老年高血压病课件

老年高血压病

老年高血压病

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高血压(hypertension)是导致心血管疾病的重要危险因素,是老年人致残致死的原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病,据1991年调查,我国老年人高血压病的患病率为38.5％(男性)、42.1％(女性),老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9％(男性)和12.3％(女性);在高血压患者中,老年人占60％～70％。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人,而且老年女性高于男性,与成年男性高于女性不同。此外,高血压患病率随增龄而升高,高血压(hypertension2[发病学特点](一)大动脉粥样硬化(atherosclerosis)随着年龄增长,大动脉中层弹性纤维减少、胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变化,使大动脉弹性降低,对脉压的缓冲能力减退。留神室收缩射血时,主动脉不能有效扩张,心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔,导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回缩,舒张压正常或降低,从而使脉压增大。[发病学特点](一)大动脉粥样硬化(athero3(二)外周血管阻力(peripheralresistance)显著升高①器质性原因:随着年龄增长,小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞,导致血管阻力升高;②功能性原因:在衰老过程中,血管平滑肌对β受体的反响性降低,而对α受体的反响性却无明显变化,导致血管收缩占优势,外周血管阻力升高。(二)外周血管阻力(peripheralresistanc4(三)细胞外容量增加多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下,且对食物中的钠很敏感,导致细胞外容量增加。由于老年人动脉扩张度和容积降低,容积压力曲线左移,轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高。(三)细胞外容量增加5[临床特点](一)单纯收缩期高血压多见在老年患者中,单纯收缩期高血压占半数以上,其余为混合性高血压(combinedhypertension),而且随着年龄增长,单纯收缩期高血压逐渐增多,因此,老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型,也是老年高血压最重要的特征。[临床特点](一)单纯收缩期高血压多见6(二)血压波动大随着年龄增长,压力感受器敏感性降低,血压调节功能减退,致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于成年人,尤其是老年女性收缩压。老年人一天内血压波动40／20mmHg以上,个别达90／40mmHg,且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动61±36mmHg,通常夏季低、冬季高。体位改变、进食,均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动范围大,不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价,而且药物选择时需特别谨慎。(二)血压波动大7(三)并发症多①与高血压本身有关的并发症:心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层别离。②与加速动脉粥样硬化有关:冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。(三)并发症多8(四)致残致死率高老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13％,而成年人仅6.9％。从死因来看,西方国家是心衰占首位,脑卒中和肾衰次之;我国那么以脑卒中最多,其次是心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者>100万,幸存的600万人中有75％以上患者留有不同程度的残疾,其中大局部是老年人。(四)致残致死率高9[诊断特点](一)血压评估的特殊问题1．听诊间歇在听诊血压时,有时在动脉声音初现的压力水平以下10～50mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人,血压越高越易出现。此时应以声音永久消失点作为舒张压,更能真实地反映血压的改变。[诊断特点](一)血压评估的特殊问题102．两上肢血压差值正常情况下,两上肢血压相差<10mmHg,假设高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以较高一侧血压为准,它更准确地反映动脉系统血压。3．“白大衣〞效应这是指患者面对医务人员所产生的反响性血压升高,通常在家测血压正常,而在诊室测血压升高(一般升高10～15／5～10mmHg)。局部老年人尤其是女性易出现,评估时应屡次测量在家血压或24小时动态血压监测。2．两上肢血压差值11(二)诊断标准有异同老年高血压的诊断标准与成年人相同,都采用1999年?中国高血压防治指南?的标准,但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标准:①年龄≥60岁;②连续3次非同日血压测量,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。③排除假性和继发性高血压。(二)诊断标准有异同121．识别假性高血压(falsehypertension)老年人假性高血压的检出率较高。假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显,变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流,使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力,一般可高于30—80mmHg。假性高血压并非真正的高血压,不能耐受降压药物的治疗,否那么易发生严重的药物不良反响。1．识别假性高血压(falsehypertensi13

2．排除继发性高血压(secondaryhypertension)首先,重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄,因为老年人相对常见,占终末期肾病的5％～15％,同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂(ACEI)的绝对禁忌证,治疗前必须明确。老年人如出现难治性高血压和(或)原因不明的进行性氮质血症,提示本病的可能。由于造影剂加重老年人的肾损害、诱发急性肾衰,应作超声、MRI、螺旋CT及卡托普利—肾图等无创检查确诊。其次,老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压,且常常被忽略。其他鉴别内容与成年人相同。2．排除继发性高血压(secondaryhyper14(三)分类方面有差异老年高血压病的分级分层与成年人相同,但有老年人的分型标准。基于老年人单纯收缩期高血压的特征,通常将老年高血压病分为两类:①单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg,脉压差增大,占1／2～2／3,一般始发于老年期。②混合性高血压:收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,占1／3～1／2,多由老年前期高血压延续而来。这种分型对药物的选择颇有帮助。(三)分类方面有差异15[治疗特点](一)需要积极治疗近十年来,几组老年(多在80岁以下)高血压大型临床试验说明,降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益,能使致死性与非致死性心血管意外明显降低。