医院规章制度与医疗核心制度汇编

医院规章制度与医疗核心制度

法：规章制度（管理制度、规矩）法治：制度化管理

国有国法，家有家规没有规矩，不成方圆道路如果没有红绿灯的约束，就会陷入混乱一个单位如果没有制度的约束，就无法正常运转要保持单位的稳定和效率，就必须建立一套合理的规章制度！

卓越的管理必然是科学的管理，科学的管理就是要用制度管人、按规章办事，要依靠合理的制度和运营机制来规范员工行为。确定明确的岗位管理条例，让大家知道要做什么、怎么去做、怎么能做好；哪些事情能做，哪些事情不能做。秩序很重要。缺乏明确的规章、制度、流程，工作容易混乱。有令不行，有章不循，按照个人意愿办事，容易造成无序浪费。

做事要有法可依（1）职责不清造成无序（2）业务能力低下造成无序（3）业务流程无序（4）协调不力造成无序（5）有章不循造成无序医院常见的无序剑桥大学一条鞭子一个标准

让制度说话制定出完整的规章制度，做事有条款可据，体现“公平”、“严格”

规章条文不仅通过员工耳朵来听，更需要员工用心去体会、去牢记、去执行诸葛亮挥泪斩马谡

规章制度的特点？在规章制度面前人人平等是协调和处理医疗及其它各项工作的依据是有关权利义务的设定规章制度是规范非针对个别人、个别事件医院规章制度的建立，不仅维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。规章制度与医疗安全

规章制度医疗质量医疗安全医患沟通高素质的员工漏洞漏洞规章制度在日日常工作中带带来的困惑如何做？临床工作者如何制定？如何检查？管理者核心制度监督检查培训考核临床落实临床医师反馈馈：知道核心制度度很重要，但但是背得很多多，有时记不不住。做的时时候还是按照照老师带教的的习惯去执行行，背的与做做的会有出入入。管理者反馈：：反复强调、反反复培训与考考核，总是掌掌握的不好，，尤其在查落落实的过程中中，存在更多多的问题，令令人头痛。院领导反馈：：为什么这个核核心制度天天天抓、天天查查，还是落实实不到位呢？？问题在于执执行？监督？？培训？……熟练背诵如何制定？根据部门规范范要求，结合合本院工作实实际进行修订订和完善；医院规章制度度的制定，原原则上应明确确以下几个方方面：1、时：在何时时、在什么情情况下、什么么时限内……2、人：责任人人、领导人、、执行人……3、事：做什么么事、做该事事的目的、要要求、规范流流程……4、责任追究：：法律责任、、奖惩规定……《医疗不良事件件报告制度》《医疗安全（不不良）事件报报告与激励机机制》如何培训？一、将相关制制度分类汇总总，便于临床床查询、记忆忆、掌握；二、制度一一进行培训，从从何时、何地地、何人、何何事、流程及及责任等方面面进行培训；；（人人掌握握）三、对于核心心制度印制““口袋书”；；四、强化监督督考核。制度建立并不不困难，难的的是长期执行行。自觉为主，处处理从严。在竞争中求生生存不允许失失误，哪怕是是一次。更不能容忍“事事不过三”。执行制度要严严格人情归人情，，事情归事情情各科室工作制度医院会议制度医院领导行政查房制度请示报告制度院领导接待日制度......基本工作制度导医人员岗位职责心理咨询师岗位职责住院医师岗位职责医务科科长岗位职责电工岗位职责......各级各类人员岗位职责医生用药排名规定抗感染药物分级使用

