糖尿病周围神经病变中西医诊治进展课件

主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点1糖尿病性神经病变的发生率WangShaoChung等Wang等首都医院钟等(1937)(1955)(1962)(1960)(1977)(1978)(1982)糖尿病患者数糖尿病性神经病变(%)周围神经病(%)自主神经病(%)10792217510001771504.63.76.1904021.849.185215.438.556国内以周围神经传导速度或临床判断：47%~91%以电生理为异常评估：40%（2－DM）

Partanen等（1995）糖尿病性神经病变的发生率WangShao2＊神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程较长的DM＊无明显性别差异＊症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿病的治疗等情况不一定平行，有时发生于病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病首发症状＊对称性多发性周围神经病最为常见＊可发生于任何类型的糖尿病发病特点＊神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程发病特点3诊断标准（WHO）①肯定有糖尿病②四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍；③双拇趾或至少有一拇趾的振动觉异常——用分度音叉在拇趾末关节处测3次振动的均值小于正常同一年龄组的均值(如在50-60岁组<6.2±1.2)④双踝反射消失;⑤主侧(按利手侧算)SSNC低于同一年龄组的正常均值的1个标准差。诊断标准（WHO）①肯定有糖尿病4主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点5各种周围神经病变髓鞘轴突肌肉神经细胞第一类神经节段性脱髓鞘病变部分髓鞘脱失如：糖尿病性神经病变、酒精性神经病变、尿毒症性神经病变、格林-巴利综合征各种周围神经病变髓鞘轴突肌肉神经细胞第一类6各种周围神经病变第二类Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死

如：椎关节强直变形、椎间盘脱出症、腕管综合症、面瘫、青光眼性视神经萎缩各种周围神经病变第二类7各种周围神经病变第三类轴突变性：从远端(外周)到近端(中央)的神经纤维病变如：药源性神经病变(长春新碱、异烟肼等)、带状疱疹各种周围神经病变第三类8糖尿病性周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病＊感觉性多发性神经病:麻木型、疼痛型、麻木-疼痛型＊感觉运动性多发性神经病＊急性或亚急性运动型多发性神经病

非对称性单一或多根周围神经病＊肢体或躯干的单神经病＊颅神经病＊神经根病(?)＊近端运动神经病＊自主神经病糖尿病性周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病非对称性单一9糖尿病性多发性神经病。★感觉性多发性神经病＊女性多见，发病年龄大于30岁、平均58.7岁，病程＞15年＊麻木型79.6%，疼痛型5.6%，麻木-疼痛型14.8%

麻木型：肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉），麻木型主要为四肢

疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜间、抚摸等可使疼痛加重麻木-疼痛型糖尿病性多发性神经病。★感觉性多发性神经病10＊有手套、袜子样感觉障碍＊四肢腱反射减低或消失，其中以髁反射最重要＊下肢振动觉障碍或消失＊有感觉性共济失调，出现共济失调步态和omberg征阳性。站立时位置的不稳定性可判断其深感觉的障碍＊肌肉萎缩一般不明显。＊病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、干燥等营养障碍＊晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽和足部溃疡。0.3%患者足部溃疡和坏疽可以致死.麻木-疼痛型感觉性多发性神经病＊有手套、袜子样感觉障碍麻木-疼痛型感觉性多发性神经病11★感觉运动性多发性神经病

