EV 71培训(ICU学习班)课件

重症EV71脑炎

&神经源性肺水肿

背景阜阳：中国大陆最大1次手足口病暴发流行2005年纳入报告，2008年确定丙类法定传染病报告情况：近10000例抢救病例：66例08年4月21日前：病死率84.2%(16/19)4月21日后：病死率14.9%(7/47)

卫生部手足口病医疗队

病例：

男，17月

发热皮疹2天，精神差伴呕吐1天

体检：T39，R70/min,HR160，

BP102/60mmHg，双肺啰音，四

肢末梢稍凉

手足口皮疹

胸片：双肺渗出，右肺为主

CSF：Tp688，wbc800

初步诊断：EV71脑炎，神经源性肺水肿双肺渗出，右肺为主，心影正常

状态

气管插管时，血性泡沫痰

参数：FiO20.9,PEEP12,pip15,RR30Vt100ml

监测：TcSO299%,HR140，BP120/90mmHg

主要治疗：激素，丙球，甘露醇Q4h，米力侬，速尿

10mgiv

有尿；看起来很好，没有其他严重问题

病情变化

3h后，HR230/min,血压测不出，四肢冰冷，TcSO2

也测不出（压紧探头：75%左右）,昏迷

Openingquestions？

a.肺水肿加重？

b.脑疝？

c.急性心衰？

d.休克？

e.other？

重症病例表现

少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等

1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝

2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音

3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降病危标准生命体征不稳定出现脏器功能障碍或MODS

凡符合病危标准者均需入住ICU！！

危重患者的高危因素

留观患者存在以下情况时，提示向重症转变：

（一）年龄小于3岁；

（二）持续高热不退；

（三）末梢循环不良；

（四）呼吸、心率明显增快；

（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；

（六）外周血白细胞计数明显增高；

（七）高血糖；

（八）高血压或低血压。

呼吸系统：呼吸浅促、困难，口唇紫绀呼吸节律改变口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部罗音或罗音增多

胸片

可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著

神经源性肺水肿概念：

神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema,NPE)是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下,由颅损伤或中枢神经系统等其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。NPE概念小儿NPE：见于开放性和闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、大脑出血、脑炎、癫痫持续状态、颈脊髓损伤等颅内压增高疾病手足口病,合并严重中枢神经系统感染而导致NPE者屡有报道,是中枢神经系统感染引起小儿NPE最常见的原因NPE发病机制

冲击伤(blasttheory)

突然颅内压增高,视丘下部和延髓孤束核功能紊乱,交感神经兴奋,儿茶酚胺显著增高,全身血管收缩、血流动力学急剧变化，动脉血压急剧增高,体循环内大量血液进入肺循环内渗透缺陷理论(permeabilitydefecttheory)

血管通透性改变

磁共振

以脑干、脊髓灰质损害为主

磁共振

脑干、脊髓灰质损害为主

循环系统：心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管充盈时间明显延长面色苍白，口唇发绀血压升高或下降心肌炎？抢救病例治疗：呼吸机：适当PEEP与潮气量激素:甲强龙脱水剂：甘露醇、甘油果糖丙球：大剂量1g/kg.d,2d循环支持：适当输液、血管活性药早发现、早治疗最为关键！！神经损害及脑水肿救治脑损伤保护策略

1.血流灌注和正常氧合保证TcSO2>93% MBP保持正常水平，避免过度通气2.脱水剂降颅压3.抗惊厥与镇静4.营养保证：正常糖代谢5.电解质平衡6.选择性头部亚低温

治疗措施镇静镇痛 咪唑安定：0.1～0.2mg/kg，0.03～0.3mg/kg.h 芬太尼： 1～2ug/kg，1～4ug/kg.h 丙泊酚： 0.3～0.4mg/kg.h 万可松：0.08～0.1mg/kg

治疗措施避免刺激

胃管放置

导尿管放置

注意按压腹部增压、吸痰等刺激致颅压 增高，脑疝发生治疗措施血糖处理

>15.0mmol/L使用胰岛素0.025~0.1u/kg.h

30~60min监测一次血糖

低血糖：25％GS或12.5％GS 2ml/kg.次

避免医源性血糖异常波动治疗措施降低颅内压、减轻细胞水肿：

20％甘露醇 2～5ml/kg.次，Q4～6h

20％甘油果糖 2～5ml/kg.次，Q4～6h

糖皮质激素

速尿 1～2mg/kg.次

高通气低CO2：脑疝紧急，快速有效治疗措施液体限制：

60～80ml/kg.d（循环稳定者）

初期可能有容量不足

扩容试验

维持进出量基本平衡（第一天常有入量大于出量）治疗措施激素治疗 常规剂量：2~4mg/kg.d 冲击剂量：15~30mg/kg.d 三天后减量，小剂量重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）治疗措施降温处理：

