COPD急性加重期的诊断与治疗-课件

COPD急性加重期

的诊断与治疗COPD急性加重期

的诊断与治疗1COPD的定义可预防、可治疗气流受限不完全可逆、进展鉴别诊断：支扩、囊性纤维化、陈旧肺结核及其纤维化等气道炎症吸入有害颗粒、气体、香烟COPD的定义可预防、可治疗2COPD1990PrevalenceEstablishedMarketEconomies6.98 3.79FormerlySocialistEconomies7.35 3.45India4.38 3.44China26.20 23.70OtherAsiaandIslands2.89 1.79Sub-SaharanAfrica4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean3.362.72MiddleEasternCrescent2.69 2.83World9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996Male/1000Female/1000COPD1990PrevalenceEstablishe3我国COPD的流行情况70年代我国6千多万人普查，慢支患病率3.82%我国91-92年在部分地区（北京，湖北，辽宁）的流行病学调查资料显示，COPD患病率3%，其中北京房山地区患病率4.5%COPD占我国农村地区病死率第一位我国COPD的流行情况70年代我国6千多万人普查，慢支患病率4PathogenesisofCOPD

noxiousagent

(tobaccosmoke,pollutants,occupationalagent)

COPDGeneticfactorsRespiratoryinfectionOther PathogenesisofCOPDno5COPD急性加重期的诊断与治疗-课件6COPD急性加重期的诊断与治疗-课件7COPD急性加重期的诊断与治疗-课件8ClassificationbySeverity

Stage Characteristics0:Atrisk Normalspirometry Chronicsymptoms(cough,sputum)

I:Mild FEV1/FVC<70%;FEV1

80%predicted II:Moderate FEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%predicted

III:SevereFEV1/FVC<70%;30%<

FEV1<50%predicted IV:VerysevereFEV1/FVC<70%;FEV1<30%predictedClassificationbySeveritySt9SYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRYDiagnosisofCOPDèSYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPO10COPD的急性加重

AcuteExacerbationsofCOPD

—AECOPD定义：患者的症状在原有基础上出现急性变化，这种变化导致了常规治疗的相应改变COPD的急性加重AcuteExacerbations11AECOPD的流行病学50%AECOPD患者发作时没有就医I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%AECOPD的流行病学50%AECOPD患者发作时没有就医12AECOPD的诊断标准呼吸困难加重脓性痰增加痰量增加

—迄今为止没有一个公认的标准AECOPD的诊断标准呼吸困难加重13AECOPD的分型Ⅰ:具备上述三个症状Ⅱ:具备上述两个症状Ⅲ:具备上述一个症状及至少下述症状之一:

五天内有上呼吸道感染

无明显原因发热

喘鸣增加

咳嗽增加

呼吸频率或心率较基础值上升20%

—有两个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始AECOPD的分型Ⅰ:具备上述三个症状14AECOPD的全身症状全身不适失眠嗜睡疲乏抑郁精神紊乱AECOPD的全身症状全身不适15AECOPD的诱因原发诱因

气管-支气管感染、空气污染继发诱因

肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等

—有1/3的AECOPD诱因不明AECOPD的诱因原发诱因16AECOPD的诱因

气管-支气管感染50-70%的急性加重由感染引起细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等非典型致病原及病毒感染占1/3

