双胎妊娠的孕期管理

关于双胎妊娠的孕期管理第一页，共九十八页，2022年，8月28日概述一次妊娠同时有两个胎儿发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数）我国双胎与单胎比为1:66-104单卵双胎约30%近年来医院性因素使双胎妊娠发生率升高。第二页，共九十八页，2022年，8月28日影响因素遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用第三页，共九十八页，2022年，8月28日遗传双胎妊娠有家庭性倾向。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，母亲的基因型影响较父亲大。第四页，共九十八页，2022年，8月28日年龄和产次年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰,＞40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。第五页，共九十八页，2022年，8月28日内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。第六页，共九十八页，2022年，8月28日促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。第七页，共九十八页，2022年，8月28日风险相关的母体风险相关的胎儿风险第八页，共九十八页，2022年，8月28日表1与双胎妊娠相关的母体风险早孕症状增加激素水平↑流产风险增加多胎是单胎的2倍（单胎2％）妊娠期不适增加行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难贫血血容量↑，叶酸需求↑早产发生率43.6%（单胎5.6%）高血压是单胎的5～10倍第九页，共九十八页，2022年，8月28日表2

与双胎妊娠相关的母体风险产前出血前置胎盘↑，胎盘早剥↑羊水过多12％以上，多与TTTS有关产前住院几率↑早产，高血压，FGR，TTTS阴道手术风险↑助产术（臀位，产钳，内倒转）剖宫产率↑三胎以上更多见产后出血宫缩乏力产后其他问题产后抑郁↑（失去胎儿），增加产后负担母亲死亡率合并症↑，是单胎的2倍第十页，共九十八页，2022年，8月28日表3与双胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡随着胎儿数增加而增加双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎3倍早产双胎早产率30～50％FGR发生率25～30％，围产儿病率↑先天畸形发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，TTTS联体双胎200例单卵双胎中发生1例脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多第十一页，共九十八页，2022年，8月28日表4与双胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率↑，联体双胎，TTTS,先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多羊水过多TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产↑双胎输血综合征发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后5～10％新生儿窒息是单胎4～5倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）脑瘫双胎是单胎的8倍，多与早产有关手术产率↑尤其第二胎儿（臀，内倒转等）第十二页，共九十八页，2022年，8月28日分类第十三页，共九十八页，2022年，8月28日一、双卵双胎（DC）机理：由两个受精卵同时发育而成。特点：性别相同或不同；相貌、体态同普通兄弟姐妹；各有独立的胎膜和胎盘；第十四页，共九十八页，2022年，8月28日二、单卵双胎

分类：单卵双胎之一桑椹期（早期囊胚）占18～36%一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)第十五页，共九十八页，2022年，8月28日分类：单卵双胎之二受精后第4～8日（晚期囊胚）占66%一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)第十六页，共九十八页，2022年，8月28日分类：单卵双胎之三受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿，两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。

单绒毛膜囊单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)第十七页，共九十八页，2022年，8月28日分类：单卵双胎之四受精第13日后（原始胚盘形成后）联体双胎第十八页，共九十八页，2022年，8月28日诊断第十九页，共九十八页，2022年，8月28日病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。第二十页，共九十八页，2022年，8月28日产科检查子宫大于停经月份妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极胎头较小，与子宫大小不成比例不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上产后检查胎盘有助于判断双胎类型第二十一页，共九十八页，2022年，8月28日超声早孕期(约7~9孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示MCDA。第二十二页，共九十八页，2022年，8月28日超声一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽,提示MCMA第二十三页，共九十八页，2022年，8月28日超声

10~14孕周,主要通过双胎峰征(twin-peaksign)来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处,见一个A字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续,提示DCDA敏感性97.4%，特异性100%第二十四页，共九十八页，2022年，8月28日超声

不存在双胎峰征,分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘者提示MCMA。敏感性100%，特异性98.2%第二十五页，共九十八页，2022年，8月28日超声中孕期只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜,重点观察胎盘-分隔膜连接处,连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜较厚,大于1.5mm,提示DCDA,连接处见T字征,且分隔膜菲薄,提示MCDA。留取胎盘-分隔膜连接的图像第二十六页，共九十八页，2022年，8月28日超声DCDAMCDA第二十七页，共九十八页，2022年，8月28日超声晚孕期的判断方法同中孕期但由于胎儿较大,特别是后壁胎盘,胎盘-分隔膜连接处显示困难,无法准确判断绒毛膜性,可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。第二十八页，共九十八页，2022年，8月28日判断绒毛膜性的意义单胎妊娠结局优于双胎绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素MC围产期死亡率为DC的3-5倍双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提第二十九页，共九十八页，2022年，8月28日MC新生儿平均体重明显低于DC。MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。TTTS多发生于MCDA。MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同。第三十页，共九十八页，2022年，8月28日双胎妊娠的产前筛查双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.5倍单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍筛查必要性DS&NTD第三十一页，共九十八页，2022年，8月28日DS的筛查年龄双卵双胎的母亲年龄相关患DS的风险明显高于单胎单卵双胎的母亲年龄相关的患DS的风险与单胎相似把双卵双胎母亲年龄超过31岁作为产前诊断的指征孕早期NTNT是目前双胎最有效的筛查指标与单胎敏感性相似75%MC取平均值，DC取较大的NT值作为筛查指标

