腰椎不稳的诊断与治疗课件

腰椎不稳症的诊断与治疗腰椎不稳症的诊断与治疗功能脊柱单位

FunctionSpinalUnit两个椎骨间椎间盘椎间关节韧带肌肉神经血管脊柱生物力学的最小单位功能脊柱单位

FunctionSpinalUnit两个椎脊柱失稳：

丧失维持自身生理平衡----椎体移位超出限度的病理过程

运动节段刚度活动度临床表现疼痛畸形神经

脊柱失稳：丧失维持自身生理平衡活动度临疼痛畸形神经腰椎节段性不稳（AAOS)------正常负荷下腰椎间关节不能保持生理对称关系，出现异常活动范围增大及一系列临床症状Ｘ线片测量异常活动

Ｘ线片无明显改变

---加载/活动情况下出现异常活动和不稳定.

腰椎节段性不稳（AAOS)------正常负荷下腰椎间关节不腰椎不稳的分类

矢状面不稳前滑脱或后滑脱椎间隙开角过大影像学分类腰椎不稳的分类矢状面不稳影像学分类腰椎不稳的分类

冠状面不稳侧方不稳（侧方移位）侧凸影像学分类腰椎不稳的分类冠状面不稳影像学分类腰椎节段性不稳病因

解剖学变异

创伤性

医源性

节段间椎间盘和椎体骨的退变

感染与结核

肿瘤性

腰椎节段性不稳病因解剖学变异创伤性医源性节段间椎间腰椎节段性不稳病因

---节段间椎间盘和椎体骨的退变

MRI显示L3-4,L4-5椎间盘退变伴椎间盘突出过屈侧位片显示L4-5椎间隙前侧减小，后侧增大腰椎节段性不稳病因MRI显示L3-4,L4-5椎过屈侧位片腰椎节段性不稳病因

---医源性

咬除椎板关节突关节破坏软组织

---RaynorRB,etal---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳腰椎融合术后邻近节段退行性改变腰椎节段性不稳病因---医源性咬除椎板关节突关节退变性腰椎节段性不稳症分期功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重建期椎间盘高度减少纤维环膨出韧带和关节囊松弛椎间关节退变骨赘增生畸形的加重

退变性腰椎节段性不稳症分功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重退变性腰椎不稳症诊断目前尚无统一诊断标准---VoslrejsM,OzumaR.Theroleofinstrumentationinthedegenerativelumbarspine[J].CurrOrhop,1999,10:148-153退变性腰椎不稳症诊断目前尚无统一诊断标准---Voslrej退变性腰椎不稳症诊断临床表现影像学检查缺一不可退变性腰椎不稳症诊断临床表现影像学检查缺一不可---PosnerI,etal.Abiomechanicalanalysisoftheclinicalstabilityofthelumbarandlumbosacralspine.Spine.1982.腰椎不稳症的影像学诊断腰椎前曲后伸相

主动动力位相被动动力位相目前广泛应用的方法---WhiteAA,PanjabiMM.ClinicalBiomechanicsoftheSpine.2nded.---DupuisPR,etal.Radiologicdiagnosisofdegenerativelumbarspinalinstability.Spine.1985.---PosnerI,etal.Abiomecha腰椎不稳的影像学诊断矢状面前屈后伸相

Sonntag&Marciano(1995,spine)

滑移≥4mm

椎间盘角度变化≥10

目前大多数文献引用的标准腰椎不稳的影像学诊断矢状面前屈后伸相腰椎不稳诊断---X线检查腰椎不稳诊断退变性腰椎不稳症诊断

---诊断性治疗支具症状缓解确诊---FidlerMW,PlasmansCM.Theeffectoffourtypesofsupportonthesegmentalmobilityofthelumbosacralspine.JBoneJointSurgAm.1983.退变性腰椎不稳症诊断支具症状缓解确诊---Fidle腰椎不稳的影像学诊断Iguchietal.JSpinalDisordTech2004

滑移≥3mmJOA评分较低(Significant)

开角≥10ºJOA评分无差异

符合两者JOA评分最低(Significant)

提示开角变化指标并不十分可靠腰椎不稳的影像学诊断Iguchietal.JSpi退变性腰椎不稳症诊断

---新观点矢状面位移椎间角诊断---LumbarInstabilityandClinicalSymptomsWhichIstheMoreCriticalFactorforSymptoms:SagittalTranslationorSegmentAngulation?JSpinalDisordTech•，2004＞退变性腰椎不稳症诊断矢状面位移椎间角诊断---Lumbar退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗首选无效手术治疗退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗首选无手术治疗卧床休息药物治疗理疗激素封闭治疗腰围支具或石膏固定退变性腰椎不稳症的治疗