管理制度医院信访工作制度会诊制度消毒隔离制度......各部门、专业制度、规范、流程医患纠纷处置预案突发公共卫生事件应急预案医院突然停电应急预案电梯困人应急预案紧急医疗事件药品供应预案超声室危重病人抢救应急预案......应急预案、流程医疗制度部分分汇总一、入出院制制度1入院制度2出院制度3非自愿住院治治疗病人入院院治疗制度4急诊转运制度度5急诊留观制度度6急危重症患者者优先入院制制度7与挂钩合作基基层医疗机构构建立的急诊诊转接服务机机制8转院制度与流流程9转科制度与流流程10出院指导与随随访工作管理理制度11住院超过24周的患者管理理与评价制度度12重性精神病人人应急医疗处处置13三无”急诊病病人的接诊与与处理程序14首诊负责制二 、处方、、医嘱制度1 处方制度度2 麻醉药品品、精神药品品处方管理规规定3 医嘱制度度4 紧急情况况下使用口头头医嘱制度5 模糊医嘱嘱的澄清制度度与流程6 麻醉药品品、第一类精精神药品管理理规定7 处方权审审批制度8 医师使用用抗菌药物处处方权限管理理制度9查对制度10抗菌药物分级级管理制度三 、会诊、、讨论、查房房制度1 会诊制度度与会诊程序序2 诊断与复复核诊断制度度3 疑难会诊诊制度4 多个亚专专科综合门诊诊制度5 对伴有躯躯体疾病的精精神病患者请请会诊制度6疑难病例讨论论制度7死亡病例讨论论制度8三级查房制度度四、 医疗文文件书写制度度1疾病诊断证明明书出具管理理制度2疾病证明书管管理规定3死亡医学证明明书填写规范范4病历书写基本本规范五 、病案管管理制度1 病历管理理规定2 病历借阅阅与复制制度度3 病历的封封存与启封制制度六医医疗技术管理理制度1 医疗技术术管理制度2 临床新技技术准入制度度3 医疗技术术损害处置预预案4 医疗技术术风险预警机机制5 防范使用用未经批准或或已经废止和和淘汰的医疗疗技术管理制制度6 高风险技技术操作卫生生技术人员授授权管理制度度与审批程序序7 中止与重重新实施诊疗疗技术项目管管理制度8 实施有创创诊疗活动和和精神科特殊殊诊疗活动管管理制度9 无抽搐电电休克治疗室室管理要求10 无抽搐搐电休克治疗疗医师授权及及审批程序11 无抽搐搐电休克治疗疗流程12 无抽搐搐电休克治疗疗安全核查制制度13 临床麻麻醉工作制度度14临床用血审核核制度管人,用制度说话医疗核心制度《医疗质量管管理办法》（征求意见稿稿）是指医疗机构构及其医务人人员在诊疗活活动中应当严严格遵守的相相关制度，主主要包括：首首诊负责制度度、三级查房房制度、会诊诊制度、值班班和交接班制制度、疑难病病例讨论制度度、急危重患患者抢救制度度、术前病例例讨论制度、、死亡病例讨讨论制度、查查对制度、手术安全核查查制度、手术分级管管理制度、分级护理制度度、新技术和新项项目准入制度度、危急值报告制制度、病历管理制制度、抗菌药物分级级管理制度、临床用血审审核制度等。。什么是医疗核心制度？医疗核心制度有什么作用？我们需要医疗核心制度？需要多少？其实我與你每每日都同在！！医疗核心制度度：卫生部制定的的医疗行业规规章制度，是是医务人员在在正常医疗活活动中必须遵遵守的工作规规则。其作用是：（1）规范诊疗行为为，提高医疗疗质量；（2）防范医疗差错错，保障医疗安全全；（3）维护医务人员利益的自律维权。目的：是想要提升医医院科学管理理水平，建立立和维持医院院正常的工作作秩序。当前医疗核心心制度现状医院的医疗核心制制度不完善医务人员不熟熟知医疗核心心制度医疗核心制度度执行不力医疗核心制度度的执行与监监管修改、补充、、完善医疗核核心制度，并并汇集成册，，发放员工组织学习：科科主任、护士士长首先应该该认真学习，，熟知掌握，，模范执行加大力度：环环节监管、终终末监管医疗核心制度度首诊医师负责制度1疑难病例讨论制度3三级医师查房制度2会诊制度和分级会诊管理规定4手术分级管理制度6危重病人抢救制度5术前病例讨论制度7医疗核心制度度死亡病历讨论制度8查对制度9病历书写基本规范与管理制度10临床用血审核制度12医师值班与交接班制度11手术安全核查制度13危急值报告制度14医疗核心制度度15病历管理制度16医疗安全管理制度18分级护理制度17新技术准入制制度患者首先就诊诊的科室为首诊科室第一个接诊患患者的医师为为首诊医师一、首诊医师师负责制度对急、危重症病病从要做到以下下几点：（1）及时检查、、尽快处理、、准确记录，，说明病情负负责到底。