煤矿事故典型案例解析汇编

.\.\《煤矿事故典型案例汇编》（内部使用）阳煤标志阳煤职教中心（党校）安培部编本书对阳煤集团2003年到2014年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防范措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。本书可作为阳煤集团煤矿主要负责人、管理人员、工程技术人员、职工等人员的培训教材。本书由阳煤集团安全技术培训中心组织编写,在编写过本书由阳煤集团安全技术培训中心组织编写,在编写过程中得到了阳煤集团副总经理、安监局局长杨乃时等领导的大力支持，受到集团公司安监局，生产技术部、机电动力部、通风部、地质测量部、职教部的大力 支持和帮助，在此表示衷心感谢!限于编者水平及资料的局限性，恳请使用本书的老师和学员批评指正。

编审委员会主任：杨乃时副主任：翟治红马宏福武学刚路永胜付书俊边俊国成员：王华平王宝军李建生高寿旺王文华李文斌苏宇亮聂建国主编：王华平王宝军编审：李文斌王文华苏宇亮许东明张世登穆素祥赵金晶

第二节长沟公司“11.8”顶板事故 2第三节元堡公司“2.15”顶板事故 3第四节新景公司“11.4”顶板事故 5第五节二矿“5.16”顶板事故 6尺尺、，一PH第八节一矿“9.15”顶板事故 8第七节石港公司“3.26”顶板事故 9第八节宏厦一建“1.10”顶板事故 10第九节二矿“7.22”顶板事故 10二章瓦斯事故..... 11第一节三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故 12第二节寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故.... 15第三节新景公司“10.26”瓦斯窒息事故 16第四节宏厦一建“5.5 瓦斯窒息事故 17第五节新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故........ 19尺尺、，一PH第八节寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故 20第七节五矿“5•20”违章放炮事故 22第八节赵家分区“5-13”煤与瓦斯突出事故...... 23第一节新元公司“2.19”顶板事故1机电事故25第第一章顶板事故第三章第一节第二节第三节第四节第五节一矿“2.16”机电事故 第一章顶板事故第三章第一节第二节第三节第四节第五节新景矿“2.27”电弧伤人事故…..…新景矿“12.7”弧光短路伤人事故五矿广场站6KV母线短路事故 25262628292526262829第一节三矿“7.19”运输事故 30第二节新景矿“10.23”运输事故 30第三节三矿“11.11”运输事故 31第四节三矿“3.30”运输事故 32第五节新元公司“6.25”运输事故 32尺尺、，一PH第八节石港公司“8.26”运输事故 34第七节二矿“9.4”运输事故 35第八节宏厦一建“9.25”运输事故 35第九节三矿“1•14”运输事故 36第十节一矿“10.2”运输事故 37第十一节矿“5.29”运输事故 37运输事故30水害和火灾事故39第四章第五章第一节第二节第三节伟峰煤业开元公司长沟公司“7.31”透水事故……“11.21”瓦斯燃烧事故“第四章第五章第一节第二节第三节伟峰煤业开元公司长沟公司“7.31”透水事故……“11.21”瓦斯燃烧事故“7.24”火灾事故......394040第六章选煤厂事故42第一节第二节第三节二矿“1.30”事故二矿“10.17”事故二矿“3.12”事故424343第一节二矿“10.31”安装事故 44第二节二矿“1.20”拆架崩伤事故 45第三节五林井“5.26”重伤事故 46第四节开元公司7•30事故 47第五节新景矿“7.16”起吊事故 47第八节二矿“3.29”事故 50其它事故44第七章第七章.\.\第一章顶板事故第一节新元公司“2.19”顶板事故一、事故经过2008年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人。跟班队长李某和工长苏某对当班工作任务作了具体安排。人员到达310101工作面后，跟班队长李某、跟班安监员梁某巡查时都发现了 56#到58#支架处的顶板不好，需要维护，但都没有及时安排处理。按照班前会的安排先在进风顺槽放顶。中午13点左右，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面 56#---58#液压支架处的顶板进行维护。当时该处的空顶较高，苏某在未采取临时支护等安全措施的情况下，爬到支架上用木头构顶支护顶板，姜某和朱某负责给支架上的苏某递送木料，崔某等人负责往工作面运送木料。在姜某、朱某给苏某递了三根木料的时候,55#—58#架处煤帮空顶处发生塌顶，冒落下来的煤和矸石将姜某全身埋住,同时埋住了朱某的双腿。跟班队长李某等立即赶来组织人员把姜某抢救出来，姜某在送往医院抢救途中死亡。二、事故原因1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施， 操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。2、现场管理混乱，没有严格按照《作业规程》和技术措施组织生产，作业现场发现隐患没有及时处理,是造成事故的主要原因。3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，安全教育和培训不力，工人安全保护意识差,是发生事故的重要原因。4、业务部门对现场安全监督检查不到位，作业现场存在违章行为不能及时予以制止或消除， 是造成这起事故的又一重要原因。三、事故教训工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。这起事故反映出个别队干、安监员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。四、防范措施1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。2、落实现场管理人员的跟班带班职责和隐患排查制度，重点抓好关键和安全薄弱环节的跟班管理。3、加大对员工安全教育和岗位操作技能培训力度，提高员工安全意识和操作技能。4、加强监管部门对施工现场的监督管理力度，杜绝违章指挥，违章作业的现象。五、事故点评1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度,对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。2、技术管理不到位。构顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，构顶前未检查煤壁及顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。3、现场管理不到位。跟班队干班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后未及时安排处理冒顶区域,造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔；处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头进入空顶区违章作业。第二节长沟公司“11.8”顶板事故一、事故经过2010年11月8日八点班，长沟公司采煤队出勤38人。工长雷某安排周某带领杜某、冯某在工作面回进风退锚放顶。到达回风落山后，发现密柱以里三排钢带顶板完整未退锚。周某安排冯某观察顶板，他和杜某在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将回下的单体柱分别支设在第一排密柱以里第二、三排钢带下。10时左右，周某叫杜某送液，冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。