＊四肢远端有感觉异常

＊同时合并有四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩

＊腱反射消失或明显减退

＊四肢远端振动觉和位置觉障碍糖尿病性多发性神经病

★急性或亚急性运动型多发性神经病

＊本型十分罕见＊以四肢远端，尤其是下肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩，＊可伴有轻的感觉障碍★感觉运动性多发性神经病＊四肢远端12非对称性单一或多根周围神经病区别点多发性神经病单或多根周围神经病发病类型预后大多起病慢或隐匿四肢对称的感觉和/或运动障碍差,很难恢复.大多只有不发展,但也有病情恶化大多急起单或多根神经支配区内的感觉运动障碍大多在6月内恢复.非对称性单一或多根周围神经病区别点多发性神经病13主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点14190★醛糖还原酶在发病中的作用主症：手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，或如针刺。Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死190190肝阴虚肝阳亢麻木-疼痛型感觉性多发性神经病＊感觉性多发性神经病:麻木常同一年龄组的均值(如在50-60岁组<6.区别点多发性神经病单或多根周围神经病＊动物实验中证实NE可刺激损伤的周围神经出现芽生现如：药源性神经病变(长春新碱、异烟肼等)、带状疱疹石斛30ｇ、牛膝30ｇ、鸡血藤30ｇ、威灵仙30ｇ、如：药源性神经病变(长春新碱、异烟肼等)、带状疱疹280例2－DM神经病症状流行率症状例数流行率（%）麻木13949.6针刺痛觉和振动觉丧失10738.2感觉过敏176.1腹泻9132.5尿失禁5620.0男性阳萎2735.7115糖尿病神经病变的症状糖尿病性自主神经病瞳孔：面积小、对光反应迟钝、扩瞳药物作用缓慢心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率变异大胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃张力低、便泌或腹泻尿路：阳痿、神经源性膀胱、尿失禁等汗腺分泌障碍：腰下部少汗、上半身多汗关节病几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病糖尿病神经病变的症状糖尿病性自主神经病瞳孔：面积小、对光反应16糖尿病神经病变的症状感觉神经病变对疼痛和温度的敏感性降低感觉异常（如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等）糖尿病神经病变的症状感觉神经病变17糖尿病神经病变的症状运动神经病变足部小肌肉无力、萎缩，形成锤状趾或爪状足感觉的丧失进一步引起足部承重部位发生变化，导致足部组织结构的不稳定进一步发展就会导致夏科氏足（Charcot’sfoot），表现为严重的萎缩或关节肥大变形。通常X线显示多处骨质溶解，此病变可在很长一段时间内仍无症状，可随时发生骨折糖尿病神经病变的症状运动神经病变18★颅神经病的临床表现＊多见于老年人，平均年龄60.2±9.0，发病率＜1%＊起病急，数天即发病＊单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次是展神经（总共10/19），面神经（9/19），三叉神经。Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ十分少见＊多根和双侧损害少见＊复发者少见＊恢复时间约为16.5±13.1周(2~52)＊伴发病高血压（7/19）、高血脂（6/19）

对照组高血压仅为4/10＊常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病★颅神经病的临床表现＊多见于老年人，平均年龄60.2±9.019★肢体或干单神经病＊下肢以坐骨神经及股神经多见＊上肢以臂丛、正中神经多见＊腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及＊

33%有腕管综合征、胰岛移植后1.7年后发生＊

Dupuytren病——糖尿病性多发性神经病、手关节活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征★肢体或干单神经病＊下肢以坐骨神经及股神经多见20★糖尿病性近端神经病＊本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病＊老年患者，2型比1型多＊神经症状往往早发现于糖尿病＊急性起病，亚急性地进展＊常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛，逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌萎缩＊以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌群均可影响＊膝反射消失★糖尿病性近端神经病＊本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病21＊感觉正常＊早期一侧下肢近端萎缩＊半数以上双下肢近端受累＊可合并上肢近端肌萎缩＊脑脊液蛋白增多＊肌电图示失神经支配，腓和股神经传导延迟＊

6~18月后1/5患者完全恢复＊

1/5患者可复发＊近端肌病可能是一种炎性微血管病造成缺血性糖尿病性腰骶神经和丛的神经病变＊用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗★糖尿病性近端神经病＊感觉正常★糖尿病性近端神经病22

糖尿病并发症——周围神经病皮肤肌肉小动脉消化道泌尿生殖系统糖尿病并发症——周围神经病皮肤肌肉小动脉消化道泌尿生殖系统23临床表现与后果临床表现皮肤

感觉减退+++

反射减弱+++肌肉

肌肉萎缩截肢麻痹、瘫痪(III,IV)动脉

直立性低血压消化道

食道无张力胃轻瘫肠道功能紊乱泌尿生殖系统

无张力性膀胱阳茎勃起障碍后果残疾褥疮被忽视肌无力斜视眩晕呕吐低血糖腹泻、便秘排尿障碍阳萎临床表现与后果临床表现后果24＊微血管病变后造成周围神经髓纤维脱失，节段性髓鞘方药：黄芪桂枝五物汤加。556糖药来控制糖尿病能否阻止患者神经病的进展＊IGF通过逆向轴索转运进入细胞体，促进神经元的生长功能Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死熟地，龟板，黄柏，知母，狗杞，牛膝，Lasker等认为目前不能肯定2－DM，用口服降乳香10ｇ、没药10ｇ、地龙10ｇ、刘寄奴10ｇ、（Jaspan等，1982）＊有手套、袜子样感觉障碍★醛糖还原酶在发病中的作用＊Anand等（1996）发现糖尿病皮肤角化细胞内NGF耗竭，也＊急性起病，亚急性地进展方药：独活寄生汤合六味地黄九加减主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

＊微血管病变后造成周围神经髓纤维脱失，节段性髓鞘主要内25糖尿病神经病变的发病机制糖尿病神经病变的发病机制26代谢学说★醛糖还原酶在发病中的作用葡萄糖三羧酸循环醛糖还原酶山梨醇和果糖胰岛素神经组织内无果糖激酶，不能使果糖进一步分解。于是山梨醇和果糖大量沉积，细胞内渗透压增高，最后导致神经节段性脱髓鞘。代谢学说★醛糖还原酶在发病中的作用葡萄糖三羧酸循环醛糖还原酶27★神经生长因子（IGF）在发病中的作用＊