AECOPD的诱因气管-支气管感染17与AECOPD鉴别的疾病

下述疾病可产生与AECOPD类似的症状，需加以鉴别

肺炎

气胸

胸腔积液

肺栓塞

急性充血性心力衰竭

严重心律失常与AECOPD鉴别的疾病下述疾病可产生与AECOPD类似18AECOPD严重程度的评价

需根据急性加重前的病史、症状、体征、肺功能、血气分析及其它实验室检查综合判断AECOPD严重程度的评价需根据急性加19AECOPD严重程度的评价下述征象的出现提示病情较重辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动出现紫绀或原有紫绀加重外周水肿右心衰竭血流动力学不稳定AECOPD严重程度的评价下述征象的出现提示病情较重20AECOPD严重程度的评价肺功能测定此期患者难以配合进行肺功能检查在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大发作期FEV1与PaO2无关，与PaCO2有弱的相关性FEV1<1L提示严重发作AECOPD严重程度的评价肺功能测定21AECOPD严重程度的评价动脉血气分析可出现Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化pH＜7.26提示预后不良，与死亡率明显相关pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气AECOPD严重程度的评价动脉血气分析22AECOPD严重程度的评价胸片23.5%的患者出现新的浸润影有助于鉴别诊断心电图右室肥厚、心律失常、心肌缺血AECOPD严重程度的评价胸片23AECOPD严重程度的评价其它血白细胞增高、核左移痰培养及药敏试验生化检查：电解质紊乱、酸碱失衡等AECOPD严重程度的评价其它24AECOPD的院外治疗使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素

几小时后重新评价病情

症状改善或缓解，继续症状无缓解或加重目前治疗或降阶梯治疗给与口服皮质激素

几小时后再评价病情

症状恶化，住院治疗

AECOPD的院外治疗使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑25AECOPD住院治疗的指征症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难新出现的体征，如紫绀、外周水肿原有治疗方案的失败严重的伴随疾病新近发生的心律失常诊断不明、高龄患者等AECOPD住院治疗的指征症状显著加重，突然出现静息状态下呼26AECOPD收治RICU的指征严重呼吸困难对初始治疗反应不佳精神紊乱、嗜睡、昏迷氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO2<40mmHg），和（或）高碳酸血症恶化（PaCO2>60mmHg），和（或）呼吸性酸中毒加重（pH<7.25）AECOPD收治RICU的指征严重呼吸困难对初始治疗反应不佳27AECOPD住院治疗方案评估病情严重度氧疗应用支气管扩张剂给予糖皮质激素合理应用抗菌素机械通气（NIPPV、有创）其它（水、电解质、营养、合并症等）AECOPD住院治疗方案评估病情严重度28AECOPD的治疗-氧疗满意的氧合水平

PaO2>

60mmHg或SaO2>90%

无二氧化碳潴留及酸中毒加重定期复查动脉血气

氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24-28%（低流量）也有可能发生

给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩AECOPD的治疗-氧疗满意的氧合水平29AECOPD的治疗

—支气管扩张剂β2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似联用可增加疗效、减少副作用若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物

给药途径：储雾罐或雾化吸入

—当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个AECOPD的治疗

—支气管扩张剂β230AECOPD的治疗

—糖皮质激素缩短病程、加快肺功能的恢复最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加AECOPD的治疗

—糖皮质激素缩短病31AECOPD的治疗

—糖皮质激素推荐用量：强的松龙30-40mg/d口服，连续10-14天；也可静脉给予甲基强的松龙雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效AECOPD的治疗

—糖皮质激素推荐用32AECOPD的治疗

—抗生素黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77%根据当地病原学和药敏情况选用抗生素反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素应用时间一般为3-14天AECOPD的治疗

—抗生素黄绿脓性痰33AECOPD的治疗

—NIPPV成功率可达80-85%减轻呼吸困难症状改善血气（降低PaCO2，提高pH值）缩短住院天数降低插管率降低病死率AECOPD的治疗

—NIPPV成功率34AECOPD的治疗

—NIPPV适应证中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动中重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血症（PaCO2>45mmHg

）

呼吸频率＞25次/分AECOPD的治疗

—NIPPV适应证35AECOPD的治疗

—NIPPV禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止心血管系统不稳定嗜睡、神志障碍及不合作易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术者头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤极度肥胖、严重胃肠胀气AECOPD的治疗

—NIPPV禁忌证36AECOPD的治疗

—有创通气适应证严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动呼吸频率>35次/分危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<

200mHg）严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症（PaCO2>60mmHg）呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍严重心血管并发症其他并发症或NIPPV失败AECOPD的治疗

—有创通气适应证37AECOPD的治疗

—有创通气可能的并发症呼吸机相关肺炎（VAP）呼吸机相关肺损伤撤机失败

—因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17-30%AECOPD的治疗

—有创通气可能的并38AECOPD的治疗

—撤机(Weaning)

取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡应用撤机策略可以缩短撤机时间有创-无创序贯治疗在撤机中的作用

缩短撤机时间、缩短住RICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等AECOPD的治疗

—撤机(Weani39AECOPD的治疗

—呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（1-4小时）适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（doxapram）AECOPD的治疗