与成年高血压相比,老年患者发生心血管意外的危险性增大,但降压治疗受益也更明显。[治疗特点](一)需要积极治疗16(二)降压目标不完全相同高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性。要到达这一目标,不仅要积极降压,而且要全面纠正心血管危险因素。心血管病危险性与血压水平呈连续性相关,在正常血压范围内也无最低阈,即高血压患者的血压降得越低,其危险性越低。根据年龄、靶器官损害等因素,成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压水平,而老年人那么要求降至正常高值(140/90mmHg)。(二)降压目标不完全相同17(三)非药物治疗更有效1、2级低中危者先用非药物治疗,其中局部患者血压能降至正常。超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素。超重与血压水平呈正相关,但未见有年龄上差异。饮酒量越大血压越高,老年人比成年人更加突出。老年人对钠很敏感,钠摄入量与血压呈正相关,钠摄人量每增加100mmol,血压相应升高4/2mmHg,而且钠的升压作用是随增龄而增强。这说明饮酒和高钠饮食对老年人的危害强度比成年人要大,假设采取积极干预措施(戒酒、低钠)后,其疗效也比成年人更明显。老年人低钠饮食的疗效相当于利尿剂的一半,而且能减少降压药的用量,从而降低药物的不良反响。有研究说明,单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低6／5mmHg。(三)非药物治疗更有效18(四)药物治疗的特殊性1．不宜使用的药物老年人易发生体位性低血压,应防止使用强利尿剂、α受体阻滞剂、神经节阻滞剂,以防止重要器官供血缺乏。也不宜应用利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等中枢性降压药,以免引起健忘、多梦、抑郁等病症。(四)药物治疗的特殊性192．药物的选择从总体上看,老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人,而β受体阻滞剂和ACEI的疗效那么比成年人差。药物选择要考虑三方面因素:①老年人病理改变如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等;②老年人的特殊生理改变如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等;③药物特性单纯收缩期高血压首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)、钙通道阻滞剂;混合性高血压的老年人首选ACEI。β受体阻滞剂、α受体阻滞剂能明显降低夜间血压,适合于老年人晨间高血压。2．药物的选择从总体上看,老年人使用利尿20伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血肌酐<265umol／L)者首选ACEI。伴冠心病、心肌梗死的老年人首选β受体阻滞剂、ACEI、长效钙通道阻滞剂,而不能用短效硝苯地平。伴左心室肥大者可选用ACEI、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。伴心衰者首选ACEI、利尿剂、卡维地洛(carvedilo1)。伴肾衰者可用卡维地洛、钙通道阻滞剂。伴哮喘、慢性阻塞性肺病、间歇性跛行的老年人首选钙通道阻滞剂,而不能用β受体阻滞剂。在药物剂型选择方面,老年人应以长效制剂(谷峰比值>50％)为主,它不仅能提高依从性,而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血213．小量开始、缓慢增量老年人因肝肾功能减退、自身调节功能低下、对药物敏感性改变,在使用降压药时,应从小剂量或半量开始,逐渐增加到有效剂量,使血压缓慢下降,到达目标水平。老年人血压降得过快过低,容易导致重要器官供血缺乏。3．小量开始、缓慢增量224．顺序疗法优先降压药物的使用方法有阶梯疗法和顺序疗法两种。当使用的第一种药物无效时,阶梯疗法在此根底上加第二种,再无效加第三种;类推;而顺序疗法那么是更换另一种,再无效又换一种。老年人常常是多病共存、多药合用,药物不良反响发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法,可以减少用药种类和药物不良反响。当多种药物无效时,再用阶梯疗法,即联合用药。4．顺序疗法优先235、联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合,既可增加疗效又可减少药物的不良反响。①利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂:利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了后两种药的作用,利尿剂的低钾和高尿酸等不良反响又被ACEI(高钾)和芦沙坦(排泄尿酸)所抵消。②利尿剂+β受体阻滞剂:β阻滞剂的缩血管和潴钠的副作用可被利尿剂抵消,利尿剂增加心率的副作用可被β受体阻滞剂抵消。5、联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合,既可增加疗24③二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂:β受体阻滞剂能抵消钙通道阻滞剂的心率增快,钙通道阻滞剂能克服β受体阻滞剂的缩血管作用。④钙通道阻滞剂十ACEI:钙通道阻滞剂直接扩张动脉,ACEI既扩张动脉又扩张静脉,有协同作用;ACEI的扩静脉作用抵消了钙通道阻滞剂所致的踝部水肿。③二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂:25Refractorinesshypertension血压测量错误降压治疗方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷(overcapacity)胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)继发性高血压(symptomatichypertension)Refractorinesshypertension血压26Hypertensionemergencycase治疗原那么(1)迅速降低血压(2)控制性降压(controlledhypotension)(3)合理选择降压药(hypotensivedrug)(4)防止使用某些降压药:利血平(apoplon)、强力利尿剂(diuretic)Hypertensionemergencycase治疗27几种常见高血压急症(1)脑出血(brainhemorrhage)(2)脑梗死(cerebralinfarction)(3)急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)(4)急性左心室衰竭(acuteleftventricularfailure)几种常见高血压急症(1)脑出血(brainhemorrh28现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式〞近代开展起来的西医，20世纪西医又开展到“社会-心理-生物医学〞或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速开展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证根底上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，开展起来的一门以“功能人〞包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大奉献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术根底上、开展起来的一门以“解剖人、肉体人〞为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，开展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人〞为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人〞为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自开展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管开展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大局部疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医那么往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学〞，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。