11时25分，在退完4个015.24mm锚索锁具（（落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷帮的1个），准备安退锚器退第一排钢带的第一根0 17.8mm锚索时，突然发生冒顶，落山侧冒落区的碎矸涌出将周某埋压，抢救过程中又发生二次流矸，待 12时03分周某被救出来时已窒息死亡。二、事故原因1、违章进入落山退锚放顶，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。2、上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶,是造成事故的主要原因。3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。4、队组劳动用工安排不合理，由参加工作未满一年的新工人负责现场安全监护， 也是造成事故的一个重要原因。三、事故教训1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶，造成落山悬顶，留下隐患。周某未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位， 巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。四、防范措施1、继续强化操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，做到正规操作。2、根据生产工序的要求，合理调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实， 加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。五、事故点评1、本起事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶， 就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚；假若现场操作人员在操作过程中，能够按照《作业规程》要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生；假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故同样能够避免。2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们,安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。第三节元堡公司“2.15”顶板事故、事故经过2012年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王某主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于10分入井，8点整在工作面交接班后，工长葛某安排支架工、机组工机尾调架，其他人员清煤搞标化。10:30分开始机组从60架往前开始割煤，机组拉了一次机头后约 12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，有下沉现象，随即指挥李某、段某等8人进行维护。在打起第一架维护棚的时候，葛某发现支柱支设不合格，要求重新支设，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛某、李某死亡，段某受伤。二、事故原因1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施,是造成事故的重要原因。4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，也是造成事故的一个原因。三、事故教训工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此，人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，保证退路畅通，并且操作期间必须设有经验的专人观察顶板。四、防范措施1、在维护顶板前，必须打好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术措施变更支护，明确安全操作注意事项。3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理水平和操作技能。五、事故点评1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分,元堡矿地质条件相对复杂，一是断层非常发育，落差较大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎;是局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱；三是煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。2、技术管理不到位。规程措施对于超前及端头支护的形式和要求方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核；二是现场顶板条件发生变化后，没有明确相应的措施； 三是对于端头支护规程中没有规定采用交错跨溜抬棚支护。

3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施；二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的要求；三是安全监督不到位，现场安全监管人员没有盯住薄弱环节。第四节新景公司“11.4”顶板事故80204综采工作面发生一起顶板事故，造2013年11月4日10时2080204综采工作面发生一起顶板事故，造成1成1人死亡。直接经济损失贰佰点五万元（200.5万元）。、事故经过17人。跟班队干张某和工长李某到工作（前滚筒）时，在63#架处的记录工刘某2013年11月4日零点班，新景公司采煤工区综采三队当班出勤面进行了检查后，安排各岗位正常开机。7:3017人。跟班队干张某和工长李某到工作（前滚筒）时，在63#架处的记录工刘某发现工作面56#架—60#架煤帮塌顶，随后告知队长苏某和工长李某安排停机， 组织工作面作业人员和维护回、进风人员从回风往工作面运料进行顶板维护。8:30分备好构顶材料后，队长苏某和工长李某现场指挥从56#架往机尾方向构顶维护顶板。分别在57#58#、60#、61#架上用锚链各穿一根单体柱作为固定梁，然后，对 57#、58#60#和61#架进行蓬顶。10时，将4架支架蓬好顶后，开始对59#、60#架进行蓬顶，先在59#架下固定好锚链，由宋某和刘某站在59#架和60#之间面向煤帮进行构顶，王某站在59#架下给宋某和刘某递板木，就在构顶过程中，从59#架顶板滚下1.2X1.0X0.9的矸石，王某躲闪不及被矸石压住，随后，队长苏某和李某立即指挥现场人员用单体柱顶开矸石，将王某救出后进行急救，在护送上井途中死亡。二、事故原因1、构顶时，人员违章站在空顶处作业，是造成事故的直接原因。2、队长、跟班队干、工长现场指挥生产均未按构顶措施组织施工，是造成事故的主要原因。3、员工自保互保意识不强，队组现场安全管理混乱，对员工违章作业未及时制止，盲目作业，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、维护顶板时，现场指挥者必须严格按措施组织施工，要及时制止员工违章空顶作业。2、跟班队干、工长、安监员负责本班的安全隐患排查，发现事故隐患，须立即采取相应措施，防止事态扩大。四、防范措施1、生产队组处理顶板事故时，必须按照规程措施相关规定严格执行，维护顶板时，人员必须站在支架完好地点进行作业，严禁空顶作业。2、生产队组要学习规程措施和顶板管理有关规定，使每位员工认识到顶板管理的重要性，真正吸取事故教训。3、各队组安排工作必须先安排安全工作，现场有隐患时先排除隐患再组织生产。五、事故点评1、新景公司“11.4”采煤顶板事故是一起发生在靠近煤壁附近的局部冒顶。工作面 56—60架冒顶片帮，片帮最大深度为1m冒落高度约为4.5m。