---保守治疗卧床休息退变性腰椎不稳症的治疗腰椎不稳的治疗

---保守治疗

有关文献极少

支具是唯一有效的治疗方法可辅助诊断可预计手术治疗结果腰椎不稳的治疗

---保守治疗有关文献退变性腰椎不稳症的治疗

---手术治疗仅凭X片测量决定×手术治疗临床表现X片测量患者年龄患者职业退变性腰椎不稳症的治疗仅凭×手术治疗手术治疗目的减压重建稳定手术治疗目的减压重建稳定固定方式椎弓根螺钉关节突关节螺钉CAGE固定方式椎弓根螺钉椎弓根螺钉固定效果好植骨融合快假关节发生率低提供三柱支撑建立矢状面和冠状面平衡优点血管神经损伤并发症技术要求体积较大有时需要拆除软组织剥离多植骨空间少复查MRI困难缺点椎弓根螺钉固定效果好优点血管神经损伤并发症缺点interbodyspacers钛cage

弹性模量高于骨易于下沉不适合于骨质疏松患者结构异体骨

structuralmachinedallograft

弹性模量与骨相同来源少存在传染疾病和排斥反应风险poly-ether-ether-ketone(PEEK)cage

可吸收spacer

如poly-D,L-lacticacid(PL-DLA)碳纤维cage弹性模量与骨相同来源多不存在传染疾病和排斥反应风险interbodyspacers钛cage弹性模量高于钛Cage碳纤维CagePEEKCage异体骨Cage钛Cage碳纤维CagePEEKCage异体骨Cage

后方植骨融合

后外侧融合（PLF）椎体间融合

360°环形融合融合方式

前路椎体间融合ALIF后路椎体间融合PLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退变性腰椎不稳症的

手术治疗关节突关节融合经椎间孔椎体间融合TLIF后方植骨融合融合方式前路脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%后外侧融合

Posterolateralbonegrafting

后外侧融合

PosterolateralbonegrafPLF与360°融合比较MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003疼痛改善visualanalogscalePaindrawingOswestryscoresubjectivescore两组无差异PLF与360°融合比较MadanSS,etal.CiPLF与360°融合比较MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003融合率PLF95.5%PLIF100%PLF63.9%PLIF80%满意率无差异PLF61.1%PLIF77.1%无差异工作能力恢复无差异PLF与360°融合比较MadanSS,etal.Ci1°13°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定F62y1°13°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定F62y腰椎管减压+CDH+PLF腰椎管减压+CDH+PLFPLIF病例5mm-4°12°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定M46yPLIF病例5mm-4°12°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定腰椎CDH+PLIF腰椎CDH+PLIFTLIF优缺点优点不经前入路的椎体间融合单侧不完全切除小关节减少相邻节段损伤重建曲度与平衡早期活动住院时间短防止融合器突然退出缺点手术费用高技术要求高TLIF优缺点优点缺点TLIF手术步骤TLIF手术步骤-1°12°腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定M50y-1°12°腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定M50y腰椎CDH+TLIF腰椎CDH+TLIF退变性腰椎不稳症手术并发症邻近节段的退行性改变内固定移位退变性腰椎不稳症手术并发症邻近节段的退行性改变邻近节段改变---PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004滑脱（前后）不稳定椎间盘突出椎管狭窄增生性关节突关节炎骨赘形成脊柱侧凸椎体压缩骨折退变发生率5.2-100%有症状5.2-18.5%邻近节段改变---PaulPark,etal.Adja邻近节段退变危险因素---PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004PLIF邻近小关节损伤融合强度邻近间盘术前退变腰椎管狭窄骨质疏松女性绝经后邻近节段退变---PaulPark,etal.Adja邻近节段的退行性改变坚固融合影响脊柱生理功能

某个节段的融合影响邻近节段的功能

---PopeMH,GoelVK,SumnerDR,etal.Biomechanicsintroduction:1995focusissuemeetingonfusion.Spine1995邻近节段退变原因邻近节段的坚固融合影响脊柱生理功能---PopeMH,第一次

术前外院

第一次

术后

PLIF腰椎间盘突出症F54棘突骨第一次

术前外院

第一次

术后

PLIF腰椎间盘突出症F术后10个月退变

滑脱术后10个月退变

滑脱PLF翻修术后PLF翻修术后内固定并发症椎弓根螺钉相关并发症Cage移位内固定并发症椎弓根螺钉相关并发症断钉发生率国外 2.9-7.1%

-EssesSL,Spine,m1993,18:2231-39 -YahiroMA,Spine,m1993,19:2274-78国内 10.6％-杨惠林等,中华骨科杂志,1996,16(6):356-359断钉发生率国外 2.9-7.1%植入物有关的并发症约7％其中约50％由断钉引起DickmanCA,Spine,1994,20,S2267-73植入物有关的并发症DickmanCA,Spine,19外科技术并发症螺钉位置不当