确实，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学〔即西医〕的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义〔medicine〕，是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用根底医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不管是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复方法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法那么为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌〞人生命体运动符合自然节律，最终到达人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学〔即通常说的西医学〕和传统医学〔包括中医学、藏医学、蒙医学等〕多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很兴旺。研究领域大方向包括根底医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。根底医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法那么。临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关心学康复医学保健医学听力学。编辑本段医学的起源手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术〞、“五禽戏〞的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由〞术沿袭数千年，属于元明临床“十三〞科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器〞衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在?论圣病?中说：“被人们称为‘神圣的’疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病病症奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。〞亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；④轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，……发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。……非凡的事件都集中发生在这个时期。……并且是独立地发生在中国、印度和西方〞。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化开展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的开展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，?黄帝内经?和?希波克拉底全集?代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。?内经?的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于?希波克拉底全集?，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最珍贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的根底上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的珍贵材料，……他确实解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。〞比较?黄帝内经?和?希波克拉底全集?，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中?黄帝内经?强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；?希波克拉底全集?虽然没有系统的解剖学和生理学等根底知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。医学健康系列精品课件本文档下载后可以修改编辑，欢送下载收藏。现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式〞近代开展起来的29老年高血压病

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高血压(hypertension)是导致心血管疾病的重要危险因素,是老年人致残致死的原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病,据1991年调查,我国老年人高血压病的患病率为38.5％(男性)、42.1％(女性),老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9％(男性)和12.3％(女性);在高血压患者中,老年人占60％～70％。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人,而且老年女性高于男性,与成年男性高于女性不同。此外,高血压患病率随增龄而升高,高血压(hypertension31[发病学特点](一)大动脉粥样硬化(atherosclerosis)随着年龄增长,大动脉中层弹性纤维减少、胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变化,使大动脉弹性降低,对脉压的缓冲能力减退。留神室收缩射血时,主动脉不能有效扩张,心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔,导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回缩,舒张压正常或降低,从而使脉压增大。[发病学特点](一)大动脉粥样硬化(athero32(二)外周血管阻力(peripheralresistance)显著升高①器质性原因:随着年龄增长,小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞,导致血管阻力升高;②功能性原因:在衰老过程中,血管平滑肌对β受体的反响性降低,而对α受体的反响性却无明显变化,导致血管收缩占优势,外周血管阻力升高。(二)外周血管阻力(peripheralresistanc33(三)细胞外容量增加多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下,且对食物中的钠很敏感,导致细胞外容量增加。