第三十二页，共九十八页，2022年，8月28日DS的筛查孕早期生化指标妊娠相关蛋白A游离β-hCG故早孕期采用三联指标(母龄+NT+血清生化）进行产前筛查，检出率72%-80%，假阳性率5-9%MC合并TTTS时NT异常增高增加了假阳性率。第三十三页，共九十八页，2022年，8月28日DS的筛查孕中期血清生化指标甲胎蛋白β-hCG游离雌三醇抑制素A较单胎的不同不能鉴别双胎中胎儿特异性MCDC第三十四页，共九十八页，2022年，8月28日DS的筛查有报道比较二联（母龄+NT）、三联（母龄+NT+孕早期生化）、四联（母龄+NT+孕早期生化+孕中期生化）检出率分别为69%、72%、80%MC检出率高于DC鼻骨缺失第三十五页，共九十八页，2022年，8月28日NTD筛查孕11-14周进行超声筛查NTD第三十六页，共九十八页，2022年，8月28日双胎妊娠产前诊断

有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断

CVSAC脐静脉穿刺优点早期诊断，及早终止、减胎准确率高，标本交叉污染低在胎儿存在宫内感染、水肿等，可使用缺点易两次活检同一胎儿或标本交叉污染局部胎盘嵌合不能早期诊断中期减胎并发症多，流产率高减胎后早产率高孕晚期脐带难分辨，技术要求高时间9-12W16-20W孕晚期少用于双胎的产前诊断第三十七页，共九十八页，2022年，8月28日双胎之特殊并发症第三十八页，共九十八页，2022年，8月28日

一、双胎输血综合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)第三十九页，共九十八页，2022年，8月28日TTTS

定义：是指单绒毛膜双胎妊娠时，两胎儿通过胎盘血管血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临床表现，称双胎输血综合征。一方胎儿作为献血儿（donor），一方胎儿作为受血儿（recipient)。第四十页，共九十八页，2022年，8月28日

孕16-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。

机理：胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通不平衡→胎儿间血液发生转移。第四十一页，共九十八页，2022年，8月28日42供血儿胎盘

受血儿体重轻贫血脱水羊水少死亡体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多

第四十二页，共九十八页，2022年，8月28日产后诊断1、胎盘：供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，羊膜上有羊膜结节受血儿胎盘色泽红、充血病理检查是否存在胎盘血管吻合第四十三页，共九十八页，2022年，8月28日第四十四页，共九十八页，2022年，8月28日第四十五页，共九十八页，2022年，8月28日第四十六页，共九十八页，2022年，8月28日第四十七页，共九十八页，2022年，8月28日TTTS的Quintero分级为确定其预后及使治疗方案具有可比性：Ⅰ级:供血儿膀胱可见;Ⅱ级:供血儿未见充满尿液膀胱;

Ⅲ级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流);Ⅳ级:出现胎儿水肿;Ⅴ级:1个或2个胎儿死亡

第四十八页，共九十八页，2022年，8月28日TTTS早期预测11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径>7mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS11～14周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍11～14周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标第四十九页，共九十八页，2022年，8月28日15～17孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍第五十页，共九十八页，2022年，8月28日第五十一页，共九十八页，2022年，8月28日TTTS预后TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%～70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高第五十二页，共九十八页，2022年，8月28日TTTS的治疗一、保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显第五十三页，共九十八页，2022年，8月28日二、羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度

第五十四页，共九十八页，2022年，8月28日三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(30～60W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在16～26周FLOC更适宜用于Ⅲ/Ⅳ级的TTTS患者,保守治疗的Ⅰ/Ⅱ级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并没有明显降低。第五十五页，共九十八页，2022年，8月28日第五十六页，共九十八页，2022年，8月28日四、羊膜中隔穿孔1995年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿1~几个小孔水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，压力相等第五十七页，共九十八页，2022年，8月28日

双胎妊娠一胎宫内死亡

(singleintrauterinefetaldemise,sIUFD)第五十八页，共九十八页，2022年，8月28日双胎sIUFD在双胎妊娠中的发生率为3.5%~24.8%sIUFD发生率单卵双胎多于双卵双胎第五十九页，共九十八页，2022年，8月28日脐带:脐带帆状附着,脐带扭转,

脐带死结,脐带过细胎盘TTTS胎儿畸形宫内感染母体疾病第六十页，共九十八页，2022年，8月28日sIUFD对母体凝血功能的影响从死胎释放促凝血物质会致母体DIC的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，DIC发生率可达33%。应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况,积极促进胎肺成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。第六十一页，共九十八页，2022年，8月28日sIUFD对存活儿的影响双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%—血流动力学的突然改变第六十二页，共九十八页，2022年，8月28日宫内死亡脑瘫畸形早产梗阻性难产第六十三页，共九十八页，2022年，8月28日sIUFD的预防警惕高危因素胎儿监测胎动NSTqw彩色多普勒超声q2w第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠选择性减胎第六十四页，共九十八页，2022年，8月28日sIUFD终止妊娠的时机孕34周前安胎治疗孕37周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）-MC孕32周终止妊娠-DC孕34~35周终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎盘早剥第六十五页，共九十八页，2022年，8月28日sIUFD的治疗原则个体化的治疗方案判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形存活胎儿监测q1~2wNST多普勒凝血功能的监测q4w孕34周前安胎治疗促胎儿肺成熟第六十六页，共九十八页，2022年，8月28日终止妊娠的方式非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解胎盘病理儿科评估和长期追踪第六十七页，共九十八页，2022年，8月28日双胎选择性生长受限

