胸部物理治疗的应用课件

胸部物理治疗的应用福建省立医院护理部

林惠珠

胸部物理治疗的应用福建省立医院护理部1概述胸部物理治疗的概念胸部物理治疗的适应症与禁忌症胸部物理治疗在监护室的应用概述胸部物理治疗的概念2胸部物理治疗的评估胸部物理治疗技术胸部物理治疗技巧胸部物理治疗的有效评价胸部物理治疗的应用课件3胸部物理治疗在国外已开展了30年20世纪70年代初期呼吸理疗仅发展在初级阶段，呼吸理疗的概念也仅在于基本的翻身、拍背、吸痰等。80年代，呼吸理疗的发展已经有了很大的进展，功能和服务领域在不断扩大。90年代呼吸理疗更趋完善，更具系统性。已发展为医院中不可缺少的一个重要部门（物理治疗部门）。胸部物理治疗在国外已开展了30年4胸部物理治疗的概念方法:体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习。作用：清除气道分泌物。降低大气道阻力，有利于肺的扩张。降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。促进肺的再扩张，增加局部灌注。从而有效的吸入O2，呼出CO2，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。胸部物理治疗的概念方法:5目标：

为改善缺氧，减少呼吸做功，改善氧合，帮助维持足够的肺容量，降低呼吸道感染的发病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，将肺部状况改善。目标：6胸部物理治疗的应用课件7胸部物理治疗的适应症与禁忌症适应症：无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，当出现有过多或不正常分泌物滞留时。分泌物阻塞引起的肺不张，可能伴有动脉血氧下降，意识改变，气管插管，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)。呼吸或全身肌肉营养不良。胸部物理治疗的适应症与禁忌症适应症：8禁忌症：肋骨损伤严重支气管痉挛或哮喘发作肺脓疡或气胸无胸腔引流高颅内压，不稳定的血液动力情况。肺出血或凝血病异物吸入或特别的呼吸困难禁忌症：9肺部物理治疗在监护室的应用长期卧床重症肺炎分泌物阻塞引起大片肺不张各种严重呼吸道衰竭疾患呼吸衰竭严重脊柱畸形肺部容量受限连体婴儿ARDS机械通气的使用肺部物理治疗在监护室的应用长期卧床10

此外，较长时间的全身麻醉刺激引起支气管痉挛、分泌物增加、纤毛运动差、咳嗽反射差、分泌物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不张，使肺通气量下降，肺顺应性下降，导致低氧血症、二氧化碳潴留，长期肺不张或反复发作的肺炎可导致支气管扩张、肺脓肿，严重者可发生心力衰竭和呼吸衰竭，甚至危及生命。此外，较长时间的全身麻醉刺激引起支气管痉挛11肺部物理治疗（CPT）能改善通气，使呼吸肌肉收缩扩张良好，有效清除大、小气道分泌物，降低气道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善SaO2，增加肺的顺应性，减少细菌的侵袭力。促进肺的再扩张，增加局部灌注，从而改善缺氧减少呼吸做功，帮助维持足够的肺容量，促进肺部体征的改善。肺部物理治疗（CPT）能改善通气，使呼吸肌肉收缩扩张12胸部物理治疗的评估病史回顾首先是病史的评估，它可提供疾病的有关信息，如：特征、症状、用药史、治疗史、病情的发展。可获得X线片。CT、MRI等检查结果有助于诊断或胸廓的特殊区域的疾病。明确了胸部物理治疗的操作范围，了解患者的主要问题和疾病有价值的信息。胸部物理治疗的评估病史回顾13体格检查一、望诊一般观察：生命体征、临床表现、神志、面色、畸形、伤口位置、瘫痪、水肿（外周/末梢）异常姿势。患者配合情况、静脉及动脉异常，引流管、各类仪器设备使用情况。特殊观察:头部与颈部可观察鼻翼扇动点头呼吸、紫绀。呼吸运动可进行肺部、腹部的观察，了解呼吸是否规范，有无异常呼吸及呼吸凹陷情况。体格检查14二、触诊感觉两侧胸廓扩张是否对称，胸廓、腹部运动情况，同时感受是否有分泌物积聚。三、听诊呼吸音听诊顺序分泌物咳嗽二、触诊15气管呼吸音机制：空气进出气管所发出的声音。特点：粗糙，响亮而且高调，吸气相与呼气相几乎相等。部位：胸外气管部位。气管呼吸音机制：空气进出气管所发出的声音。16支气管呼吸音机制：吸人空气在声门、气管或在支气管形成湍流所产生的声音，似抬舌后经口腔呼气时所发生的“ha”的音响。特点：强而高调，吸气相较呼气相短，且呼气音较吸气强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。部位：喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第l、2胸椎附近，且越靠近气管区，音响越强，音调越低。支气管呼吸音机制：吸人空气在声门、气管或在支气管形成湍流所17支气管肺泡呼吸音机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。特点：支气管性质与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音性质则与支气管呼吸音相似，强度稍弱，音调稍低，在吸气与呼气之间有极短暂的间隙，吸气相与呼气相大致相同。部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩脚间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。支气管肺泡呼吸音机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混18肺泡呼吸音机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。特点：叹息样的或柔和吹风样的“fu一fu”音，吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，一般在呼气终止前，呼气声即先消失。部位：大部分肺野。肺泡呼吸音机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。19干啰音与湿啰音区别干啰音听诊特点：性质部位易改变，持续时间长、音调高，具有乐音样性质，呼气时明显。湿啰音听诊特点：部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。干啰音与湿啰音区别干啰音听诊特点：性质部位易改变，持续时间长20胸部物理治疗技术体位引流拍背震颤咳嗽气道抽吸呼吸练习胸部物理治疗技术体位引流21

