2020新重疾定义修订解读专题课件

绩优制式培训绩优制式培训目的：了解2020年重大疾病定义修订的影响目标：通过本学习课程掌握重疾定义修订及与客户沟通的要点时长：120分钟形式：讲授、金句、案例、互动收获：正确认识重疾定义修订的影响，解答客户异议，展现专业能力3P表目的：了解2020年重大疾病定义修订的影响3P表CONT

ENT0

1重疾定义修改的背景及影响0

2202006版重疾定义修订的主要内容0

3客户最关心的变化0

4如何与客户沟通相关话题？课程目录CONTENT01重疾定义修改的背景及影响0220201Part重疾定义修改的背景及影响1Part重疾定义修改的背景及影响为什么要更新重疾定义？——国内首次疾病定义发布X邦重疾门事件催生2007版《重大疾病定义使用规范》2007年，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》为什么要更新重疾定义？——国内首次疾病定义发布X邦重疾门事为什么要更新重疾定义？重疾险=解决医疗费？生病获赔=从保险公司赚到钱？中国保险行业协会与中国医师协会再次合作！2020年了，大众的误解依然在为什么要更新重疾定义？重疾险=解决医疗费？2020年了，为什么要更新重疾定义？医院临床诊断标准、临床路径和医疗技术不断发展，过去的疾病定义不再符合现在的诊断，引用更权威的统一标准，避免争议。部分疾病(甲状腺癌、微创手术)治愈率高、费用低，全额赔付推高保障成本，与重疾险补偿收入损失的目的不符。病种数量虚增，引起消费者的混淆和误解。为什么要更新重疾定义？医院临床诊断标准、临床路径和医疗技术不重疾险在我国的发展历程重疾险首次引入大陆，作为寿险的附加险可保7种重疾1995巴纳德医生发明重疾险1983200920

072

020.32

013中国保险协会联合中国医师协会《重大疾病保险疾病定义使用规范》6必选+19可选，专业化、标准化的里程碑加入轻症责任中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)》普通型产品费率政策改革《重疾险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》重疾险在我国的发展历程重疾险首次引入大陆，作为寿险的附加险可重疾险在我国的发展历程2

020.5中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）（征求意见稿）2

020.6中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》向社会公众公开征求意见，意见反馈截止时间是7月1日。本课程讨论的内容是2020年6月版本重疾险在我国的发展历程2020.5中国精算师协会发布《中国202006版本重疾定义修订的影响①优化疾病分类，建立重大疾病分级体系随着医学的发展，之前被列为重疾的部分疾病，现在治疗费用较低、愈后良好，还按重疾赔，不太合理。所以这次重疾修订，把更高发的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症，按严重程度分成了重度疾病和轻度疾病。202006版本重疾定义修订的影响①优化疾病分类，建立重大疾202006版本重疾定义修订的影响②增加病种数量，拓展保障范围基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。202006版本重疾定义修订的影响②增加病种数量，拓展保障范202006版本重疾定义修订的影响③扩展疾病定义范围，优化定义内涵引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。202006版本重疾定义修订的影响③扩展疾病定义范围，优化定2Part202006版重疾定义修订的主要内容2Part202006版重疾定义修订的主要内容202006版重疾定义的疾病种类202006版重疾定义的疾病种类新增的3种重大疾病严重的克罗恩病严重的溃疡性结肠炎炎性肠病又称炎症性肠病（IBD），为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病。临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。数据来源：搜狐《父女俩同时得了IBD，花去的医药费能买两三套房！这种越来越常见的罕见病正折磨着百万家庭》新增的3种重大疾病严重的克罗恩病炎性肠病又称炎症性肠病（IB新增的3种重大疾病严重的慢性呼吸衰竭导致慢性呼吸功能衰竭的疾病有很多，如感染、栓塞、肿瘤等，尤其应该引起我们重视的是慢性阻塞性肺病。大约相距10年的3项研究结果表明，40岁以上年龄段，发病率从8.2%（2002-2004）增高到13.6%或13.7%（2012-2015）。在多个省份这一疾病始终排在导致居民慢性非传染性疾病死亡原因的前五位。根据“全球疾病负担研究项目”估计，今年（2020）慢阻肺将排在全球死亡原因的第3位，世界疾病经济负担的第5位。因此把它的终极情况-严重慢性呼吸功能衰竭，做为新增的重大疾病，看来也是大势所趋。数据来源：中华医学网：《间隔十年我国慢性阻塞性肺疾病的发病率真的升高了吗》快报：《聊聊“慢性呼吸衰竭”》新增的3种重大疾病严重的慢性呼吸衰竭导致慢性呼吸功能衰竭的疾新增的3种轻症的赔付上限30%保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%。如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。严重恶性肿瘤较重急性心肌梗死严重脑中风后遗症轻度恶性肿瘤较轻急性心肌梗死轻度脑中风后遗症新增的3种轻症的赔付上限30%保险公司设计重大疾病保险产品时3种轻症比之前的怎么样？——轻度恶性肿瘤3.1.2.1轻度恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于轻度恶性肿瘤，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。剔除原位癌、交界性肿瘤新增TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌、G1级别的神经内分泌肿瘤3种轻症比之前的怎么样？——轻度恶性肿瘤3.1.2.1轻度3种轻症比之前的怎么样？——较轻急性心肌梗死3.1.2.2较轻急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。诊断标准更加准确、详细3种轻症比之前的怎么样？——较轻急性心肌梗死3.1.2.23种轻症比之前的怎么样？——轻度脑中风后遗症删除了“确诊180天后”3.1.2.3轻度脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为3级；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。3种轻症比之前的怎么样？——轻度脑中风后遗症删除了“确诊18修订过后，重疾条款更松还是更严？修订过后，重疾条款更松还是更严？更严：①严重恶性肿瘤3.1.1恶性肿瘤3.1.1.1严重恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于严重恶性肿瘤，不在保障范围内：