IGF通过逆向轴索转运进入细胞体，促进神经元的生长功能＊糖尿病周围神经病患者中存在血中IGF减少，红细胞中IGF受体的减少，＊逆向轴索转运受累，不利于神经再生＊内源性神经生长因子（NGF）缺乏可造成感觉减退＊

Anand等（1996）发现糖尿病皮肤角化细胞内NGF耗竭，也使皮肤轴突反射性血管扩张减弱代谢学说★神经生长因子（IGF）在发病中的作用＊IGF通过逆向轴索28★神经的肌醇代谢紊乱＊在正常状态，神经内游离肌醇约为血浆的100倍＊未控制的糖尿病肌醇代谢明显异常＊尿中肌醇大量排出＊在糖尿病鼠的坐骨神经中游离肌醇含量减少约22%，肌醇结合为磷酸肌醇率减少40%这些异常造成运动神经传导速度受损害＊给予足量肌醇，可纠正神经功能的障碍，使糖尿病神经病的症状、肌电图改善代谢学说★神经的肌醇代谢紊乱＊在正常状态，神经内游离肌醇约为血浆的129神经递质在发病中的作用去甲肾上腺素（NE）＊

Tsigos等（1993）报道在疼痛性糖尿病多发性神经病患者血浆中NE明显高于无神经病的DM＊血浆中NE升高的浓度与患者疼痛程度呈相关性＊动物实验中证实NE可刺激损伤的周围神经出现芽生现象，也使其发生疼痛，故认为疼痛性糖尿病性多发性神经症的疼痛发生与血浆内NE有关神经递质在发病中的作用去甲肾上腺素（NE）＊Tsigos等30β-内啡肽和鸦片类药物Tsigos等（1995）报道＊疼痛性糖尿病多发性神经病中脑脊液内的β-内啡肽(β-endorphin)下降，但其下降程度与临床上疼痛的严重度无关。＊患者脑脊液中β-内啡肽受体前体鸦片样肽-促黑素-促皮质素原（POMC)无明显变化＊可解释鸦片制剂在该病中疗效很小神经递质在发病中的作用β-内啡肽和鸦片类药物Tsigos等（1995）报道神经递质31自身免疫学说

1型和2型糖尿病患者血清中存在抗神经组织抗体

β-微球蛋白抗体抗微球相关蛋白抗体等引起神经组织产生自身免疫性损伤

自身免疫学说1型和2型糖尿病患者血清中存在抗神经组织抗体32血管病变学说＊神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，以致使血管管腔狭窄＊同时血液粘滞度增高、神经内滋养血管易被纤维蛋白和血小板聚集而堵塞＊微血管病变后造成周围神经髓纤维脱失，节段性髓鞘脱失；严重时轴索也损害血管病变学说＊神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜33主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点34以电生理为异常评估：40%（2－DM）Partanen等（1995）849.石斛30ｇ、牛膝30ｇ、鸡血藤30ｇ、威灵仙30ｇ、活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征使皮肤轴突反射性血管扩张减弱＊患者脑脊液中β-内啡肽受体前体鸦片样肽-促黑素-促皮质素原（POMC)无明显变化神经组织内无果糖激酶，不能使果糖进一步分解。＊下肢振动觉障碍或消失伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热主症：肢体麻木，肢凉刺痛，入夜疼痛加剧，糖尿病并发症——周围神经病＊肢体或躯干的单神经病主症：患肢发凉，触之皮温降低，畏凉喜暖，＊可解释鸦片制剂在该病中疗效很小麻木型：肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、糖尿病神经病变的干预治疗

药物干预

降糖

神经营养剂：神经节苷脂（GS）、肌醇、维生素、神经营养因子

醛糖还原酶抑制剂：氨基胍、依帕司他抗氧化剂：硫辛酸、维生素

E

血管活性药物：CCB、RASI、前列腺素E、溶栓抗凝药物止痛剂：三环抗抑郁药、卡马西平、Tramadol中药非药物干预以电生理为异常评估：40%（2－DM）Partanen35过量胰岛素的应用会造成反复低血糖和以上肢为表现的运动损害为主的对称性周围神经病（Jaspan等，1982）Lasker等认为目前不能肯定2－DM，用口服降糖药来控制糖尿病能否阻止患者神经病的进展（N.EnglJMed1993）降糖药过量胰岛素的应用会造成反复低血糖和以上降糖药36非药物干预

高压氧疗光疗电疗针灸疗法体针疗法耳针疗法皮肤针法灸法推拿按摩疗法肢体推拿法足底按摩法非药物干预

高压氧疗37中医中药病因病机辨证分型治则治法中医中药病因病机38病因病机阴虚火旺：心阴虚心火旺肝阴虚肝阳亢肾阴虚相火旺气虚气滞血虚血瘀气虚寒凝病因病机阴虚火旺：心阴虚心火旺39光疗：单一波长红外线治疗仪＊患者脑脊液中β-内啡肽受体前体鸦片样肽-促黑素-促皮质素原（POMC)无明显变化以适当剂量制成膏药几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病＊四肢远端有感觉异常神经递质在发病中的作用外敷法：麝香、穿山甲、血竭、三七、冰片等，等情况不一定平行，有时发生于病史不长和治疗良沉积，以致使血管管腔狭窄遇冷则痛、得热则舒，午后患肢肿胀556β-内啡肽和鸦片类药物Tsigos等（1995）报道＊腱反射消失或明显减退＊急性起病，亚急性地进展中医辨证要点