施行胸部理疗技术前、需要先掌握患着的需要及根据患者肺部病变部位（胸片、听诊）。协助患者采取合适的体位以有利于分泌物引流。体位引流施行胸部理疗技术前、需要先掌握患着的需要22胸部听诊、对肺部进行评估

取舒适体位手成空拳有节律的拍击所需引流部位的胸壁

拍打的动作从腕部到需放松肩部和肘部婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯状

以“大鱼际肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背

协助患者清除气道分泌物，有利于肺的扩张

再次胸部听诊、对肺部进行评价做好记录拍背流程：胸部听诊、对肺部进行评估取舒适体位手成空拳有节律的拍击所需23

手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁，拍打的动作时从腕部到需放松肩部和肘部。婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯状（中间手指抬起，叠于第三手指上）以“大鱼际肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背。拍背频率是：儿童和成人大约60次/分钟。对重症婴儿和易引起支气管者痉挛频率应慢。

拍背：手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁，拍24

拍背：拍背：25胸部物理治疗的应用课件26

拍背：错误的方法拍背：错误的方法27

拍背：拍背：28

拍背：拍背：29

拍背：拍背：30

拍背：拍背：31拍背未保暖拍背未保暖32

拍背：拍背：33

拍背：拍背：34注意事项：患者的皮肤需以一薄层的衣服盖住。拍背技术不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。餐后1小时后进行，婴儿应在喂奶后1-2小时后进行。注意事项：35

当患者发现皮肤情况、凝血病、骨质疏松、佝偻病、心律不齐、出现呼吸暂停、心动过缓、治疗中烦躁、皮下水肿、颅内压高、脑出血、肺水肿、严重的心功能不全等情况时。胸部物理治疗不适合执行。注意事项：当患者发现皮肤情况、凝血病、骨质疏松、佝36震颤震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部，产生波能。治疗者在患者呼气时或吸气前施力于患者肋骨和软组织处，震颤的力量根据患者的年龄大小和病情而决定。拍背和震动应联合使用。能刺激咳嗽、促进痰液的排出。震颤震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部，产生波能。治37咳嗽原理咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制。深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。咳嗽不总是在吸气前，如异物进入喉，可立即刺激咳嗽，排除异物，防止进入气道。如各种病理因素使纤毛运动受到影响，可能影响分泌物的排出，这时更应帮助患者有效咳嗽。咳嗽原理38刺激咳嗽的方法

气道抽吸

目的：为了清除气道分泌物，保持气道通畅，保证供氧、防止肺部并发症。

抽吸的过程中可能产生合并症：气管支气管损伤、缺氧、心血管的变化、肺不张、颅内压的变化、气胸、细菌感染等。刺激咳嗽的方法气道抽吸39注意：吸痰管的外径不应超过气道内径的50%（1/2)。吸引间隔时间和频率应根据患者的个体需要而定。操作中动作轻柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意无菌操作。注意：40胸部物理治疗技巧一般活动：由于患者长期患有呼吸道疾病，因此应鼓励患者多进行活动。可教导患者进行运动，重症者应更换体位，活动躯干、四肢，防止肺部并发症。下床行走：病情稳定的患者，在手术后鼓励早期下床行走，促进胸廓运动。胸部物理治疗技巧一般活动：由于患者长期患有呼吸道疾病，因此应41游戏法

吹气球：

肥皂泡、长笛卷、风车、吹纸或棉花球等，在进行游戏的同时也得到了呼吸练习。游戏法吹气球：42

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44

45雾化吸入法帮助气道湿化有利于分泌物引流。支气管痉挛者可在雾化中加入支气管扩张剂，在胸部物理治疗前20分钟雾化。用激素、抗生素雾化须在胸部物理治疗后（气道分泌物清除）进行。有利于药物的吸收。雾化吸入法帮助气道湿化有利于分泌物引流。46手术前后应用