1、ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2、TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

3、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

4、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

5、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。更严：①严重恶性肿瘤3.1.1恶性肿瘤3.1.1.1严重更严：②严重特发性肺动脉高压3.1.21严重原发性肺动脉高压3.1.1.21严重特发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。。指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。更严：②严重特发性肺动脉高压3.1.21严重原发性肺动脉高更松：①重大器官移植术或造血干细胞移植术3.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术3.1.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术；

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。更松：①重大器官移植术或造血干细胞移植术3.1.4重大器官更松：②冠状动脉搭桥术3.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）3.1.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。更松：②冠状动脉搭桥术3.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动更松：③严重的脑炎或脑膜炎后遗症3.1.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症3.1.1.11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。更松：③严重的脑炎或脑膜炎后遗症3.1.11脑炎后遗症或脑更松：④心脏瓣膜手术3.1.16心脏瓣膜手术3.1.1.16心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。更松：④心脏瓣膜手术3.1.16心脏瓣膜手术3.1.1.1更松：⑤严重阿尔茨海默病3.1.17严重阿尔茨海默病3.1.1.17严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其它类型痴呆不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。更松：⑤严重阿尔茨海默病3.1.17严重阿尔茨海默病3.1更松：⑥严重运动神经元病3.1.22严重运动神经元病3.1.1.22严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。更松：⑥严重运动神经元病3.1.22严重运动神经元病3.1更松：⑦主动脉手术3.1.25主动脉手术3.1.1.25主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。指为治疗主动脉疾病，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。更松：⑦主动脉手术3.1.25主动脉手术3.1.1.25定义修订的总体趋势恶性肿瘤界定更明确、更严格心血管疾病诊断标准更规范、治疗方式放宽神经系统疾病增加可选诊断标准定义修订的总体趋势恶性肿瘤界定更明确、更严格心血管疾病诊断标从理赔角度看修订的影响多家公司19年年报表明，恶性肿瘤是理赔率最高的重大疾病。从理赔角度看修订的影响多家公司19年年报表明，恶性肿瘤是理赔从理赔角度看修订的影响其中，甲状腺癌理赔概率逐年增加。从理赔角度看修订的影响其中，甲状腺癌理赔概率逐年增加。从理赔角度看修订的影响甲状腺癌恶性度相对低，生存期较高。并且甲状腺癌手术相对简单，创伤小，费用相对少。据国家癌症中心2018癌症报告，我国甲状腺癌的5年生存率已经从由67.5%上升到了84.3%，北京的5年生存率更是可达91%。从理赔角度看修订的影响甲状腺癌恶性度相对低，生存期较高。并且在良恶性肿瘤之间存在中间型的肿瘤，这些中间型的肿瘤被称为交界性肿瘤。有时也将难以界定为良性或者恶性的肿瘤，称为交界性肿瘤。交界性肿瘤包括：交界性浆液性囊腺瘤、交界性黏液性囊腺瘤、非典型性脂肪瘤，非典型性甲状腺瘤等。由于诊断不明确，在理赔的实践中容易产生争议和纠纷从理赔角度看修订的影响在良恶性肿瘤之间存在中间型的肿瘤，这些中间型的肿瘤被称为交界从理赔角度看修订的影响修订后的恶性肿瘤条款未包含交界性肿瘤，未来单列或排除？从理赔角度看修订的影响修订后的恶性肿瘤条款未包含交界性肿瘤，从理赔角度看修订的影响心脑血管紧随其后，6种必保重大疾病占比高。随着年龄增长，慢性病发病率增加。从理赔角度看修订的影响心脑血管紧随其后，6种必保重大疾病占比从疾病负担角度看修订的影响2016年心血管疾病住院总费用：急性心梗为190.85亿元，颅内出血为254.19亿元，脑梗死为601.05亿元，自2004年以来，年均增长速度分别为