（2）特别注意医医疗保护制度度，以高度责责任心诊治病病员，首诊医医师及被邀医医师或科室均均不得借故推推诿，尤其对对延误病情，，造成不良后后果者，要追追究责任，严严肃处理。（3）对危重病员员在病情不允允许搬动转送送急诊科的，，要分秒必争争就地处理，，积极组织抢抢救。（4）首诊科室对对抢救有困难难者，可向有有关科室提出出急诊会诊或或按程序请本本科二线值班班医师、主任任会诊。由护护士直接或电电话通知被邀邀科室或医师师，并记录时时间，被邀医医师接到急诊诊会诊通知后后，在10分钟内赶到抢抢救地点。一、首诊医师师负责制度②（5）会诊医师未未到达之前，，首诊科室必必须积极抢救救治疗，详细细记录。（6）会会诊诊确确诊诊后后，，属属于于哪哪一一科科室室即即以以该该科科为为主主，，组组织织抢抢救救，，首首诊诊科科室室则则应应向向接接受受科科室室办办好好移移交交手手续续，，书书写写好好病病历历及及病病程程记记录录，，并并注注明明科科室室，，签签全全名名以以示示负负责责。。（7）医医技技科科室室及及其其他他辅辅助助科科室室，，遇遇有有抢抢救救患患者者要要全全力力配配合合，，简简化化手手续续，，迅迅速速检检查查，，不不得得延延误误，，更更不不能能借借故故推推托托。。（8）病病情情允允许许时时，，可可考考虑虑进进一一步步检检查查，，转转科科或或住住院院治治疗疗。。有有关关医医师师要要妥妥善善安安排排，，负负责责到到底底，，尤尤其其对对于于危危重重病病、、外外伤伤、、或或其其它它在在搬搬运运途途中中有有可可能能发发生生意意外外的的患患者者，，要要安安排排担担架架，，合合理理运运送送，，并并且且一一定定要要有有医医师师或或护护士士陪陪送送。。一、、首首诊诊医医师师负负责责制制度度③二、、三三级级医医师师查查房房制制度度三级级医医师师副主主任任以上上医医师师主治治医医师师住院院医医师师1、坚持持科科主主任任（（主主任任医医师师、、副副主主任任医医师师））、、主主治治医医师师、、住住院院医医师师三三级级责责任任查查房房制制。科科主主任任、、主主任任医医师师、、副副主主任任医医师师查查房房，，应应有有主主治治医医师师、、住住院院医医师师、、护护士士长长和和有有关关人人员员参参加加，，主主治治医医师师查查房房应应有有住住院院医医师师参参加加2、对对危危重重、、急急症症病病员员，，住住院院医医师师应应随随时时观观察察病病情情变变化化并并及及时时处处理理，，必必要要时时可可请请主主治治医医师师、、副副主主任任医医师师、、主主任任医医师师及及科科主主任任随随时时会会诊诊检检查查病病员员。。3、查房房前前医医护护人人员员做做好好准准备备工工作作，，如如病病历历、、X光片片、、各各项项有有关关检检查查报报告告及及所所需需要要的的检检查查器器材材等等。。查查房房时时要要自自上上而而下下逐逐级级严严格格要要求求，，认认真真负负责责。。经经治治的的住住院院医医师师要要报报告告简简要要病病历历、、当当前前病病情情，，并并提提出出需需要要解解决决的的问问题题。。主主任任或或主主治治医医师师可可根根据据情情况况做做必必要要的的检检查查和和病病情情分分析析，，并并做做出出肯肯定定性性的的指指示示。。三级级医医师师查查房房制制度度①三、、疑疑难难病病例例讨讨论论制制度①1、凡凡遇遇疑疑难难病病例例，，要要由由科科主主任任或或主主治治医医师师主主持持召召开开讨讨论论会会，，有有关关人人员员参参加加，，尽尽早早明明确确诊诊断断，，提提出出治治疗疗方方案案。。2、疑疑难难临临床床病病例例（（病病理理））讨讨论论会会可可以以单单科科进进行行，，亦亦可可多多科科联联合合举举行行。。