头痛分析课件-

绍兴文理学院附属一院神经内科孙新芳Headache头痛绍兴文理学院附属一院Headache头痛1教学大纲要求1了解头痛的发病机制和病理基础2掌握头痛的诊断要点3掌握头痛的分型和临床特点及相应处理4掌握紧张性头痛的临床诊治要点5了解低颅压头痛的临床特征教学大纲要求1了解头痛的发病机制和病理基础2头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念第一节概述头痛(headache)是临床常见的症状概念第一节概述3要点提示特发性头痛的概念特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致要点提示特发性头痛的概念特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)4头痛病因颇多♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛♦颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正病因&发病机制头痛病因颇多♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛♦颅5♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张头痛发病机制复杂病因&6头痛的机理

颅内外组织结构中的痛觉末梢(痛觉感受器)↓物理的、化学的、机械性刺激↓产生异常的神经冲动通过↓神经传导通路↓脑部（头痛）头痛的机理

颅内外组织结构中的痛觉末梢(痛觉感受器)7继发性头痛外伤\感染\肿瘤等所致①根据病因分为:头痛的分类特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛继发性头痛①根据病因分为:头痛的分类特发性头痛8国际头痛协会(2019)分类偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类头痛的分类国际头痛协会(2019)分类偏头痛头痛的分类9问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\持续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响头痛的诊断问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：头痛的10头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因

头痛的治疗头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗去除病因11要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常12反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛概念偏头痛(Migraine)第二节偏头痛Migraine反复发作的一侧&两侧搏动性头痛概念偏头痛(Migraine13(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31(1)遗传:约60%病人有家族史病因&发病机制病因家14(2)内分泌与代谢因素:

♦女性易患,常始于青春期

♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止

♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制(2)内分泌与代谢因素:病因病因&发病机制15(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制(3)某些食物可诱发禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可16(1)传统血管学说

♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩

♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制(1)传统血管学说发病机制病因&发病机制17(2)神经血管假说：

♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱

♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛

♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制病因&发病机制(2)神经血管假说：发病机制病因&发病机制18(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)

♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂

♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑

♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛

♦睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作

♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充191.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)

--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2019)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)201.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分211.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少

♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura221.有先兆的偏头痛临床表现1.有先兆的偏头痛临床表现23(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,

全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h

♦频率不定,50%以上不超过1次/week

♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现(2)头痛期:临床表现24(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现(3)头痛后期临床表现25♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%临床表现临床试验:26要点提示头痛的鉴别要点

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适要点提示头痛的鉴别要点大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦27各种头痛的特点:

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛

紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠的病因各种头痛的特点:诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可281.诊断

♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断1.诊断♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查29少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(1)丛集性头痛(clusterheadache)少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作诊断&30♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药诊断&鉴别诊断发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

(1)丛集性头痛治疗♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min31治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗

治疗治疗目的治疗321.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

治疗1.发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂治疗33曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗

曲普坦类：治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.34(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

(2)镇静药：治疗1.发作期治疗35(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

(3)麦角类治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩1.36恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌

治疗1.发作期治疗

恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用麦角生物碱&曲37♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗

♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上治疗心得安\阿38β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗

β-受体阻滞剂治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿39(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病

2.预防性治疗

(2)抗抑郁药治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列40(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗

(3)抗癫痫药治疗2.预防性治疗41(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效

2.预防性治疗

(4)钙通道拮抗剂治疗硝苯地平无效2.预防性治疗42王某某，女，41岁。因患者反复发作性左枕顶头痛22年，每次发作前半小时有眼前冒金星”或一侧看不见。近3年来发作日益频繁，平均每半月发作1-2次，每次6-7小时左右，偶尔可达1天左右，发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐及面色苍白，每次发作卧床不敢动，怕声响，并感非常疲乏。喜欢一个人静卧在暗室内。发作时服英明格半片能缓解。体检：神志清楚，颅神经正常，无肢体瘫，神经系统未引出病理征。血压120/70mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。王某某，女，41岁。因患者反复发作性左枕顶头痛22年，每次发43金某某，女，32岁。因患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左右。发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐，每次发作卧床不敢动，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压134/84mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。金某某，女，32岁。因患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来44张某某，男，56岁。患者反复发作右眼眶周围疼痛9年，发作时向同侧颞顶部及耳鼻扩散，疼痛为钻痛或搏动性，同时烦躁不安，有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕。有时半夜从睡眠中痛醒，每次头痛持续的时间1-２小时，然后很快消失，不能安静地坐或卧。神经系统检查除可见右上眼睑下垂伴瞳孔1mm外余正常。头颅MRI未见异常。张某某，男，56岁。患者反复发作右眼眶周围疼痛9年，发作时向45偏头痛共同点:1.单侧性2.搏动性3.发作时均以静卧为主不同点:典型偏头痛有先兆症状,而普通型偏头痛无先兆症状。偏头痛共同点:46丛集性头痛也是一种表现为眼眶和头部疼痛的神经——血管功能障碍。它与偏头痛虽有共同之处，但也有更多的不同点：①主要见于男性病人，发病年龄较晚，头痛无先兆。②头痛突然开始，为一连串密集的头痛发作，不能安静地坐或卧，只是苦恼地来回走动。③头痛时部分病人有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕、面部潮红、眼睑浮肿，以及恶心、厌食、畏光等。少数人（20%）可出现同侧Horner's征（眼裂变小、眼球内陷、瞳孔缩小及同侧面部无汗）。丛集性头痛也是一种表现为眼眶和头部疼痛的神经——血管功能障碍47以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%概念紧张型头痛(Tension-typeheadache,TH)第三节紧张型头痛Tension-typeHeadache以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收48可能的病理生理机制♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制可能的病理生理机制病因&发病机制49根据临床表现排除颈椎病\占位性病变&炎症性疾病等通常可确诊诊断根据临床表现诊断50本病许多治疗药物与偏头痛相同♦