29.15%、16.88%和22.24%。从疾病负担角度看修订的影响2016年心血管疾病住院总费用：急从疾病负担角度看修订的影响2015年，中国阿尔茨海默症患者的年人均花费为19144.36美元（约合人民币13万元），我国阿尔茨海默症所致社会经济负担总额达到1677.4亿美元（约合人民币11406亿元）。数据来源：搜狐《全靠照料的阿尔茨海默症：12年后我国相关负担或达17万亿》神经系统疾病：沉重的照护负担从疾病负担角度看修订的影响2015年，中国阿尔茨海默症患者的3Part客户最关心的变化3Part客户最关心的变化客户最关心的变化客户最关心的变化客户最关心的变化“重疾定义限制病种？产品病种将大幅度减少？这也不保那也不保？”2.3保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。具体要求以保险行业疾病管理办公室另行规定为准。病种不限制，多了更安心，但不得凑数！老版25种重大疾病中，前6种重大疾病理赔占比超过90%，理赔最多的案件是恶性肿瘤；前25种重大疾病发病率可达95%，部分公司理赔占比99%。数据来源：证券日报:《协会规定的全部25种重大疾病几乎覆盖大部分重大疾病理赔》客户最关心的变化“重疾定义限制病种？产品病种将大幅度减少？这“轻症只赔20%？”客户最关心的变化轻症20%为202003的版本，最新的202006版已上调为30%除了《规范》中3种以外的轻症，未规定。“轻症只赔20%？”客户最关心的变化轻症20%为2020客户最关心的变化“甲状腺癌降级赔？神经内分泌肿瘤降级赔？心肌梗死降级赔？”3.1.2.1轻度恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于轻度恶性肿瘤，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。不是所有分型仅TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌、G1级别的神经内分泌肿瘤按照轻度恶性肿瘤理赔30%心肌梗死没有降级，只是新增较轻急性心肌梗死定义，与旧产品中“不典型的心肌梗死”对应客户最关心的变化“甲状腺癌降级赔？神经内分泌肿瘤降级赔？心肌客户最关心的变化“原位癌不保？交界性肿瘤不保？”中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》公开征求意见并就相关问题答记者问规范中未纳入，但并未说明保险公司不得自行增加，交界性肿瘤同上。客户最关心的变化“原位癌不保？交界性肿瘤不保？”中国保险行业客户最关心的变化“以前买的保险有影响吗？”5.2本规范自发布之日（2020年*月*日）起施行。本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。