有有病病理理检检查查的的病病例例，，可可邀邀请请病病理理科科医医师师参参加加。。3、举举行行临临床床病病例例讨讨论论会会，，主主持持科科室室要要事事先先做做好好准准备备，，将将有有关关材材料料加加以以整整理理，，尽尽可可能能写写出出书书面面摘摘要要，，事事先先发发给给与与会会人人员员，，以以便便做做发发言言准准备备。。4、疑难难临临床床病病例例讨讨论论会会由由主主治治科科的的科科主主任任或或主主治治医医师师主主持持，负负责责介介绍绍和和解解答答有有关关病病情情、、诊诊断断、、检检查查、、治治疗疗方方面面的的问问题题，，并并提提出出分分析析意意见见（（病病历历由由住住院院医医师师报报告告））。。5、会会议议结结束束时时主主持持人人应应做做总总结结，，主主持持科科室室要要做做好好记记录录，，及及时时整整理理，，归归入入病病案案。。三、、疑疑难难病病例例讨讨论论制制度度②②四、、会会诊诊制制度度和和分分级级会会诊诊规规定定①普通会诊普通会诊不得超过24小时

科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊急诊诊会会诊诊不不得得超超过过10分钟钟会诊诊时时限限普通通会会诊诊一般般要要求求在在当当日日下下班班前前完完成成，，特特殊殊情情况况下下完完成成普普通通会会诊诊不不得得超超过过24小时时急诊诊会会诊诊应随随请请随随到到，，要要求求在在科科室室接接到到电电话话后后会会诊诊医医师师必必须须在在10分钟钟内内赶赶到到申申请请会会诊诊科科室室进进行行会会诊诊全院院普普通通会会诊诊：：医务务部部组组织织的的全全院院会会诊诊或或多多科科室室会会诊诊以以医医务务部部安安排排的的时时间间为为准准全院院急急诊诊会会诊诊：：全院院急急诊诊会会诊诊要要求求各各相相关关科科室室主主任任接接到到电电话话通通知知后后，，10分钟钟内内到到达达会会诊诊科科室室五、、危危重重病病人人抢抢救救制制度度①①1、对对危危重重患患者者，，应应做做到到详详细细询询问问病病史史，，准准确确掌掌握握体体征征，，密密切切观观察察病病情情变变化化，，及及时时进进行行抢抢救救。。2、抢救工作作应由值班班医师、护护士长负责责组织和指指挥，并将将病情及时时报告上级级医师，科科主任或主主任医师应应亲自到场场指导和协协助抢救，，遇有疑难难问题，及及时邀请会会诊，对重重大抢救或或特殊情况况（如查无无姓名、地地址者，无无经济来源源者）须立立即报告医医务部和主主管院长。。3、凡属危重重抢救病人人，主管医医师应填写写病重（危危）通知单单，一式二二份，交家家属一份，，病历保留留一份。在在抢救过程程中，应按按规定作好好各项抢救救记录，若若因抢救来来不及记录录时，须在在抢救结束束后6小时内补记记。4、各科应有有抢救室，，抢救车及及抢救器械械专人保管管，作好急急救、抢救救药品、器器械的准备备工作，随随时检查、、随时补充充。药剂科科、器械科科、总务科科和各科室室应保证药药品、器械械的正常供供应，便于于工作。5、抢救时，，当班医护护人员要及及时到位，，按照各种种疾病的抢抢救程序进进行工作。。护士在医医生未到以以前，应根根据病情，，及时做好好各种抢救救措施的准准备，如吸吸氧、吸痰痰、人工呼呼吸、建立立静脉通道道等。护士士在执行医医生的口头头医嘱时，，应复述一一遍，认真真、仔细核核对抢救药药品的药名名、剂量，，抢救时所所用药品的的空瓶，经经二人核对对后方可弃弃去。危重重病人就地地抢救，病病情稳定后后，方可移移动。6、抢救时，，非抢救人人员及病人人家属一律律不得进入入抢救室或或抢救现场场，以保持持环境安静静，忙而不不乱。