手术前——指导呼吸练习，让患者掌握呼吸练习技巧，有利于术后做呼吸练习。手术后物理治疗目的：保持足够的通气，帮助清除气道分泌物，减少肺不张和胸肺感染，促进下肢循环，防止术后静脉血栓形成。保持活动，尽量早期下床活动，预防定位残障（心脏手术）。预防挛缩，如跟腱、腘绳肌腱、肩部、颈部等。手术前后应用47胸部物理治疗的应用课件48胸部物理治疗的应用课件49技巧：给予呼吸练习指导，促进深呼吸，解释咳嗽的重要性，鼓励患者咳嗽，防止肺部并发症，同时有效控制疼痛。幼儿可通过游戏法采取多种形式的呼吸练习，直到患者足以合作，积极参与呼吸练习，促使肺扩张，减少肺部并发症和住院时间。技巧：给予呼吸练习指导，促进深呼吸，解释咳嗽的重要性，鼓励患50技巧：机械吸痰：插入深度15~20cm，两次抽吸间隔3分钟。神志清楚的病人，疾病不易咳出时，可以协助按压环状软骨，引起反射性咳嗽把痰咳出

技巧：机械吸痰：51吸痰时机吸痰操作过于频繁易造成窒息，低氧血症、肺不张、气管粘膜损伤等诸多并发症，并会增加肺部感染的机会。吸痰时机吸痰操作过于频繁易造成窒息，低氧血症、肺不张、气管粘52吸痰时机传统的吸痰方式的是按时吸痰，每2h1次，leyn等认为护士应适时吸痰，根据患者不同情况如痰液的粘稠度、痰液量、吸痰能力等决定吸引的频率。吸痰时机传统的吸痰方式的是按时吸痰，每2h1次，leyn等认53吸痰时机研究表明：在不行常规气道滴液或冲洗情况下对69例新生儿行物理治疗（翻身、拍背及体位引流）后10-15min后吸痰，与对照组相比取得了较满意的效果。吸痰时机研究表明：在不行常规气道滴液或冲洗情况下对69例新生54吸痰时机而最近有文献报道：体位更换前清除口腔分泌物可减少早发型VAP的发生率。吸痰时机而最近有文献报道：体位更换前清除口腔分泌物可减少早发55吸痰技巧胸部震动法：机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。有文献报道：肺泡塌陷在腹部手术插管患者中发生率可达23%-30%，如不能及时治疗，可进展为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症，从而延长通气时间并增加病死率至33-71%。大量研究表明：体位引流合并胸部叩击、膨肺及有效吸引是快速解除肺膨胀不全的最佳方法。吸痰技巧胸部震动法：机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临56吸痰技巧Chen等采用随机对照试验研究表明：机械胸部震动排痰配合每2h翻身能有效提高通气患者气道分泌物的清除率、预防肺塌陷的发生、主张每隔4h机械排痰1次。徐瑾媛等：将震动排痰机应用于机械通气患者，发现实验组痰液量较之对照组有明显减少，氧合较好（p>0.05），改善了患者呼吸功能。吸痰技巧Chen等采用随机对照试验研究表明：机械胸部震动排痰57吸痰技巧胸部挤压是指患者呼气时给予挤压胸壁，呼气末放松，达到移动并清除气道分泌物，促进运动呼吸，提高肺泡通气的目的。国外有研究：发现胸部挤压对机械通气患者氧合、通气或痰液清除率并无影响，不推荐常规使用。国内最近一项研究表明：胸背挤压吸痰法可改善机械通气的COPD患者缺氧，减少吸痰次数，降低肺不张发生率。吸痰技巧胸部挤压是指患者呼气时给予挤压胸壁，呼气末放松，达到58吸痰技巧因此在临床工作中应根据患者痰液性状，呼吸机呼吸波形，患者氧合等综合评价，把握好吸痰时机，配合相应的胸部震动及挤压法，以达到气道管理的最佳效果。吸痰技巧因此在临床工作中应根据患者痰液性状，呼吸机呼吸波形，59吸痰深部与吸痰负压吸痰深度：浅部吸痰、深部吸痰浅部吸痰指吸痰导管插入一定深度，并不超过套管的终末端。深部吸痰指吸痰管超过了气道套管的终末端直至遇到阻力。新生儿吸痰时未保护其气管支气管粘膜免受损伤，常要测量吸痰管长度。（成人中却较少讨论）吸痰深部与吸痰负压吸痰深度：浅部吸痰、深部吸痰60张巧妮等：比较两种吸痰深度，对临床相关指标的影响，得出深部吸痰较浅部吸痰效果好，能显著降低气道阻力，延长吸痰间隔时间，减少吸痰次数，该结果也显示深部吸痰肺部感染发生率略低于浅部吸痰。（深部与浅部吸痰结合起来是否能降低不良反应发生率及VAP发生率成为今后研究的一个方向）张巧妮等：比较两种吸痰深度，对临床相关指标的影响，得出深部吸61吸痰负压吸痰过程中负压的选择至关重要，过高可致气管痉挛和气道粘膜损伤等并发症，过低则达不到彻底清除痰液的目的。国内外对吸痰负压的选择并不一致，美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南中指出负压吸引范围是13.0-20.0Kpa，我国卫生部规定负压范围是20.0-26.7Kpa。吸痰负压吸痰过程中负压的选择至关重要，过高可致气管痉挛和气道62吸痰负压沈梅芬等：对脑外伤气切患者不同痰液粘稠度的负压选择进行了研究，得出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液的适宜吸引负压分别为13.3-16.0Kpa，24.0-26.7Kpa和33.3Kpa可控制Spo2下降时间，有效降低吸痰所致低氧血症及呼吸粘膜损伤。吸痰负压沈梅芬等：对脑外伤气切患者不同痰液粘稠度的负压选择进63吸痰负压李晓芳等：比较小负压（≤20.0Kpa，）和大负压（＞20.0Kpa,≤26.7Kpa）对急性呼吸窘迫综合症患者的血流动力和血氧饱和度影响均较小。因此，主张同等情况下使用小负压吸痰负压李晓芳等：比较小负压（≤20.0Kpa，）和大负压（64体位根据患者病情、病情稳定的尽可能采取半卧位，即抬高床头30-45°，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物滞留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生，同时可以减轻心肺负压。一吸（雾化吸入）二打（翻身、拍背）三吸（吸痰）体位根据患者病情、病情稳定的尽可能采取半卧位，即抬高床头3065气管按压法协助患者取平卧位或坐位，护士立于患者右侧，用左手托住患者颈后部，嘱患者放松，右手轻放于患者的颈前，用右手拇指于患者环状软骨下缘开始沿着气管侧壁实施下滑移动式按压至胸骨上窝处，按压力度由轻到重，以能引发患者咳嗽反射为宜。气管按压法协助患者取平卧位或坐位，护士立于患者右侧，用左手托66环状软骨加压定义：是指全麻诱导期压迫环状软骨以压闭食管，防止胃食管内容物返流入咽部以预防发生吸入性肺炎的一种方法。是临床麻醉尤其急诊麻醉中对饱胃病人进行全麻诱导时的一项标准操作。环状软骨加压应用于临床麻醉已有四十余年。环状软骨加压定义：是指全麻诱导期压迫环状软骨以压闭食管，防止67胸部物理治疗的应用课件68技巧：胸部叩击的方法：

