护理人员临床技术工作指导手册(小字号修订后)

目录TOC\o"1-3"临床常用护理技术操作规范及并发症或意外情况的预防与处理一、患者入院护理 第一章临床常用护理技术操作规范及并发症或意外情况的预防与处理一、患者入院护理（一）评估和观察要点1、了解患者入院原因和入院方式，评估患者心理状况。2、评估患者病情、自理能力。3、评估患者皮肤，意识状态，饮食，睡眠及大小便情况。4、评估患者对疾病知识的需求。5、询问病人有无过敏史。（二）操作规范1、接到新入院病人通知后，立即根据病情准备好床单位，将备用床改为暂空床，备齐患者所需用物。2、准备好新病历。3、迎接病人，自我介绍，妥善安置患者于病床。4、评估病人，填写入院相关资料。完成入院护理评估记录。5、通知医生接诊。6、测量生命体征并记录。7、介绍医务人员，病区环境，病区制度。8、遵医嘱实施相关治疗及护理。9、通知营养科准备患者的膳食。10、病人取合适卧位，询问病人需要，整理床单位。（三）指导要点1、告知患者及家属病区环境、疾病相关知识。2、介绍管床医生、护士，病区护士长，3、介绍作息、探视、安全等制度。（四）注意事项1、护士应面带笑容，热情接待，注意沟通技巧。2、对危重患者先诊治，待病情平稳后再进行介绍和指导。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、跌倒预防：①跌倒标识：有跌倒的风险的患者，于患者床头贴上“预防跌倒”标识。②指导患者及家属/陪护人员增进对患者跌倒危险性的认识和防范措施的了解；指导家属或其他陪护人员做好与护理人员防范跌倒的沟通。③定期对病房呼叫系统、安全设施进行检测并记录。发现仪器设施有问题时，及时与相关部门联系维修。④协助患者基本活动，如上卫生间、更换体位、上下床等。⑤加强巡视，密切观察患者的情况。⑥确保床头桌、呼叫器、水、药品、电视遥控器等物品在患者触手可及的地方。⑦保持病房光线充足，地面干燥，地面无障碍物。⑧根据患者具体情况，制定个体化的预防措施，实施并记录在护理记录单上。处理：①勿立即搬动患者，通知医生。②立即评估患者病情及损伤情况，轻者（如擦伤）扶患者至床上，安抚患者情绪，重者（如多处损伤、骨折、头部受伤）就地抢救（禁止搬动）遵医嘱予相应处理，严密观察，做好记录。二、患者出院护理（一）评估和观察要点评估患者疾病恢复状况，做好记录。（二）操作规范。1、确认患者出院日期2、听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作。完成出院健康指导。3、做好出院记录,终止各种治疗护理，作好出院登记。4、整理出院病历,送至结帐处,通知病人家属结帐。5、送患者出病房。6、患者床单位按出院常规处理。（三）指导要点1、告知患者服药、饮食及功能锻炼的注意事项。2、告知患者复诊时间及地点。（四）注意事项1、针对患者病情及康复程度制定康复计划。2、传染性病床及病室，均按传染病终末消毒法处理。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、依从性差预防：①充分地利用壁报栏等宣传资料广泛开展健康教育，开展社区医学教育，使病人自觉地采取有利于健康的行为，提高对自身疾病的认识。②建立患者信息档案。③定期回访，提醒并督促患者用药、功能锻炼及复查。处理：①向患者发放出院康复计划。②责任护士向患者及一名或以上家属详细讲解出院后的用药方案，功能锻炼及复查的时间。三、约束法（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性。2、了解患者或家属对使用保护具的接受程度。3、评估患者自理能力、非约束部位的活动能力、约束部位及其皮肤情况等。（二）操作规范1、核对患者床号姓名，向患者和家属解释约束的目的、方法、持续时间、必要性，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。2、评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性。3、评估需要使用保护具的种类和时间。4、洗手，戴口罩。5、备齐用物至患者床旁。6、再次核对患者床号姓名。7、不同约束部位具体操作方法：四肢约束法：（1）暴露患者腕部并垫以棉垫。（2）将保护带打成双套结套在患者腕部，稍拉紧，使之不松脱。（3）将保护带系于两侧床缘，为患者盖好盖被。（4）暴露患者踝部并垫以棉垫。（5）同法约束踝部，稍拉紧，使之不松脱。肩部约束法：（1）将枕头取下横立于床头。（2）暴露患者双肩，将双侧腋下垫棉垫，大单置于患者双肩下，在腋下交叉后固定于床头，盖好盖被。全身约束法：（1）将大单折成自患儿肩部至踝部的长度。（2）将患儿放于大单中间。（3）用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下。（4）将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下，盖好盖被。（5）必要时可加用绷带系好。8、告知患者和家属实施约束中，护士将随时观察约束部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。9、指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。10、整理床单位及用物，询问患者需要。11、洗手，取口罩。12、在护理记录单上记录。（三）指导要点1、向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作。2、指导患者进行功能锻炼。（四）注意事项1、实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。2、密切观察约束部位的皮肤情况。3、保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，并协助患者翻身。4、准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。5、告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，征得同意后方可使用。6、告知患者及家属实施约束中，护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。7、指导患者及家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、肢体淤血的预防与处理。预防:①注意约束带的松紧。②使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。③密切观察约束部位的血液循环。处理:①立即松开约束带，由专人看护。②立即通知医生，遵医嘱给予相应处理。2、皮肤破损的预防与处理。预防:①约束前，先检查皮肤情况，伤口敷料有无脱落，并将导管安置妥当。②减少皮肤摩擦，约束时注意伤口不可受压。处理:①根据皮肤损伤程度给予相应处理。②保持床单干燥，注意皮肤清洁卫生，并做好记录。四、翻身法（一）评估和观察要点1、评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。2、评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍。3、评估患者体位是否舒适；了解肢体和各关节是否处于合理的位置。4、翻身后，检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。（二）操作规范1、核对床号、姓名，评估患者。2、洗手，备齐用物到病人床旁，视情况关门窗或围屏风。3、移开床头桌，距床约20cm，移床旁椅至适当处。帮助患者移去枕头，松开床尾盖被。4、固定床脚轮，将各种导管及输液装置等安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧。5、协助病人取仰卧位，两手交叉放于腹部，两腿屈曲。6、患者有颈椎损伤时，三位操作者站于患者同侧，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引使头、颈随躯干一起缓慢移动；第二操作者将双手分别置于肩部、腰部；第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、腰、髋保持在同一水平线上，将患者平移至操作者同侧床旁，同法翻转至侧卧位。7、患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。8、观察患者面色及背部皮肤受压情况。9、将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状，使患者舒适、安全；必要时使用床栏。10、检查并安置肢体各关节处于功能位置。11、操作完毕，询问病人需要，整理床单位。还原床头柜。12、洗手，记录翻身卡，开门窗。13、记录翻身时间和皮肤情况，做好交班。（三）指导要点1、告知患者及家属翻身的目的、过程及配合方法。2、告知患者及家属翻身时和翻身后的注意事项。（四）注意事项1、注意翻身期间的患者安全，保护各管路安全、通畅。2、注意翻身后患者的舒适；观察病情、生命体征的变化，记录体位维持时间。3、协助患者翻身时，不可拖拉，注意节力。4、被动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。