202006版为征求意见稿，7月1日截止征求，正式发布之日未定。已生效的重大疾病保险合同不受影响。客户最关心的变化“以前买的保险有影响吗？”5.2本规范自发客户最关心的变化“重疾险条款中的疾病诊断标准太难达到了，赔不到吧”诊断标准为保险行业协会与医学专家共同论证，组建重疾定义专家咨询委员会，条款会更加与医学进展匹配健康保险管理办法（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）客户最关心的变化“重疾险条款中的疾病诊断标准太难达到了，赔不“重疾险条款中的疾病诊断标准太难达到了，赔不到吧”客户最关心的变化数据来源：*分半年度运作报告根据各家理赔年报，2019年保险行业获赔率平均达到95%以上；**人寿*分获赔率99.14%“重疾险条款中的疾病诊断标准太难达到了，赔不到吧”客户最关心“新产品好还是老产品好？”客户最关心的变化如果看中恶性肿瘤、甲状腺癌的保险责任，可以多配置老产品，如果看中心血管系统疾病、神经系统疾病的保障，可以多配置新产品。关键是能否通过健康告知。新旧不重要，标体最重要“新产品好还是老产品好？”客户最关心的变化如果看中恶性肿瘤、4Part如何与客户沟通相关话题？4Part如何与客户沟通买保险划算吗？30岁的意女士，投保悦享安康50万保额20年交，年缴保费11525元。

买保险划算吗？30岁的意女士，投保悦享安康50万保额20年交假如不买保险，每年保费拿去投资，多久能积累50万元的大病保障？投资20年，年化需达到每年稳定的7.5%（复利）投资能力需要相当于社保基金买保险划算吗？假如不买保险，每年保费拿去投资，多久能积累50万元的大病保障买保险划算吗？不仅需要超强的投资能力，还需要20年内不生病；假如第15年时发生轻症，花费10万投资中断，消耗积蓄，大病保障将仅剩20万买保险划算吗？不仅需要超强的投资能力，投资中断，消耗积蓄，假如购买保险，第15年发生轻症，花费10万元，意女士将获得10万元理赔，保单继续有效，还有10万元轻症保障和50万-100万元重大疾病保险金，豁免保费57625元，同时享有绿通十六项就医服务。假如购买保险，第15年发生轻症，花费10万元，意女士将获得1底层资产最大的作用不是增值，而是在风险发生时保住上层资产如果没有底层保障，只能消耗上层资产，甚至因病返贫买保险划算吗？底层资产最大的作用不是增值，而是在风险发生时保住上层资产如果央视财经发布《2019-2020中国青年消费报告》，2020年青年人保险消费排行第6。什么时候买保险最划算？健康是资本，年轻是红利年轻人的保险意识在提高央视财经发布《2019-2020中国青年消费报告》，2020什么时候买保险最划算？重疾理赔数据年年攀升

晚买一年保费上涨3.8%数据来源：2019保险行业各家公司理赔报告假如意女士20岁投保悦享安康50万保额20年交，年缴保费8330元，20年可省下保费63900元，多享受10年保障。

种一棵树最好的时候是十年前，其次是现在，买保险也一样！什么时候买保险最划算？重疾理赔数据年年攀升晚买一年保费什么时候买保险最划算？从年龄分布看，恶性肿瘤的发病随年龄的增加而上升。40岁以下青年人群中恶性肿瘤发病率处于较低水平，从40岁以后开始快速升高，发病人数分布主要集中在60岁以上，到80岁年龄组达到高峰。数据来源：2019保险行业各家公司理赔报告、《全国癌症统计数据》2019发布什么时候买保险最划算？从年龄分布看，恶性肿瘤的发病随年龄的增什么时候买保险最划算？何况后浪已经浪不起数据来源：网络新闻什么时候买保险最划算？何况后浪已经浪不起数据来源：网络新闻什么时候买保险最划算？一张体检报告单就可能和保障失之交臂什么时候买保险最划算？一张体检报告单就可能和保障失之交臂PK主流公司重疾一次赔付，有优势核心竞争力之一：重疾不分组赔付多次赔付？仍然不输：①显性分组：关联、高发分一组，赔付两次概率降低某主流公司重疾某公司重疾某公司重疾悦享安康的优势，且买且珍惜PK主流公司重疾一次赔付，有优势核心竞争力之一：重疾不分组赔悦享安康没有以上限制：②隐性分组：同一疾病原因/医疗行为/意外，仅赔付一次某公司多次赔付重疾悦享安康的优势，且买且珍惜核心竞争力之一：重疾不分组赔付悦享安康没有以上限制：②隐性分组：同一疾病原因/医疗行为/意发生存在关联性的重疾也赔付，真正的重疾不分组二次赔付！核心竞争力之一：重疾不分组赔付悦享安康的优势，且买且珍惜发生存在关联性的重疾也赔付，核心竞争力之一：重疾不分组赔付悦若重疾先确诊，大多数公司轻症责任全部终止某主流公司单次赔付重疾某公司多次赔付重疾核心竞争力之二：重疾赔付后不对应轻症仍赔付若重疾先确诊，大多数公司轻症责任全部终止某主流公司单次赔付重重疾赔付后不对应轻症仍赔付：若重疾先确诊，仅存在对应关系的轻症不赔，其他轻症仍赔付*两次重疾赔付后合同终止

