚夹痰之证，用药最难恰好。十味温胆汤，即温胆汤去竹茹，加参、地、枣仁、远志、五味，治寒涎沃胆，胆寒肝热，心悸不寐。附：十味温胆汤（《证治准绳》)半夏竹茹枳实陈皮炙甘草白茯苓炒酸枣仁远志五味子熟地黄人参生姜大枣诒按：阴虚夹痰之证，用药最难恰好。十味温胆汤，即温胆汤去竹茹75邓评：脉象既已滑数，当必痰火内盛。所用参、地、五味，恐有碍于痰火。孙评：十味温胆之用，前人未尝如此清晰，足见柳氏读书曾皆细玩。邓评：脉象既已滑数，当必痰火内盛。所用参、地、五味，恐有碍于76

按：呕吐痰涎，心悸不寐，舌苔腻滑，为温胆汤证。患者因素体阴血不足，故选用兼养阴补心作用的十味温胆汤。脉见滑数，似有痰火，宜加黄连。按：呕吐痰涎，心悸不寐，舌苔腻滑，为温胆汤证。患者因素体阴77腹痛案腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣合二陈汤吴仙散（吴萸、茯苓）腹痛案腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也78诒按：病偏于左，更加肢厥，此肝病确据也。邓评：此寒人厥阴之候，其脉当见迟细弦象。再诊：痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。吴仙散合良附散二陈汤去甘草加当归（小茴香炒）白芍（肉桂炒）邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。诒按：病偏于左，更加肢厥，此肝病确据也。79按：“痛极之时，手足厥冷，呕逆”，为曹氏应用当归四逆汤的指征。而其方又每含吴仙散，则温经止痛止呕作用更强。按：“痛极之时，手足厥冷，呕逆”，为曹氏应用当归四逆汤的指征80中医医案学中医医案学81第六讲

清代名医医案选评

第六讲

清代名医医案选评

82叶天士医案徐灵胎医案王孟英医案王旭高医案曹仁伯医案主要内容叶天士医案主要内容83《临证指南医案》析解

叶天士是我国医学史上一位杰出的医学家。他的医案书，现存有《临证指南医案》、《叶案括要》、《眉寿堂方案选存》、《评点叶案存真类编》、《叶天士女科医案》等十六种之多。《临证指南医案》一书，从1746年第一次出版至1959年之间，已再版41次。叶案流传很广，影响颇深。但叶案大多书写简炼，有的医案仅寥寥数字，症状记录不完善，辨证不够系统，初读之人很难深入，现略举数条学习叶案心得，以供初学医案者参考。

《临证指南医案》析解叶天士是我国医学史上一位杰出的医学家。841．叶氏治虚损从三焦立论

叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、中、下三焦见证为辨证依据。若上焦肺虚咳嗽当以治上为主兼治其中：脾肺气虚者，当以甘温益肺脾之气；肺胃阴伤者，又当以甘凉补肺胃之阴津。如杨氏案：“背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属上损。生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。”（中、上同治，甘凉补肺胃之法。）《临证指南医案》1．叶氏治虚损从三焦立论叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、851．叶氏治虚损从三焦立论若中焦虚损，心悸失眠，乏力便溏，当治其中，兼顾其下，分柔剂养心脾之营液，甘温建中宫之阳气。如某三十案：“脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳，营虚所致。当归、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、南枣。”（甘温建中之方法。）若上下交损，下虚上盛当取诸中焦。如某案：“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。参术膏米汤饮调送。”《临证指南医案》1．叶氏治虚损从三焦立论若中焦虚损，心悸失眠，乏力便溏，当治861．叶氏治虚损从三焦立论若下焦虚损，又当补下兼治其中。分填补精血，补益精气，滋阴清热，益火生土等不同治法。叶氏善用血肉有情之品填补精血。蒋案用淡菜胶、海参胶、龟板胶、真阿胶等补肝肾精血；王案用猪骨髓、牛骨髓等做丸药治其尿浊。《临证指南医案》1．叶氏治虚损从三焦立论若下焦虚损，又当补下兼治其中。分填补872．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说

“胃脘疼”及“胁痛’两门，共记有67案，其中提到入络的就有37案，对于久病入络有比较完善的理论及临床治疗法则。叶氏认为，一般疼痛多因经脉不通所致。初病在经脉，经脉循行人体，经气环周，运转不息，故经脉以气行为主。而经脉闭阻日久，自然沿着每条经脉深入到细小的络脉之中。络脉在人体分布如网络，满布脏腑、肌腠、体表，直接与机体各个部分相联系，故而以血行为要。《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说“胃脘疼”及“胁痛’两门，88凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气为主；久病入络，以血瘀为主，故久则治血。这一理论是非常切合临床实际的。2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说