操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底自上而下，由外向内，迅速而有节律的叩击胸壁，震动气道，边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1~3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。技巧：胸部叩击的方法：69胸部物理治疗的应用课件70胸部物理治疗的有效评价需要评估患者的吸痰量是否增加，在治疗后的听诊应发现胸廓没有痰音；患者的症状改善氧饱和度、动脉血氧分压无增加；缓解肺扩张不全，减少呼吸做功及呼吸困难。增加呼气流速；胸部物理治疗的有效评价需要评估患者的吸痰量是否增加，在治疗后71胸部物理治疗的应用课件72胸部物理治疗的应用课件73胸部物理治疗的应用课件74

拍背：拍背：75

拍背：拍背：76胸部物理治疗的应用课件77胸部物理治疗的应用课件78误吸误吸79胸部物理治疗的应用课件801．拍背前是否有对患者进行肺部听诊？A.是B.否2．平均每天为患者拍背几次？A.1次B.2次C.3次D.3次以上E.视病情而定3．每次一侧肺部拍背几分钟为宜？A.<3分钟B.3-5分钟C.5-10分钟D.>10分钟1．拍背前是否有对患者进行肺部听诊？814．最佳拍背时机？A.饭前B.成人饭后1小时内，婴幼儿1-2小时内C.成人饭后1小时后，婴幼儿1-2小时后D.不固定时机E.其他

5．拍背频率：新生儿

次/分，儿童或成人

次/分，重症病人

次/分。6．拍背时病人最适宜的体位？A．俯卧位B．仰卧位C．侧卧位D．半坐卧位E．坐位F．其他4．最佳拍背时机？827．拍背时有哪些注意事项（多选）A．以一层薄的衣服盖住，以免损伤皮肤，并注意保暖。B．拍背以不产生疼痛或不适为准，不应在伤口处或胸腔引流管处进行拍背。C．当婴儿处于低氧水平，肋骨骨折，咯血，肺栓塞等情况不能进行拍背。D．拍背时应严密监测患者的生命体征、氧饱和度。E．当患者出现如皮肤情况不佳、凝血病、骨质疏松、佝偻病、心律不齐、呼吸暂停、心动过缓、心动过速、烦躁、皮下气肿、颅内压高-脑室出血、肺水肿、严重心功能不全时不适合拍背胸部物理治疗的应用课件838．拍背时手抬起距离背部的距离

cm9．下列拍背的方法中通常采取的是（多选）A．可在整个呼吸周期进行。B．手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁，拍打的动作是从腕部到需放松肩部和肘部C．婴儿使用面罩进行拍背或三个手指形成杯状（中间手指抬起，叠于第一、第三手指上）。D．以“大鱼际肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背。E．重症婴儿及易引起支气管痉挛者频率放慢。8．拍背时手抬起距离背部的距离cm8411．经拍背后，对痰液不易咳出患者，采取有效措施：A.雾化吸入B.按压环状软骨C.吸痰D.其他