第二次重疾确诊，被保险人身故后才提出理赔，身故责任已经终止，重疾责任能赔吗？符合保险责任，2年内，可以理赔！悦享安康的优势，且买且珍惜重疾赔付后不对应轻症仍赔付：若重疾先确诊，仅存在对应关系的轻悦享安康轻轻重重轻重不对应轻重重重不对应轻不对应轻重不对应轻重不对应轻轻轻重重轻重不对应轻重重重不对应轻不对应轻重不对应轻重不对应轻其他单次赔付重疾悦享安康轻轻重重轻重不对应轻重重重不对应轻不对应轻重不对应轻重不对应轻轻轻重重轻重不对应轻重重重不对应轻不对应轻重不对应轻重不对应轻其他分组多次赔付重疾如同一原因导致轻症，赔付概率更低。如同一原因导致轻症或重疾，或两次疾病分在一组，赔付概率更低。悦享安康的优势，且买且珍惜悦享安康轻轻重重轻重不对应轻重重重不对应轻不对应轻重不对应轻悦享安康的优势，且买且珍惜核心竞争力之三：高发疾病都覆盖，条款宽松人性化高发轻症包含多种治疗手段（微创冠状动脉手术等），保障更全面身故责任无等待期悦享安康的优势，且买且珍惜核心竞争力之三：高发疾病都覆盖，条悦享安康的优势，且买且珍惜核心竞争力之三：高发疾病都覆盖，条款宽松人性化某公司肺源性心脏病条款悦享安康条款悦享安康的优势，且买且珍惜核心竞争力之三：高发疾病都覆盖，条甲状腺癌高发、平均寿命延长、癌症5年生存率提高的背景下，客户发生癌症后几乎无法再次购买重疾险，从而失去了其他方面的保障，暴露在其他疾病风险中，悦享安康能够弥补这样的遗憾。9月11日下午3点30分，评书泰斗单田芳因心脏衰竭在中日友好医院去逝，享年84岁。据悉单田芳曾于2000年罹患胃癌悦享安康的优势，且买且珍惜甲状腺癌高发、平均寿命延长、癌症5年生存率提高的背景下，客课程回顾0

1重疾定义修改的背景及影响0

2202006版重疾定义修订的主要内容0

3客户最关心的变化0

4如何与客户沟通相关话题？课程回顾01重疾定义修改的背景及影响02202006版重知、信、行知、信、行绩优制式培训绩优制式培训目的：了解2020年重大疾病定义修订的影响目标：通过本学习课程掌握重疾定义修订及与客户沟通的要点时长：120分钟形式：讲授、金句、案例、互动收获：正确认识重疾定义修订的影响，解答客户异议，展现专业能力3P表目的：了解2020年重大疾病定义修订的影响3P表CONT