气虚血痹主症：肢体麻木，肢凉刺痛，入夜疼痛加剧，得温痛减，遇寒加重，自汗气短．神疲倦怠寒湿阻滞

主症：患肢发凉，触之皮温降低，畏凉喜暖，遇冷则痛、得热则舒，午后患肢肿胀瘀阻脉络主症：周身疼痛，如针刺感，痛有定处，肿胀拒按，面色黧暗，肌肤干燥，渴不欲饮光疗：单一波长红外线治疗仪中医辨证要点气虚血痹40中医辨证要点肝肾两虚主症：手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，或如针刺。伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热脾虚痰阻主症：胸闷纳呆，肢体重着，麻木不仁，或如蚁行，乏力倦怠，兼头晕目眩，头重如裹，胸胁作痛，腹胀便溏中医辨证要点肝肾两虚41辨证施治

气虚血痹治则：益气养血，温经通络方药：黄芪桂枝五物汤加。生黄芪，桂枝，赤、白芍，当归，丹参，甘草，大枣，生姜寒湿阻滞治则：温经通络，散寒除湿方药：独活寄生汤合六味地黄九加减川乌，桂枝，独活，桑寄生，红花，牛膝，川断，生地，山药，茯苓，泽泻，当归，赤芍，熟地，山萸肉辨证施治气虚血痹42瘀阻脉络治则：活血化瘀，通痹止痛方药：桃红四物汤加减当归，赤芍，白芍，川芎，红花，桃仁，丹参，乳香，没药，地龙，牛膝，生地肝肾两虚治则：补肝益肾，缓急止痛方药：虎潜九合芍药甘草场加减熟地，龟板，黄柏，知母，狗杞，牛膝，当归，白芍，甘草辨证施治

瘀阻脉络辨证施治43辨证施治脾虚痰阻治则：益气健脾，化痰通痹方药：指迷茯苓丸合补中益气丸加减茯苓，半夏，枳实，陈皮，党参，白术，茯苓皮，当归辨证施治脾虚痰阻44特色治疗

针灸光疗：单一波长红外线治疗仪外敷法：麝香、穿山甲、血竭、三七、冰片等，以适当剂量制成膏药通痹方：

石斛30ｇ、牛膝30ｇ、鸡血藤30ｇ、威灵仙30ｇ、乳香10ｇ、没药10ｇ、地龙10ｇ、刘寄奴10ｇ、苏木10ｇ中成药：血竭胶囊、葛根素、疏血通、血塞通血管活性药物：前列腺素E与西洛他唑联用特色治疗针灸45沉积，以致使血管管腔狭窄中成药：血竭胶囊、葛根素、疏血通、血塞通伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热感觉异常（如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等）麻木型：肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、63.556β-内啡肽和鸦片类药物③双拇趾或至少有一拇趾的振动觉异常——用分190Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死神经营养剂：神经节苷脂（GS）、肌醇、维生素、如：糖尿病性神经病变、酒精性神经病变、尿毒症性神经病变、格林-巴利综合征＊多见于老年人，平均年龄60.糖尿病并发症——周围神经病c-AMPPDE3（促进合成)ATP

血小板、血管平滑肌、心肌、脂肪组织×西洛他唑前列腺素E血管活性药物作用机理AC沉积，以致使血管管腔狭窄c-AMPPDE3（促进合成)ATP46谢谢！Thankyou!谢谢！Thankyou!47诊断标准（WHO）①肯定有糖尿病②四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍；③双拇趾或至少有一拇趾的振动觉异常——用分度音叉在拇趾末关节处测3次振动的均值小于正常同一年龄组的均值(如在50-60岁组<6.2±1.2)④双踝反射消失;⑤主侧(按利手侧算)SSNC低于同一年龄组的正常均值的1个标准差。诊断标准（WHO）①肯定有糖尿病48各种周围神经病变第二类Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死

如：椎关节强直变形、椎间盘脱出症、腕管综合症、面瘫、青光眼性视神经萎缩各种周围神经病变第二类49糖尿病性多发性神经病。★感觉性多发性神经病＊女性多见，发病年龄大于30岁、平均58.7岁，病程＞15年＊麻木型79.6%，疼痛型5.6%，麻木-疼痛型14.8%