神经血管损伤固定强度不足外科技术并发症螺钉位置不当Spacer移位单纯PLIF单纯ALIF360°融合Spacer移位单纯PLIF单纯Cage固定PLIF术后即刻附加椎弓根螺钉PLIF术后10天CAGE移位单纯Cage固定PLIF术后即刻附加椎弓根螺钉PLIF术后1腹腔镜下ALIF术后6周腹腔镜下ALIF术后6周腹腔镜下Cage取出腹腔镜下Cage取出360°融合并发症椎板减压后腰椎不稳定PLIF术后即刻PLIF术后1月CAGE移位360°融合并发症椎板减压后腰椎不稳定PLIF术后即刻PLI进展微创手术MinimalInvasiveSurgery骨诱导材料OsteoinductiveMaterials进展微创手术微创手术MinimalInvasive

Surgery微创手术微创手术步骤MinimalInvasive

Surgery微创手术步骤骨诱导材料

OsteoinductiveMaterials

减少自体植骨用量骨形成能力强可用于微创手术真正作用尚需时间考验骨形成蛋白bonemorphogeneticproteinrhBMP-2rhBMP-7骨诱导材料

OsteoinductiveMaterials谢谢谢谢腰椎不稳症的诊断与治疗腰椎不稳症的诊断与治疗功能脊柱单位

FunctionSpinalUnit两个椎骨间椎间盘椎间关节韧带肌肉神经血管脊柱生物力学的最小单位功能脊柱单位

FunctionSpinalUnit两个椎脊柱失稳：

丧失维持自身生理平衡----椎体移位超出限度的病理过程

运动节段刚度活动度临床表现疼痛畸形神经

脊柱失稳：丧失维持自身生理平衡活动度临疼痛畸形神经腰椎节段性不稳（AAOS)------正常负荷下腰椎间关节不能保持生理对称关系，出现异常活动范围增大及一系列临床症状Ｘ线片测量异常活动

Ｘ线片无明显改变

---加载/活动情况下出现异常活动和不稳定.

腰椎节段性不稳（AAOS)------正常负荷下腰椎间关节不腰椎不稳的分类

矢状面不稳前滑脱或后滑脱椎间隙开角过大影像学分类腰椎不稳的分类矢状面不稳影像学分类腰椎不稳的分类

冠状面不稳侧方不稳（侧方移位）侧凸影像学分类腰椎不稳的分类冠状面不稳影像学分类腰椎节段性不稳病因

解剖学变异

创伤性

医源性

节段间椎间盘和椎体骨的退变

感染与结核

肿瘤性

腰椎节段性不稳病因解剖学变异创伤性医源性节段间椎间腰椎节段性不稳病因

---节段间椎间盘和椎体骨的退变

MRI显示L3-4,L4-5椎间盘退变伴椎间盘突出过屈侧位片显示L4-5椎间隙前侧减小，后侧增大腰椎节段性不稳病因MRI显示L3-4,L4-5椎过屈侧位片腰椎节段性不稳病因

---医源性

咬除椎板关节突关节破坏软组织

---RaynorRB,etal---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳腰椎融合术后邻近节段退行性改变腰椎节段性不稳病因---医源性咬除椎板关节突关节退变性腰椎节段性不稳症分期功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重建期椎间盘高度减少纤维环膨出韧带和关节囊松弛椎间关节退变骨赘增生畸形的加重

退变性腰椎节段性不稳症分功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重退变性腰椎不稳症诊断目前尚无统一诊断标准---VoslrejsM,OzumaR.Theroleofinstrumentationinthedegenerativelumbarspine[J].CurrOrhop,1999,10:148-153退变性腰椎不稳症诊断目前尚无统一诊断标准---Voslrej退变性腰椎不稳症诊断临床表现影像学检查缺一不可退变性腰椎不稳症诊断临床表现影像学检查缺一不可---PosnerI,etal.Abiomechanicalanalysisoftheclinicalstabilityofthelumbarandlumbosacralspine.Spine.1982.腰椎不稳症的影像学诊断腰椎前曲后伸相

主动动力位相被动动力位相目前广泛应用的方法---WhiteAA,PanjabiMM.ClinicalBiomechanicsoftheSpine.2nded.---DupuisPR,etal.Radiologicdiagnosisofdegenerativelumbarspinalinstability.Spine.1985.---PosnerI,etal.Abiomecha腰椎不稳的影像学诊断矢状面前屈后伸相

Sonntag&Marciano(1995,spine)