分析认定事故性质为责任事故。2、现场安全管理不到位。工长、安全员对员工违章作业未及时制止。3、技术管理不到位。队长、技术员（跟班队干），现场指挥生产未按措施组织施工。4、区队领导对日常安全管理、员工安全培训和员工的不正规操作教育不到位。第五节二矿“5.16”顶板事故2014年5月16日，阳泉煤业（集团）股份有限公司二矿西四尺区 71310综采工作面发生一起顶板事105.8万元）。故，造成1105.8万元）。一、事故经过2014年5月16日四点班，西四尺区综三队当班出勤16人。班前会上，队长安排跟班对干带领本班人员到71310工作面先过构造，然后打眼放炮。因71310工作面处于过陷落柱构造期间，队长强调了有关安全注意事项，打眼时要进行敲帮问顶，必须打贴帮柱。跟班队干苏某也强调了工作面过构造打眼放炮及各个岗位的安全注意事项。作业人员到达71310工作面。苏某安排出矸割煤过构造。约19时30分，一共割3刀煤，把上班放炮松动的矸石割完后便停止割煤，机组停在机尾处，随后闭锁机组和工作溜。苏某安排现场作业人员对91#-101#液压支架之间构造打眼放炮，在91#至101#液压支架下方构造岩壁打贴帮柱。打完贴帮柱后，苏某安排两组人员从工作面构造两边开始打眼。 苏某带田某、刘某领一组从91#液压支架往机尾方向打炮眼，副工长王某带魏某和王某（死者）一组，从 101#液压支架往机头方向打眼。副工长王某三人在施工5#炮眼过程中，魏某站在电缆槽上操作风钻，副工长王某站在溜槽和100#液压支架底座之间，手抓汽腿和风管协助魏某打钻，王某（死者）先是按眼，待钻杆进入煤壁后又站在齿轨上手扶钻机协助魏某操作钻机。约20时10分，钻杆钻进煤壁0.3m左右，此时，在距顶板0.9m的煤壁处掉落一块900X500X550mn大小的矸石，矸石将王某砸倒在齿轨上，脚伸到刮板输送机里，头靠在电缆槽上，冒落的大块矸石挤压在胸前。当时，王某脸朝上，头朝向采空区方向，脚朝向煤壁方向。副工长王某和魏某立刻喊其他人过来救人，跟班对干苏某和其他作业人员赶来后，搬开王某身上的矸石，当时王某意识清楚、能说话。约 20时20分苏某打电话汇报了西四尺调度，并组织当班人员用担架把王某抬到车场坐人车上井。21时王某被救升井，21时10分送至阳煤集团第三医院，17日0点12分经医院抢救无效死亡。二、事故原因1、工人在贴帮柱数量严重短缺且敲帮问顶工作不严不细的情况下施工炮眼， 被滚落的矸石砸中胸部至死，是造成事故的直接原因。2、作业现场安全管理混乱，作业人员未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，是造成事故的主要原因。3、各级管理人员走动巡查不力，对工作面过陷落柱构造安全控制重点重视不够， 未能及时发现和排查现场事故隐患，是事故发生的重要原因。4、安全教育培训不够，作业人员现场安全意识淡漠，麻痹大意，自保互保意识不强，防范能力差，是事故发生的重要原因。三、事故教训1、现场施工人员必须严格执行安全技术措施，增强安全意识，严格正规操作。2、各级管理人员必须严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制， 加强对矿重点区域的现场监督和检查，加强安全控制重点的管控，严格执行现场隐患排查制度。四、防范措施1、现场作业应严格按照规程措施规定执行，正规操作，杜绝违章指挥和违章作业。2、强化各级安全管理人员岗位责任制的落实，严格走动巡查，加强现场隐患排查，确保安全检查不留死角、不留盲点，动态解决现场隐患。3、强化职工安全教育和培训，提高员工安全操作素质和自保互保意识，增强安全防范能力，确保生产作业安全。五、事故点评1、二矿“5.16”采煤顶板事故是一起发生在地质构造破坏带附近的局部冒顶。 分析认定事故性质为责任事故。2、未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，造成事故发生。3、跟班队干、安监员现场安全监督检查不到位，没有及时发现和制止违章行为。4、区队领导对职工正规操作要求不严，安全管理和对职工安全教育培训工作不到位。5、矿、区、队对71310工作面过构造安全监督检查不到位。第六节一矿“9.15”顶板事故一、事故经过2008年9月15日，一矿掘进二队在8809尾巷施工，跟班队干周某到达工作面后， 发现巷道顶板压力大，有网包，于是周某组织工人进行处理。处理过程中，周某让工长杜某用综掘机截割头挑起网包，自己则用钻杆将活矸捅漏。随后又让工人魏某、张某去煤头抬锚索钻准备补打锚索。此时，巷道顶板突然冒落,将魏某和正在补打帮锚杆的穆某埋压致死。二、事故原因1、顶板破碎产生网包后，现场人员处理网包没有由外向里逐排进行，顶板冒落将作业人员埋压致死,是造成事故的直接原因。2、现场处理网包没有安排专人观查顶板情况，没有把危险区域的作业人员撤出，安全防护意识不强,是造成事故的主要原因。3、隐患排查治理工作不到位，未及时处理巷道顶板隐患，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、处理顶板隐患必须由外向里逐排进行。2、处理顶板隐患必须安排专人观查顶板情况，安全退路必须畅通，并且危险区域严禁有其他作业人员。3、严格落实隐患排查制度，发现隐患必须制定措施及时处理。四、防范措施1、要加强生产过程中的地质预测预报工作，做到及时发现、及时汇报、及时处理。2、加强顶板管理，在遇到顶板破碎带时，现场作业必须有跟班领导指挥，并安排有经验的工人密切观察顶板的动向，严格按规程、措施作业。

3、维修巷道时，在架设好临时支护的前提下，严格执行由外到里、逐排进行的原则。4、强化作业规程和专项措施的编制、审核工作，规程和措施内容要全面具体，具有针对性、及时性和可操作性。15#15#煤上层1、发生事故的巷道支护强度不够，锚索排距偏大，造成顶板出现网包。按集团公司规定,巷道，锚索排距不大于1.6米，而现场排距为3.2米，违反了集团公司规定。2、处理顶板隐患时，没有安排专人观察顶板情况，没有撤出危险区域的作业人员，并且没有在网包下支设临时支护，造成冒顶伤人。3、工人魏某和张某经过岗前培训，明知空顶作业的危险性，但没有拒绝跟班队干周某的违章指挥， 造成魏某被埋压。第七节石港公司“3.26”顶板事故一、事故经过2009年3月26日石港公司开拓队在 15108高抽巷施工。零点班工长岳某安排李某、刘某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4米多的空顶，在还未支设临时支柱的情况下,李某和刘某往空顶下拉钻机和管路，做打锚杆前的准备工作，期间顶板突然出现离层，掉落一块岩石，将二人埋压致死。二、事故原因1、作业人员在没有支设临时支护，没有进行敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，顶板掉矸把人埋压致死，是造成事故的直接原因。2、跟班队干没有落实隐患排查制度，没有及时处理茬岩的隐患，是造成事故的主要原因。3、队组没有执行正规循环作业，没有及时支护顶板，茬岩空顶距超过规定，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、作业人员不能进入空顶区作业,打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度,1、作业人员不能进入空顶区作业,打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度,并支好临时支护。2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。3、严禁放起身炮，放完炮必须及时支护，茬岩空顶距不能超过规定。四、防范措施1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点，各级干部职工要严格落实责任制，加强职工应知应会知识培训，强化现场管理，举一反三,深刻汲取事故教训。2、严格执行规定，及时消除隐患。加强重点部位、关键工序的安全指挥和监督检查，严格执行集团公司的有关管理要求的规定，及时排查和消除隐患。对不能认真履行职责的干部和特殊岗位人员，要严肃追究责任。3、开掘队组必须加强临时支护管理，必须保证临时支护装置安全可靠。