12．环状软骨按压刺激排痰的部位：A.环状软骨B.环甲膜C.喉结D.其他

13．环状软骨按压时体位：A.仰卧位B.半坐卧位C.坐位D.其他

胸部物理治疗的应用课件8514．环状软骨按压手法：A.大拇指指腹B.食指指腹C.食指、中指指腹D.大拇指指头E.食指指尖15．禁忌按压对象（多选）：A．低氧血症患者B．心律失常患者C．颅内压高危重患者D．肺水肿急性期E．严重心功能不全16．每次按压环状软骨次数：A．1-2次B．1-3次C．1-4次14．环状软骨按压手法：8617．每次环状软骨按压最佳时期A．吸气时B．呼气时C．吸、呼交替时18．排痰后对肺部的评价指标有（多选）A．有效咳嗽排痰B．肺部听诊C．呼吸频率D．生命征、血氧17．每次环状软骨按压最佳时期87

THANKYOUTHANKYOU88胸部物理治疗的应用福建省立医院护理部

林惠珠

胸部物理治疗的应用福建省立医院护理部89概述胸部物理治疗的概念胸部物理治疗的适应症与禁忌症胸部物理治疗在监护室的应用概述胸部物理治疗的概念90胸部物理治疗的评估胸部物理治疗技术胸部物理治疗技巧胸部物理治疗的有效评价胸部物理治疗的应用课件91胸部物理治疗在国外已开展了30年20世纪70年代初期呼吸理疗仅发展在初级阶段，呼吸理疗的概念也仅在于基本的翻身、拍背、吸痰等。80年代，呼吸理疗的发展已经有了很大的进展，功能和服务领域在不断扩大。90年代呼吸理疗更趋完善，更具系统性。已发展为医院中不可缺少的一个重要部门（物理治疗部门）。胸部物理治疗在国外已开展了30年92胸部物理治疗的概念方法:体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习。作用：清除气道分泌物。降低大气道阻力，有利于肺的扩张。降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。促进肺的再扩张，增加局部灌注。从而有效的吸入O2，呼出CO2，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。胸部物理治疗的概念方法:93目标：

为改善缺氧，减少呼吸做功，改善氧合，帮助维持足够的肺容量，降低呼吸道感染的发病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，将肺部状况改善。目标：94胸部物理治疗的应用课件95胸部物理治疗的适应症与禁忌症适应症：无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，当出现有过多或不正常分泌物滞留时。分泌物阻塞引起的肺不张，可能伴有动脉血氧下降，意识改变，气管插管，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)。呼吸或全身肌肉营养不良。胸部物理治疗的适应症与禁忌症适应症：96禁忌症：肋骨损伤严重支气管痉挛或哮喘发作肺脓疡或气胸无胸腔引流高颅内压，不稳定的血液动力情况。肺出血或凝血病异物吸入或特别的呼吸困难禁忌症：97肺部物理治疗在监护室的应用长期卧床重症肺炎分泌物阻塞引起大片肺不张各种严重呼吸道衰竭疾患呼吸衰竭严重脊柱畸形肺部容量受限连体婴儿ARDS机械通气的使用肺部物理治疗在监护室的应用长期卧床98