抢救救完毕，整整理抢救现现场，清洗洗抢救器械械，按常规规分别消毒毒以便备用用，清点抢抢救药品，，及时补足足，抢救物物品合格率率要达到100%。五、危重病病人抢救制制度①7、若遇特殊殊情况超出出一科范围围或本科力力量不足时时，科室之之间应支援援配合，必必要时医院院成立临时时抢救组织织，加强抢抢救工作。。8、各有关科科室遇有危危重病人的的检查、治治疗、取药药、住院等等均应及时时处理，不不得过分强强调手续，，以免延误误抢救。不不得因抢救救而忽视正正规操作和和传染病人人的消毒隔隔离以免造造成事故和和交叉感染染。9、凡遇有重重大灾害、、事故抢救救，接到病病人或省、、市卫生厅厅（局）的的呼叫时，，应服从医医院统一组组织，立即即准备，随随叫随到。。若把病人人接运回院院抢救，本本专业无法法加床时，，找到其他他专业借床床，必须无无条件服从从。总值班班有权协调调处理，如如被借床科科室有空床床而拒绝不不借，一切切责任由该该科室负责责。五、危重病病人抢救制制度③四级手术三级手术二级手术一级手术六、手术分分级管理制制度七、术前病病例讨论制制度1、术前讨论论会议一般般由科主任任医师或副副主任医师师以上人员员主持，科科内有关医医师参加。。2、凡中级以以上手术（（即二级以以上手术））和新开展展的手术，，都需认真真进行术前前讨论和周周密准备，，必要时邀邀请麻醉科科及有关人人员参加。。3、讨论时由由经治医师师报告病例例（包括一一切检查资资料），提提出诊断与与鉴别诊断断、手术指指征及术前前准备情况况，然后由由分管主治治医师补充充。八、死亡病病例讨论制制度1、病人死亡亡后，必须须在死亡后一周周内进行死亡病病例讨论。。2、涉及纠纷纷和刑事案案件的死亡亡病例必须须在6小时内完成死亡病病例讨论。。3、参加死亡亡病例讨论论的人员由由科室负责责人根据情情况决定。。4、死亡病例例讨论程序序：（1）讨论前经经治医师必必须完成死死亡记录。。（2）讨论时经经治医师汇汇报病情摘摘要、治疗疗经过、死死亡原原因。（3）讨论内容容应包括：：①诊断；；②治疗；；③死亡原原因；④应应吸取的经经验教训。。八、死亡病病例讨论制制度5、死亡讨论论记录：（1）各科建立立专用死亡亡讨论记录录本，在进进行死亡病病例讨论时时，指定人人员在死亡亡讨论记录录本上按要要求进行记记录。（2）死亡讨论论记录本应应指定专人人保管，未未经主管院院长或医务务部同意，，科室外任任何人员不不得查阅或或摘录。（3）经治医师师根据讨论论发言内容容进行综合合整理，经经科主任或或主持人审审阅签字后后，附在病病历上。九、查对制制度（一）临床床各科室：：1、开医嘱、、处方或进进行治疗时时，应查对对病员姓名名、性别、、住院号（（门诊号））。2、执行医嘱嘱时要进行行“三查八八对一注意意”：操作作前查、操操作中查、、操作后查查。对床号号、姓名和和服用药的的药名、剂剂量、效期期、浓度、、时间、用用法。并注注意用药后后的反应。。3、清点药品品时和使用用药品前，，要检查质质量、标签签、失效期期和批号，，如不符合合要求，不不得使用。。4、给药前要要注意询问问有无过敏敏史；使用用毒、麻、、限剧药时时要经过反反复核对；；静脉给药药时要注意意有无变质质，瓶口有有无松动、、裂缝；给给多种药物物时，要注注意配伍禁禁忌。5、查对时如如发现不是是在本院药药剂科配方方发放的药药品应拒绝绝执行，外外购药品不不得在本院院门诊及病病房使用。。6、输血前，，需经两人人查对，无无误后方可可输入，输输血时须注注意观察保保证安全。。十一、医师师值班与交交接班制度度1、三个对象象：新入院院、急危重重、预手术术2、三个内容容：已发生生、预发生生、未发生生3、危重病人人抢救书写写抢救记录录，病情变变化、诊治治调整书写写病程记录录、交班内内容书写交交接班记录录4、三个注意意：离开科科室告知值值班护士，，手机处于于功能状态态，危重病人床床旁交接十二、临床床用血审核核制度1、血液资源源必须加以以保护，合合理应用，，避免浪费费，杜绝不不必要的输输血，提倡倡成分输血血。