4、每个班的跟班队干都要认真组织好生产，保证生产安全有序，严禁放起身炮，放完炮必须及时支护。五、事故点评1、队组没有坚持正规循环作业，四点班放了两次炮，放完第一炮后没有及时支护就又放了第二炮， 造成茬岩处空顶距超过规定。2、队组违章放起身炮，放起身炮一是顶板不能及时支护，空顶时间长，容易离层，二是残炮、瞎炮不能及时处理，为下一班留下重大安全隐患。3、跟班队干接班后应先进行隐患排查工作，发现隐患及时处理。4、工人安全意识不强，打锚杆前，应严格按照规程要求进行敲帮问顶和支设临时支护， 严禁空顶作业。5、 班组安全员没有在日常工作中起到安全把关作用，默许违章操作行为；安监员现场监督检查不力，为操作人员违章蛮干提供了可乘之机，现场隐患得不到即时发现和消除。第八节宏厦一建“1.10”顶板事故2010年1月10日,宏厦一建矿建二分公司71队在五矿赵家回风立井施工过程中，发生一起顶板事故,造成一死一伤。一、事故经过2010年1月10日,五矿赵家分区回风立井施工的矿建工程第二项目部 71队零点班，当班出勤14人。跟班副队长任某对当班人员做了具体分工并安排当班任务放炮、出矸、平底、脱模、打混凝土。凌晨1时50分井下放炮后，跟班副队长任某、当班安监员（兼瓦检工）岳某等6人开始下井扫盘，处理井帮危岩，处理完毕后凌晨2点35分开始出矸、平底。凌晨到4时30分左右时已出矸平底13罐。由于抓岩机有一片叶片插销脱落，班长吴某（死者）、安全员王某（伤者）、张某、周某四人蹲在靠风筒帮位置开始安装插销及抓岩机叶片。约5时，一块2.2mX2.2mx0.6m的大块矸石从距底板1.2米高处片帮落下，将正在安装抓岩机叶片插销的吴某、 张某、王某压在石头下。在一旁的周某立即联系跟班副队长任某、技术员陈某等人组织抢救。先将王某救出升井送往阳煤集团总医院，随后抢救吴某。由于压在吴某身上的矸石较大、较重，技术员陈某安排人员用液压千斤支起矸石救出吴某，立即升井送往五矿医院，经抢救无效死亡。二、事故原因1、放炮后作业人员对井壁检查不细，更帮不彻底，没有发现存在的离层的岩石和片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施，发生片帮伤人，是造成事故的直接原因。2、作业规程中没有明确临时支护的形式，现场空帮作业、各级技术管理把关不严是造成事故的主要原因。3、现场安全管理、监督检查，以及员工的互保联保不到位是造成事故的一个重要原因。4、宏厦一建及矿建第二分公司各级分管领导管理、 监督检查、安全教育均不到位，工程监理和项目法人单位没有严格履行安全监管责任，也是造成事故的一个重要原因。三、事故教训这起事故告诉我们，小隐患如溃坝的蚁穴管通，大隐患如吃人的猛虎饿狼。小隐患处理不好就可能酿成大祸，大隐患发现不了可能会殃及员工生命。作为现场施工领导、安监人员一定要把发现隐患、处理隐患作为重要职责，严密现场监控，防患于未然，为员工创造一个安全的施工环境。四、防范措施1、宏厦一建所有矿建施工作业地点全部停产整顿，自查隐患、完善作业规程及安全技术措施。2、科学决策立井施工工艺，明确立井施工过程中的临时支护的形式，完善安全技术措施。3、宏厦一建对各分公司工地要重新修订审批《作业规程》和安全技术措施。4、加强各级的安全宣传教育及对职工的安全知识和正规操作的再培训， 提高职工的安全自保互保意识。5、严格执行敲帮问顶制度，明确专人对井帮更帮监护。五、事故点评1、宏厦一建“1.10”掘进顶板事故是立井围岩片帮造成的，分析认定事故性质为生产责任事故。2、技术管理不到位。《五矿后备区赵家风井回风立井作业规程》中对临时支护形式的规定模棱两可,形成现场空帮作业。该规程汇编过程不严不细，审批把关不严。3、现场管理不到位。现场人员对井帮检查不细，没有发现和及时消除离层片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施。4、安全教育培训不到位。职工的安全自保互保意识不强。第九节 二矿“7.22”顶板事故2012年7月12日13时42分，二矿丈八区掘四队在施工81007内错尾过程中，发生一起顶板事故,造成2人死亡。、事故经过二矿丈八区掘四队掘进81007内错尾巷，在遇到陷落柱前已掘进674m,采用锚杆、锚索、金属网、钢带联合支护。掘进工作面在7月12日遇到陷落柱。7月14日0点班陷落柱段冒落8.5m长、宽3.2m、3—7m高。队里编制了冒落段的支护补充措施。 7月15日开始在冒落段套支棚距0.8m的梯形铁棚。截止7月22日8点班，陷落柱往外支设单棚4架，无炭柱段共支设对棚12架。7月22日8点班，丈八区掘四队出勤28人。班前会由队长王俊义主持召开， 安排跟班队干尚某带领4人在81007内错尾巷的第12架棚上方蓬顶。下井接班后，尚某根据现场情况安排高某往棚梁上面放板木,另外两名工人在棚下递板木。13时42分，顶板冒落将正在进行蓬顶作业的高某、宋某埋压，2人经抢救无效死亡。二、事故原因1、作业人员维护处理冒顶巷道时，违章在空顶下向梯形棚上蓬顶，顶板再次冒落将作业人员埋压，是造成事故的直接原因。2、在处理冒顶过程中，采取的措施针对性不强，没有相应的强化监督检查措施，现场维护顶板指挥和作业人员经验不足，技术素质不高，没有按规定安排有经验的工人进行监护，是造成事故的主要原因。3、掘进工作面在遇到地质破碎带时，采取的技术措施不合理，支护形式选择不当，仍采用锚杆锚索支护，且没有改变支护参数，造成7月14日巷道顶板大面积冒落（7.0米*3.0米），是造成事故的重要原因。4、安全教育培训不够，作业人员安全意识淡薄，自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。5、岩性探测和矿压观测等基础性工作缺失，也是造成事故的重要原因。三、防范措施1、加强顶板管理工作，在通过地质破碎带时及时采取加强支护措施，保证支架与顶帮之间的空隙塞紧、背实，彻底消除顶板事故隐患。2、强化重点区域的现场监督和检查，加强临时支护，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业。3、严格规程措施编制审批，及时对工作面顶板进行离层监测和锚固力试验， 指导队组采取针对性加强支护措施。4、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。四、事故点评二矿的这起事故，使集团公司安全状况更加严峻，事故反映出规程措施编制审批、干部现场履行职责、隐患排查信息系统运作、管理技术人员技能素质、员工安全意识和正规操作行为等方面存在的诸多问题,这也是近年来安全事故暴露出的共性问题。集团公司要求各单位以这起事故为鉴，结合事故案例警示教育活动的开展，举一反三，吸取教训，防止类似事故发生。第二章瓦斯事故第一节三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故2003年8月14日12点35分，山西阳泉煤业（集团）有限责任公司三矿裕公井扩二区南六正、畐甩发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡，2人受伤，直接经济损失246万元。、事故经过2003年8月13日下午，三矿分管采煤的副总工程师李X了解到扩二区南六第十三横贯剩 3.3米掘透,次日八点班排放K7210切巷瓦斯大约需要半个班时间。为准备15日探放裕公井扩二区K7208尾巷积水,李X安排通风区防尘队队长李XX14日八点班下探放水钻机，安排裕公井机电副主任高XX派人，排完瓦斯后接火、试钻。14日0时10分，南六第十三横贯掘透。14日早6时，针对第十三横贯掘透的情况，通风区班前会上，区长尹XX安排裕公井K7210切巷排瓦斯有关事宜，计划1个小时排完瓦斯，让防尘队队长李XX乘9时30分的车下钻机。散会后，通风四队队长杨XX安排7人八点班到十三横贯打板墙、二十五横贯排放切巷瓦斯；防尘队队长李XX安排13人运输、安装切巷的探放水钻机 。调度站碰头后，相关队组相继召开班前会，对八点班的工作任务和安全注意事项进行安排部署，综掘四队安排11人到十三横贯进行补支护、清煤，二十五横贯清煤、连接设备和调试。机电队安排2人负责给钻机接线；准备队安排8人到南六，其中5人检修风管和连接水管，2人在副巷检修信号线，技术员1人在几个作业点之间巡查。除上述通风区21人、裕公井21人外，到南六工作的还有安监处1名安监员和生产技术科协调钻机安装工作的技术员1人，在南六正副巷作业的人员分属7个队组（单位）。