ENT0

1重疾定义修改的背景及影响0

2202006版重疾定义修订的主要内容0

3客户最关心的变化0

4如何与客户沟通相关话题？课程目录CONTENT01重疾定义修改的背景及影响0220201Part重疾定义修改的背景及影响1Part重疾定义修改的背景及影响为什么要更新重疾定义？——国内首次疾病定义发布X邦重疾门事件催生2007版《重大疾病定义使用规范》2007年，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》为什么要更新重疾定义？——国内首次疾病定义发布X邦重疾门事为什么要更新重疾定义？重疾险=解决医疗费？生病获赔=从保险公司赚到钱？中国保险行业协会与中国医师协会再次合作！2020年了，大众的误解依然在为什么要更新重疾定义？重疾险=解决医疗费？2020年了，为什么要更新重疾定义？医院临床诊断标准、临床路径和医疗技术不断发展，过去的疾病定义不再符合现在的诊断，引用更权威的统一标准，避免争议。部分疾病(甲状腺癌、微创手术)治愈率高、费用低，全额赔付推高保障成本，与重疾险补偿收入损失的目的不符。病种数量虚增，引起消费者的混淆和误解。为什么要更新重疾定义？医院临床诊断标准、临床路径和医疗技术不重疾险在我国的发展历程重疾险首次引入大陆，作为寿险的附加险可保7种重疾1995巴纳德医生发明重疾险1983200920

072

020.32

013中国保险协会联合中国医师协会《重大疾病保险疾病定义使用规范》6必选+19可选，专业化、标准化的里程碑加入轻症责任中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)》普通型产品费率政策改革《重疾险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》重疾险在我国的发展历程重疾险首次引入大陆，作为寿险的附加险可重疾险在我国的发展历程2

020.5中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）（征求意见稿）2

020.6中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》向社会公众公开征求意见，意见反馈截止时间是7月1日。本课程讨论的内容是2020年6月版本重疾险在我国的发展历程2020.5中国精算师协会发布《中国202006版本重疾定义修订的影响①优化疾病分类，建立重大疾病分级体系随着医学的发展，之前被列为重疾的部分疾病，现在治疗费用较低、愈后良好，还按重疾赔，不太合理。所以这次重疾修订，把更高发的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症，按严重程度分成了重度疾病和轻度疾病。202006版本重疾定义修订的影响①优化疾病分类，建立重大疾202006版本重疾定义修订的影响②增加病种数量，拓展保障范围基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。202006版本重疾定义修订的影响②增加病种数量，拓展保障范202006版本重疾定义修订的影响③扩展疾病定义范围，优化定义内涵引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。202006版本重疾定义修订的影响③扩展疾病定义范围，优化定2Part202006版重疾定义修订的主要内容2Part202006版重疾定义修订的主要内容202006版重疾定义的疾病种类202006版重疾定义的疾病种类新增的3种重大疾病严重的克罗恩病严重的溃疡性结肠炎炎性肠病又称炎症性肠病（IBD），为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病。临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。数据来源：搜狐《父女俩同时得了IBD，花去的医药费能买两三套房！这种越来越常见的罕见病正折磨着百万家庭》新增的3种重大疾病严重的克罗恩病炎性肠病又称炎症性肠病（IB新增的3种重大疾病严重的慢性呼吸衰竭导致慢性呼吸功能衰竭的疾病有很多，如感染、栓塞、肿瘤等，尤其应该引起我们重视的是慢性阻塞性肺病。大约相距10年的3项研究结果表明，40岁以上年龄段，发病率从8.2%（2002-2004）增高到13.6%或13.7%（2012-2015）。在多个省份这一疾病始终排在导致居民慢性非传染性疾病死亡原因的前五位。根据“全球疾病负担研究项目”估计，今年（2020）慢阻肺将排在全球死亡原因的第3位，世界疾病经济负担的第5位。因此把它的终极情况-严重慢性呼吸功能衰竭，做为新增的重大疾病，看来也是大势所趋。数据来源：中华医学网：《间隔十年我国慢性阻塞性肺疾病的发病率真的升高了吗》快报：《聊聊“慢性呼吸衰竭”》新增的3种重大疾病严重的慢性呼吸衰竭导致慢性呼吸功能衰竭的疾新增的3种轻症的赔付上限30%保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%。如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。严重恶性肿瘤较重急性心肌梗死严重脑中风后遗症轻度恶性肿瘤较轻急性心肌梗死轻度脑中风后遗症新增的3种轻症的赔付上限30%保险公司设计重大疾病保险产品时3种轻症比之前的怎么样？——轻度恶性肿瘤3.1.2.1轻度恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于轻度恶性肿瘤，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。剔除原位癌、交界性肿瘤新增TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌、G1级别的神经内分泌肿瘤3种轻症比之前的怎么样？——轻度恶性肿瘤3.1.2.1轻度3种轻症比之前的怎么样？——较轻急性心肌梗死3.1.2.2较轻急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。诊断标准更加准确、详细3种轻症比之前的怎么样？——较轻急性心肌梗死3.1.2.23种轻症比之前的怎么样？——轻度脑中风后遗症删除了“确诊180天后”3.1.2.3轻度脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为3级；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。3种轻症比之前的怎么样？——轻度脑中风后遗症删除了“确诊18修订过后，重疾条款更松还是更严？修订过后，重疾条款更松还是更严？更严：①严重恶性肿瘤3.1.1恶性肿瘤3.1.1.1严重恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于严重恶性肿瘤，不在保障范围内：