《临证指南医案》凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气为主；久病入络，以血瘀为主，故久892．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说①如属络脉空虚，病邪乘机陷入，则当用补络法。补络法又当视寒邪入络与热邪陷入而分别用辛香温通法及甘温缓柔法。如属络虚有寒则用辛香温通法：郭案胁痛：“呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪，此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法。荜茇、半夏、川楝子、延胡、吴茱萸、良姜、蒲黄、茯苓。”《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说①如属络脉空虚，病邪乘机陷入902．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说如属络虚有热则用甘温缓柔法：用青蒿、桂枝木、远志、茯神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓等，以治胃脘久痛。若血络空虚，久病虚痛者，又宜辛柔养血，使养血不腻滞，以辛味利气通络止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、桃仁、柏仁、阿胶、桂枝木等，既甘润养血，又活血止痛。《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说如属络虚有热则用甘温缓柔法：912．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说②若属血络痹瘀的实证，则以活血开痹为治。其血瘀为主者，用辛通瘀滞法，以川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、蒲黄、香附治疗。若寒滞血络，则用辛香温通法，如当归尾、茴香、丁香、川楝、葱管治胁疼。若气滞血瘀而入血络，则用辛温缓通法。如沈案胁痛用“旋覆花、郁金、桑叶、川楝子、新绛、葱管、桃仁、归须、柏子仁”，即气血两通法。《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说②若属血络痹瘀的实证，则以活922．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说若瘀血久积，伤阴化燥，又当用辛润缓通法。如王案胁痛用“归须、桃仁、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲”等。从以上例子可以看出，叶氏利用久病入络的理论治疗疼痛，是在前人活血祛瘀的基础上又进了一步，他不是只刻板地用攻逐瘀血一种方法，而是分清寒热虚实。《临证指南医案》2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之说若瘀血久积，伤阴化燥，又当用933．叶氏调经带用调补奇经之法

叶氏治女科倡调补奇经，认为妇女经水乃诸路之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，维、跷脉为之拥护，督脉以总督统摄，月事方能按期而行。故云“冲为血海，任主胞胎”，而脏腑之血，皆归冲脉。《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法叶氏治女科倡调补奇经，认为94叶氏调理奇经八脉总不离补气养血，补益肝肾，调理脾胃。叶氏非侈言八脉理论而脱离实际治疗者，他倡言调补奇经，完全是以临床为依据的。3．叶氏调经带用调补奇经之法

《临证指南医案》叶氏调理奇经八脉总不离补气养血，补益肝肾，调理脾胃。3．叶95

3．叶氏调经带用调补奇经之法

冲脉为病，必在调治肝肾、脾胃、气血基础上用紫石英镇冲脉之逆，如：吴案：“下元虚损无疑，八脉无气把握，带下淋漓，梦魂跌仆，正《经》旨：下虚则梦坠也。议镇固奇脉方：人参、龙骨、枣仁、茯神、桑螵蛸、炒黑远志，用紫石英煎汤煎药。”一味紫石英点出了叶氏镇固奇脉的用药特点。

《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法冲脉为病，必在调治肝肾、脾胃96

3．叶氏调经带用调补奇经之法

任脉为病，必在调补肝肾、脾胃、气血的基础上加龟板以镇摄，如：崩漏门某案经漏三年，任脉不固云：“但以冲脉之动而血下，诸脉皆其司，证固是虚，日饵补药不应，未达奇经之理耳。”故此证以阿胶、锁阳、柏子霜、生牡蛎补益气血，以鹿角霜温煦督脉，以龟甲（秋石水浸泡）入药镇摄任脉，方可止血。《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法任脉为病，必在调补肝肾、脾胃97

3．叶氏调经带用调补奇经之法

督脉为病，必于一般治气血、肝肾、脾胃基础上加鹿茸以温煦。久虚痼冷、淋崩、带下、滑胎经漏等，必用此味。如：杨案用鹿角霜，赵案鹿茸、鹿角霜同用，陈案鹿角胶、鹿角霜同用等。“产后、月经门”中，有二十余案用鹿茸。曹炳章云：“鹿茸为骨血之精，通督脉而上冲于脑。”一味鹿茸，点明了叶氏温补督脉的用药特点。《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法督脉为病，必于一般治气血、肝98