9时40分左，通风四队王XX在十三横贯处看见通风四队修护工刘XX （遇难者）等人正在搬运作板墙的材料。1小时后，王XX到达二十五横贯，队长杨XX（遇难者）等人已经在K7210工作面切巷口打开栅栏，准备排放瓦斯。10时55分，准备队尹XX等5人处理完破损风管后，离开南六，副工长李XX（遇难者）、电工范XX（遇难者）2人留在副巷检修信号线，技术员赵XX（遇难者）巡查。11时左右，防尘队副队长周XX（遇难者）带人将钻机、钻杆等设备运到切巷口，等待排放瓦斯后,将钻机安装到切巷里，为第二天探放水做准备。30分钟后，防尘队工长杨XX等8人离开南六，周XX等5人继续等待。11时50分左右，现场人员开启28KW局扇排放切巷瓦斯。12时35分，南六副巷发生瓦斯爆炸。二、事故原因1、K7210准备工作面切巷从8月8日切巷停工停风后至8月14日已封闭六天，积存大量高浓度瓦斯。在排放切巷瓦斯过程中，未按规定控制瓦斯浓度，再加上人工控制风筒“三通”排放瓦斯的不均衡性，致使南六副巷风流瓦斯浓度达到爆炸界限。在该区域作业的准备队两名电工违章操作，带电检修信号电缆时,接线盒产生短路火花，引发瓦斯爆炸。这是造成事故的直接原因。2、排放瓦斯没有严格执行停电、撤人、设警戒的规章制度。现场有多个队组同时作业，缺乏统一协调的调度指挥，工作程序紊乱，信息不畅通，各自为阵，是造成事故发生和扩大死亡人数的主要原因。3、“一通三防”安全责任制不落实，管理制度不健全，安全第一思想树立不牢，职工安全教育不够,未处理好安全与生产的关系，重生产，轻安全，抢进度，思想麻痹松懈，是造成事故严重后果的重要原因。三、事故教训1、按规定排放K7210准备工作面切巷内的瓦斯至少需要3个小时以上。但当班从11点50分开始排放,到12点35分发生事故时，仅用45分钟就基本排完切巷内瓦斯。由于超限排放瓦斯，致使南六副巷内风流瓦斯浓度超过规定，若干区段内达到爆炸界限，为瓦斯爆炸提供了重要条件。2、排放瓦斯是一项危险度相当高的工作，必须事先切断电源。但是，有关人员无视安全生产有关规定,排放瓦斯时竟然没有断电，电工带电作业产生火花引爆瓦斯。3、集团公司总经理赵石平分析指出，矿井内工作地点排放瓦斯必须事先撤离人员， 这是矿井安全工作常规。但“8.14”瓦斯爆炸事故发生前，现场存在“多国部队作战”的现象。多个队组同时在排放瓦斯危险区域作业，没有统一的协调指挥，顾此失彼，现场管理混乱，为事故最终发生埋下了隐患。如果撤离与瓦斯排放无关的人员，伤亡人数即可降至最低。四、防范措施1、8月15日上午，阳煤集团立即召开了由公司所属单位主要负责人参加的安全紧急会议，通报了事故情况，提出了防止事故和保证矿区稳定的 11条具体措施。2、从8月15日开始，三矿全矿停产整顿，其它矿除部分采煤队为保证民用瓦斯继续生产外，其余生产队组一律进行了停产整顿。3、阳煤集团董事长、总经理、各副总经理带领安监、 生产、机电、通风等部室负责人分赴六个矿，重点对井下安全隐患和“一通三防”薄弱环节进行了督察，同时集团公司成立三个安全整顿督察组， 深入各单位，对安全反思活动和井下现场整改情况进行了全面督察。4、9月2日，集团公司董事长、总经理亲自主持安全大会，要求全公司迅速开展“安全教训大反思、安全工作大整改、安全扛旗大讨论”的活动，并对开展安全生产整顿和强化“一通三防”现场管理工作进行安排部署，各矿由副总以上领导带队，组织拉网式安全大检查，对井上井下查出的工程质量问题和安全隐患进行整改。在现场检查整改的同时，层层召开安全反思会，查找思想差距和管理漏洞；认真组织员工结合“8・14”事故开展安全讨论和培训，制定个人安全生产保证；生产技术部门对现行的作业规程、安全技术措施组织全面复审和完善；各矿对加强领导值班指挥、干部跟班上岗、抓“三违”指标考核等方面进行明确规定；开展领导干部、通风管理人员《煤矿安全规程》和集团公司《通风瓦斯管理实施细则》的再学习、再培训。5、进一步严格事故的追查分析处理制度，规定对发生轻伤的生产队组全队停产整顿；发生重伤的井区,全井区停产整顿；发生1人死亡事故的，全矿停产整顿。重伤以上的事故，由公司安监局牵头组织，按照“四不放过”原则进行扩大分析，对在“一通三防”方面严重违章指挥和严重违章作业的人员一律开除,永不再重新录用。6、四季度全公司围绕“安全”这个中心工作以班队为单位、以现场为落脚点、以程序化和制度化为内容，制定出到年底以前的安全保证措施，努力实现井上井下、生产辅助、方方面面安全生产无事故，及早摆脱事故的阴影，扭转安全生产的被动局面。五、事故点评8.14”瓦斯爆炸事故是阳煤建企以来最大的一起瓦斯爆炸事故。这是阳煤历史上最大的一次事故，也是性质最为恶劣的一次事故。事故惊动了全国，把几代阳煤人努力的成果一一全煤系统瓦斯治理的一面旗帜、25年未发生重大瓦斯事故的业绩中断了，阳煤集团的声誉受到了极大的损害。阳煤集团对瓦斯治理工作一直是高度重视的，先后制定了一系列的通风瓦斯管理规章制度，并不断修订完善了《通风瓦斯管理实施细则》。只要落实到位，事故完全可以避免。按规定排放瓦斯必须停电、撤人、设警戒，并控制浓度排放。但是有关人员无视排放瓦斯的有关规定,事故现场，多工种交叉平行作业、违章带电作业、排放瓦斯 一风吹”，终于酿成大祸。8.14”瓦斯爆炸事故暴露出从部分领导到现场操作人员对瓦斯的危害性淡漠了，对瓦斯治理的重视程度弱化了，在一通三防”管理上也时紧时松，时好时坏，有规章不落实，有制度不贯彻，有措施不执行。第二节寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故2009年6月10日5时17分，寺家庄公司井下南一盘区15201进风副巷综掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，死亡4人，直接经济损失人民币200万元。一、事故经过2009年6月10日零点班，综掘三队15人和通风队2人（一人为跟班瓦检员，一人为放炮员）于零点30分到达15201进风副巷掘进工作面。当班工长何某和瓦检员等检查工作面符合安全条件后， 何某安排了当班工作任务。在补打了两个卸压孔、 16根锚杆和打了10个炮眼后开始放震动炮。3时40分进行第二个循环放炮。4时40分开始用综掘机刷邦出煤。5时17分发生煤与瓦斯突出，4名矿工被煤炭埋压，全部遇难。二、事故原因1、15201工作面进风副巷掘进头靠近地应力大、瓦斯富集的向斜轴部，掘进机刷帮作业引发了煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。2、现场施工人员对瓦斯地质构造认识不清，矿防突管理及技术人员对掘进遇地质构造后没有及时制定针对性防突措施，仍按原有防突措施执行，未能消除突出危险，是造成事故的主要原因。3、领导对执行防突措施不够重视，防突监管责任落实不到位，对掘进揭露地质构造后未能及时上报分析，盲目施工，赶时间、抢任务，是造成事故的重要原因。三、防范措施1、要建立健全防突管理制度和各级岗位责任制，建立健全目标考核体系。2、要建立区域性防突技术体系，始终坚持防突工作“区域防突措施先行，局部防突措施补充”的原则,做到“不掘突出头，不采突出面”。3、必须构建适合防突工作需要的可靠通风系统， 包括通风设施，通风构筑物局部通风和采掘工作风量充足，通风系统优化等方面。4、要建立健全突出矿井培训体系。培训对象包括矿级领导干部、中层领导干部和基层工人。通过培训,提高全体职工安全意识和保安能力。5、寺家庄煤矿要认真汲取这起事故的沉痛教训，深刻反思。要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列法律、法规，始终坚持安全生产方针，严格遵守依法办矿秩序，防止类似事故发生，确保社会和谐稳定。6、要建立健全防突工作的组织体系。设立负责防突地质的副总工程师，协助总工程师完成防突地质方面的工作，建立专门的防突办公室，专门负责防突工程设计，防突工程施工监理，防突工程的验收，消除突出危险性评价；专门负责各类抽放工程的施工，防突预测和效果检验，负责防突技术参数的测试和防突技术档案管理等工作。四、事故点评寺家庄公司15201进风副巷掘进头已靠近向斜轴部，该区域为瓦斯富集区，地应力集中，突出危险性增大。矿防突管理部门和技术人员并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位。