此外，较长时间的全身麻醉刺激引起支气管痉挛、分泌物增加、纤毛运动差、咳嗽反射差、分泌物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不张，使肺通气量下降，肺顺应性下降，导致低氧血症、二氧化碳潴留，长期肺不张或反复发作的肺炎可导致支气管扩张、肺脓肿，严重者可发生心力衰竭和呼吸衰竭，甚至危及生命。此外，较长时间的全身麻醉刺激引起支气管痉挛99肺部物理治疗（CPT）能改善通气，使呼吸肌肉收缩扩张良好，有效清除大、小气道分泌物，降低气道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善SaO2，增加肺的顺应性，减少细菌的侵袭力。促进肺的再扩张，增加局部灌注，从而改善缺氧减少呼吸做功，帮助维持足够的肺容量，促进肺部体征的改善。肺部物理治疗（CPT）能改善通气，使呼吸肌肉收缩扩张100胸部物理治疗的评估病史回顾首先是病史的评估，它可提供疾病的有关信息，如：特征、症状、用药史、治疗史、病情的发展。可获得X线片。CT、MRI等检查结果有助于诊断或胸廓的特殊区域的疾病。明确了胸部物理治疗的操作范围，了解患者的主要问题和疾病有价值的信息。胸部物理治疗的评估病史回顾101体格检查一、望诊一般观察：生命体征、临床表现、神志、面色、畸形、伤口位置、瘫痪、水肿（外周/末梢）异常姿势。患者配合情况、静脉及动脉异常，引流管、各类仪器设备使用情况。特殊观察:头部与颈部可观察鼻翼扇动点头呼吸、紫绀。呼吸运动可进行肺部、腹部的观察，了解呼吸是否规范，有无异常呼吸及呼吸凹陷情况。体格检查102二、触诊感觉两侧胸廓扩张是否对称，胸廓、腹部运动情况，同时感受是否有分泌物积聚。三、听诊呼吸音听诊顺序分泌物咳嗽二、触诊103气管呼吸音机制：空气进出气管所发出的声音。特点：粗糙，响亮而且高调，吸气相与呼气相几乎相等。部位：胸外气管部位。气管呼吸音机制：空气进出气管所发出的声音。104支气管呼吸音机制：吸人空气在声门、气管或在支气管形成湍流所产生的声音，似抬舌后经口腔呼气时所发生的“ha”的音响。特点：强而高调，吸气相较呼气相短，且呼气音较吸气强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。部位：喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第l、2胸椎附近，且越靠近气管区，音响越强，音调越低。支气管呼吸音机制：吸人空气在声门、气管或在支气管形成湍流所105支气管肺泡呼吸音机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。特点：支气管性质与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音性质则与支气管呼吸音相似，强度稍弱，音调稍低，在吸气与呼气之间有极短暂的间隙，吸气相与呼气相大致相同。部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩脚间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。支气管肺泡呼吸音机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混106肺泡呼吸音机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。特点：叹息样的或柔和吹风样的“fu一fu”音，吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，一般在呼气终止前，呼气声即先消失。部位：大部分肺野。肺泡呼吸音机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。107干啰音与湿啰音区别干啰音听诊特点：性质部位易改变，持续时间长、音调高，具有乐音样性质，呼气时明显。湿啰音听诊特点：部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。干啰音与湿啰音区别干啰音听诊特点：性质部位易改变，持续时间长108胸部物理治疗技术体位引流拍背震颤咳嗽气道抽吸呼吸练习胸部物理治疗技术体位引流109

施行胸部理疗技术前、需要先掌握患着的需要及根据患者肺部病变部位（胸片、听诊）。协助患者采取合适的体位以有利于分泌物引流。体位引流施行胸部理疗技术前、需要先掌握患着的需要110胸部听诊、对肺部进行评估

取舒适体位手成空拳有节律的拍击所需引流部位的胸壁

拍打的动作从腕部到需放松肩部和肘部婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯状

以“大鱼际肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背

协助患者清除气道分泌物，有利于肺的扩张

再次胸部听诊、对肺部进行评价做好记录拍背流程：胸部听诊、对肺部进行评估取舒适体位手成空拳有节律的拍击所需111

手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁，拍打的动作时从腕部到需放松肩部和肘部。婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯状（中间手指抬起，叠于第三手指上）以“大鱼际肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背。拍背频率是：儿童和成人大约60次/分钟。对重症婴儿和易引起支气管者痉挛频率应慢。

拍背：手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁，拍112

拍背：拍背：113胸部物理治疗的应用课件114

拍背：错误的方法拍背：错误的方法115

拍背：拍背：116

拍背：拍背：117

拍背：拍背：118

拍背：拍背：119拍背未保暖拍背未保暖120

拍背：拍背：121

拍背：拍背：122注意事项：患者的皮肤需以一薄层的衣服盖住。拍背技术不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。餐后1小时后进行，婴儿应在喂奶后1-2小时后进行。注意事项：123

当患者发现皮肤情况、凝血病、骨质疏松、佝偻病、心律不齐、出现呼吸暂停、心动过缓、治疗中烦躁、皮下水肿、颅内压高、脑出血、肺水肿、严重的心功能不全等情况时。胸部物理治疗不适合执行。注意事项：当患者发现皮肤情况、凝血病、骨质疏松、佝124震颤震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部，产生波能。治疗者在患者呼气时或吸气前施力于患者肋骨和软组织处，震颤的力量根据患者的年龄大小和病情而决定。拍背和震动应联合使用。能刺激咳嗽、促进痰液的排出。震颤震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部，产生波能。治125咳嗽原理咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制。深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。咳嗽不总是在吸气前，如异物进入喉，可立即刺激咳嗽，排除异物，防止进入气道。如各种病理因素使纤毛运动受到影响，可能影响分泌物的排出，这时更应帮助患者有效咳嗽。咳嗽原理126刺激咳嗽的方法