1、ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2、TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

3、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

4、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

5、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。更严：①严重恶性肿瘤3.1.1恶性肿瘤3.1.1.1严重更严：②严重特发性肺动脉高压3.1.21严重原发性肺动脉高压3.1.1.21严重特发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。。指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。更严：②严重特发性肺动脉高压3.1.21严重原发性肺动脉高更松：①重大器官移植术或造血干细胞移植术3.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术3.1.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术；

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。更松：①重大器官移植术或造血干细胞移植术3.1.4重大器官更松：②冠状动脉搭桥术3.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）3.1.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。更松：②冠状动脉搭桥术3.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动更松：③严重的脑炎或脑膜炎后遗症3.1.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症3.1.1.11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。更松：③严重的脑炎或脑膜炎后遗症3.1.11脑炎后遗症或脑更松：④心脏瓣膜手术3.1.16心脏瓣膜手术3.1.1.16心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。更松：④心脏瓣膜手术3.1.16心脏瓣膜手术3.1.1.1更松：⑤严重阿尔茨海默病3.1.17严重阿尔茨海默病3.1.1.17严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其它类型痴呆不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。更松：⑤严重阿尔茨海默病3.1.17严重阿尔茨海默病3.1更松：⑥严重运动神经元病3.1.22严重运动神经元病3.1.1.22严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。更松：⑥严重运动神经元病3.1.22严重运动神经元病3.1更松：⑦主动脉手术3.1.25主动脉手术3.1.1.25主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。指为治疗主动脉疾病，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。更松：⑦主动脉手术3.1.25主动脉手术3.1.1.25定义修订的总体趋势恶性肿瘤界定更明确、更严格心血管疾病诊断标准更规范、治疗方式放宽神经系统疾病增加可选诊断标准定义修订的总体趋势恶性肿瘤界定更明确、更严格心血管疾病诊断标从理赔角度看修订的影响多家公司19年年报表明，恶性肿瘤是理赔率最高的重大疾病。从理赔角度看修订的影响多家公司19年年报表明，恶性肿瘤是理赔从理赔角度看修订的影响其中，甲状腺癌理赔概率逐年增加。从理赔角度看修订的影响其中，甲状腺癌理赔概率逐年增加。从理赔角度看修订的影响甲状腺癌恶性度相对低，生存期较高。并且甲状腺癌手术相对简单，创伤小，费用相对少。据国家癌症中心2018癌症报告，我国甲状腺癌的5年生存率已经从由67.5%上升到了84.3%，北京的5年生存率更是可达91%。从理赔角度看修订的影响甲状腺癌恶性度相对低，生存期较高。并且在良恶性肿瘤之间存在中间型的肿瘤，这些中间型的肿瘤被称为交界性肿瘤。有时也将难以界定为良性或者恶性的肿瘤，称为交界性肿瘤。交界性肿瘤包括：交界性浆液性囊腺瘤、交界性黏液性囊腺瘤、非典型性脂肪瘤，非典型性甲状腺瘤等。由于诊断不明确，在理赔的实践中容易产生争议和纠纷从理赔角度看修订的影响在良恶性肿瘤之间存在中间型的肿瘤，这些中间型的肿瘤被称为交界从理赔角度看修订的影响修订后的恶性肿瘤条款未包含交界性肿瘤，未来单列或排除？从理赔角度看修订的影响修订后的恶性肿瘤条款未包含交界性肿瘤，从理赔角度看修订的影响心脑血管紧随其后，6种必保重大疾病占比高。随着年龄增长，慢性病发病率增加。从理赔角度看修订的影响心脑血管紧随其后，6种必保重大疾病占比从疾病负担角度看修订的影响2016年心血管疾病住院总费用：急性心梗为190.85亿元，颅内出血为254.19亿元，脑梗死为601.05亿元，自2004年以来，年均增长速度分别为