现场对突出煤层没有严格执行两个“四位一体”综合防突措施，存在员工对煤与瓦斯突出的机理、规律、预兆和瓦斯地质构造认识不够，经验不足等问题。局部防突管理不到位，采取的措施未能有效消除突出危险，造成煤与瓦斯突出。第二节新景公司“10.26”瓦斯窒息事故一、事故经过2010年10月2日，新景公司芦北进风井由于罐笼改造需要将入风量下调，系统调改方案得到集团公司批复后，封闭了15#煤二北石门采区。18日，矿副总经理许某因掘进三队的衔接问题，与总经理助理兼通风部部长张某商议准备启封二北石门采区。 25日通风二队队长张某打电话告王某尽快报批排放瓦斯专项措施，并通知通风二队书记高某，让他在下午通风部碰头会联系启封闭墙排瓦斯事宜，但高某没有联系。26日6时20分，高某参加矿衔接碰头会，许某就二北石门迟迟未排放瓦斯一事批评高某和掘进三队书记李某。会后高某对李某说准备当天排瓦斯，随后高某参加了通风部早碰头会，也没有通报二北石门排放瓦斯事宜。7时许，王某拿《二北石门采区排瓦斯安全技术措施》找到总工程师冯某审批签字后返回队部。7时10分，张某在队部办公室安排副队长孔某带领张某、 吕某等四人去二北石门启封闭墙，排放瓦斯,仅强调了先拆回风1#闭墙、后拆进风2#闭墙的措施要求。随后，孔某等人乘坐人车入井。约 9时20分,孔某到二北石门火药库向通风部调度报到，并且询问哪个部长跟班排瓦斯。调度员郝某说没有收到排瓦斯专项措施，不能排瓦斯，孔某没有理会。郝某随即向通风部当日值班长付某汇报，说二北石门在措施未下

发的情况下违章排放瓦斯，付某没有作任何安排。期间通风部主任工程师张某在审批其它措施过程中得知当班没有贯彻排放措施，也通知调度停止排放工作，但没有落实是否停了下来。之后孔某安排密闭工吕某到二采区下料联络巷拆除进风 2#闭墙，并负责警戒，他带领工人张某在拆除回风联络巷风卡后去拆除回风侧1#闭墙。吕某把进风侧2#闭墙拆开后便上了井，由于进风侧闭墙先于回风侧拆开，当孔某和张某拆开1#闭墙时，被封闭区涌出的高浓度瓦斯窒息，经抢救无效死亡。二、事故原因1、跟班队干现场把关不严，没有切实按照措施规定的先拆除回风闭墙，再拆除进风闭墙的施工顺序执行，导致回风闭墙在拆墙过程中密闭区内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使操作人员窒息当场死亡，是造成事故的直接原因。2、作业人员安全意识淡薄，劳动纪律涣散，盲目赶时间、抢任务，违规操作是造成事故的主要原因。3、排放瓦斯准备工作严重不足，没有提前协调安排，队组没有组织作业人员贯彻学习排瓦斯专项措施,没有按规定派通风部领导现场指挥，且二北石门回风巷局部巷道高度不够、有积水、行人不畅通，回风侧闭墙设置位置不合理等隐患没有得到及时排查和整改，是造成事故的重要原因。4、安全教育工作不到位，也是造成事故的一个原因。三、防范措施1、严格执行集团公司下发的盲巷管理有关规定。21、严格执行集团公司下发的盲巷管理有关规定。2、减少盲巷留设，盲巷必须按规定标准进行封闭。3、43、4、排放瓦斯现场要有领导统一指挥，协调作业，严禁队组强行冒险作业。加强职工业务及安全培训教育工作，做好自身保安和互保联保工作。四、事故点评这起瓦斯窒息事故主要暴露出管理层领导安全意识淡薄，没有把安全生产摆在第一位，把措施审批当成走过场形式。工作作风涣散，现场管理混乱有章不遵，没有严格执行分级排放的规定，对重点工作、重点工程不够重视，排放瓦斯地点没有负责人现场把关。员工业务素质不高，责任心不强，自保、互保意识不够。对重点瓦斯排放地点的通风系统没有进行认真研究分析，盲目赶时间、抢任务，冒险作业，致使上风侧闭墙先打开，导致回风扒开闭墙时回风闭墙内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使二人窒息死亡。第四节宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故、事故经过2011年5月5日，宏厦一建矿建二部发生一起瓦斯窒息较大事故， 3名员工遇难。二矿北茹分区风井工程由宏厦一建施工，于2010年全部竣工，并移交二矿。本次事故地点是承建二矿 +390水平15#煤11采区回风配巷的开拓准备工程，为采区接替工程，由二矿自行设计，属矿成本工程。事故地点位于北茹工地15#煤10—11采回风配巷2#联络巷往外45—76米段。事故前回风配巷、皮带配巷、1#联络巷、2#联络巷,上述巷道已施工完毕，形成全风压通风系统。5月4日8点班，北茹工地在停工五天后，由宏厦一建矿建二部对二矿13采区、11采区进行了瓦斯排放。排完瓦斯后，发现11采区轨道巷和回风巷风量较停工前少了 260m3/min,且皮带配巷和回风配巷用机械风表测不出风量，经查11采区回风巷道积水严重，但直到5月5日上午10点才安排两名机电队电工到现场排水，当班排水水位仅下降0.3m。5月5日4点班，宏厦一建矿建二部742队出勤23人，在二矿15#煤10—11区回风配巷施工风桥，正常掘进。17点40分接班后，工作面开始在茬岩倒矸，工长翟某安排刘某去皮带配巷取打钻用的机油。约18点40分，茬岩清理完毕准备打钻，刘某还未取回机油，翟某便安排李某去寻找。20点10分，翟某吃过班中餐，见后刘、李二人迟迟未返回，便亲自到皮带配巷寻找。到 21点35分，跟班队长段某不见3人回来，亲自到回风配巷寻找，发现瓦斯大，便将情况逐级汇报到集团公司,22点40分，集团公司总调度室接到汇报后，立即通知相关领导、各部室负责人和救护大队、总医院到现场抢险。6日2点25分，救护队员在回风配巷2#联络巷往外找到了刘某、李某、翟某，三人均已死亡，实测该处瓦斯浓度为75%氧气含量5%二、事故原因1、排水不及时，安排不具体，排水人员没有认真履行职责，对排水情况没有跟踪落实，积水堵塞巷道,导致11采区回风配巷形成无风巷道，回风配巷的 K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，人员违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料缺氧窒息，是造成事故的直接原因。2、检修复工后，在11采区轨道巷、回风巷风量明显减少的情况下，没有进行检查核实，找出问题,采取措施，盲目恢复生产，是造成事故的主要原因。3、风桥混合传感器没有设置在规定位置，相关人员没有按规定佩戴便携式瓦检仪，不能起到警示断电作用，是造成事故的重要原因。4、建设方与施工方及有关部门协调管理不到位，安全监管不到位，是造成事故的深层次原因。作为项目法人单位的二矿没有认真履行业主的责任， 没有完成施工合同、确定工程造价、审批施工单位开工报告、委托工程监理、编写施工组织设计，并报送集团公司相关部门备案的工作；作为在大矿大系统内施工的队伍，矿建二部没有主动接受二矿的监管，没有签订施工合同、报批开工报告、制定施工组织措施、制定安全管理制度、隐患排查制度、机电以及通风专项措施；作为管理部门，集团公司基建部没有对项目法人下达项目任务书、对项目工程施工预算进行审查、要求项目法人进行工程招投标、批复开工报告；作为监管部门，地产集团没有按照项目法人负责制的要求严格履行监管职能。三、防范措施1、巷道有积水时必须及时排除，避免堵塞巷道影响通风系统，杜绝无风和微风巷道。加强栅栏处管理,杜绝人员违章穿越栅栏进入回风巷道。2、通风系统出现异常，风量发生变化时，必须及时查明原因，不得盲目组织生产。3、严格执行“阳煤60条”规定，18类人员必须佩带便携式瓦检仪。4、加强建设方、施工方及有关部门的协调管理 .宏厦公司在大矿内施工的，必须服从大矿通风系统管理。四、事故点评这起事故涉及到施工方和建设方两家单位协调管理不够，对通风系统管理不严，巷道积水堵塞没有及时排放，导致11采回风配巷形成盲巷，使该巷道通风系统发生了变化。通风系统不畅风量减少，没有引起领导的足够重视，也没有及时排水处理，导致回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，造成瓦斯积存。施工队组人员安全意识淡薄，对通风基本知识掌握不够，队组人员在没有佩带便携式瓦检仪也没有瓦检人员陪同下违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料造成缺氧窒息。