5、注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理。6、颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。7、颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。8、石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、坠床预防：①翻身前说明配合要点，取得患者配合。②翻身时注意患者安全，使用保护工具，如床栏等。处理：①勿立即搬动患者，通知医生，就地评估患者病情及损伤情况。②根据受伤程度给予相应处理，并做好记录。2、皮肤完整性受损预防：①翻身前，先检查皮肤受压情况，伤口敷料有无脱落，并将导管安置妥当。②切忌拖、拉、推等动作，减少皮肤摩擦，翻身后注意伤口不可受压。处理：①根据皮肤损伤程度给予相应处理，并正确选择伤口敷料。②注意皮肤清洁卫生，保持伤口干燥，定时翻身，并做好记录。五、患者搬运法协助患者由床上移至平车法（一）评估和观察要点1、评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。2、评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。（二）操作规范1、核对床号、姓名，评估患者。对清醒的患者，解释操作目的，取得患者合作。2、挪动法：适用于能在床上配合动作者。①移开床旁桌、椅，松开盖被，协助患者穿好衣裤，帮助其移向床边。②使平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上。③护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先帮助患者移动下肢、臀部，再移动上身）。④为患者盖好被，使患者舒适。3、一人法：适用于儿科患者或者体重较轻的患者。①将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车。②松开盖被，协助患者穿衣。将盖被铺于平车上，患者移至床边。③协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下。将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上。④为患者盖好被，使患者舒适。4、两人法：适用于不能自行活动或体重较重的患者。①将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车。②松开盖被，协助患者穿衣。将盖被铺于平车上，两人站于床同侧，将患者移至床边。③一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部；另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上。④为患者盖好被，使患者舒适。5、三人法：适用于不能自行活动或体重较重的患者。①将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，将盖被铺于平车上。②三人站于床同侧，将患者移至床边。③一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者掴窝、小腿部，三人同时合力抬起患者，使患者身体稍向护士倾斜，移步转向平车，将患者轻放于平车上。④为患者盖好被，使患者舒适。6、四人法：适用于病情危重或颈腰椎骨折的患者。①移开床旁桌、椅。②在患者腰、臀下铺中单，推平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上。③一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上（患者从平车返回病床时则反向移动）。④为患者盖好被，使患者舒适。7、“过床易”使用法：适用于不能自行活动的患者。①移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边。②平车与床的平面处于同一水平，固定平车，将盖被平铺于平车上。③护士分站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45度轻推患者；站于车侧的护士，向斜上方45度轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。④为患者盖好被，使患者舒适。（三）指导要点1、告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。2、告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。（四）注意事项1、使用前应先检查轮椅和平车，保证完好无损方可使用；轮椅、平车放置位置合理，移动前应先固定。2、轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全。3、保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运。4、遵循节力原则，速度适宜。5、搬运过程中，妥善安置各种管路，避免牵拉。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、坠床预防：①翻身前说明配合要点，鼓励患者及家属积极、主动参与。②翻身时注意患者安全，使用保护工具。处理：①勿立即搬动患者，通知医生，就地评估患者病情及损伤情况。②根据受伤程度给予相应处理，并做好记录。2、骨折预防：①搬动病人时必须动作谨慎、轻柔、稳妥。②每班检查床栏及平车功能，正确使用床栏。处理：①疑脊椎骨折必须用木板床水平搬动，绝对禁忌头、躯体、脚不平移动。注意保暖及抗休克。②骨折后认真细致检查局部伤情和全身情况，及时采取正确确的止痛、止血、固定措施。六、患者跌倒的防护（一）评估和观察要点1、掌握住院患者的基本情况：神志、自理能力、步态、日常生活功能评价等。2、了解患者病理状况：用药、既往病史、现病史。2、评估医院环境因素：地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。（二）操作规范1、核对床号、姓名，评估患者。2、做好入院介绍，向新入院的患者以及家属做好入院环境宣教工作，耐心详细介绍病区环境。3、评估易致患者跌倒的因素。4、定时巡视，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。5、遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。6、加强与患者及家属的交流沟通，关注患者的心理需求，给予必要的生活帮助和护理。7、创造良好的病室安全环境，地面保持干净无水迹。走廊整洁、畅通、无障碍物、光线明亮。8、离开患者时，需拉起床挡，日常用品放置于患者触手可及的地方，并将呼叫器妥当放置在床头或枕边，或对于老年人、行动受限、意识障碍等建议家属陪护。9、向患者和家属介绍预防跌倒的有效护理措施，嘱其改变体位时动作缓慢，给予安全防护知识指导，传授患者自我照顾技巧，并及时对健康教育进行评价。10、入厕时请家属陪护、若无陪护，应由护士给予协助。11、若有患者跌倒，启动患者跌倒紧急预案，并做好详细记录。（三）指导要点1、加强患者安全防范意识，介绍预防跌倒的有效护理措施。2、告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。（四）注意事项1、将病床调至低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床挡。2、搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。3、患者下床前，先放下床档，切勿翻越。4、病患应穿著大小合宜的衣裤；鞋子大小合适、有防滑功能。5、保洁工在湿拖地面时，放置写有“小心路滑，防止跌倒”的警示牌。6、需服用各种药物期间，如降血压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，应加强巡视，必要时留陪一人。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、外伤及骨折预防：①患者活动时要注意安全，特别是夜间行动或湿地地面动作要小心谨慎。②每班检查病区环境，确保病床单元功能。处理：①勿立即搬动患者，通知医生，就地评估患者病情及损伤情况。②疑脊椎骨折必须用木板床水平搬动，绝对禁忌头、躯体、脚不平移动。注意保暖及抗休克。③外伤及骨折后认真细致检查局部伤情和全身情况，及时采取正确的止痛、止血、固定措施，并做好记录。七、手消毒（外科手消毒）（一）评估和观察要点1、手部皮肤情况。2、过敏史。3、消毒液的种类、浓度、剂量、有效期。4、了解使用效果及不良反应。（二）操作规范1、穿洗手衣裤、戴帽子、口罩、修剪指甲，用指甲清洁器流动水下清除污垢。2、清洗双手：流动水冲洗双手→腕部→前臂→肘→肘上1/3段。3、取无菌刷，取消毒液适量，刷指尖→指蹼→指缝→手掌→手背→腕部→前臂→至肘部上1/3（以上各部为左右手交叉进行）。4、冲洗手臂：放下刷子→冲洗双侧手指、手掌、手背→手抬高→水顺手、上臂向肘部流下，不可倒流。5、擦干手、手臂：取无菌毛巾→擦干双手→将毛巾对折成三角形搭在一侧手臂上→另一只手握住两角顺势向上至肘部擦干。