滑移≥4mm

椎间盘角度变化≥10

目前大多数文献引用的标准腰椎不稳的影像学诊断矢状面前屈后伸相腰椎不稳诊断---X线检查腰椎不稳诊断退变性腰椎不稳症诊断

---诊断性治疗支具症状缓解确诊---FidlerMW,PlasmansCM.Theeffectoffourtypesofsupportonthesegmentalmobilityofthelumbosacralspine.JBoneJointSurgAm.1983.退变性腰椎不稳症诊断支具症状缓解确诊---Fidle腰椎不稳的影像学诊断Iguchietal.JSpinalDisordTech2004

滑移≥3mmJOA评分较低(Significant)

开角≥10ºJOA评分无差异

符合两者JOA评分最低(Significant)

提示开角变化指标并不十分可靠腰椎不稳的影像学诊断Iguchietal.JSpi退变性腰椎不稳症诊断

---新观点矢状面位移椎间角诊断---LumbarInstabilityandClinicalSymptomsWhichIstheMoreCriticalFactorforSymptoms:SagittalTranslationorSegmentAngulation?JSpinalDisordTech•，2004＞退变性腰椎不稳症诊断矢状面位移椎间角诊断---Lumbar退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗首选无效手术治疗退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗首选无手术治疗卧床休息药物治疗理疗激素封闭治疗腰围支具或石膏固定退变性腰椎不稳症的治疗

---保守治疗卧床休息退变性腰椎不稳症的治疗腰椎不稳的治疗

---保守治疗

有关文献极少

支具是唯一有效的治疗方法可辅助诊断可预计手术治疗结果腰椎不稳的治疗

---保守治疗有关文献退变性腰椎不稳症的治疗

---手术治疗仅凭X片测量决定×手术治疗临床表现X片测量患者年龄患者职业退变性腰椎不稳症的治疗仅凭×手术治疗手术治疗目的减压重建稳定手术治疗目的减压重建稳定固定方式椎弓根螺钉关节突关节螺钉CAGE固定方式椎弓根螺钉椎弓根螺钉固定效果好植骨融合快假关节发生率低提供三柱支撑建立矢状面和冠状面平衡优点血管神经损伤并发症技术要求体积较大有时需要拆除软组织剥离多植骨空间少复查MRI困难缺点椎弓根螺钉固定效果好优点血管神经损伤并发症缺点interbodyspacers钛cage

弹性模量高于骨易于下沉不适合于骨质疏松患者结构异体骨

structuralmachinedallograft

弹性模量与骨相同来源少存在传染疾病和排斥反应风险poly-ether-ether-ketone(PEEK)cage

可吸收spacer

如poly-D,L-lacticacid(PL-DLA)碳纤维cage弹性模量与骨相同来源多不存在传染疾病和排斥反应风险interbodyspacers钛cage弹性模量高于钛Cage碳纤维CagePEEKCage异体骨Cage钛Cage碳纤维CagePEEKCage异体骨Cage

后方植骨融合

后外侧融合（PLF）椎体间融合

360°环形融合融合方式

前路椎体间融合ALIF后路椎体间融合PLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退变性腰椎不稳症的

手术治疗关节突关节融合经椎间孔椎体间融合TLIF后方植骨融合融合方式前路脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%后外侧融合

Posterolateralbonegrafting

后外侧融合

PosterolateralbonegrafPLF与360°融合比较MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003疼痛改善visualanalogscalePaindrawingOswestryscoresubjectivescore两组无差异PLF与360°融合比较MadanSS,etal.CiPLF与360°融合比较MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003融合率PLF95.5%PLIF100%PLF63.9%PLIF80%满意率无差异PLF61.1%PLIF77.1%无差异工作能力恢复无差异PLF与360°融合比较MadanSS,etal.Ci1°13°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定F62y1°13°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定F62y腰椎管减压+CDH+PLF腰椎管减压+CDH+PLFPLIF病例5mm-4°12°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定M46yPLIF病例5mm-4°12°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定腰椎CDH+PLIF腰椎CDH+PLIFTLIF优缺点优点不经前入路的椎体间融合单侧不完全切除小关节减少相邻节段损伤重建曲度与平衡早期活动住院时间短防止融合器突然退出缺点手术费用高技术要求高TLIF优缺点优点缺点TLIF手术步骤TLIF手术步骤-1°12°腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定M50y-1°12°腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定M50y腰椎CDH+TLIF腰椎CDH+TLIF退变性腰椎不稳症手术并发症邻近节段的退行性改变内固定移位退变性腰椎不稳症手术并发症邻近节段的退行性改变邻近节段改变---PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004滑脱（前后）不稳定椎间盘突出椎管狭窄增生性关节突关节炎骨赘形成脊柱侧凸椎体压缩骨折退变发生率5.2-100%有症状5.2-18.5%邻近节段改变---PaulPark,etal.Adja邻近节段退变危险因素---PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004PLIF邻近小关节损伤