第五节新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故、事故经过2012年6月19日零点班，新景公司掘七队当班出勤11人，由队长崔某主持班前会，安排7人到北一出煤系统巷掘进，4人到北四搞标化，当班强调了要执行好防突措施和安全注意事项。18日23时40分，当班7人到达北一出煤系统巷，工长蔡某带领安某、王某、张某在煤头施工局部卸压孔。约1时45分煤头30个卸压孔施工完毕，跟机瓦检工赵某查验了卸压孔，防突办主任高某及防突队技术员刘某到煤头查看了卸压孔施工情况，并安排掘进缩减循环进度为 1排。准备开机前，工长蔡某安排安某开综掘机，李某看桥皮带，其余人员往外倒移钻具、到看皮带和看风机岗位。其余人员撤至北一下料巷口。约2时左右，综掘司机安某开机割煤。2时22分煤头噘炮连续响起，发生煤与瓦斯突出，造成蔡某、安某两人被埋死亡，李某抢救无效死亡。发生事故人员位置：综掘司机安某在综掘机司机位置附近，工长蔡某距煤头 4m处巷道右侧。二、事故原因1、该矿保安采区北一系统巷（出煤巷）遇正断层，掘进机割煤截齿触动断层上盘导致煤与瓦斯突出,是造成事故的直接原因。2、现场作业区域和局部防突管理不到位，在施工的卸压孔不达措施规定要求深度、预留距离不足的情况下仍向前掘进；在预测前方可能遇构造的情况下，补充防突措施未重新确定超前钻孔参数，未有效探明煤层赋存状况，是造成事故的主要原因。3、防突监管责任落实不到位，没有及时采取相应措施，职工防突安全意识差，是造成事故的重要原因。三、防范措施1、突出煤层严格执行两个“四位一体”综合防突措施，不同地质情况应采取不同措施，严格做到各种安全防护设施齐全。一旦发现有突出危险预兆时，必须立即停止工作，撤退人员，快速撤离危险区域。2、现场必须严格执行区域和局部综合防突措施，施工卸压孔，并按照措施规定深度参数进行施工。3、在遇地质构造或异常情况，不能执行所规定的防突措施时，必须停止作业，探明构造，测定突出指标，补充完善制定专项防突措施。4、加强现场防突管理和防突监管，加强揭煤管理，落实防突措施和效果达标，加强瓦斯地质超前探测工作，有效地指导防治煤与瓦斯突出工作。5、强化职工安全教育培训，认真学习煤与瓦斯突出规定及相关知识，并进行针对性的灾害预防应急演练，真正提高从业人员整体防突、防灾素质。四、事故点评新景保安北一系统巷掘进过程中揭露地质构造发生煤与瓦斯突出。事故现场存在通风系统不合理，防突管理不到位，区域和局部综合防突措施不落实，施工队组有制度不执行，领导对防突措施执行情况不重视，对防突工作没有做到“精细化”管理。掘进过程中遇地质构造后，矿相关领导和防突管理部门并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位，在煤层瓦斯赋存状况不清楚、区域和局部防突措施预留超前距不足的情况下仍向前掘进；同时现场打钻遇不明构造后，未采取探明构造、煤层变化等有效措施，在尚未有效消除突出危险的情况下扔继续进行掘进作业，从而误揭露地质构造，发生煤与瓦斯突出。第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故2013年1月7日15时5分，山西阳泉煤业集团晋东公司寺家庄煤业 15112工作面内错尾巷发生一起较大瓦斯爆炸事故，事故共造成7人死亡。一、事故经过1月7日8点班，15112工作面共出勤35人，其中掘进二队30人，通风队5人。当班施工状况：掘进二队10人在切巷掘进施工，5人在探巷施工，其余15人为辅助作业工。通风队5人在10#横贯闭墙处抹面。1月7日15:05分，切巷内正在打锚索眼，探巷正在打锚杆，10#横贯闭墙处正在抹面堵漏。突然内错尾巷内部发生瓦斯爆炸，内错尾巷封闭区两端及 7#8#、9#、10#、11#横贯内的闭墙全部被爆炸产生的冲击波摧毁，10#横贯处闭墙料石抛出，将通风队5名工人和途经此处的掘进二队1名工人埋压，同时冲击波激起的硬物击中切巷溜煤岗位工后脑致其死亡。事故共导致 7名矿工遇难，其它人员全部安全升井。二、事故原因1、15112工作面内错尾巷一段巷道两端和6#〜12#横贯封闭。因底板底鼓裂隙、探煤孔及抽放孔释放的瓦斯，导致封闭区内瓦斯积聚。15112工作面切巷掘进施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿空封闭区，因钻杆连接部位拧断，断裂面旋转、摩擦产生高温火源，引燃引爆内错尾巷里的瓦斯。这是造成事故的直接原因。2、通风瓦斯技术管理能力薄弱，对调改风造成内错尾巷封闭区积存大量瓦斯这一潜在危险认识不足;切巷掘进没有对附近存在的危险因素采取必要的防范措施，施工锚索钻孔误穿封闭区；未能严格按标准封闭盲巷，闭墙施工质量差，抗灾能力弱，是造成事故的主要原因。3、寺家庄煤矿安全生产主体责任不落实，存在抢工期、抢进度、重生产、轻安全的问题；作为大型国有企业，精细化管理存在差距，管控能力不强，安全技术措施有缺陷，现场作业管理不严格，组织协调衔接不到位，是事故发生的重要原因。4、集团公司、晋东公司及有关监管部门对该矿试运转期间管理不严格、 专项检查缺位；监管不严、不细、不力，也是事故发生的重要原因。。三、事故教训“安全第一”理念树立不牢，没有处理好安全与生产的关系，存在重生产、轻安全、赶时间、抢衔接的问题。部分管理干部和通风管理人员没有真正把安全第一的理念落实在岗位上和日常工作中。表现在该地点为了提早打探巷，在条件不十分具备的情况下，提前施工。在技术管理、技术措施制定上不严、不细，现场安全预想不到位，对调整通风系统所存在的潜在危险认识不足，表现在瓦斯库的存在留下事故隐患。现场管理薄弱，在调改风、封闭盲巷的闭墙工程施工和措施落实上未能严格执行标准、规定，表现在“三断”不彻底、闭墙质量不高，抗灾能力差，造成闭墙全部摧毁。掘开系统在施工中，没有对周边的危险因素进行分析判断和采取必要的防范措施； 没有建立有效的现场协调管控机制，表现在生产队组打钻误穿封闭区。“一通三防”从业人员素质差，不能满足安全生产的需求。表现在各级通风管理干部和从业人员的综合素质能力还不能适应集团公司快速发展和通风瓦斯条件变化的需要。部分在职干部的知识水平、从业经历、现场管理经验不能适应岗位需求，对关键环节、关键部位把握不准、把关不严，直接影响到瓦斯治理效果。干部作风漂浮，深入现场不扎实，对于关键环节、关键部位，把关不严，甚至出现缺位现象。安全监管存在漏洞，对重点安全工程监管不力，没有从技术措施、施工现场、工程质量等各个环节进行全过程有效的监管，没能及时发现重大隐患的存在。四、防范措施1、提高从业人员的业务素质。一是规范各区域公司总工程师、通风处长，高突矿井总工程师、通风副总工程师、通风区长的任职条件，严格准入。二是加强业务培训，首先进行事故后各项措施的学习和落实,对培训不及格的管理人员一律免职。2、健全管理机制，理顺管理权限。严格对重大贯通、排瓦斯、调改系统等环节的管理。重大工程实施前必须由矿通风副总或总工牵头现场跟工程，组织研究制定审批安全技术措施，并由专人贯彻落实，技术措施报集团或区域公司审批。3、提高盲巷留设审批级别，严格控制盲巷的留设。巷道掘进严格按设计顺序施工，未形成全风压通风前，不得停止掘进。严禁因风量不足等原因将全风压通风巷道封闭。严格盲巷封闭标准，切断盲巷闭墙前后1米范围内进入封闭区的一切导电体，并按规定在盲巷内全长留设风筒和抽放管路。4、严格通风系统技术管理。严禁人为因素造成角联通风、串联通风和扩散通风；严禁顺槽未形成独立通风系统就开口掘进。5、保障通风、抽采“两个能力”建设投入。各矿都必须严格按要求足额提取安全费用，高突矿井保证安全费用不少于50%用于“一通三防”。6、对高突矿井实行分级督导，集团公司常务副总经理、生产副总经理、总工程师牵头组织相关副总及部门领导成立集团公司督导组，重点对突出矿井进行督导检查，各区域公司各矿均相应成立现场督导组,进行下矿下井督查，定期组织召开一次“一通三防”排查会诊会，研究解决各类现场难题。7、控制杂散电流的产生。加强高低压供电系统管理，按规定对橡套电缆进行绝缘测试，按规定使用检漏装置。严格杜绝杂散电流进入瓦斯区，定期检查井下大巷与采区，采区与工作面的轨道绝缘，确保绝缘有效，所有闭墙施工都必须切断进入闭墙内的导电体。8、加强采掘工作面过空巷的管理，间距小于20米的，一律按巷道贯通进行管理，必须制定专项安全技术措施，提前排除空巷内积存瓦斯。五、事故点评阳煤寺家庄矿“1.7”瓦斯爆炸事故是一起由于局部巷道封闭造成瓦斯积聚， 在切巷施工顶板锚索钻机的钻杆穿透封闭区，钻杆接头断裂、摩擦，产生高温，引燃引爆封闭区域内高浓度瓦斯的责任事故。