2、临床医师师和输血医医技人员应应严格掌握握输血适应应证，正确确应用成熟熟的临床输输血技术和和血液保护护技术，包包括成分输输血和自体体输血等。。3、输血科负负责临床用用血的技术术指导和技技术实施，，确保贮血血、配血和和其他科学学、合理用用血措施的的执行。4、输血申请请应由经治治医师逐项项填写《临床输血申申请单》，由主治医医师核准签签字，连同同受血者血血样于预定定输血日期期前送交输输血科备血血。十三、手术术安全核查查制度1、手术安全全核查是由由具有执业业资质的手手术医师、、麻醉医师师和手术室室护士三方方（以下简简称三方）），分别在在麻醉实施施前、手术术开始前和和患者离开开手术室前前，共同对对患者身份份和手术部部位等内容容进行核查查的工作。。十四、危急急值报告制制度危急值的概概念：“危急值”是指表明患患者可能正正处于生命命危险边缘缘状态的某某检验（检检查）结果果值。危急值值项目目表及及危急急界限限值1、检验验科““危急急值””的报报告范范围（（2014年修订订）项目低值危急值高值危急值备注血钾（mmol/L）<2.8>6.2血钠（mmol/L）<120>160血糖（mmol/L）<2.20>25新生儿<1.7血钙（mmol/L）<1.5>3.5血红蛋白（g/L）<50白细胞（/L）<2.5*109>30*109血液病、放化疗者除外血小板（/L）<50*109血液病、放化疗者除外凝血酶原时间（s）>30活化部分凝血活酶时间（s）>70“危急急值””报告告程序序1、医技技科室室工作作人员员发现现“危危急值值”情情况时时，检检查（（验））者首首先要要确认认仪器器、设设备和和检查查过程程是否否正常常，操操作是是否正正确；；核查查检验验标本本是否否有错错，检检验项项目质质控、、定标标、试试剂是是否正正常，，仪器器传输输是否否有误误。2、在确确认检检查（（验））过程程各环环节无无异常常的情情况下下，需需立即即电话话通知知临床床科室室人员员（护护理站站）““危急急值””结果果。根根据检检验科科的特特殊性性，必必要时时应复复检标标本，，如结结果与与上次次一致致或误误差在在许可可范围围内，，应在在报告告单上上注明明“已已复查查”，，如有有需要要标本本应保保留备备查。。检验验科工工作人人员在在向临临床科科室通通报危危急值值结果果时应应向其其了解解患者者病情情及标标本采采集情情况，，如结结果与与临床床病情情不符符或标标本采采集有有问题题，应应立即即重新新采集集标本本再次次检验验。“危急急值””报告告程序序3、临床床科室室接到到电话话人员员在确确认危危急值值无误误后应应立即即将危危急值值结果果转告告值班班医师师，并并有记记录签签名。。4、医技技科室室和各各临床床科室室建立立《危急值值报告告登记记本》，详细细记录录报告告情况况。5、主管管医生生或值值班医医生如如果认认为该该结果果与患患者的的临床床病情情不相相符时时，应应进一一步对对病人人进行行检查查并关关注标标本留留取情情况。。必要要时，，应重重新留留取标标本送送检进进行复复查。。若该该结果果与临临床相相符，，应结结合临临床情情况即即刻采采取相相应处处理措措施，，必要要时及及时报报告上上级医医师或或科主主任。。“危急急值””报告告程序序6、主管医医生或或值班班医生生需6小时内内在病病程记记录中中记录录接收收到的的“危危急值值”报报告结结果和和所采采取的的相关关诊疗疗措施施。7、门诊诊检验验（检检查））报告告“危危急值值”项项目处处加盖盖“危危急值值”提提示章章，门门诊医医生见见到盖盖有““危急急值””提示示章的的检验验（检检查））报告告应引引起高高度重重视并并及时时处理理。