—呼吸兴奋剂只能短40AECOPD的治疗

—其它治疗监测、维持水电解质和酸碱平衡营养支持肝素的应用物理治疗（叩击胸部、体位引流等）识别、治疗伴随疾病和并发症AECOPD的治疗

—其它治疗监测、维41AECOPD出院和随访出院标准吸入β2受体激动剂频率低于4小时1次患者可在室内行走可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断）症状稳定达24小时血气稳定达24小时AECOPD出院和随访出院标准42AECOPD的出院和随访

患者出院后4-6周应进行随访劝导戒烟评价药物的疗效评价肺功能评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力复查血气，若低氧血症持续存在应进行LTOTAECOPD的出院和随访患者出院后4-6周应进行随访43AECOPD的预防AECOPD的发作频率与下列因素有关戒烟接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗正确运用吸入技术锻炼及康复治疗

AECOPD的预防AECOPD的发作频率与下列因素有关44COPD急性加重期

的诊断与治疗COPD急性加重期

的诊断与治疗45COPD的定义可预防、可治疗气流受限不完全可逆、进展鉴别诊断：支扩、囊性纤维化、陈旧肺结核及其纤维化等气道炎症吸入有害颗粒、气体、香烟COPD的定义可预防、可治疗46COPD1990PrevalenceEstablishedMarketEconomies6.98 3.79FormerlySocialistEconomies7.35 3.45India4.38 3.44China26.20 23.70OtherAsiaandIslands2.89 1.79Sub-SaharanAfrica4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean3.362.72MiddleEasternCrescent2.69 2.83World9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996Male/1000Female/1000COPD1990PrevalenceEstablishe47我国COPD的流行情况70年代我国6千多万人普查，慢支患病率3.82%我国91-92年在部分地区（北京，湖北，辽宁）的流行病学调查资料显示，COPD患病率3%，其中北京房山地区患病率4.5%COPD占我国农村地区病死率第一位我国COPD的流行情况70年代我国6千多万人普查，慢支患病率48PathogenesisofCOPD

noxiousagent

(tobaccosmoke,pollutants,occupationalagent)

COPDGeneticfactorsRespiratoryinfectionOther PathogenesisofCOPDno49COPD急性加重期的诊断与治疗-课件50COPD急性加重期的诊断与治疗-课件51COPD急性加重期的诊断与治疗-课件52ClassificationbySeverity

Stage Characteristics0:Atrisk Normalspirometry Chronicsymptoms(cough,sputum)

I:Mild FEV1/FVC<70%;FEV1

80%predicted II:Moderate FEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%predicted

III:SevereFEV1/FVC<70%;30%<

FEV1<50%predicted IV:VerysevereFEV1/FVC<70%;FEV1<30%predictedClassificationbySeveritySt53SYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRYDiagnosisofCOPDèSYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPO54COPD的急性加重

AcuteExacerbationsofCOPD

—AECOPD定义：患者的症状在原有基础上出现急性变化，这种变化导致了常规治疗的相应改变COPD的急性加重AcuteExacerbations55AECOPD的流行病学50%AECOPD患者发作时没有就医I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%AECOPD的流行病学50%AECOPD患者发作时没有就医56AECOPD的诊断标准呼吸困难加重脓性痰增加痰量增加

—迄今为止没有一个公认的标准AECOPD的诊断标准呼吸困难加重57AECOPD的分型Ⅰ:具备上述三个症状Ⅱ:具备上述两个症状Ⅲ:具备上述一个症状及至少下述症状之一:

五天内有上呼吸道感染

无明显原因发热

喘鸣增加

咳嗽增加

呼吸频率或心率较基础值上升20%

—有两个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始AECOPD的分型Ⅰ:具备上述三个症状58AECOPD的全身症状全身不适失眠嗜睡疲乏抑郁精神紊乱AECOPD的全身症状全身不适59AECOPD的诱因原发诱因

气管-支气管感染、空气污染继发诱因

肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等

—有1/3的AECOPD诱因不明AECOPD的诱因原发诱因60AECOPD的诱因

气管-支气管感染50-70%的急性加重由感染引起细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等非典型致病原及病毒感染占1/3