取另1块无菌毛巾，同法擦干另1侧。6、消毒手、手臂：取消毒液适量→用力搓揉双手掌→手背→指尖→指缝→腕部→手臂→肘部至干燥，双手合拢，置于胸前。（三）注意事项1、冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。2、保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3、消毒后的手避免再次被污染。4、使用后的海绵、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。5、手部皮肤无破损。6、手部不佩带戒指、手镯等饰物。（四）常见并发症或意外问题的预防与处理1、过敏反应预防：皮肤敏感者使用化学性手消毒液前需作皮试过敏试验。处理：①如有过敏则立即停用。②严重者应该应用抗过敏药物。2、交叉感染预防：①严格按照操作程序执行操作。②未经严格消毒的手禁止接触患者及清洁或无菌区。处理：及时上报相关部门，尽快采取针对性补救措施。八、生命体征的测量（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识、体位及合作程度。2、评估测量部位和皮肤状况。3、评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。4、观察患者发热状况，判断热型。（二）操作规范1、核对床号、姓名，向患者做好解释，指导其卧床休息。2、洗手，备齐用物携至床旁桌上，再次核对。3、协助病人移向对侧。4、检查体温计是否完好，将水银甩至35℃以下。5、测液温时酌情协助病人解开衣扣，协助擦干对侧腋下汗液，将体温计放于腋窝深处并紧贴皮肤，协助病人屈臂过胸夹紧。计时，测量5～10分钟后取出。6、测肛温时先在肛表前端凃润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3～4cm，3分钟取出。用消毒纱布擦拭体温计。7、测口温时将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。8、协助患者取舒适卧位，手臂轻松置于床上，以示指、中指、无名指的指腹按压在桡动脉处，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。测脉搏（节律整齐者，测量30秒，乘以2；有异常者应测1分钟，核实后报告医生。）。9、护士将手放在病人的诊脉处似诊脉状，观察病人胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量呼吸次数，计数30秒。危重病人不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。10、告知病人脉搏、呼吸次数，并记录。11、检查血压计。保持血压计零点，置血压计与肱动脉、心脏同一水平处。打开血压计，开启水银槽开关。12、卷袖露臂手掌向上，保持肘部伸直、外展。13、选择合适袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以放入一指为宜。下缘距肘窝2～3cm。14、听诊器置于肱动脉搏动明显处，一手固定，另一手加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20～30mmHg。15、缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜。注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。16、护士保持视线与血压计平行。在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度为舒张压。17、重复测量一次（驱尽袖带内余气，待水银柱降至“0”点稍待片刻后再测量）。18、测量完毕，还原听诊器，松袖带，整理病人衣袖。19、排尽血压计袖带内余气，整理后放入盒内。血压计盒盖右倾45°，使水银全部回槽内，关闭水银槽，盖上盒盖，平稳放置。20、告知病人测量结果并记录。21、测量体温时间到后，取出体温计，用消毒液棉球擦拭。22、读数，告知测量结果，并记录。23、整理衣、被，询问病人需要。24、处理用物。25、洗手，记录并绘制到体温单上。（三）指导要点1、告知患者测量生命体征的必要性和配合方法。2、告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3、指导患者处理体温表意外损坏后防止汞中毒的方法。4、指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。5、告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。6、指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项1、婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。2、婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。3、进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。4、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。5、腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。6、体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。7、当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。8、偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。9、测脉搏时除触诊桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。10、测量呼吸时宜取仰卧位。11、不可用拇指诊脉。12、血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。13、测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。14、偏瘫患者选择健侧上臂测量。15、测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。16、如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、体温表破损预防:① 护士测体温前，检查体温表的质量。② 患者神志清者，叮嘱患者不要说话、勿咬破。③ 患者神志不清者，测腋温或肛温，有人看管。处理:① 检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。② 按照安全不良事件上报主管人员及主管部门。③ 嘱患者吐出、漱口。④如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。2、血压计故障预防：①测血压前，先检查血压计质量。②充气不可过猛、过快，以免汞溢出。③测血压后，应排尽袖带内空气，关闭气门，整理袖带，输气球应放于盒内固定处，将血压计盖右倾45℃，使汞全部回流到汞槽内，关闭汞槽开关，盖上盒盖，平稳放置。处理：①立即更换血压计。②查找原因，维修。九、口服给药法（一）评估和观察要点1、评估病情、意识状态、自理能力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应史。2、评估有无口腔、食管疾病，吞咽困难等。3、了解药物的性质、服药方法、注意事项及药物之间的相互作用。4、了解用药效果及不良反应。（二）操作规范1、洗手。根据药物核对原则核对药物。按规定时间备齐用物，携至床边，核对床号、姓名，并呼唤病人姓名，得到准确答复后再发药。4、告知患者所服的药物及服用方法。协助病人服药后，收回药杯，置于弯盘内。5、危重病人应喂服，鼻饲病人应当将药物研碎溶解后自鼻胃管注入。6、若病人不在病房或因故不能当时服药时，应将药物带回保管，并交班。7、更换或停止药物，应及时告诉病人。8、婴儿应在饭前喂药，取半卧位，不合作时，可捏两颊部，从口角处分开上下齿，待咽下后再取出小匙。交代服药注意事项。观察病人服药效果及不良反应。11、清理药盘，将服药本放回原处。12、处理用物。（三）指导要点1、告知患者口服给药的方法、配合要点、服用特殊要求、注意事项。2、指导慢性病和出院后继续服药的患者按时、正确、安全服药。（四）注意事项1、遵医嘱及药品使用说明书服药。2、观察服药后不良反应。3、患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，做好交班。4、如病人对药物提出疑问，应重新核对无误后再给病人服下。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、患者药物漏服预防：①护士取药、摆药、发药严格执行查对制度。②护士应做到看服到口，确保患者及时正确的用药。③若病人不在病房或因故不能当时服药时，应将药物带回保管，并交班。④给药后注意观察药物疗效和患者的反应。