麻木型：肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉），麻木型主要为四肢

疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜间、抚摸等可使疼痛加重麻木-疼痛型糖尿病性多发性神经病。★感觉性多发性神经病50糖尿病神经病变的症状感觉神经病变对疼痛和温度的敏感性降低感觉异常（如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等）糖尿病神经病变的症状感觉神经病变51主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点52＊四肢远端有感觉异常★神经生长因子（IGF）在发病中的作用＊神经症状往往早发现于糖尿病心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。849.站立时位置的不稳定性可判断其深感觉＊IGF通过逆向轴索转运进入细胞体，促进神经元的生长功能＊Tsigos等（1993）报道在疼痛性糖尿病多发性＊腱反射消失或明显减退以适当剂量制成膏药肠道功能紊乱醛糖还原酶抑制剂：氨基胍、依帕司他瞳孔：面积小、对光反应迟钝、扩瞳药物作用缓慢血小板、血管平滑肌、心肌、脂肪组织＊以股四头肌萎缩明显。β-内啡肽和鸦片类药物Tsigos等（1995）报道＊疼痛性糖尿病多发性神经病中脑脊液内的β-内啡肽(β-endorphin)下降，但其下降程度与临床上疼痛的严重度无关。＊患者脑脊液中β-内啡肽受体前体鸦片样肽-促黑素-促皮质素原（POMC)无明显变化＊可解释鸦片制剂在该病中疗效很小神经递质在发病中的作用＊四肢远端有感觉异常β-内啡肽和鸦片类药物Tsigos等（153中医辨证要点肝肾两虚主症：手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，或如针刺。伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热脾虚痰阻主症：胸闷纳呆，肢体重着，麻木不仁，或如蚁行，乏力倦怠，兼头晕目眩，头重如裹，胸胁作痛，腹胀便溏中医辨证要点肝肾两虚54特色治疗

针灸光疗：单一波长红外线治疗仪外敷法：麝香、穿山甲、血竭、三七、冰片等，以适当剂量制成膏药通痹方：

石斛30ｇ、牛膝30ｇ、鸡血藤30ｇ、威灵仙30ｇ、乳香10ｇ、没药10ｇ、地龙10ｇ、刘寄奴10ｇ、苏木10ｇ中成药：血竭胶囊、葛根素、疏血通、血塞通血管活性药物：前列腺素E与西洛他唑联用特色治疗针灸55主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点56糖尿病性神经病变的发生率WangShaoChung等Wang等首都医院钟等(1937)(1955)(1962)(1960)(1977)(1978)(1982)糖尿病患者数糖尿病性神经病变(%)周围神经病(%)自主神经病(%)10792217510001771504.63.76.1904021.849.185215.438.556国内以周围神经传导速度或临床判断：47%~91%以电生理为异常评估：40%（2－DM）

Partanen等（1995）糖尿病性神经病变的发生率WangShao57＊神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程较长的DM＊无明显性别差异＊症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿病的治疗等情况不一定平行，有时发生于病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病首发症状＊对称性多发性周围神经病最为常见＊可发生于任何类型的糖尿病发病特点＊神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程发病特点58诊断标准（WHO）①肯定有糖尿病②四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍；③双拇趾或至少有一拇趾的振动觉异常——用分度音叉在拇趾末关节处测3次振动的均值小于正常同一年龄组的均值(如在50-60岁组<6.2±1.2)④双踝反射消失;⑤主侧(按利手侧算)SSNC低于同一年龄组的正常均值的1个标准差。诊断标准（WHO）①肯定有糖尿病59主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点60各种周围神经病变髓鞘轴突肌肉神经细胞第一类神经节段性脱髓鞘病变部分髓鞘脱失如：糖尿病性神经病变、酒精性神经病变、尿毒症性神经病变、格林-巴利综合征各种周围神经病变髓鞘轴突肌肉神经细胞第一类61各种周围神经病变第二类Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死

如：椎关节强直变形、椎间盘脱出症、腕管综合症、面瘫、青光眼性视神经萎缩各种周围神经病变第二类62各种周围神经病变第三类轴突变性：从远端(外周)到近端(中央)的神经纤维病变如：药源性神经病变(长春新碱、异烟肼等)、带状疱疹各种周围神经病变第三类63糖尿病性周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病＊感觉性多发性神经病:麻木型、疼痛型、麻木-疼痛型＊感觉运动性多发性神经病＊急性或亚急性运动型多发性神经病

非对称性单一或多根周围神经病＊肢体或躯干的单神经病＊颅神经病＊神经根病(?)＊近端运动神经病＊自主神经病糖尿病性周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病非对称性单一64糖尿病性多发性神经病。★感觉性多发性神经病＊女性多见，发病年龄大于30岁、平均58.7岁，病程＞15年＊麻木型79.6%，疼痛型5.6%，麻木-疼痛型14.8%