3．叶氏调经带用调补奇经之法

带脉为病，以当归为之宣补，并善用血肉有情之品如乌鸡骨、鲍鱼、羊内肾、羊肉、乌贼鱼、羊胫骨、鲜河车等，随证选用，调补八脉之不足。《临证指南医案》3．叶氏调经带用调补奇经之法带脉为病，以当归为之宣补，并99

3．叶氏调经带用调补奇经之法

《临证指南医案》叶氏女科病案，在调补肝肾、脾胃、气血方药基础上：用紫石英镇冲脉之逆；用鹿茸温煦督脉；用龟板镇摄任脉之阴；用当归宣补带脉之虚；用血肉有情之品补诸奇经之不足等等。3．叶氏调经带用调补奇经之法《临证指南医案》叶氏女科病案100

4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

“脾胃门”中明确指出：脾胃当分别而论，李东垣倡言脾胃论，立甘温补中之法，将脾胃统论，并只强调补脾胃阳气的一面。但临床尚有一大部分脾胃病并不以阳虚表现为主，叶氏明确指出：病后胃气不苏，知饥少纳，再见到舌红苔干，脉细数等症，则属胃阴不足，只能以清润甘凉治之。至此，后世医家才把脾阳与胃阴分别而论，叶氏完善了脾胃学说，对临证贡献很大。《临证指南医案》4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说“脾胃门”中明确指出：脾胃当101

4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

华岫云为其脾胃门作按语云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。脾喜刚燥，胃喜柔润。”后世医家由此总结出脾六喜六恶：喜燥恶湿，喜温恶寒，喜升恶降，喜甘恶苦，喜运恶滞，喜补恶攻，而胃则反之。这完全是从叶氏医案的学习中得出的结论。《临证指南医案》4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说华岫云为其脾胃门作按语云：“102

4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

叶氏善于用清润甘凉补养胃阴的方法。某儿腹胀案云：“脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降胃，令其升降为要。”方用厚朴、枳实降胃气，以麦芽、神曲升提脾气，体现了升脾降胃的治疗原则。某案：“脉数口渴有痰乃胃阴未旺，炒麦冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙参、川石斛。”用炒麦冬、沙参、石斛养胃之阴，又用扁豆、甘草益脾之气，同一治方中又体现出脾喜温，胃喜凉的特点。《临证指南医案》4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说叶氏善于用清润甘凉补养胃阴的103

4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

“今观叶氏之书，始知脾胃当分别而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当格守东垣成法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之说。”

（华岫云）《临证指南医案》4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说“今观叶氏之书，始知脾胃当分104徐灵胎医案

徐灵胎（1693－1771），名大椿，又名大业，字灵胎，晚号洄溪老人，江苏吴江人。徐氏博学多才，对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、武术等均有研究。著作有《难经经释》、《神农本草经百种录》、《医学源流论》、《伤寒论类方》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》等。徐灵胎医案徐灵胎（1693－1771），名大椿，又名大业，105《洄溪医案》属追忆式医案，全书以治验教人认识医学，掌握医学的理论，掌握正确的治学方法，故可以将《洄溪医案》看作是一部通过医案进行医学思想、医学规范、治学方法教育的通俗读物。徐氏医案重在说理，故具体的诊疗细节往往略而不详。案中仅载治法、方名或主药数味，此为特点。《洄溪医案》属追忆式医案，全书以治验教人认识医学，掌握医学的106时证案西塘倪福徵，患时证，神昏脉数，不食不寝。医者谓其虚，投以六味等药，此方乃浙中医家不论何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰：热邪留于胃也。凡外感之邪久必归阳明，邪重而有食则结成燥矢，三承气主之；邪轻而无食则凝为热痰，三泻心汤主之。乃以泻心汤加减及消痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇，不知此乃浅近之理，《伤寒论》具在，细读自明也。若更误治则无生理矣。时证案西塘倪福徵，患时证，神昏脉数，不食不寝。医者谓其虚，投107按：不读《伤寒论》，则觉此法此方神奇，而细读《伤寒论》，则觉此法乃浅近之理。徐氏借此案劝导时医认真读《伤寒论》。