8、各医医技科科室在在对病病人检检查过过程中中发现现急、、危、、重病病人出出现危危急症症状应应立即即启动动急诊诊急救救应急急预案案，并并与临临床医医生、、护士士联系系，采采取紧紧急抢抢救措措施。。危急值值报告告处理理流程程图接获非书面危急值报告接获者做正确记录患者识别信息检查结果报告者姓名报告者电话向报告者复述确认无误提供给医师医师处置、下达医嘱护士执行医嘱十五、、新技技术准准入制制度①①1.新技术术应按按国家家有关关规定定办理理相关关手续续后方方可实实施。。2.实施者者提出出书面面申请请，填填写《开展新新业务务、新新技术术申请请表》，提供供理论论依据据和具具体实实施细细则、、结果果及风风险预预测及及对策策，科科主任任审阅阅并签签字同同意后后报医医疗服服务部部。3.医疗服服务部部组织织学术术委员员会专专家进进行论论证，，提出出意见见，报报主管管院长长批准准后方方可开开展实实施。。4.新业务务、新新技术术的实实施须须同患患者签签署相相应协协议书书，并并应履履行相相应告告知义义务。。十五、、新技技术准准入制制度②②5.新业务务、新新技术术实施施过程程中由由医疗疗服务务部负负责组组织专专家进进行阶阶段性性监控控，及及时组组织会会诊和和学术术讨论论，解解决实实施过过程中中发现现的一一些较较大的的技术术问题题。日日常管管理工工作由由相应应控制制医师师和监监测医医师完完成。。6.新业务务、新新技术术完成成一定定例数数后，，科室室负责责及时时总结结，并并向医医疗服服务部部提交交总结结报告告，医医疗服服务部部召开开学术术委员员会会会议，，讨论论决定定新业业务、、新技技术的的是否否在临临床全全面开开展。。7.科室主主任应应直接接参与与新业业务、、新技技术的的开展展，并并作好好科室室新业业务、、新技技术开开展的的组织织实施施工作作，密密切关关注新新项目目实施施中可可能出出现的的各种种意外外情况况，积积极妥妥善处处理，，做好好记录录。十六、、病历历管理理制度度①(一)建立健健全医医院病病历质质量管管理组组织，，完善善医院院“三三级””病历历质量量控制制体系系并定定期开开展工工作。。三级病病历质质量监监控体体系：：1、一级级质控控小组组由科科主任任、病病案委委员（（主治治医师师以上上职称称的医医师））、科科护士士长组组成。。负责责本科科室或或本病病区病病历质质量检检查。。2、二级级质控控部门门为医医政科科质控控办，，负责责对门门诊病病历、、运行行病历历、存存档病病案每每月进进行抽抽查评评定，，并把把病历历书写写质量量纳入入医务务人员员综合合目标标考评评内容容，进进行量量化管管理。。3、三级级质控控组织织由院院长或或业务务副院院长及及有经经验、、责任任心强强的高高级职职称的的医、、护、、技人人员及及主要要业务务管理理部门门负责责人组组成。。每月月进行行一次次全院院各科科室病病历质质量的的评价价，特特别是是重视视对内内涵质质量的的审查查。十七、、分级级护理理制度度一级护理理二级护理理三级护理理特级护理理十八、医医疗安全全管理制制度一、医疗疗事故登登记报告告制度二、医疗疗事故的的鉴定及及处理规规定三、保护护性医疗疗制度四、医疗疗事故防防范措施施五、突发发事件处处理预案案高深的学学问，医医务科主主要工作作之一*住院患患者病情情评估管管理制度度评估重点点范围：：新入住院院患者评评估手术前评评估麻醉评估估危重病人人评估住院患者者再评估估（包括括手术后后评估、、出院前前评估））评估人员员资质：：主治医师师（二线线）以上上职称人人员必要时可可申请院院内会诊诊对患者者病情进进行综合合性评估估。