气道抽吸

目的：为了清除气道分泌物，保持气道通畅，保证供氧、防止肺部并发症。

抽吸的过程中可能产生合并症：气管支气管损伤、缺氧、心血管的变化、肺不张、颅内压的变化、气胸、细菌感染等。刺激咳嗽的方法气道抽吸127注意：吸痰管的外径不应超过气道内径的50%（1/2)。吸引间隔时间和频率应根据患者的个体需要而定。操作中动作轻柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意无菌操作。注意：128胸部物理治疗技巧一般活动：由于患者长期患有呼吸道疾病，因此应鼓励患者多进行活动。可教导患者进行运动，重症者应更换体位，活动躯干、四肢，防止肺部并发症。下床行走：病情稳定的患者，在手术后鼓励早期下床行走，促进胸廓运动。胸部物理治疗技巧一般活动：由于患者长期患有呼吸道疾病，因此应129游戏法

吹气球：

肥皂泡、长笛卷、风车、吹纸或棉花球等，在进行游戏的同时也得到了呼吸练习。游戏法吹气球：130

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133雾化吸入法帮助气道湿化有利于分泌物引流。支气管痉挛者可在雾化中加入支气管扩张剂，在胸部物理治疗前20分钟雾化。用激素、抗生素雾化须在胸部物理治疗后（气道分泌物清除）进行。有利于药物的吸收。雾化吸入法帮助气道湿化有利于分泌物引流。134手术前后应用

手术前——指导呼吸练习，让患者掌握呼吸练习技巧，有利于术后做呼吸练习。手术后物理治疗目的：保持足够的通气，帮助清除气道分泌物，减少肺不张和胸肺感染，促进下肢循环，防止术后静脉血栓形成。保持活动，尽量早期下床活动，预防定位残障（心脏手术）。预防挛缩，如跟腱、腘绳肌腱、肩部、颈部等。手术前后应用135胸部物理治疗的应用课件136胸部物理治疗的应用课件137技巧：给予呼吸练习指导，促进深呼吸，解释咳嗽的重要性，鼓励患者咳嗽，防止肺部并发症，同时有效控制疼痛。幼儿可通过游戏法采取多种形式的呼吸练习，直到患者足以合作，积极参与呼吸练习，促使肺扩张，减少肺部并发症和住院时间。技巧：给予呼吸练习指导，促进深呼吸，解释咳嗽的重要性，鼓励患138技巧：机械吸痰：插入深度15~20cm，两次抽吸间隔3分钟。神志清楚的病人，疾病不易咳出时，可以协助按压环状软骨，引起反射性咳嗽把痰咳出