(sFGR）双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的选择性生长受限。第六十八页，共九十八页，2022年，8月28日胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)×100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。产后诊断：新生儿体重之差≥20%产前诊断--彩超：两胎间腹围相差20mm双顶径差异>6mm,股骨长差异>5mm（参考）第六十九页，共九十八页，2022年，8月28日原因DCMC染色体不同分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等无胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*胎盘不等&胎盘种植部位不当胎盘分配不等&胎盘种植部位不当胎盘重量小，绒毛不成熟同前脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）同前胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）同前母体疾病及营养同前第七十页，共九十八页，2022年，8月28日早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异,可作为选择性生长受限和不良妊娠结局的危险信号CRL差异>3mm,发育小的胚胎流产率>50%第七十一页，共九十八页，2022年，8月28日孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异>15%辅助诊断第七十二页，共九十八页，2022年，8月28日估计胎儿体重差异在10%~15%,要鉴别TTTS&双胎选择性生长受限。胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。第七十三页，共九十八页，2022年，8月28日TTTS&sFGRTTTSSFGR羊水一胎羊水过多无性别同性均可绒毛膜性MC均可胎儿心脏&膀胱一胎心脏肥大、膀胱充盈无第七十四页，共九十八页，2022年，8月28日超声检测早孕期：双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,CRL的差异孕卵种植的位置孕中晚期：胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、脐带脐动脉血流S/D缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同MC每2周监测1次,DC每月监测1次。第七十五页，共九十八页，2022年，8月28日sFGR处理

合理营养找出病因适时终止妊娠存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异,还要避免一胎死亡事件的发生第七十六页，共九十八页，2022年，8月28日双胎之一畸形的处理治疗性引产较普遍，但同时放弃了正常胎儿期待疗法对问题胎儿进行选择性减胎16周后进行减胎手术的风险较16周前高出3倍减胎手术越迟，分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎例如一胎21三体，选择性减胎；一胎18三体，期待疗法第七十七页，共九十八页，2022年，8月28日双胎之孕妇的管理早孕反应较重容易发生缺铁性贫血还容易并发子痫前期、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，胎膜早破和早产，分娩期容易发生难产和产后出血。

第七十八页，共九十八页，2022年，8月28日1.1预防贫血1.2预防子痫前期的发生1.3预防早产第七十九页，共九十八页，2022年，8月28日预防子痫前期的发生：发生率是单胎的3-5倍。特别是初产妇。孕12周以后可以每天口服复方阿司匹林50-100mg或熟大黄，每日补充钙片>1g以预防其发生。第八十页，共九十八页，2022年，8月28日预防早产：①卧床休息是预防早产的重要方法。②预防早产药物的应用包括硫酸镁，利托君，硝苯地平。③糖皮质激素促肺成熟同单胎，不需重复应用。④宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。第八十一页，共九十八页，2022年，8月28日

双胎之分娩期管理

分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。第八十二页，共九十八页，2022年，8月28日有妊娠期合并症者分娩时机的选择：＞34周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。

合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护＞35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。第八十三页，共九十八页，2022年，8月28日若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：①孕周>34周或胎儿体重估计在2000g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。②孕33~34周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。③对于<33孕周或估计胎儿体重<1500g的双胎，目前国内对新生儿的哺育条件较差，胎儿发育不成熟，有较高的死亡率，故以阴道分娩为宜。第八十四页，共九十八页，2022年，8月28日健康状况良好的孕妇可以孕37周作为期待治疗的界值。双胎妊娠的分娩时间不应超过39周。第八十五页，共九十八页，2022年，8月28日双胎当出现以下情况者主张剖宫产:(1)妊娠>32周或胎儿体重>1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（头/横位）及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功能不全、前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩(5)其中一个胎儿的体重接近3000g或3000g以上。(6)联体双胎孕周>26周第八十六页，共九十八页，2022年，8月28日阴道分娩凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。第八十七页，共九十八页，2022年，8月28日双头碰撞第八十八页，共九十八页，2022年，8月28日双头交锁第八十九页，共九十八页，2022年，8月28日

阴道分娩双胎妊娠最晚应于妊娠34周或35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩,关键是第二产程的处理。第九十页，共九十八页，2022年，8月28日阴道分娩保护好产力注意及时补充能量，适时休息严密监护胎心变化因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥，胎心有异常或胎盘早剥，均可产钳助产。第九十一页，共九十八页，2022年，8月28日阴道分娩对第1胎儿为持续性枕后(横)位者,若产力良好,宫口开大6cm以上或