按：不读《伤寒论》，则觉此法此方神奇，而细读《伤寒论》，则觉108伤寒案苏州柴行倪姓，伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣。余时欲往扬州，泊舟桐泾桥河内，适当其门，晚欲登舟，其子哀泣求治。余曰：此乃大承气汤证也，不必加减，书方与之。戒之曰：一剂不下则更服，下即止。遂至扬，月余而返，其人已强健如故矣，古方之神效如此。凡古方与病及证俱对者不必加减，若病同而证稍有异则随证加减，其理甚明。而人不能用，若不当下者反下之，遂成结胸，以致闻者遂以下为戒，颠倒若此，总由不肯以仲景《伤寒论》潜心体认耳。伤寒案苏州柴行倪姓，伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣109按：伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此案以大承气汤原方，不予加减而获效者则奇。此案实以此针贬时医不识《伤寒论》辨证论治之法，或滥用下法，或畏用下法之弊端而作。按：伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此案以大承气汤110暑病案案一

芦墟违耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床。此阳越之证，将大汗而脱。急以参、附加童便饮之，少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，则来载我。越三日来请，亟往，果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，煎成未饮。余至曰：阳已回，火复炽，阴欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑养胃而愈。暑病案案一芦墟违耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻111暑病案二毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治。余曰：此即刻亡阳矣，急进参、附以回其阳。其祖有难色。余曰：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不自信而尝试之理，死则愿甘偿命。方勉饮之。一剂而汗止，身温得寐；更易以方，不十日而起。同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室疑骇。其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用即死。死者甚多，伤心惨目，此等方非有实见，不可试也。暑病案二毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面112按：暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。徐氏通过这两个治验，指出了辨证用药的关键：①热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则乃是热证；②阳已回即需易方护阴。按：暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。113王孟英医案

王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，别字潜斋、梦影，又号半痴山人，浙江海宁人，居于杭州，世为医。咸丰年间，太平军攻杭州，王转徙上海，时疫病大作，孟英疗治，全活甚众。孟英在温病学说上贡献尤大，著《温热经伟》，以《内经》《伤寒》之文为经，叶、薛诸家之辨为纬，兼将昔贤诸说，择善而从，并附以己见，所论亦平正明达，阐发精深。“号叶氏学者，要以士雄为巨擘”。（《清史稿》）医案来源：《王孟英医案》王孟英医案王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，别114温热案案一李德昌之母，仲夏患感，医诊为湿，辄与燥剂，大便反泻。遂疑高年气陷，改用补土，导致气逆神昏，汗多舌缩。已办后事，始乞诊于孟英。脉洪数无伦，右尺更甚，与大剂犀角、石膏、黄芩、黄连、黄柏、知母、花粉、栀子、石斛、竹叶、莲心、元参、生地之药。另以冷雪水调紫雪，灌一昼夜。舌即出齿，而喉舌赤腐，咽水甚痛。乃去三黄，加银花、射干、豆根，并吹锡类散。三日后，脉证渐和，稀糜渐受。改投甘凉缓剂，旬日得坚黑矢而愈。温热案案一李德昌之母，仲夏患感，医诊为湿，辄与燥剂，大便115按：有此实热证，用此寒凉方。误用温燥，大便反泻，而递进清热，大便方得坚矢。王孟英之擅用寒凉，于此案可见一斑。案中紫雪，为紫雪丹，芳香开窍而清热平肝。按：有此实热证，用此寒凉方。误用温燥，大便反泻，而递进清热，116案二幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患热病甚危，服多剂凉解始愈。第寝食虽如常人，而五心恒热，黑苔不退，口苦而渴，畏食荤膻。频饵甘凉之药，经来色黑不红。去年适吴氏，仍服凉药，迄不能痊。今夏伊舅氏浼孟英诊之，脉甚滑数，曰：此热毒逗留阳明之络，陷入冲脉，以冲隶阳明也。然久蕴深沉，尚不为大患者，以月事时下，犹有宣泄之路也。其频年药饵，寒之不寒者，以热藏隧络，汤剂不能搜剔也。令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后，苔果退，渴渐减。改用元参、丹参、白薇、黄芩、青蒿煎汤，进服当归龙荟丸。又半月，经行色正，各恙皆蠲，寻即受孕焉。案二幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患热病甚危，服多117按：阳热体质，故用药如此寒凉。苔见黑色，经血黑色，非虚寒，而是热毒。紫雪丹用豆腐衣包后吞，意使药力至肠中方发，为孟英巧思。按：阳热体质，故用药如此寒凉。苔见黑色，经血黑色，非虚寒，而118吐血案

案一王子能参军令正，久患吐血，医不能愈。延孟英视之，脉弦滑而搏指，右手较甚。渴喜冷饮，米谷碍于下咽，小溲如沸，夜不成眠。久服滋阴，毫无寸效。孟英以苇茎汤合雪羹，加石膏、知母、花粉、枇杷叶、竹茹、旋覆、滑石、梨汁，大剂投之，三十剂而痊。吐血案案一王子能参军令正，久患吐血，医不能愈。延孟英视119