⑤护士加强与患者沟通，做好用药指导。处理：①漏服发生在两次用药间隔时间的1/2以内者，应立即按量补服，下次服药仍可按原间隔时间，特殊药物不能补服者除外。②如漏服时间已超过用药间隔时间的1/2，则不必补服，下次务必按原间隔时间用药。③亦可发现漏服后立即补服，下次服药时间依此次服药时间顺延。④发生漏服后，切不可在下次服药时加倍剂量或加大剂量服用，以免引起药物中毒。⑤泻药超过服药时间2小时后则不要加服，下次按时吃药即可。⑥抗生素类不按时服，不但影响药效，还会使细菌产生耐药性。一旦漏服应立即补服，但不可离下次吃药时间太近。⑦特殊药物（如激素类药）须遵医嘱或药品说明书。2、呛咳预防：①婴幼儿需要口服的片剂要研碎，用凉白开水浸泡（包括粉剂）；水剂的药物根据其药物性质，可适当加用凉白开水稀释，可根据药物配伍禁忌，选择性地加入奶中喂患儿。②为危重患者或婴幼儿喂药时护士一定要有耐心，将患者头侧向一面，用小勺取适量已浸泡好的药物或药水，顺势灌入嘴内，随即喂适量的水。处理：①在喂药中有呛咳时要暂停。②观察患者的情况给予适当处理，如轻拍背，适当休息视情况允许后再继续喂药。③如果呛咳厉害可给予吸痰，必要时予吸氧。十、皮下注射法（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2、了解过敏史、用药史。3、评估注射部位皮肤和皮下组织状况。4、了解患者用药效果及不良反应。（二）操作规范1、核对医嘱，经两人核对后携治疗卡至患者床边，向患者解释目的、注意事项，取得患者的配合。2、准备用物。在治疗室备药。整理治疗台，洗手。3、用物至患者床边，核对患者床号、姓名、药物。4、协助患者取合适体位，为患者进行遮挡，暴露注射部位。常规消毒皮肤，待干。5、再次核对，排尽空气，调整针尖斜面。7、一手绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，以食指固定针栓，针尖斜面向上与皮肤呈30°～40°角，迅速将针梗的2/3刺入皮下。（过度消瘦者，捏起局部组织，减小穿刺角度）8、抽动活塞，如无回血可均匀而缓慢地推注药液，同时观察患者的表情及反应。9、注射完毕，用干棉签轻压针眼处，快速拔针，轻压进针处至无出血。10、再次核对无误后协助患者取舒适卧位询问患者需要，整理床单位。11、处理用物。洗手，取口罩。并在医嘱单上签字，护理记录单上记录。（三）指导要点1、告知患者药物的作用、注意事项及配合要点。2、指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员。（四）注意事项1、遵医嘱及药品说明书使用药品。2、观察注射后不良反应。3、需长期注射者，有计划地更换注射部位。4、把握进针深度，对过于消瘦者，注射胰岛素时护士可捏起局部组织，适当减小穿刺角度，进针角度不宜超过45°，以免刺入肌层。5、凡对组织刺激性强的药物不可用作皮下注射。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、局部硬结预防：①尽量避免应用刺激性较强地药物作皮下注射。②选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。③长期注射患者,应有计划的轮换注射部位。④注意进针技巧，注射技巧。处理：①一旦出现局部硬结，应给予50%硫酸镁湿热敷。②中药金黄散加醋外敷。2、皮下注射胰岛素所致低血糖反应预防：①护士在注射胰岛素时，消毒皮肤不得使用碘类消毒剂，以免影响药物疗效。？②准确抽吸药液剂量。③把握进针深度，对过于消瘦者，注射胰岛素时护士可捏起局部组织，适当减小穿刺角度，进针角度不宜超过45℃，以免刺入肌层，引起血糖波动。④注射胰岛素后，密切观察病人情况。处理：①一旦出现低血糖反应，立即监测血糖变化。②遵医嘱给予口服糖水等易吸收的碳水化合物，严重者可静脉推注50%葡萄糖40～60ml。3、疼痛预防:①针头刺入角度不宜超过45℃，以免刺入肌层。②凡对组织刺激性强的药物不可用作皮下注射。③根据注射药物剂量，选择合适注射器和针头，注射做到“二快一慢”。处理:拔针后给予湿热敷。十一、皮内注射法（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2、了解患者过敏史、用药史、不良反应史。3、评估注射部位的皮肤状况。4、了解用药反应及皮试结果。（二）操作规范1、核对医嘱，经两人核对后携治疗卡至患者床边，向患者解释目的、注意事项，取得患者的配合。2、准备用物，根据药物性质配制皮试液。常用的药物皮试液的剂量：青霉素20～50u/0、1ml；链霉素250u/0、1ml；破伤风抗毒素（TAT）皮试液15u/0、1ml。3、洗手，戴口罩。4、在治疗室备药。5、整理治疗台，洗手。6、携用物至患者床旁，核对核对患者床号、姓名、药物，帮助患者取舒适体位。7、选择前臂掌侧下段皮肤，用75%酒精棉签消毒皮肤。8、再次核对药液，排尽注射器内空气，调整针尖斜面向上。9、左手绷紧，右手持注射器，针尖与皮肤呈5°角刺入。10、待针尖斜面完全进入皮内后，放平注射器，左手拇指固定针栓，右手推注药液0、1ml，使局部形成一皮丘。11、再次核对药液，记录时间。12、向患者交待注意事项，嘱患者如有不适随时告知。询问患者需要，整理床单位。13、处理用物。洗手、取口罩。14、15～20min后观察皮试结果，并在医嘱单上签字，护理记录单上记录。（三）指导要点1、告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。2、告知患者做药物过敏实验后勿离开病房，出现任何不适，立即通知医护人员。3、药物过敏试验结果如为阴性用黑笔或蓝笔记录“­”；药物过敏试验结果如为阳性反应，应告知患者或家属，不能再用该种药物，用红笔在病历上记录“﹢”，并在患者床头设醒目标识；（四）注意事项1、消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。2、不应抽回血。3、判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。4、备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。5、特殊药物的皮试，按要求观察结果。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、局部组织反应（红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损）预防：①消毒皮肤时忌用碘类消毒剂。②不可用手擦拭及按压局部皮丘，避免反复用力涂擦局部皮肤。处理：①出现局部皮肤瘙痒者，告诫患者勿抓、挠，用温水擦拭。②局部皮肤有水疱者，用无菌注射器将水疱内液体抽出。③注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。2、青霉素皮试过敏性休克预防：①做药物过敏试验前应详细询问患者的用药史、过敏史及家族史。②患者不宜空腹时进行皮试，以免出现眩晕、恶心等反应与过敏反应相混淆。处理：①立即停药，就地抢救，协助患者平卧，报告医生。（可采取中凹卧位）②立即皮下注射0、1％盐酸肾上腺素1ml，小儿酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0、5ml，直至脱离危险期。③给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸抑制时，肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。遇有喉头水肿引起的窒息时应尽快做气管切开。④据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。⑤静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液以扩充血容量，如血压仍不回升，可按医嘱给予多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。⑥如呼吸心跳骤停，应立即进行复苏抢救。如体外心脏按压，气管内插管或人工呼吸等急救措施。⑦密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理效果，为进一步处置提供依据。3、链霉素皮试过敏预防：做药物过敏试验前应详细询问患者的用药史、过敏史及家族史。处理：①过敏反应的临床表现同青霉素过敏反应，但较少见，轻者表现为发热、皮疹、荨麻疹，可给予开瑞坦、西替利嗪、苯海拉明等抗组胺药口服对症处理。②如出现抽搐，可用10﹪葡萄糖酸钙静脉缓慢推注。③如出现肌肉无力、呼吸困难，宜用新斯的明0、5～lmg皮下注射，必要时可给予0、25mg静脉注射。④如出现过敏性休克，抢救措施与青霉素过敏处理相同。4、破伤风抗毒素（TAT）过敏预防：做药物过敏试验前应详细询问患者的用药史、过敏史及家族史。处理：①过敏反应的临床表现同青霉素过敏反应，但较少见，轻者表现为发热、皮疹、荨麻疹，可给予开瑞坦、西替利嗪、苯海拉明等抗组胺药口服对症处理。②TAT脱敏注射法：每间隔20分钟肌注原液（TAT1500u）一次，第一次0、1ml原液以生理盐水稀释至1ml，第二次0、2ml原液以生理盐水稀释至1ml，第三次0、3ml原液以生理盐水稀释至1ml，第四次剩余液原液以生理盐水稀释至1ml全部用完。过程中如果患者过敏反应轻微，可待症状消退后酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察患者情况下，使脱敏注射顺利完成。