由于老年人动脉扩张度和容积降低,容积压力曲线左移,轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高。(三)细胞外容量增加34[临床特点](一)单纯收缩期高血压多见在老年患者中,单纯收缩期高血压占半数以上,其余为混合性高血压(combinedhypertension),而且随着年龄增长,单纯收缩期高血压逐渐增多,因此,老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型,也是老年高血压最重要的特征。[临床特点](一)单纯收缩期高血压多见35(二)血压波动大随着年龄增长,压力感受器敏感性降低,血压调节功能减退,致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于成年人,尤其是老年女性收缩压。老年人一天内血压波动40／20mmHg以上,个别达90／40mmHg,且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动61±36mmHg,通常夏季低、冬季高。体位改变、进食,均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动范围大,不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价,而且药物选择时需特别谨慎。(二)血压波动大36(三)并发症多①与高血压本身有关的并发症:心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层别离。②与加速动脉粥样硬化有关:冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。(三)并发症多37(四)致残致死率高老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13％,而成年人仅6.9％。从死因来看,西方国家是心衰占首位,脑卒中和肾衰次之;我国那么以脑卒中最多,其次是心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者>100万,幸存的600万人中有75％以上患者留有不同程度的残疾,其中大局部是老年人。(四)致残致死率高38[诊断特点](一)血压评估的特殊问题1．听诊间歇在听诊血压时,有时在动脉声音初现的压力水平以下10～50mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人,血压越高越易出现。此时应以声音永久消失点作为舒张压,更能真实地反映血压的改变。[诊断特点](一)血压评估的特殊问题392．两上肢血压差值正常情况下,两上肢血压相差<10mmHg,假设高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以较高一侧血压为准,它更准确地反映动脉系统血压。3．“白大衣〞效应这是指患者面对医务人员所产生的反响性血压升高,通常在家测血压正常,而在诊室测血压升高(一般升高10～15／5～10mmHg)。局部老年人尤其是女性易出现,评估时应屡次测量在家血压或24小时动态血压监测。2．两上肢血压差值40(二)诊断标准有异同老年高血压的诊断标准与成年人相同,都采用1999年?中国高血压防治指南?的标准,但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标准:①年龄≥60岁;②连续3次非同日血压测量,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。③排除假性和继发性高血压。(二)诊断标准有异同411．识别假性高血压(falsehypertension)老年人假性高血压的检出率较高。假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显,变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流,使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力,一般可高于30—80mmHg。假性高血压并非真正的高血压,不能耐受降压药物的治疗,否那么易发生严重的药物不良反响。1．识别假性高血压(falsehypertensi42

2．排除继发性高血压(secondaryhypertension)首先,重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄,因为老年人相对常见,占终末期肾病的5％～15％,同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂(ACEI)的绝对禁忌证,治疗前必须明确。老年人如出现难治性高血压和(或)原因不明的进行性氮质血症,提示本病的可能。由于造影剂加重老年人的肾损害、诱发急性肾衰,应作超声、MRI、螺旋CT及卡托普利—肾图等无创检查确诊。其次,老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压,且常常被忽略。其他鉴别内容与成年人相同。2．排除继发性高血压(secondaryhyper43(三)分类方面有差异老年高血压病的分级分层与成年人相同,但有老年人的分型标准。基于老年人单纯收缩期高血压的特征,通常将老年高血压病分为两类:①单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg,脉压差增大,占1／2～2／3,一般始发于老年期。②混合性高血压:收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,占1／3～1／2,多由老年前期高血压延续而来。这种分型对药物的选择颇有帮助。(三)分类方面有差异44[治疗特点](一)需要积极治疗近十年来,几组老年(多在80岁以下)高血压大型临床试验说明,降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益,能使致死性与非致死性心血管意外明显降低。与成年高血压相比,老年患者发生心血管意外的危险性增大,但降压治疗受益也更明显。[治疗特点](一)需要积极治疗45(二)降压目标不完全相同高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性。要到达这一目标,不仅要积极降压,而且要全面纠正心血管危险因素。心血管病危险性与血压水平呈连续性相关,在正常血压范围内也无最低阈,即高血压患者的血压降得越低,其危险性越低。根据年龄、靶器官损害等因素,成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压水平,而老年人那么要求降至正常高值(140/90mmHg)。(二)降压目标不完全相同46(三)非药物治疗更有效1、2级低中危者先用非药物治疗,其中局部患者血压能降至正常。超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素。超重与血压水平呈正相关,但未见有年龄上差异。饮酒量越大血压越高,老年人比成年人更加突出。老年人对钠很敏感,钠摄入量与血压呈正相关,钠摄人量每增加100mmol,血压相应升高4/2mmHg,而且钠的升压作用是随增龄而增强。这说明饮酒和高钠饮食对老年人的危害强度比成年人要大,假设采取积极干预措施(戒酒、低钠)后,其疗效也比成年人更明显。老年人低钠饮食的疗效相当于利尿剂的一半,而且能减少降压药的用量,从而降低药物的不良反响。有研究说明,单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低6／5mmHg。(三)非药物治疗更有效47(四)药物治疗的特殊性1．不宜使用的药物老年人易发生体位性低血压,应防止使用强利尿剂、α受体阻滞剂、神经节阻滞剂,以防止重要器官供血缺乏。也不宜应用利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等中枢性降压药,以免引起健忘、多梦、抑郁等病症。(四)药物治疗的特殊性482．药物的选择从总体上看,老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人,而β受体阻滞剂和ACEI的疗效那么比成年人差。