反思此次瓦斯燃爆事故发生的原因，充分暴露在通风瓦斯管理上存在很大漏洞。“1.7”瓦斯事故的发生，充分说明了“细节决定成败”、 “绳子断在细处”这个道理，损失巨大、教训深刻。我们要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强“一通三防”隐患排查力度，以战战兢兢、如履薄冰的心态，严肃认真对待作业现场的每一项工程，落实“一通三防”瓦斯治理各项措施制度，坚决杜绝瓦斯事故发生，确保安全生产。第七节五矿“5•20”违章放炮事故、事故经过2012年5月20日四点班，五矿掘开工区开二队二组在南翼2#主斜井下部车场绕道贯通作业，20时左右，放炮员在没有交换警戒牌的情况下放炮，将在贯通处检查维护情况的当班工长李某、副工长穆某不同程度崩伤。二、事故原因1、作业人员没有严格执行放炮“三联锁”制度，违章放炮，是造成事故的直接原因。2、对巷道贯通作业重视不够，没有安排相关人员盯在现场，是造成事故的主要原因。3、放炮员代炮安排不合理，抢时间、赶任务，且贯通作业过程中，没有按照措施规定控制炮眼数量,是造成事故的重要原因。4、安全培训教育不到位，也是造成事故的一个原因。三、防范措施1、作业人员每次放炮必须严格按照规定距离撤人并设好警戒，并按规定程序相关签字手续。2、井下巷道贯通要制定切实可行的措施，贯通期间要求通风区（部）必须派区干、队干盯在现场，指挥、协调，严格按措施执行，确保贯通安全。3、放炮作业的地点，严格执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，巷道贯通期间，严格执行“一头放炮，两头同时停电撤人设警戒”制度。4、加强现场管理，规范员工的正规操作。施工队组要组织职工认真贯彻学习作业规程、 操作规程及各类施工措施，跟班队干、放炮员、瓦检工、安监员严格履行责职。5、加强职工安全培训教育工作，做好自保互保联保工作。四、事故点评这起放炮事故是五矿2009年5月27日放炮巷道贯通事故后的又一起巷道放炮事故，反映出事故单位对放炮管理没有引起足够的重视，尤其是对巷道贯通放炮管理混乱，巷道贯通没有领导盯在现场统一指挥,放炮员没有认真执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，安全意识不够。安全管理人员现场安全管理不到位，未严格履行自身职责，对作业现场忽视管理，设警戒人员不负责任，队组班长没有尽到应尽的职责,在没有撤出人员的情况下就在放炮卡片上签字放炮，造成放炮崩人事故。第八节赵家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故2014年5月13日，阳泉煤业（集团）有限责任公司五矿赵家分区矸石装车线巷与集中胶带大巷之间的措施巷发生一起较大煤与瓦斯突出事故，承建该建设项目的山西宏厦第一建设有限责任公司矿建第七项目部死亡4人，直接经济损失肆佰伍拾陆万元（456万元）。一、事故经过5月13日6时30分，矿建第七项目部副经理杨某在调度站主持召开会议，会上对集中胶带大巷与矸石装车线间措施巷等六个作业面的工作进行了安排，要求措施巷停止放炮，出矸、清巷、喷浆为钻场做准备。副经理张某、赵某对安全注意事项进行了强调。7时许，983队队长赵某对本队工作进行了安排， 当班出勤9人（其中推车工4人，跟班队长、耙岩机司机、绞车司机、记核员、信号工各1人）。8时许，跟班队长李某等9人与通风队瓦检员郭某来一起到达措施巷，李某和郭某来对工作面检查后，作业人员开始卸喷浆料。 8时30分，安检员李某到工作面检查,测定瓦斯浓度为0.3%。9时许卸完车，李某安排赵某开耙岩机装矸，贾某打信号，李某开绞车，自己和其他作业人员去矸石装车线内又调来十几个空车。10时左右，通风部主任工程师董某等人到措施巷检查瓦斯监控系统，未发现异常。13时30分左右空车装满后停止装岩,李某出去调空车，赵某、贾某和记核员赵某在耙岩机附近等待。13时50分左右，项目部安全经理刘某和751队副队长苗某到措施巷检查工作，郭某来跟随他们一起往迎头走，李某在耙岩机处询问工作面情况。约14时，工作面发生煤与瓦斯突出，造成4人埋压窒息死亡。二、事故原因1、措施巷施工时揭露的15#煤层具有突出危险性，巷道迎头接近一正断层，采取的防突措施钻孔未能进入断层下盘煤层夹石以上的煤体，没有消除工作面的突出危险，煤岩体受到耙岩机导向轮的扰动，应力重新分布，工作面迎头煤岩体应力失衡后引起煤与瓦斯突出，这是事故发生的直接原因。2、五矿赵家分区改扩建项目的措施巷布置在向斜构造轴部和矸石装车线巷道保护岩柱的应力集中区,施工过程中，防突措施制定执行不严；揭煤巷道采取的防突措施中区域钻孔设计不合理、 钻孔施工不到位,揭煤段巷道的安全控制范围不足；掘进施工中探测地质构造和分析岩性变化的工作不细致，没有及时发现施工巷道临近的断层和采取相应的局部防突措施，这是造成事故的主要原因3、宏厦一建防突管理工作不到位，区域防突预抽钻孔验收和区域效果检验工作不认真， 区域验证和局部防突措施效果检验钻孔覆盖面小，措施巷揭煤防突技术措施审批不严，是造成事故的重要原因。4、五矿赵家分区改扩建项目的设计、建设、施工、监理单位安全责任制不落实，建设项目手续不全,违反建设程序开工建设；阳煤地产集团对宏厦一建的防突管理工作监管不到位；阳煤集团通风、基建、安监等管理部门对赵家分区改矿建项目业务指导不力，是造成事故的又一重要原因。三、防范措施1、转变瓦斯治理观念，变风排为主，为抽放为主，完善先抽后掘，先抽后采的瓦斯治理工作体系。突出矿井的突出煤层和按突出管理的高瓦斯矿井，开拓准备大巷要布置在岩层中。树立科学的瓦斯治理理念,尽量减少应力集中的影响，避免将巷道布置在应力集中区内。石门揭煤在环节设计布置上要扩大防突预抽范围，揭煤防突措施编制审批要严格进行。两个“四位一体”防突措施执行要到位。2、加强地质预测预报工作，对突出煤层要提前进行地质预测。建立构造区域分级预测预报体系，明确危险等级和措施，在突出矿井安装矿压动态观测实时报警系统，准确掌握区域矿压动态情况，准确掌控施工动态和围岩变化情况。施工过程中要及时验证地质资料，根据地质条件变化及时采取相应的防突措施。3、进一步加强煤与瓦斯突出矿井管理人员和井下作业人员防突知识专项培训,提高全体职工安全意识和保安能力。四、事故点评1、地质勘察、预测工作不到位。未准确掌控措施巷施工动态和围岩变化情况，未及时预测地质状况。2、技术管理不到位。各种措施编制不严谨、有漏洞，审查措施不严格，防突措施贯彻执行不力，对钻孔施工检查、验收和效果检验工作要求不严。3、安全教育培训不到位。未组织作业人员接受防突专项培训，导致部分抽放钻孔和卸压钻孔不达标准。第三章机电事故第一节一矿“2.16”机电事故、事故经过2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风 660V分路开关停电，计划更换14点左右，14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的董某电击致死。二、事故原因1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成事故的主要原因。3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。三、事故教训1、停电不执行闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业,诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。四、防范措施1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气等特种作业人员岗位加强安全监管,杜绝非值班电气人员进行电气作业。2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持“谁停电、谁送电”的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。五、事故点评《煤矿安全规程》第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装置必须可