③如出现过敏性休克，抢救措施与青霉素过敏处理相同。十二、肌内注射法（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2、了解过敏史、用药史。3、评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。4、了解用药效果及不良反应。（二）操作规范1、核对医嘱，经两人核对后携治疗卡至患者床边核对，向患者解释该操作的目的取得患者的配合。2、洗手，戴口罩。3、准备用物。4、在治疗室备药。5、整理治疗台。洗手。6、到患者床边，核对患者床号、姓名、药物。7、帮助患者取合适的体位，以臀大肌注射法为例，侧卧位时：上腿伸直，下腿稍弯曲。8、选择注射部位，暴露注射部位，以进针点为中心螺旋形消毒皮肤，消毒范围大于8厘米，待干。9、再次核对，排尽空气，一手绷紧注射部位皮肤，一手持注射器迅速将针垂直刺入肌肉层注射深度约为针梗的2/3。10、回抽活塞，无回血方可注入药物。11、注射过程中注意观察患者的面色及反应，并分散患者注意力。12、注射完毕，用干棉签轻压针眼，快速拔针后按压片刻。13、再次核对，协助患者取舒适卧位，询问患者需要，整理床单位。14、处理用物，洗手，取口罩。在医嘱单上签字，护理记录单上记录。（三）指导要点1、告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。2、告知患者药物作用和注意事项。（四）注意事项1、遵医嘱及药品说明书使用药品。2、观察注射后疗效和不良反应。3、切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部折断。4、2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。5、出现局部硬结，可采用热敷、理疗等方法。6、长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。7、某些特殊药物如苄新青霉素，因药物不易溶解，故注射前因充分稀释、摇匀，抽尽药液后再抽取0、9%生理盐水1ml后立即注射并快速推注，并根据患者的胖瘦选择不同型号的针头，掌握好深度，防止药物淤积在臀部脂肪中。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、局部硬结预防：①加长期注射患者,应有计划的轮换注射部位。粉剂的药物要充分溶解注射刺激性较强的药物或长期注射者，选择细长针头。避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处部位注射。处理:①局部给予50%硫酸镁湿热敷。②给予热敷、理疗对症处理。2、局部感染预防:①严格进行无菌操作。②做好皮肤消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。若皮脂污垢堆积，可先用乙醇擦净后再消毒。处理：发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。3、神经损伤预防:①选择适当的注射部位，避免神经损伤。②注射时应全神贯注，注意注射处的解剖关系，准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度方向。③关注患者主诉。处理:①及时处理，给予局部微波照射。②局部用50%的硫酸镁湿热敷。③给于神经营养药物。4、出血、断针预防：①选择质量有保证的注射器。②注射时注意避开浅静脉。处理：①一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部2～3min，一般可止血。若针筒里回抽出血液，立即拔出针头并按压至出血停止。②发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，用止血钳拔出断针。5、晕厥预防：避免空腹注射。处理：①立即使患者平卧，解开衣领，吸氧。②心电监护密切观察生命体征变化。③报告医生，根据病情做相应处理并做好记录。6、过敏反应预防：①注射前询问有无过敏史。②注射后观察30min。③再次核对患者药物过敏史。处理：快速、正确评估患者病情（1）一般过敏反应①安抚患者，取合适体位。②立即通知医生，遵医嘱对症处理。（2）过敏性休克①应立即停药，将病人就地平卧抢救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效静脉通道。②立即皮下注射或肌注0、1%盐酸肾上腺素lml。③心跳骤停者立即行胸外心脏按压、心肺复苏，并通知麻醉科，做好气管插管准备。④密切观察病情并记录。十三、静脉注射法（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。2、评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。3、评估注射过程中局部组织有无肿胀。4、了解用药效果及不良反应。（二）操作规范1、核对医嘱，经两人核对后携治疗卡至患者床边核对。向患者解释该操作的目的取得患者配合。2、洗手，戴口罩。3、在治疗室备药。4、整理治疗台，洗手。5、携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名、药物。协助患者取舒适的体位。6、选择合适的部位，先在穿刺部位的肢体下垫小枕，然后在穿刺部位的上方约6cm处扎紧止血带，常规消毒皮肤，待干。7、再次核对患者床号、姓名、药物。8、再次排气，嘱患者握拳，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使静脉固定，右手持针，针头斜面朝上与皮肤成15°～30°角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入，见回血后再顺静脉推进0、5～1cm。9、松开止血带，嘱患者松拳，固定针头。10、试抽回血，见回血后缓慢推注药液。注射过程中，观察患者表面色及反应。11、注射完毕后，用干棉签轻压针眼处，迅速拔针，并继续按压至无出血。12、再次核对，协助患者取舒适卧位，询问患者需要，整理床单位。13、处理用物。洗手，取口罩。在医嘱单上签字，护理记录单上记录。（三）指导要点1、告知患者静脉注射的目的、方法、药物的作用和副作用及配合要点。2、告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。（四）注意事项1、选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。2、推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。3、注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。4、根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。5、凝血功能不良者应延长按压时间。6、严禁直接静脉推注10%氯化钾注射液，防止引起心脏骤停意外发生。7、特殊药物推注时的注意事项：①静脉注射心律平应用5～10%葡萄糖液10～20m1稀释后缓慢推注，一般推注时间为5～15min。静脉注射心律平应在心电监护下进行②静脉注射安定过快可能会出呼吸骤停、呼吸抑制，故静脉注射安定时速度要慢，一般推注时间为5～15min。③静脉推注洋地黄类药物如西地兰应稀释后缓慢推注，一般推注时间为10～15min，同时监测心率、心律及心电图变化。因洋地黄类药物治疗量与中毒量接近，故推注剂量要准确，每次静脉注射洋地黄制剂前要数脉搏，当患者脉搏＜60次/min或节律不规则应暂停推注并报告医生。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、药物外渗性损伤预防:①静脉注射有强烈刺激性的药物时，应用已注入少量的等渗盐水的注射器和头皮针先做穿刺，证实针头确在血管内，再更换有药液的注射器进行注射。②推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，应停止注射，拔针后局部按压，另选血管穿刺。处理:①对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗（封闭疗法药物由麻醉药和激素类药物组成。麻醉药为局麻药物，如普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、的卡因等，尤其以利多卡因多见；激素类药物有泼尼松、醋酸强的松、得宝松等）防止皮下组织坏死及静脉炎发生。②血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管。③高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0、25%普鲁卡因5～20m1溶解透明质酸酶50～250u注射于渗液局部周围，因透明质酸酶有促进药物扩散、稀释和吸收作用。药物外渗超过24h多不能恢复，局部皮肤由苍白转为暗红，对已产生的局部缺血，不能使用热敷，因局部热敷温度增高，代谢加速，耗氧增加，加速坏死。④抗肿瘤药物外渗者，应先用注射器回抽液体再拔针，尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。