急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等♦预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林\氟西汀)有效♦心得安对某些病例有用♦失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服

治疗本病许多治疗药物与偏头痛相同治疗51刘某某，男，46岁，某单位文印室工作。近2年常感后颈枕部胀痛，有时紧筘感，并呈持续性不适，逐感头像一条带子禁束而来门诊。查体：神经系统无阳性体征发现。颈椎片、头颅CT均未见异常。刘某某，男，46岁，某单位文印室工作。近2年常感后颈枕部胀痛52低颅压性头痛(intracranialhypotensionheadache)CSF压力降低(<70mmH2O)导致的头痛概念

多为体位性常在直立后15min内出现头痛\明显加剧卧位头痛缓解&消失第四节低颅压性头痛IntracranialHypotensionHeadache低颅压性头痛(intracranialhypotensi53包括特发性&继发性♦特发性病因不明可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关♦继发性可因多种原因腰穿\头颈部外伤\脑室分流术使CSF漏出增多脱水\糖尿病酮症酸中毒\尿毒症\全身严重感染\脑膜脑炎\过度换气&低血压等使CSF生成减少病因&发病机制CSF量减少\压力降低\脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构如脑膜\血管&三叉\舌咽\迷走等受牵张引起头痛

包括特发性&继发性病因&发病机制CSF量减少\压力降低\54见于各种年龄

特发性多见于体弱女性,继发性无明显性别差异

头痛以枕部&额部多见,呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛,缓慢加重,常伴恶心\呕吐\眩晕\耳鸣\颈僵&视物模糊

头痛与体位有明显关系,立位出现&加重,卧位减轻&消失,头痛多在变换体位后15min内出现

临床表现见于各种年龄临床表现55根据体位性头痛典型临床特点腰穿测脑脊液压力(<70mmH2O)可确诊部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)少数病例CSF细胞数轻度增加,蛋白质\糖\氯化物正常

注意与产生体位性头痛的疾病鉴别♦脑&脊髓肿瘤♦脑室梗阻综合征♦寄生虫感染♦脑静脉血栓形成♦亚急性硬膜下血肿&颈椎病

诊断&鉴别诊断根据体位性头痛典型临床特点注意与产生体位性头痛的疾病鉴别56治疗1.病因治疗如控制感染\纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等2.对症治疗卧床休息\补液(2000~3000ml/d)穿紧身裤&束腹带适量用镇痛剂腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水治疗1.病因治疗2.对症治疗57治疗3.

药物治疗苯钾酸钠咖啡因500mg,皮下&肌肉注射或加入500~1000ml乳化林格液缓慢静脉滴注治疗3.药物治疗58治疗4.硬膜外血贴疗法(epiduralbloodpatching)

压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛有效率达97%治疗4.硬膜外血贴疗法(epiduralbloodpa59李某某，女，38岁。患者3天前因脑外伤后出现头痛，以枕部或额部为主，呈轻－中度钝痛或搏动样疼痛，缓慢加重，并伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊等。头痛与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失而收住本科。查体神志清楚，颅神经（-），右耳见流少量血性脑脊液，无肢体瘫痪，神经系统未引出病理征。头颅CT提示颅底陈旧性骨折。李某某，女，38岁。患者3天前因脑外伤后出现头痛，以枕部或额60绍兴文理学院附属一院神经内科孙新芳Headache头痛绍兴文理学院附属一院Headache头痛61教学大纲要求1了解头痛的发病机制和病理基础2掌握头痛的诊断要点3掌握头痛的分型和临床特点及相应处理4掌握紧张性头痛的临床诊治要点5了解低颅压头痛的临床特征教学大纲要求1了解头痛的发病机制和病理基础62头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念第一节概述头痛(headache)是临床常见的症状概念第一节概述63要点提示特发性头痛的概念特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致要点提示特发性头痛的概念特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)64头痛病因颇多♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛♦颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正病因&发病机制头痛病因颇多♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛♦颅65♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张头痛发病机制复杂病因&66头痛的机理