按：

肺胃痰热内蕴，阴津已伤，法取清气热化痰养阴。辨证关键在脉弦滑而搏指，且右手较甚。从药测证，当有咳痰黄稠诸症。苇茎汤为治肺痈专方，雪羹（海蜇、荸荠）为江南医家喜用的痰热证要方，合白虎汤及天花粉、梨汁、竹茹、枇杷叶诸般清气生津化痰之品，适中病机。此证病在肺胃，厚味滋填肝肾之阴，故难取效。按：肺胃痰热内蕴，阴津已伤，法取清气热化痰养阴。辨证关键120案二郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自汗口渴，稍一动摇，血即上溢，人皆虑其脱，意欲补之。孟英曰：如脱，惟我是问。与白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然。吐血案

案二郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自汗口渴，稍一动121按：自汗口渴，脉洪滑，为白虎汤证，虽吐血盈碗，仍为邪气充炽。白虎汤加西洋参，气阴两补，加大黄炭一味，取清热逐瘀止血，尤妙。按：自汗口渴，脉洪滑，为白虎汤证，虽吐血盈碗，仍为邪气充炽。122案三锁某，弱冠吐血，杨医连进归脾汤，吐益甚。孟英视之，面有红光，脉形豁大。因问曰：足冷乎？探之果然。遂与六味地黄汤送饭丸肉桂心一钱，覆杯而愈。案三锁某，弱冠吐血，杨医连进归脾汤，吐益甚。孟英视之，面123按：归脾汤证当有面黄色萎、食减便溏、心悸诸心脾不足之候，而面有红光，脉形豁大，属热无疑，王氏以足冷而认定虚阳上越，而不犯虚虚之误。六味地黄汤加肉桂是养阴与引火归原合法。

按：归脾汤证当有面黄色萎、食减便溏、心悸诸心脾不足之候，而面124腹痛案案一陈春湖令郎子庄，体素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢冷，息微。咸谓元虚欲脱，孟英诊之，脉虽沉伏难寻，而苔色黄腻，口干溺赤,当从证也。与连、朴、楝、栀、元胡、蚕砂、省头草等药，服之而康。次年患感，复误死于补。腹痛案案一陈春湖令郎子庄，体素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢125案二夏酝泉延孟英视钱妪之病，腹痛欲绝，因见弦滑之脉，与当归龙荟丸而安。案二夏酝泉延孟英视钱妪之病，腹痛欲绝，因见弦滑之脉，与当126按：邪之所凑，其体必虚，虚体受邪，其病则实。案一患者体质素弱，且见自汗、肢冷，息微，虚象迭见，然腹痛，苔黄腻，口干溺赤，非虚候甚明，故王氏舍脉从证，投苦泄辛通法。案二患者见弦滑之脉，病多实，故与当归龙荟丸而安。按：邪之所凑，其体必虚，虚体受邪，其病则实。127泄泻案叶杏江仲郎，患发热泄泻，医治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶气逆。所亲许芷卿，荐孟英诊之。脉数大渴，汗多苔黄。以竹叶石膏汤加减，十余剂渐以向愈，大便反极坚燥，继予滋养而康。泄泻案叶杏江仲郎，患发热泄泻，医治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶128按：泄泻多责之湿热、脾虚、肝旺，此证投以竹叶石膏汤向愈者，实因气热未清，脾胃之阴耗劫，而升降无权所致，其发热、脉数、大渴、汗多、苔黄，均支持气热证之诊断。竹叶石膏汤原治“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐”，亦即热病后气阴两伤、余热不清之证，在此用之，甚合病机。按：泄泻多责之湿热、脾虚、肝旺，此证投以竹叶石膏汤向愈者，实129痰证案方氏女，久患泄泻，脱病，间兼齿痛，汛事不调，极其畏热，治不能愈。上年初夏。所亲崔映溪为延孟英诊之。体丰脉不甚显，而隐隐然弦且滑焉。曰：此肝强痰盛耳。然病根深锢，不可再行妄补。渠母云：溏泄十余年，本元虚极，广服培补，尚无寸效。再攻其病，岂不可虞？痰证案方氏女，久患泄泻，脱病，间兼齿痛，汛事不调，极其畏热，130孟英曰：非然也。今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病，动手辄补。举国如狂，目击心伤，可胜浩叹！且所谓应者，不外乎阴与阳也。今肌肉不瘦，冬不知寒，是阴虚乎？抑阳虚乎？只因久泻，遂不察其脉证，而全疑为虚寒之病矣。须知痰之为病，最顽且幻，益以风阳，性尤善变。治必先去其病，而后补其虚，不为晚也。否则，养痈为患，不但徒费参药耳。母不之信，遍访医疗，千方一律，无非补药。至今秋颈下起一痰核，黄某敷之使平，更以大剂温补。连投百日，忽吐泻胶痰斗余而亡。