2、静脉炎预防:①注射时选择粗直、弹性好的静脉。②根据物物的性质及疗程，选择最佳穿刺工具。处理:①立即停止输液，并将患肢抬高。②给予50%硫酸镁局部湿热敷。③给予喜疗妥软膏局部涂擦。④局部超短波理疗，每日2次，每次30min。十四、密闭式静脉输液法（一）评估和观察要点1、评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。2、评估穿刺点皮肤、血管的状况。（二）操作规范1、核对医嘱，经两人核对后携输液卡至患者床边核对。2、向患者解释该操作的目的以及配合要点，取得患者的配合。3、检查输液架是否处于功能状态。4、在治疗室备齐用物。5、核对药名、浓度、剂量、有效期，检查外包装是否完整。6、打开药品外包装。7、检查瓶口、瓶体、瓶内液体及药液质量。8、洗手，戴口罩。备胶布于输液盘右下角。9、拉开药液瓶口拉环，常规消毒瓶塞。将已注明床号、姓名、药名、剂量、加药时间并签名的瓶签贴在药液瓶体上，注意瓶签勿覆盖药液瓶原有的标签。10、检查输液器是否符合无菌要求后，关闭调节器，打开外包装袋，并按无菌要求取出输液管，将针头插入瓶塞至针头根部。11、检查敷贴及头皮针是否符合无菌要求。整理治疗台，洗手。12、携用物至患者床旁核对床号、姓名及药物，告知患者所输药物。13、挂输液瓶于输液架上，排尽空气，关闭调节器，对光检查输液管内有无空气。14、选择合适静脉，在穿刺点上方6cm处扎好止血带，常规消毒皮肤，待干，再次核对。15、排气，关闭调节器，检查确无气泡，取下针套。16、嘱患者握拳，行静脉穿刺，见回血后，将针头再平行送入少许。17、松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，待液体滴入通畅后，用胶布及敷贴固定针头。18、取下止血带，根据病情、年龄及药物性质调节输液速度。19、再次核对，记录输液的时间、滴速、签全名，挂于输液架上。20、协助患者取舒适卧位，向患者交待输液中的注意事项，将呼叫器置于易取处，询问患者需要，整理床单位。21、处理用物。洗手，取口罩。在医嘱单上签字，护理记录单上记录。23、输液期间巡视病房，询问患者有无不适，依次查看输液滴数、输液管道内有无空气、穿刺处有无红肿、外渗。（三）指导要点1、告知患者操作目的、方法及配合要点。2、告知患者或家属不可随意调节滴速。3、告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。4、出现异常及时告知医护人员。（四）注意事项1、选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。2、输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌，药物间应用少量生理盐水冲管。3、不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。4、刺激性强及特殊药物，应在确知针头已进入静脉内再给药。5、根据患者的年龄、病情、药物性质调节输液速度。6、连续输液24h者，需每天更换输液器。7、防止空气进入，造成空气栓塞。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、药物外渗性损伤预防：①静脉注射有强烈刺激性的药物时，应用已注入少量的等渗盐水的注射器和头皮针先做穿刺，证实针头确在血管内，再更换有药液的注射器进行注射。②推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，应停止注射，拔针后局部按压，另选血管穿刺。③输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。处理：①对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。②血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管。③高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0、25%普鲁卡因5～20m1溶解透明质酸酶50～250u注射于渗液局部周围。④抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。⑥如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除，以免增加感染机会。2、静脉炎预防：①加强对患者穿刺点皮肤的评估。②注射时选择粗直、弹性好的静脉。③根据药物的性质及疗程，选择最佳穿刺工具。④严格执行无菌技术操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，减慢低速，每次输完后充分冲管并防止药液漏出血管外。对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管。处理：①立即停止输液，并将患肢抬高。②拔针后给予冷热敷，冷敷用于非缩血管药物所致的外渗。热敷适用于血管收缩药物所致外渗。③给予喜疗妥软膏局部涂擦。④给予局部湿敷，常用的湿敷药物有50%硫酸镁、中药金黄散加醋等局部外敷。3、发热发应预防：①输液前认真检查输液质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期。②严格无菌操作。处理：①发热反应轻者，应立即减慢输液速度或停止输液，并立即停止医生。②发热反应严重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时送检验科做细菌培养，以查找发热反应的原因。③对高热者，应给予物理降温，严密观察生命体征的变化，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。4、空气栓塞预防：①输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气，避免气体随液体进入人体静脉系统。②输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶，输液完毕及时拔针。③加压输液时应安排专人在旁守护。④拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。处理：①出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，并保持头低足高位。②给予高流量氧气吸入。③有条件可使用中心静脉导管抽出空气。④严密观察患者病情变化，如有异常，及时对症处理。5、循环负荷过重预防：①输液过程中，必须计算每段时间内患者的输液滴数，避免忽快忽慢。②经常巡视有无不适，并严密观察患者输液情况，尤其对老年人、儿童及心肺功能不全的患者更需慎重。处理：①立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理。如果病情允许，可协助患者取端坐位，双腿下垂，以减轻心脏负荷。②给予高流量吸氧，同时，湿化瓶内加入20%～30%的乙醇湿化，必要时给予机械通气。③遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿剂扩血管药物。④必要时进行四肢轮扎。⑤安慰患者以减轻其紧张心理。十五、静脉留置针输液法（一）评估和观察要点1、评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。2、评估穿刺点皮肤、血管的状况。（二）操作规范1、核对医嘱，经两人核对后携输液卡至患者床边核对。2、向患者解释该操作的目的以及配合要点，介绍静脉留置针的优点以及穿刺后的注意事项。检查输液架是否处于功能状态。3、在治疗室备齐用物。4、核对药名、浓度、剂量、有效期，检查外包装是否完整。5、打开药品外包装。6、检查瓶口、瓶体、瓶内液体及药液质量。7、洗手，戴口罩。备胶布于输液盘右下角。8、拉开药液瓶口拉环，常规消毒瓶塞。将已注明床号、姓名、药名、剂量、加药时间并签名的瓶签贴在药液瓶体上。注意瓶签勿覆盖输液瓶原有的标签。9、检查输液器是否符合无菌要求后，关闭调节器，打开外包装袋，并按无菌要求取出输液管，将针头插入瓶塞至针头根部。10、根据病情选择型号相符的留置针，检查一次性留置针及透明敷贴是否符合无菌要求。11、整理治疗台，洗手。12、携用物至患者床旁，核对床号、姓名及药物名称，告知患者所输药物。13、挂输液瓶于输液架上，排尽空气，关闭调节器，对光检查输液管内有无空气。14、选择合适静脉，在穿刺点上方10cm处扎好止血带，消毒直径8cm以上，待干，再次核对。15、戴手套，取出静脉留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽套管针内的空气。16、检查确无气泡，去除针套，旋转松动外套管，调整针头斜面。17、左手绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针头斜面向上，嘱患者握拳，在血管上方使针头与皮肤呈15～300角进针。见导管尾部有回血后，降低穿刺角度，再将穿刺针推进0、5～1cm，左手持Y接口，右手后撤针芯约0、5cm，持针座将外套管全部送入静脉内。18、松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，观察液体滴入通畅后，撤去针芯，用透明敷贴固定。记录穿刺日期、时间及穿刺人。