技巧：机械吸痰：139吸痰时机吸痰操作过于频繁易造成窒息，低氧血症、肺不张、气管粘膜损伤等诸多并发症，并会增加肺部感染的机会。吸痰时机吸痰操作过于频繁易造成窒息，低氧血症、肺不张、气管粘140吸痰时机传统的吸痰方式的是按时吸痰，每2h1次，leyn等认为护士应适时吸痰，根据患者不同情况如痰液的粘稠度、痰液量、吸痰能力等决定吸引的频率。吸痰时机传统的吸痰方式的是按时吸痰，每2h1次，leyn等认141吸痰时机研究表明：在不行常规气道滴液或冲洗情况下对69例新生儿行物理治疗（翻身、拍背及体位引流）后10-15min后吸痰，与对照组相比取得了较满意的效果。吸痰时机研究表明：在不行常规气道滴液或冲洗情况下对69例新生142吸痰时机而最近有文献报道：体位更换前清除口腔分泌物可减少早发型VAP的发生率。吸痰时机而最近有文献报道：体位更换前清除口腔分泌物可减少早发143吸痰技巧胸部震动法：机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。有文献报道：肺泡塌陷在腹部手术插管患者中发生率可达23%-30%，如不能及时治疗，可进展为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症，从而延长通气时间并增加病死率至33-71%。大量研究表明：体位引流合并胸部叩击、膨肺及有效吸引是快速解除肺膨胀不全的最佳方法。吸痰技巧胸部震动法：机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临144吸痰技巧Chen等采用随机对照试验研究表明：机械胸部震动排痰配合每2h翻身能有效提高通气患者气道分泌物的清除率、预防肺塌陷的发生、主张每隔4h机械排痰1次。徐瑾媛等：将震动排痰机应用于机械通气患者，发现实验组痰液量较之对照组有明显减少，氧合较好（p>0.05），改善了患者呼吸功能。吸痰技巧Chen等采用随机对照试验研究表明：机械胸部震动排痰145吸痰技巧胸部挤压是指患者呼气时给予挤压胸壁，呼气末放松，达到移动并清除气道分泌物，促进运动呼吸，提高肺泡通气的目的。国外有研究：发现胸部挤压对机械通气患者氧合、通气或痰液清除率并无影响，不推荐常规使用。国内最近一项研究表明：胸背挤压吸痰法可改善机械通气的COPD患者缺氧，减少吸痰次数，降低肺不张发生率。吸痰技巧胸部挤压是指患者呼气时给予挤压胸壁，呼气末放松，达到146吸痰技巧因此在临床工作中应根据患者痰液性状，呼吸机呼吸波形，患者氧合等综合评价，把握好吸痰时机，配合相应的胸部震动及挤压法，以达到气道管理的最佳效果。吸痰技巧因此在临床工作中应根据患者痰液性状，呼吸机呼吸波形，147吸痰深部与吸痰负压吸痰深度：浅部吸痰、深部吸痰浅部吸痰指吸痰导管插入一定深度，并不超过套管的终末端。深部吸痰指吸痰管超过了气道套管的终末端直至遇到阻力。新生儿吸痰时未保护其气管支气管粘膜免受损伤，常要测量吸痰管长度。（成人中却较少讨论）吸痰深部与吸痰负压吸痰深度：浅部吸痰、深部吸痰148张巧妮等：比较两种吸痰深度，对临床相关指标的影响，得出深部吸痰较浅部吸痰效果好，能显著降低气道阻力，延长吸痰间隔时间，减少吸痰次数，该结果也显示深部吸痰肺部感染发生率略低于浅部吸痰。（深部与浅部吸痰结合起来是否能降低不良反应发生率及VAP发生率成为今后研究的一个方向）张巧妮等：比较两种吸痰深度，对临床相关指标的影响，得出深部吸149吸痰负压吸痰过程中负压的选择至关重要，过高可致气管痉挛和气道粘膜损伤等并发症，过低则达不到彻底清除痰液的目的。国内外对吸痰负压的选择并不一致，美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南中指出负压吸引范围是13.0-20.0Kpa，我国卫生部规定负压范围是20.0-26.7Kpa。吸痰负压吸痰过程中负压的选择至关重要，过高可致气管痉挛和气道150吸痰负压沈梅芬等：对脑外伤气切患者不同痰液粘稠度的负压选择进行了研究，得出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液的适宜吸引负压分别为13.3-16.0Kpa，24.0-26.7Kpa和33.3Kpa可控制Spo2下降时间，有效降低吸痰所致低氧血症及呼吸粘膜损伤。吸痰负压沈梅芬等：对脑外伤气切患者不同痰液粘稠度的负压选择进151吸痰负压李晓芳等：比较小负压（≤20.0Kpa，）和大负压（＞20.0Kpa,≤26.7Kpa）对急性呼吸窘迫综合症患者的血流动力和血氧饱和度影响均较小。因此，主张同等情况下使用小负压吸痰负压李晓芳等：比较小负压（≤20.0Kpa，）和大负压（152体位根据患者病情、病情稳定的尽可能采取半卧位，即抬高床头30-45°，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物滞留，利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生，同时可以减轻心肺负压。一吸（雾化吸入）二打（翻身、拍背）三吸（吸痰）体位根据患者病情、病情稳定的尽可能采取半卧位，即抬高床头30153气管按压法协助患者取平卧位或坐位，护士立于患者右侧，用左手托住患者颈后部，嘱患者放松，右手轻放于患者的颈前，用右手拇指于患者环状软骨下缘开始沿着气管侧壁实施下滑移动式按压至胸骨上窝处，按压力度由轻到重，以能引发患者咳嗽反射为宜。气管按压法协助患者取平卧位或坐位，护士立于患者右侧，用左手托154环状软骨加压定义：是指全麻诱导期压迫环状软骨以压闭食管，防止胃食管内容物返流入咽部以预防发生吸入性肺炎的一种方法。是临床麻醉尤其急诊麻醉中对饱胃病人进行全麻诱导时的一项标准操作。环状软骨加压应用于临床麻醉已有四十余年。环状软骨加压定义：是指全麻诱导期压迫环状软骨以压闭食管，防止155胸部物理治疗的应用课件156技巧：胸部叩击的方法：

操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底自上而下，由外向内，迅速而有节律的叩击胸壁，震动气道，边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1~3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。技巧：胸部叩击的方法：157胸部物理治疗的应用课件158胸部物理治疗的有效评价需要评估患者的吸痰量是否增加，在治疗后的听诊应发现胸廓没有痰音；患者的症状改善氧饱和度、动脉血氧分压无增加；缓解肺扩张不全，减少呼吸做功及呼吸困难。增加呼气流速；胸部物理治疗的有效评价需要评估患者的吸痰量是否增加，在治疗后159胸部物理治疗的应用课件160胸部物理治疗的应用课件161胸部物理治疗的应用课件162

拍背：拍背：163

拍背：拍背：164胸部物理治疗的应用课件165胸部物理治疗的应用课件166误吸误吸167胸部物理治疗的应用课件1681．拍背前是否有对患者进行肺部听诊？A.是B.否2．平均每天为患者拍背几次？