麻木型：肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉），麻木型主要为四肢

疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜间、抚摸等可使疼痛加重麻木-疼痛型糖尿病性多发性神经病。★感觉性多发性神经病65＊有手套、袜子样感觉障碍＊四肢腱反射减低或消失，其中以髁反射最重要＊下肢振动觉障碍或消失＊有感觉性共济失调，出现共济失调步态和omberg征阳性。站立时位置的不稳定性可判断其深感觉的障碍＊肌肉萎缩一般不明显。＊病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、干燥等营养障碍＊晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽和足部溃疡。0.3%患者足部溃疡和坏疽可以致死.麻木-疼痛型感觉性多发性神经病＊有手套、袜子样感觉障碍麻木-疼痛型感觉性多发性神经病66★感觉运动性多发性神经病

＊四肢远端有感觉异常

＊同时合并有四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩

＊腱反射消失或明显减退

＊四肢远端振动觉和位置觉障碍糖尿病性多发性神经病

★急性或亚急性运动型多发性神经病

＊本型十分罕见＊以四肢远端，尤其是下肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩，＊可伴有轻的感觉障碍★感觉运动性多发性神经病＊四肢远端67非对称性单一或多根周围神经病区别点多发性神经病单或多根周围神经病发病类型预后大多起病慢或隐匿四肢对称的感觉和/或运动障碍差,很难恢复.大多只有不发展,但也有病情恶化大多急起单或多根神经支配区内的感觉运动障碍大多在6月内恢复.非对称性单一或多根周围神经病区别点多发性神经病68主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点69190★醛糖还原酶在发病中的作用主症：手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，或如针刺。Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死190190肝阴虚肝阳亢麻木-疼痛型感觉性多发性神经病＊感觉性多发性神经病:麻木常同一年龄组的均值(如在50-60岁组<6.区别点多发性神经病单或多根周围神经病＊动物实验中证实NE可刺激损伤的周围神经出现芽生现如：药源性神经病变(长春新碱、异烟肼等)、带状疱疹石斛30ｇ、牛膝30ｇ、鸡血藤30ｇ、威灵仙30ｇ、如：药源性神经病变(长春新碱、异烟肼等)、带状疱疹280例2－DM神经病症状流行率症状例数流行率（%）麻木13949.6针刺痛觉和振动觉丧失10738.2感觉过敏176.1腹泻9132.5尿失禁5620.0男性阳萎2735.7170糖尿病神经病变的症状糖尿病性自主神经病瞳孔：面积小、对光反应迟钝、扩瞳药物作用缓慢心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率变异大胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃张力低、便泌或腹泻尿路：阳痿、神经源性膀胱、尿失禁等汗腺分泌障碍：腰下部少汗、上半身多汗关节病几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病糖尿病神经病变的症状糖尿病性自主神经病瞳孔：面积小、对光反应71糖尿病神经病变的症状感觉神经病变对疼痛和温度的敏感性降低感觉异常（如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等）糖尿病神经病变的症状感觉神经病变72糖尿病神经病变的症状运动神经病变足部小肌肉无力、萎缩，形成锤状趾或爪状足感觉的丧失进一步引起足部承重部位发生变化，导致足部组织结构的不稳定进一步发展就会导致夏科氏足（Charcot’sfoot），表现为严重的萎缩或关节肥大变形。通常X线显示多处骨质溶解，此病变可在很长一段时间内仍无症状，可随时发生骨折糖尿病神经病变的症状运动神经病变73★颅神经病的临床表现＊多见于老年人，平均年龄60.2±9.0，发病率＜1%＊起病急，数天即发病＊单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次是展神经（总共10/19），面神经（9/19），三叉神经。Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ十分少见＊多根和双侧损害少见＊复发者少见＊恢复时间约为16.5±13.1周(2~52)＊伴发病高血压（7/19）、高血脂（6/19）

对照组高血压仅为4/10＊常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病★颅神经病的临床表现＊多见于老年人，平均年龄60.2±9.074★肢体或干单神经病＊下肢以坐骨神经及股神经多见＊上肢以臂丛、正中神经多见＊腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及＊

33%有腕管综合征、胰岛移植后1.7年后发生＊

Dupuytren病——糖尿病性多发性神经病、手关节活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征★肢体或干单神经病＊下肢以坐骨神经及股神经多见75★糖尿病性近端神经病＊本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病＊老年患者，2型比1型多＊神经症状往往早发现于糖尿病＊急性起病，亚急性地进展＊常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛，逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌萎缩＊以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌群均可影响＊膝反射消失★糖尿病性近端神经病＊本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病76＊感觉正常＊早期一侧下肢近端萎缩＊半数以上双下肢近端受累＊可合并上肢近端肌萎缩＊脑脊液蛋白增多＊肌电图示失神经支配，腓和股神经传导延迟＊

6~18月后1/5患者完全恢复＊

1/5患者可复发＊近端肌病可能是一种炎性微血管病造成缺血性糖尿病性腰骶神经和丛的神经病变＊用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗★糖尿病性近端神经病＊感觉正常★糖尿病性近端神经病77