AECOPD的诱因气管-支气管感染61与AECOPD鉴别的疾病

下述疾病可产生与AECOPD类似的症状，需加以鉴别

肺炎

气胸

胸腔积液

肺栓塞

急性充血性心力衰竭

严重心律失常与AECOPD鉴别的疾病下述疾病可产生与AECOPD类似62AECOPD严重程度的评价

需根据急性加重前的病史、症状、体征、肺功能、血气分析及其它实验室检查综合判断AECOPD严重程度的评价需根据急性加63AECOPD严重程度的评价下述征象的出现提示病情较重辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动出现紫绀或原有紫绀加重外周水肿右心衰竭血流动力学不稳定AECOPD严重程度的评价下述征象的出现提示病情较重64AECOPD严重程度的评价肺功能测定此期患者难以配合进行肺功能检查在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大发作期FEV1与PaO2无关，与PaCO2有弱的相关性FEV1<1L提示严重发作AECOPD严重程度的评价肺功能测定65AECOPD严重程度的评价动脉血气分析可出现Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化pH＜7.26提示预后不良，与死亡率明显相关pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气AECOPD严重程度的评价动脉血气分析66AECOPD严重程度的评价胸片23.5%的患者出现新的浸润影有助于鉴别诊断心电图右室肥厚、心律失常、心肌缺血AECOPD严重程度的评价胸片67AECOPD严重程度的评价其它血白细胞增高、核左移痰培养及药敏试验生化检查：电解质紊乱、酸碱失衡等AECOPD严重程度的评价其它68AECOPD的院外治疗使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素

几小时后重新评价病情

症状改善或缓解，继续症状无缓解或加重目前治疗或降阶梯治疗给与口服皮质激素

几小时后再评价病情

症状恶化，住院治疗

AECOPD的院外治疗使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑69AECOPD住院治疗的指征症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难新出现的体征，如紫绀、外周水肿原有治疗方案的失败严重的伴随疾病新近发生的心律失常诊断不明、高龄患者等AECOPD住院治疗的指征症状显著加重，突然出现静息状态下呼70AECOPD收治RICU的指征严重呼吸困难对初始治疗反应不佳精神紊乱、嗜睡、昏迷氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO2<40mmHg），和（或）高碳酸血症恶化（PaCO2>60mmHg），和（或）呼吸性酸中毒加重（pH<7.25）AECOPD收治RICU的指征严重呼吸困难对初始治疗反应不佳71AECOPD住院治疗方案评估病情严重度氧疗应用支气管扩张剂给予糖皮质激素合理应用抗菌素机械通气（NIPPV、有创）其它（水、电解质、营养、合并症等）AECOPD住院治疗方案评估病情严重度72AECOPD的治疗-氧疗满意的氧合水平

PaO2>

60mmHg或SaO2>90%

无二氧化碳潴留及酸中毒加重定期复查动脉血气

氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24-28%（低流量）也有可能发生

给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩AECOPD的治疗-氧疗满意的氧合水平73AECOPD的治疗

—支气管扩张剂β2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似联用可增加疗效、减少副作用若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物

给药途径：储雾罐或雾化吸入

—当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个AECOPD的治疗

—支气管扩张剂β274AECOPD的治疗

—糖皮质激素缩短病程、加快肺功能的恢复最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加AECOPD的治疗

—糖皮质激素缩短病75AECOPD的治疗

—糖皮质激素推荐用量：强的松龙30-40mg/d口服，连续10-14天；也可静脉给予甲基强的松龙雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效AECOPD的治疗

—糖皮质激素推荐用76AECOPD的治疗

—抗生素黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77%根据当地病原学和药敏情况选用抗生素反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素应用时间一般为3-14天AECOPD的治疗

—抗生素黄绿脓性痰77AECOPD的治疗

—NIPPV成功率可达80-85%减轻呼吸困难症状改善血气（降低PaCO2，提高pH值）缩短住院天数降低插管率降低病死率AECOPD的治疗

—NIPPV成功率78AECOPD的治疗

—NIPPV适应证中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动中重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血症（PaCO2>45mmHg

）

呼吸频率＞25次/分AECOPD的治疗