*住院患患者病情情评估管管理制度度评估时限限：普通患者者病情综综合评估估应在住住院24小时内完完成急诊患者者在2小时内完完成ICU患者应在在30分钟内完完成*住院患患者病情情评估管管理制度度病情评估估记录在在首次上上级医师师查房录录中进行行书写-------新入住院院患者评评估对于病情情变化患患者应在在诊疗方方案调整整前进行行病情评评估，在在当日病病程记录录中进行行书写对于危重重病人，，应随时时根据患患者病情情变化及及时进行行病情评评估，在在当日病病程记录录中进行行书写*住院患患者病情情评估管管理制度度评估内容容：包括患者者一般情情况描述述疾病危险险度（除除此次就就诊疾病病外，还还应涉及及基础病病、伴发发病等其其他危险险影响因因素）诊疗方案案的确定定依据和和预后（（包括手手术适应应症、手手术指征征的判断断依据及及手术预预后）等等要求做出出正确、、科学的的评估*住院患患者病情情评估管管理制度度院长是全全院医疗疗安全第第一责任任人，凡凡发生重重大质量量安全问问题（二二级以上上医疗事事故）均均要承担担主要领领导责任任。科主任护护士长作作为科室室医疗安安全第一一责任人人，发生生四级以以上医疗疗事故时时，负领领导责任任。直接操作作、处置置或发出出医嘱而而导致病病人的生生命、意意识状态态及功能能状态造造成损害害的医护护人员、、及在现现场的并并应负责责任的上上级医护护人员是是直接责责任人，，发生医医疗事故故或纠纷纷时应负负主要责责任。*医疗安安全责任任制度医疗活动动过程中中或结束束后，未未发现其其中的差差错缺陷陷，或因因非技术术原因未未查呓病病人的上上级医师师，相关关科室人人员未在在规定时时间内会会诊，或或会诊后后未及时时提出会会诊意见见者，事事件发生生后隐瞒瞒不报者者，或明明知违反反诊疗规规范而不不去纠正正者是间间接责任任人，发发生医疗疗事故或或纠纷时时应负相相对责任任。由医院处处理的医医疗纠纷纷，责任任人的认认定及处处罚意见见，最终终由医院院医疗技技术委员员会确认认，院长长办公会会根据纠纠纷的性性质及改改善人民民生活要要求，给给予相应应的行政政处分和和经济处处罚。*医疗安安全责任任制度*医疗（（安全））不良事事件报告告制度（一）医医疗（安安全）不不良事件件的定义义本制度所所称医疗疗（安全全）不良良事件是是指在临临床诊疗疗活动中中以及医医院运行行过程中中，任何何可能影影响病人人的诊疗疗结果、、增加病病人的痛痛苦和负负担并可可能引发发医疗纠纠纷或医医疗事故故，以及及影响医医疗工作作的正常常运行和和医务人人员人身身安全的的因素和和事件。。1、根据医医疗（安安全）不不良事件件所属类类别不同同，划分分为7类：（1）病房诊诊治问题题：包括括错误诊诊断、严严重漏诊诊、错误误治疗、、治疗不不及时、、院内感感染等。。（2）不良治治疗：包包括错用用药、多多用药、、漏用药药、药物物不良反反应、输输液反应应、输血血反应等等。（3）意外事事件：包包括跌倒倒、坠床床、烫伤伤、自残残、自杀杀、失踪踪、猝死死等。（4）辅助检检查问题题：包括括报告错错误、标标本丢失失、标本本错误、、检查过过程中出出现严重重并发症症等。（5）手术相相关问题题：如手手术患者者、部位位和手术术方式选选择错误误，患者者术中死死亡、术术中术后后出现并并发症、、手术器器械遗留留在体内内、住院院期间同同一病人人的再次次手术、、麻醉相相关事件件等。（6）医患沟沟通：包包括医患患沟通不不良、医医患语言言冲突、、医患行行为冲突突等。（7）其他非非上列导导致医疗疗不良后后果的事事件。*医疗（（安全））不良事事件报告告制度（二）医疗（安安全）不不良事件件类别2、根据医医疗（安安全）不不良事件件发生对对病人或或家属的的影响，，划分为为7类（1）医疗不不良事件件是指因因诊疗活活动而非非疾病本本身造成成的损害害。包括括诊断治治疗的失失误及其其相关的的设施、、设备引引起的损损害等。。不良事事件包括括可