药物选择要考虑三方面因素:①老年人病理改变如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等;②老年人的特殊生理改变如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等;③药物特性单纯收缩期高血压首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)、钙通道阻滞剂;混合性高血压的老年人首选ACEI。β受体阻滞剂、α受体阻滞剂能明显降低夜间血压,适合于老年人晨间高血压。2．药物的选择从总体上看,老年人使用利尿49伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血肌酐<265umol／L)者首选ACEI。伴冠心病、心肌梗死的老年人首选β受体阻滞剂、ACEI、长效钙通道阻滞剂,而不能用短效硝苯地平。伴左心室肥大者可选用ACEI、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。伴心衰者首选ACEI、利尿剂、卡维地洛(carvedilo1)。伴肾衰者可用卡维地洛、钙通道阻滞剂。伴哮喘、慢性阻塞性肺病、间歇性跛行的老年人首选钙通道阻滞剂,而不能用β受体阻滞剂。在药物剂型选择方面,老年人应以长效制剂(谷峰比值>50％)为主,它不仅能提高依从性,而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血503．小量开始、缓慢增量老年人因肝肾功能减退、自身调节功能低下、对药物敏感性改变,在使用降压药时,应从小剂量或半量开始,逐渐增加到有效剂量,使血压缓慢下降,到达目标水平。老年人血压降得过快过低,容易导致重要器官供血缺乏。3．小量开始、缓慢增量514．顺序疗法优先降压药物的使用方法有阶梯疗法和顺序疗法两种。当使用的第一种药物无效时,阶梯疗法在此根底上加第二种,再无效加第三种;类推;而顺序疗法那么是更换另一种,再无效又换一种。老年人常常是多病共存、多药合用,药物不良反响发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法,可以减少用药种类和药物不良反响。当多种药物无效时,再用阶梯疗法,即联合用药。4．顺序疗法优先525、联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合,既可增加疗效又可减少药物的不良反响。①利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂:利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了后两种药的作用,利尿剂的低钾和高尿酸等不良反响又被ACEI(高钾)和芦沙坦(排泄尿酸)所抵消。②利尿剂+β受体阻滞剂:β阻滞剂的缩血管和潴钠的副作用可被利尿剂抵消,利尿剂增加心率的副作用可被β受体阻滞剂抵消。5、联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合,既可增加疗53③二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂:β受体阻滞剂能抵消钙通道阻滞剂的心率增快,钙通道阻滞剂能克服β受体阻滞剂的缩血管作用。④钙通道阻滞剂十ACEI:钙通道阻滞剂直接扩张动脉,ACEI既扩张动脉又扩张静脉,有协同作用;ACEI的扩静脉作用抵消了钙通道阻滞剂所致的踝部水肿。③二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂:54Refractorinesshypertension血压测量错误降压治疗方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷(overcapacity)胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)继发性高血压(symptomatichypertension)Refractorinesshypertension血压55Hypertensionemergencycase治疗原那么(1)迅速降低血压(2)控制性降压(controlledhypotension)(3)合理选择降压药(hypotensivedrug)(4)防止使用某些降压药:利血平(apoplon)、强力利尿剂(diuretic)Hypertensionemergencycase治疗56几种常见高血压急症(1)脑出血(brainhemorrhage)(2)脑梗死(cerebralinfarction)(3)急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)(4)急性左心室衰竭(acuteleftventricularfailure)几种常见高血压急症(1)脑出血(brainhemorrh57现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式〞近代开展起来的西医，20世纪西医又开展到“社会-心理-生物医学〞或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速开展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证根底上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，开展起来的一门以“功能人〞包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大奉献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术根底上、开展起来的一门以“解剖人、肉体人〞为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，开展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人〞为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人〞为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自开展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管开展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大局部疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医那么往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学〞，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。确实，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学〔即西医〕的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义〔medicine〕，是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用根底医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不管是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复方法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法那么为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌〞人生命体运动符合自然节律，最终到达人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学〔即通常说的西医学〕和传统医学〔包括中医学、藏医学、蒙医学等〕多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很兴旺。研究领域大方向包括根底医学、