19、脱下手套，取下止血带，根据病情、年龄及药物性质调节输液速度。20、再次核对，记录输液的时间、滴速、签全名，挂于输液架上。21、协助患者取舒适卧位，向患者交待输液中的注意事项，将呼叫器置于易取处，询问患者需要，整理床单位。22、回治疗室处理用物。23、洗手，取口罩。在医嘱单上签字，护理记录单上记录。24、输液期间巡视病房，询问患者有无不适，查看输液滴数、输液管道内有无空气、穿刺处有无渗漏等情况。25、输液完毕，给予封管。（三）指导要点1、告知患者操作目的、方法及配合要点。2、告知患者或家属不可随意调节滴速。3、告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。4、出现异常及时告知医护人员。（四）注意事项1、选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。2、在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。3、输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。4、不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。5、定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。6、敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。7、发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定。8、静脉留置针一般可以保留3～5天，最多不超过7天。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理（1）药物外渗性损伤预防：①妥善固定导管。②嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体③输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。④注意穿刺部位上方衣服勿过紧。⑤加强对穿刺部位的观察及护理。处理:①对液体外渗者,予50%硫酸镁、土豆片等湿敷，对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。②血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管。③高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0、25%普鲁卡因5～20m1溶解透明质酸酶50～250u注射于渗液局部周围。④抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。⑤如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除，以免增加感染机会。2、静脉炎预防：①注射时选择粗直、弹性好的静脉位置便于固定，力争一次穿刺成功。②根据药物的性质及疗程，选择最佳穿刺工具。③严格执行无菌技术操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释，减慢低速，应用药物前后给予生理盐水冲管，并防止药液漏出血管外，避免药物对血管的刺激，以减少静脉炎的发生。④留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺肢体。⑤营养不良、免疫力低下的患者应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。处理：①立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。②肿胀部位用50%硫酸镁或土豆片等湿敷20min/次，4次/d或给予喜疗妥软膏局部涂擦。③局部超短波理疗，每日2次，每次30分钟。3、发热发应预防：①输液前认真检查输液质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期。②严格无菌操作。处理:①发热反应轻者，应立即减慢输液速度或停止输液，并立即通知医生。②发热反应严重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时送检验科做细菌培养，以查找发热反应的原因。③对高热者，应给予物理降温，严密观察生命体征的变化，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。4、空气栓塞预防：①输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。②输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶，输液完毕及时拔针。③加压输液时应安排专人在旁守护。④拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。处理：①出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，并保持头低足高位。②给予高流量氧气吸入。③有条件可使用中心静脉导管抽出空气。④严密观察患者病情变化，如有异常，及时对症处理。5、循环负荷过重预防：①输液过程中，密切观察患者情况。②注意控制输液的速度和输液量，尤其对老年人、儿童及心肺功能不全的患者更需慎重。处理：①立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理。如果病情允许，可协助患者取端坐位，双腿下垂，以减轻心脏负荷。②给予高流量吸氧，同时，湿化瓶内加入20%～30%的乙醇湿化。③遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿剂扩血管药物。④必要时进行四肢轮扎。⑤安慰患者以减轻其紧张心理。6、皮下血肿预防:①护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻、巧、稳、准。②依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。处理:可行冷敷或热敷，每日l～2次。7、导管堵塞预防:①在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。②根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量,并注意推注速度不可过快。③采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。处理:发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内，导致血栓栓塞等其他并发症的发生。8、静脉血栓形成预防：①再次输液时，用0、5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入ÑV环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5ml针管抽取0、1%肝素盐水2ml,连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接输液管输液。②穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时间不可过长。处理：及时通知医生，积极处置。给予抗凝及溶栓药物，常用抗凝药物为肝素钠，也可加用右旋糖酐、丹参等；常用抗栓药物为尿激酶和链激酶，也可用冬菱克栓酶(DF-521)或组织凝血酶原激活物(t-PA)。③避免碰撞伤肢。9、导管脱出预防：①妥善固定导管，延长管应弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。②在更换敷料时应向心揭开敷料。③加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。④神志不清者，应使用约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。处理：导管脱出后立即局部按压至不出血。十六、密闭式静脉输血法（一）评估和观察要点1、评估患者年龄、病情、意识状态、自理能力、合作程度。2、了解血型、输血史及不良反应史。3、评估局部皮肤及血管情况。4、观察有无输血反应。（二）操作规范1、核对医嘱，经两人核对后携治疗卡至患者床边，核对患者床号、姓名、住院号。2、两人核对血型检验单及储血袋上的标签（血型、血袋号、血液种类、血量、有无凝集反应、患者床号、姓名、住院号）。3、检查储血袋有效期、血液质量及输血装置是否完好。4、检查生理盐水有效期、外包装、药物质量，拉开瓶盖拉环，消毒。5、检查输血器后关闭调节器，插输血器及通气管于生理盐水瓶中。6、携用物至病人床旁。核对床号、姓名、住院号和药名及血型。告知患者所输药物及血液血型。7、挂输液瓶于输液架上，排尽空气，关闭调节器，对光检查输液管内有无空气。8、选择合适静脉，在穿刺点上方6cm处扎好止血带，常规消毒皮肤，待干，再次核对。9、排气，关闭调节器，检查确无气泡，取下针套。10、嘱病人握拳，行静脉穿刺，见回血后，将针头再平行送入少许。