孟英曰：非然也。今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之131按：泄泻10余年，还是实证，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟英之言，而死于温补。如此不幸，当今依然可见。孟英“今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病，动手辄补。”按：泄泻10余年，还是实证，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟132

王旭高医案

王旭高（1798－1862），名泰林，晚号退思居士，江苏无锡人。初以疡医名驰江浙，后求治者益多，兼及内科。王氏医案辨证思路清晰，理论文字水平很好，是初学者较适宜的医案读本。王氏用药，既有古方家的严谨，也有时方家的灵变；既重理法，亦重方证，“皆因古法而变化出之，彼胸无古书者，每读之而猝难领会”。

医案来源：《增评柳选四家医案》王旭高医案王旭高（1798－1862），名泰林，晚号退思133案一、虚黄案面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利。此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。诒按：案明药当。邓评：如此认证，便觉了无疑义。引用古方，亦自确切不泛。孙评：仲景法，黄芪建中汤。桂枝黄芪白芍茯苓生姜炙草大枣案一、虚黄案面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利。此仲景所谓虚134按：《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。此案取法于此，意与黄芪建中汤建立中气，使营卫和面黄自愈。黄芪建中汤(《金匮要略》)黄芪白芍桂枝炙甘草生姜大枣饴糖小便自利，为中下无热；中无痞闷，为无湿热蕴郁，可与茵陈蒿汤证鉴别。按：《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》：此案取法于此，意与135案二、小便不利案先腹痛数日，遂至小便不利，少腹胀满如鼓。今已半月，屡用通利之药，小便虽通不爽，少腹胀满益甚。诊脉弦紧，舌苔白腻，饮食少纳，身无寒热，大便频泄，粘腻如痰。干姜炒黄肉桂茯苓泽泻茅术木香茴香此中阳不足，水湿泛溢，膀胱气化无权。法当温土以御水寒，通阳以化湿浊。案二、小便不利案先腹痛数日，遂至小便不利，少腹胀满如鼓。今已136孙评：方从舌腻便泄着笔。此案小便不通，为最急之症，而用药则全不用分利之味，可知治病总以病之来源着笔，不得以肤浅了事。喻氏所以有先议病、后议药之说也。诒按：因舌腻便溏，故知其为寒湿。惟先曾腹痛，则方中又宜兼通气分。拟再加牛膝、乌药。邓评：证脉来源，当必兼肝郁，郁则生火，一味温燥，恐有妨碍。孙评：方从舌腻便泄着笔。此案小便不通，为最急之症，而用药则全137按：如诸家所评，舌腻便泄，是用温通方药的关键。按：如诸家所评，舌腻便泄，是用温通方药的关键。138案三、吐血案咳嗽内伤经络，吐血甚多。脉不数，身不热，口不渴。切勿见血投凉法。当益胃，拟理中加味。党参元米炒扁豆炒焦炙甘草炮姜归身炭血余炭丹皮炭白芍杏仁陈粳米藕节案三、吐血案咳嗽内伤经络，吐血甚多。脉不数，身不热，口不渴。139诒按：见识老到，立方精卓。邓评：治血用温，极宜详慎。苟非血色淡红，须有虚寒确据，如便溏食少、苔白脉迟等证；果宜温而投凉，是亦速其危也。不识此病何如？诒按：见识老到，立方精卓。140按：邓评极是，案中“脉不数，身不热，口不渴”，是与热证鉴别的关键，虽云理中加味，实不在温脾而在益胃，故去白术，且有归、芍、杏、米清润和胃之品。按：邓评极是，案中“脉不数，身不热，口不渴”，是与热证鉴别的141案四、口舌碎痛案左寸关搏指，心肝之阳亢；右脉小紧，脾胃之虚寒。是以腹中常痛，而大便不实也。病延四月，身虽微热，是属虚阳外越。近增口舌碎痛，亦属虚火上炎，津液消灼，劳损何疑。今商治法，当以温中为主，稍佐清上，