29.15%、16.88%和22.24%。从疾病负担角度看修订的影响2016年心血管疾病住院总费用：急从疾病负担角度看修订的影响2015年，中国阿尔茨海默症患者的年人均花费为19144.36美元（约合人民币13万元），我国阿尔茨海默症所致社会经济负担总额达到1677.4亿美元（约合人民币11406亿元）。数据来源：搜狐《全靠照料的阿尔茨海默症：12年后我国相关负担或达17万亿》神经系统疾病：沉重的照护负担从疾病负担角度看修订的影响2015年，中国阿尔茨海默症患者的3Part客户最关心的变化3Part客户最关心的变化客户最关心的变化客户最关心的变化客户最关心的变化“重疾定义限制病种？产品病种将大幅度减少？这也不保那也不保？”2.3保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。具体要求以保险行业疾病管理办公室另行规定为准。病种不限制，多了更安心，但不得凑数！老版25种重大疾病中，前6种重大疾病理赔占比超过90%，理赔最多的案件是恶性肿瘤；前25种重大疾病发病率可达95%，部分公司理赔占比99%。数据来源：证券日报:《协会规定的全部25种重大疾病几乎覆盖大部分重大疾病理赔》客户最关心的变化“重疾定义限制病种？产品病种将大幅度减少？这“轻症只赔20%？”客户最关心的变化轻症20%为202003的版本，最新的202006版已上调为30%除了《规范》中3种以外的轻症，未规定。“轻症只赔20%？”客户最关心的变化轻症20%为2020客户最关心的变化“甲状腺癌降级赔？神经内分泌肿瘤降级赔？心肌梗死降级赔？”3.1.2.1轻度恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于轻度恶性肿瘤，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。不是所有分型仅TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌、G1级别的神经内分泌肿瘤按照轻度恶性肿瘤理赔30%心肌梗死没有降级，只是新增较轻急性心肌梗死定义，与旧产品中“不典型的心肌梗死”对应客户最关心的变化“甲状腺癌降级赔？神经内分泌肿瘤降级赔？心肌客户最关心的变化“原位癌不保？交界性肿瘤不保？”中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》公开征求意见并就相关问题答记者问规范中未纳入，但并未说明保险公司不得自行增加，交界性肿瘤同上。客户最关心的变化“原位癌不保？交界性肿瘤不保？”中国保险行业客户最关心的变化“以前买的保险有影响吗？”5.2本规范自发布之日（2020年*月*日）起施行。本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。

202006版为征求意见稿，7月1日截止征求，正式发布之日未定。已生效的重大疾病保险合同不受影响。客户最关心的变化“以前买的保险有影响吗？”5.2本规范自发客户最关心的变化“重疾险条款中的疾病诊断标准太难达到了，赔不到吧”诊断标准为保险行业协会与医学专家共同论证，组建重疾定义专家咨询委员会，条款会更加与医学进展匹配健康保险管理办法（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）客户最关心的变化“重疾险条款中的疾病诊断标准太难达到了，赔不“重疾险条款中的疾病诊断标准太难达到了，赔不到吧”客户最关心的变化数据来源：*分半年度运作报告根据各家理赔年报，2019年保险行业获赔率平均达到95%