松开止血带，嘱病人松拳，打开调节器，待液体滴入通畅后，用胶布及敷贴固定针头。11、取下止血带，根据病情、年龄及药物性质调节输液速度。12、再次核对，记录输液的时间、滴速、签全名，挂于输液架上。13、与另一护士再次核对血液制品，确认无误后，以手腕旋转动作将血袋内血液轻轻摇匀。14、戴手套，打开血袋封口，常规消毒开口处胶管，将输血器针头插入胶管内，将血袋挂于输液架上。15、调节滴速不超过20滴/min，观察15min，如无不良反应，可加快滴速至40～60滴，脱手套，再次核对，记录输血的时间、滴速、签全名，与血型牌一起挂于输液架上。16、协助患者取舒适卧位，向病人交待输血中的注意事项，将呼叫器置于易取处，询问病人需要，整理床单位。17、输血过程中加强巡视。输血完毕，继续输入生理盐水，使输血器内的血液全部输入体内，拔针后按压至无出血。再次核对血液血型。18、协助患者取舒适卧位，将呼叫器置于易取处，询问病人需要，整理床单位。19、处理用物。输血袋用后置入医疗垃圾袋内需低温保存24h。20、洗手，取口罩。记录输血起始时间和结束时间。将输血单黏贴在病历中。（三）指导要点1、告知患者输血目的、方法，告知患者及家属输血中的注意事项。2、告知患者输血反应的表现，出现不适及时通知医护人员。（四）注意事项1、血制品不得加热，禁止随意加入其他药物，不得自行贮存，尽快应用。2、输注开始后的15min以及输血过程应定期对患者进行监测。3、1个单位的全血或成分血应在4h内输完。4、全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注。5、连续输入不同供血者血液制品时，中间输入生理盐水。6、出现输血反应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生，做好抢救准备，保留余血，并记录。7、空血袋低温保存24h，之后按医疗废物处理。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、发热反应预防:①输液前认真检查输血用具及血液质量。②严格无菌操作。③必须严格、准确地进行输血前检查，包括ABO正、反定型，RhD定型，交叉配血试验及不规则抗体筛检,以确保配合性输血。血液发放、输注必须严格执行核对制度，杜绝一切人为差错。处理:①发热反应轻者，应立即减慢输血速度，继续观察。②发热反应严重者，应立即停止输血，严密观察生命体征的变化，给予对症处理（对高热者，应给予物理降温，对发冷者注意保暖），并及时通知医生。③必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药物。④将输血器、剩余血连同贮血袋，一并送检。2、过敏反应预防:①正确管理血液和血液制品。②选用无过敏史的供血者。③供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪食物。④对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物。处理:①轻度过敏反应者，减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察。②中、重度过敏反应者，立即停止输血，通知医生，根据医嘱皮下注射1:1000肾上腺素0、5～1ml或静脉滴注氢化可的松或地塞米松等抗过敏药物③呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者协助医生行气管切开。④循环衰竭者给予抗休克治疗。⑤保持静脉通路，监测生命体征。3、溶血反应预防:①加强工作责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。②输血前认真核对血型及血交叉结果，杜绝差错事故的发生。③严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液。取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。④输血前将血液轻轻摇匀，避免剧烈震荡。⑤输血前后用生理盐水冲洗输血管道。输注两袋血之间必须用生理盐水冲洗输血器。如出现输血反应：①立即停止输血，报告医生。②给予氧气吸入，静脉输液通道，遵医嘱给予升压药和其他药物治疗。③将余血和患者输血前后的血标本送化验室进行检验。④双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。⑤碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠。⑥严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，监测每小时尿量，做好记录，若发生肾功能衰竭，行腹膜透析或血液透析。⑦若出现休克，根据医嘱进行抗体克治疗。⑧心理护理：安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理。4、出血倾向预防：①大量输血前，应详细了解受血者的病情，包括心、肺、肝、肾等重要器官的功能状态。②短时间内输入大量库存血时应严密观察病人意识、血压、脉搏等变化注意皮肤黏膜或手术伤口有无出血。③尽可能的输注保存期较短的血液，情况许可每输库存血3～5单位，应补充新鲜血1单位。即每输1500ml的库存血即给予新鲜血500ml，以补充凝血因子。处理：①若发现出血表现，首先排除溶血反应，立即抽血做出血、凝血项目检查，查明原因。②输注新鲜血、血小板悬液、补充各种凝血因子。5、电解质、酸碱平衡紊乱枸橼酸钠中毒。预防:①严密观察病人反应，慎用碱性药物。②注意监测血气和电解质化验结果③注意观察有无枸橼酸钠引起的低钙情况。处理:①每输注库存血1000ml，须按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子,防止低血钾。②代谢性酸中毒的患者，给予5%碳酸氢钠纠治，维持体内水、电解质和酸碱的平衡。6、低体温预防:大量输血前，在室温下将库血放置片刻，使其自然升温，20度左右为宜。处理:①加温输血肢体，注意给输血肢体保暖。②保持室温恒定26~28℃，随时观察病人皮肤颜色。十七、口腔护理（一）评估和观察要点1、评估患者的病情、意识、配合程度。2、观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作规范1、核对医嘱，经两人核对后携治疗卡至患者床边核对，向患者解释操作的目的以及配合要点，取得患者配合。2、洗手，戴口罩。备齐用物，清点棉球，携至病人床旁桌上。3、协助病人侧卧(或平卧、半卧位，头偏向一侧)，面向护士。4、取治疗巾围于病人颌下，置弯盘于口角旁。5、口唇干裂者用温水湿润，指导患者正确的漱口方法，协助病人用温开水漱口，必要时用治疗巾擦净口唇周围。6、嘱病人张口，一手持手电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部，观察口腔情况。有义齿者先取下。7、告知患者在操作过程中的配合事项，一手持压舌板、镊子，一手拿止血钳，嘱病人咬合上、下齿，用压舌板轻轻分开对侧颊部，由内向门齿纵向擦洗。8、更换棉球重复擦洗一遍。9、同法擦洗近侧，并询问患者的感受。10、请病人张口，依次擦洗对侧牙齿上内侧面(由内向门齿纵向擦洗)、上咬合面、下内侧面、下咬合面。11、呈弧形擦洗对侧颊部。12、同法擦洗近侧。13、擦洗硬腭(对侧、近侧)、舌面(对侧、近侧)、舌下两侧(对侧、近侧)。14、擦洗完毕，协助病人漱口，用治疗巾擦净口唇周围。15、检查口腔是否清洁，压舌板放入弯盘。16、移去治疗巾和弯盘，清点棉球，协助病人取舒适卧位，整理床单位。17、询问病人需要。18、处理用物。洗手，取口罩。（三）指导要点1、告知患者口腔护理的目的和配合方法。2、指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项1、操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2、昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3、有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4、使用开口器时从磨牙处放入。（五）常见并发症或意外问题的预防与处理1、窒息预防:①意识不清者禁漱口，用血管钳夹紧棉球，每次只用1个棉球，防止棉球遗漏在患者口腔内。②棉球湿度适当，以不滴水为标准。③有活动性假牙者应先取下。处理:①呼救报告医生。②取出异物(用手，血管钳，吸引器等)。③给病人取头低脚高位，拍背。开放气道，给氧，必要时人工呼吸。2、黏膜损伤预防：①夹棉球方法正确，不能用钳子直接接触黏膜、②擦洗动作轻柔。处理:①损伤黏膜处出血者立即止血。②保护受损黏膜(用西瓜霜等)。十八、中心吸氧法（一）评估和观察要点1、评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2、评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3、动态评估氧疗效果。（二）操作要点1、核对医嘱，经两人核对后携治疗卡至患者床边核对，向患者解释操作的目的以及配合要点，取得患者配合。2、准备用物，检查吸氧装置处于功能状态、检查一次性用物包装的完整性及有效期。3、洗手，戴口罩。4、备齐用物携至患者床边，核对