物理或化学降温，头温与血温

亚低温技术：systemic，selective 体温保持在36度左右循环支持

病例复习（病情变化）

3h后，HR230/min,血压测不出，四肢冰冷，TcSO2

也测不出（压紧探头：75%左右）,昏迷

Openingquestions？

a.肺水肿加重？

b.脑疝？

c.急性心衰？

d.休克？

e.other？

抢救：

容量复苏：NS20ml/kg2次，NS10ml/kg1次，

血浆100ml

纠酸：

血管活性药物：

米力侬

＋多巴胺:10ug/kg.min

＋654-2:0.7mg/kgq15min，8次

结果：血压回升，心率下降，TcSO292％，CRT好转

诊断？循环功能维护个别病人死于不适当液体限制部分病例需要容量复苏，特别是需要CPR的病人呼吸支持2～3h后氧合改善，一般不会死于肺水肿及肺出血遵循”边补边脱”原则CVP指导液体治疗

休克的救治：

容量复苏遵循“儿童脓毒性休克治疗指南”

建议在没有CVP监测下：

生理盐水：10ml/kg.次，10~20min1次

“边补边脱”原则

适量选择胶体液

Innotropes：争论很多

NPEInnotropes：心血管功能维护 米力侬： 0.35~0.40ug/kg.min 多巴胺：2.5~10ug/kg.min多巴酚丁胺：2.5~10ug/kg.min肾上腺素：0.05~0.30ug/kg.min酚妥拉明： 2～5ug/kg.min 硝普纳： 0.5～8ug/kg.min 654-2： 0.3～0.5mg/kg.次，q15min~1h。

东莨菪碱： 0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min

米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用 多巴胺/多巴酚丁胺存在争论，慎用洋地黄

Copyright2008©byDr.yucaiZhang

NPEInnotropes：高心率+低血压

米力侬＋多巴胺

米力侬＋多巴胺＋肾上腺素（特别适用于心肺复苏后）

以上效果不明显时可加用654-2低心率+低血压

肾上腺素＋多巴胺（特别适用于心肺复苏后）

以上效果不明显时可加用654-2高血压+高心率（HR>180~200/min）+循环不良

米力侬＋酚妥拉明

米力侬＋硝普纳

以上效果不明显时可加用654-2

治疗措施肠道管理1）胃管引流2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克3）清肠：乳果糖、生大黄4）尽早进食，呼吸机时慎重

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抗心律失常药物选择NPE患儿出现室上性/室性心律失常时

胺碘酮（可达龙）5～10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5～10mg/kg.d维持静脉滴注。

其他：利多卡因/心律平/ATP

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严重传导阻滞NPE患儿出现严重房室传导阻滞时，HR：婴儿＜60次/分，幼儿＜50次/分，儿童＜40次/分异丙肾上腺素：0.1～2μg/kg.min维持。

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保护心肌：

果糖二磷酸钠：70～160mg/kg·d

肌酸磷酸钠：0.5～1g/d（最大2g）

VitC：100~300mg/kg.次（最大8g）

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治疗措施其他：

输血

低右的使用

白蛋白的使用

神经营养药物使用？

醒脑静、纳洛酮（后期？）

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神经源性水肿（NPE）

呼吸管理

治疗措施气道开放、给氧 鼻导管、面罩、插管 湿化、翻身、拍背、吸痰！！ 密切观察呼吸与气道分泌物神经源性肺水肿（NPE）密切注意：

呼吸频率与节律、肺部罗音

气道分泌物

粉红色痰：立止血、高PEEP

随访胸片

及早插管神经源性肺水肿插管指征出现呼吸急促气道出现分泌物多胸片提示肺渗出（即使单侧）中枢性呼吸衰竭NPE常用呼吸机参数1）RR：年龄频率＋3～5bpm2）PEEP：4～8～12cmH2O3）PIP：15～25cmH2O一般PEEP+PiP<30cmH2O4）IT：0.5~0.9s5）V