颅内外组织结构中的痛觉末梢(痛觉感受器)↓物理的、化学的、机械性刺激↓产生异常的神经冲动通过↓神经传导通路↓脑部（头痛）头痛的机理

颅内外组织结构中的痛觉末梢(痛觉感受器)67继发性头痛外伤\感染\肿瘤等所致①根据病因分为:头痛的分类特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛继发性头痛①根据病因分为:头痛的分类特发性头痛68国际头痛协会(2019)分类偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类头痛的分类国际头痛协会(2019)分类偏头痛头痛的分类69问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\持续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响头痛的诊断问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：头痛的70头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因

头痛的治疗头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗去除病因71要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常72反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛概念偏头痛(Migraine)第二节偏头痛Migraine反复发作的一侧&两侧搏动性头痛概念偏头痛(Migraine73(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31(1)遗传:约60%病人有家族史病因&发病机制病因家74(2)内分泌与代谢因素:

♦女性易患,常始于青春期

♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止

♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制(2)内分泌与代谢因素:病因病因&发病机制75(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制(3)某些食物可诱发禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可76(1)传统血管学说

♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩

♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制(1)传统血管学说发病机制病因&发病机制77(2)神经血管假说：

♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱

♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛

♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制病因&发病机制(2)神经血管假说：发病机制病因&发病机制78(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)

♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂

♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑

♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛

♦睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作

♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充791.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)

--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2019)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)801.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分811.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少

♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura821.有先兆的偏头痛临床表现1.有先兆的偏头痛临床表现83(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,

全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h

♦频率不定,50%以上不超过1次/week

♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现(2)头痛期:临床表现84(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现(3)头痛后期临床表现85♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%临床表现临床试验:86要点提示头痛的鉴别要点

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适要点提示头痛的鉴别要点大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦87各种头痛的特点:

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛

紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠的病因各种头痛的特点:诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可881.诊断

♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断1.诊断♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查89少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(1)丛集性头痛(clusterheadache)少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作诊断&90♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药诊断&鉴别诊断发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

(1)丛集性头痛治疗♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min91治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗

治疗治疗目的治疗921.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

治疗1.发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂治疗93曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗

曲普坦类：治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.94(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

(2)镇静药：治疗1.发作期治疗95(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

(3)麦角类治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩1.96恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌

治疗1.发作期治疗

恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用麦角生物碱&曲97♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗

♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上治疗心得安\阿98β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗

β-受体阻滞剂治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿99(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病

2.预防性治疗

(2)抗抑郁药治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列100(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗

(3)抗癫痫药治疗2.预防性治疗101(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效

2.预防性治疗

(4)钙通道拮抗剂治疗硝苯地平无效2.预防性治疗102王某某，女，41岁。因患者反复发作性左枕顶头痛22年，每次发作前半小时有眼前冒金星”或一侧看不见。近3年来发作日益频繁，平均每半月发作1-2次，每次6-7小时左右，偶尔可达1天左右，发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐及面色苍白，每次发作卧床不敢动，怕声响，并感非常疲乏。喜欢一个人静卧在暗室内。发作时服英明格半片能缓解。体检：神志清楚，颅神经正常，无肢体瘫，神经系统未引出病理征。血压120/70mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。王某某，女，41岁。因患者反复发作性左枕顶头痛22年，每次发103金某某，女，32岁。因患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左右。发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐，每次发作卧床不敢动，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压134/84mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。金某某，女，32岁。因患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来104张某某，男，56岁。患者反复发作右眼眶周围疼痛9年，发作时向同侧颞顶部及耳鼻扩散，疼痛为钻痛或搏动性，同时烦躁不安，有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕。有时半夜从睡眠中痛醒，每次头痛持续的时间1-２小时，然后很快消失，不能安静地坐或卧。神经系统检查除可见右上眼睑下垂伴瞳孔1mm外余正常。头颅MRI未见异常。张某某，男，56岁。患者反复发作右眼眶周围疼痛9年，发作时向105偏头痛共同点:1.单侧性2.搏动性3.发作时均以静卧为主不同点:典型偏头痛有先兆症状,而普通型偏头痛无先兆症状。偏头痛共同点:106丛集性头痛也是一种表现为眼眶和头部疼痛的神经——血管功能障碍。它与偏头痛虽有共同之处，但也有更多的不同点：①主要见于男性病人，发病年龄较晚，头痛无先兆。②头痛突然开始，为一连串密集的头痛发作，不能安静地坐或卧，只是苦恼地来回走动。③头痛时部分病人有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕、面部潮红、眼睑浮肿，以及恶心、厌食、畏光等。少数人（20%）可出现同侧Horner's征（眼裂变小、眼球内陷、瞳孔缩小及同侧面部无汗）。丛集性头痛也是一种表现为眼眶和头部疼痛的神经——血管功能障碍107以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%概念紧张型头痛(Tension-typehe