糖尿病并发症——周围神经病皮肤肌肉小动脉消化道泌尿生殖系统糖尿病并发症——周围神经病皮肤肌肉小动脉消化道泌尿生殖系统78临床表现与后果临床表现皮肤

感觉减退+++

反射减弱+++肌肉

肌肉萎缩截肢麻痹、瘫痪(III,IV)动脉

直立性低血压消化道

食道无张力胃轻瘫肠道功能紊乱泌尿生殖系统

无张力性膀胱阳茎勃起障碍后果残疾褥疮被忽视肌无力斜视眩晕呕吐低血糖腹泻、便秘排尿障碍阳萎临床表现与后果临床表现后果79＊微血管病变后造成周围神经髓纤维脱失，节段性髓鞘方药：黄芪桂枝五物汤加。556糖药来控制糖尿病能否阻止患者神经病的进展＊IGF通过逆向轴索转运进入细胞体，促进神经元的生长功能Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死熟地，龟板，黄柏，知母，狗杞，牛膝，Lasker等认为目前不能肯定2－DM，用口服降乳香10ｇ、没药10ｇ、地龙10ｇ、刘寄奴10ｇ、（Jaspan等，1982）＊有手套、袜子样感觉障碍★醛糖还原酶在发病中的作用＊Anand等（1996）发现糖尿病皮肤角化细胞内NGF耗竭，也＊急性起病，亚急性地进展方药：独活寄生汤合六味地黄九加减主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

＊微血管病变后造成周围神经髓纤维脱失，节段性髓鞘主要内80糖尿病神经病变的发病机制糖尿病神经病变的发病机制81代谢学说★醛糖还原酶在发病中的作用葡萄糖三羧酸循环醛糖还原酶山梨醇和果糖胰岛素神经组织内无果糖激酶，不能使果糖进一步分解。于是山梨醇和果糖大量沉积，细胞内渗透压增高，最后导致神经节段性脱髓鞘。代谢学说★醛糖还原酶在发病中的作用葡萄糖三羧酸循环醛糖还原酶82★神经生长因子（IGF）在发病中的作用＊

IGF通过逆向轴索转运进入细胞体，促进神经元的生长功能＊糖尿病周围神经病患者中存在血中IGF减少，红细胞中IGF受体的减少，＊逆向轴索转运受累，不利于神经再生＊内源性神经生长因子（NGF）缺乏可造成感觉减退＊

Anand等（1996）发现糖尿病皮肤角化细胞内NGF耗竭，也使皮肤轴突反射性血管扩张减弱代谢学说★神经生长因子（IGF）在发病中的作用＊IGF通过逆向轴索83★神经的肌醇代谢紊乱＊在正常状态，神经内游离肌醇约为血浆的100倍＊未控制的糖尿病肌醇代谢明显异常＊尿中肌醇大量排出＊在糖尿病鼠的坐骨神经中游离肌醇含量减少约22%，肌醇结合为磷酸肌醇率减少40%这些异常造成运动神经传导速度受损害＊给予足量肌醇，可纠正神经功能的障碍，使糖尿病神经病的症状、肌电图改善代谢学说★神经的肌醇代谢紊乱＊在正常状态，神经内游离肌醇约为血浆的184神经递质在发病中的作用去甲肾上腺素（NE）＊

Tsigos等（1993）报道在疼痛性糖尿病多发性神经病患者血浆中NE明显高于无神经病的DM＊血浆中NE升高的浓度与患者疼痛程度呈相关性＊动物实验中证实NE可刺激损伤的周围神经出现芽生现象，也使其发生疼痛，故认为疼痛性糖尿病性多发性神经症的疼痛发生与血浆内NE有关神经递质在发病中的作用去甲肾上腺素（NE）＊Tsigos等85β-内啡肽和鸦片类药物Tsigos等（1995）报道＊疼痛性糖尿病多发性神经病中脑脊液内的β-内啡肽(β-endorphin)下降，但其下降程度与临床上疼痛的严重度无关。＊患者脑脊液中β-内啡肽受体前体鸦片样肽-促黑素-促皮质素原（POMC)无明显变化＊可解释鸦片制剂在该病中疗效很小神经递质在发病中的作用β-内啡肽和鸦片类药物Tsigos等（1995）报道神经递质86自身免疫学说

1型和2型糖尿病患者血清中存在抗神经组织抗体

β-微球蛋白抗体抗微球相关蛋白抗体等引起神经组织产生自身免疫性损伤

自身免疫学说1型和2型糖尿病患者血清中存在抗神经组织抗体87血管病变学说＊神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，以致使血管管腔狭窄＊同时血液粘滞度增高、神经内滋养血管易被纤维蛋白和血小板聚集而堵塞＊微血管病变后造成周围神经髓纤维脱失，节段性髓鞘脱失；严重时轴索也损害血管病变学说＊神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜88主要内容发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗

主要内容发生率与发病特点89以电生理为异常评估：40%（2－DM）Partanen等（1995）849.石斛30ｇ、牛膝30ｇ、鸡血藤30ｇ、威灵仙30ｇ、活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征使皮肤轴突反射性血管扩张减弱＊患者脑脊液中β-内啡肽受体前体鸦片样肽-促黑素-促皮质素原（POMC)无明显变化神经组织内无果糖激酶，不能使果糖进一步分解。＊下肢振动觉障碍或消失伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热主症：肢体麻木，肢凉刺痛，入夜疼痛加剧，糖尿病并发症——周围神经病＊肢体或躯干的单神经病主症：患肢发凉，触之皮温降低，畏凉喜暖，＊可解释鸦片制剂在该病中疗效很小麻木型：肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、糖尿病神经病变的干预治疗

药物干预

降糖

神经营养剂：神经节苷脂（GS）、肌醇、维生素、神经营养因子

醛糖还原酶抑制剂：氨基胍、依帕司他抗氧化剂：硫辛酸、维生素

E

血管活性药物：CCB、RASI、前列腺素E、溶栓抗凝药物止痛剂：三环抗抑郁药、卡马西平、Tramadol中药非药物干预以电生理为异常评估：40%（2－DM）Partanen90过量胰岛素的应用会造成反复低血糖和以上肢为表现的运动损害为主的对称性周围神经病（Jaspan等，1982）Lasker等认为目前不能肯定2－DM，用口服降糖药来控制糖尿病能否阻止患者神经病的进展（N.EnglJMed1993）降糖药过量胰岛素的应用会造成反复低血糖和以上降糖药91非药物干预

高压氧疗光疗电疗针灸疗法体针疗法耳针疗法皮肤针法灸法推拿按摩疗法肢体推拿法足底按摩法非药物干预

高压氧疗92中医中药病因病机辨证分型治则治法中医中药病因病机93病因病机阴虚火旺：心阴虚心火旺肝阴虚肝阳亢肾阴虚相火旺气虚气滞血虚血瘀气虚寒凝病因病机阴虚火旺：心阴虚心火旺94光疗：单一波长红外线治疗仪＊患者脑脊液中β-内啡肽受体前体鸦片样肽-促黑素-促皮质素原（POMC)无明显变化以适当剂量制成膏药几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病＊四肢远端有感觉异常神经递质在发病中的作用外敷法：麝香、穿山甲、血竭、三七、冰片等，等情况不一定平行，有时发生于病史不长和治疗良沉积，以致使血管管腔狭窄遇冷则痛、得热则舒，午后患肢肿胀556β-内啡肽和鸦片类药物Tsigos等（1995）报道＊腱反射消失或明显减退＊急性起病，亚急性地进展中医辨证要点

气虚血痹主症：肢体麻木，肢凉刺痛，入夜疼痛加剧，得温痛减，遇寒加重，自汗气短．神疲倦怠寒湿阻滞

主症：患肢发凉，触之皮温降低，畏凉喜暖，遇冷则痛、得热则舒，午后患肢肿胀瘀阻脉络主症：周身疼痛，如针刺感，痛有定处，肿胀拒按，面色黧暗，肌肤干燥，渴不欲饮光疗：单一波长红外线治疗仪中医辨证要点气虚血痹95中医辨证要点肝肾两虚主症：手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，或如针刺。伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热脾虚痰阻主症：胸闷纳呆，肢体重着，麻木不仁，或如蚁行，乏力倦怠，兼头晕目眩，头重如裹，胸胁作痛，腹胀便溏中医辨证要点肝肾两虚96辨证施治

气虚血痹治则：益气养血，温经通络方药：黄芪桂枝五物汤加。生黄芪，桂枝，赤、白芍，当归，丹参，甘草，大枣，生姜寒湿阻滞治则：温经通络，散寒除湿方药：独活寄生汤合六味地黄九加减川乌，桂枝，独活，桑寄生，红花，牛膝，川断，生地，山药，茯苓，泽泻，当归，赤芍，熟地，山萸肉辨证施治气虚血痹97瘀阻脉络治则：活血化瘀，通痹止痛方药：桃红四物汤加减当归，赤芍，白芍，川芎，红花，桃仁，丹参，乳香，没药，地龙，牛膝，生地肝肾两虚治则：补肝益肾，缓急止痛方药：虎潜九合芍药甘草场加减熟地，龟板，黄柏，知母，狗杞，牛膝，当归，白芍，甘草辨证施治

瘀阻脉络辨证施治98辨证施治脾虚痰阻治则：益气健脾，化痰通痹方药：指迷茯苓丸合补中益气丸加减茯苓，半夏，枳实，陈皮，党参，白术，茯苓皮，当归辨证施治脾虚痰阻99特色治疗

针灸光疗：单一波长红外线治疗仪外敷法：麝香、穿山甲、血竭、三七、冰片等，以适当剂量制成膏药通痹方：

石斛30ｇ、牛膝3