病历质量培训试题及答案

病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数:-i、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（A.症状及体征的变化A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（A,入院记录需在A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A.首次由经管的住院医师书写A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次E.应记录各重病人需每天或随时记录 D.E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E经治医师或术者签名、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A）A.让患者尽量使用医学术语.不得使用粘、舌U、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确TOC\o"1-5"\h\z、术后首次病程记录完成时限为（ D）A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时、问诊正确的是（ D）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A）A.7天 B.9天C.14天D.3天E.24小时、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（A.主诉 B.现病史 C.既往史D.个人史 E.家族史TOC\o"1-5"\h\z、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C）A.主诉 B.现病史 C. 既往史D.个人史 E.家族史、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D）A.主诉 B.现病史 C. 既往史D.个人史 E.家族史、病情稳定的慢性病患者至少（ A）天记录一次病程A.3天 B.1天 C.2天D.4天 E.5天、患者住院时间较长，应有经治医师（ A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结、首次病程记录的时间要精确到（ B）A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D）后书写。A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻、科间会诊一般应在（ B）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟知情同意书由（ D）对患方告知并签字。E.E.相关诊疗风险E.E.术者签名A.主任、副主任医师 B. 主治医师C.住院医师 D. 具体实施医疗活动的医务人员患者因病无法签字时，应当由其（ D）签字。A.父母 B. 子女C.兄弟姊妹 D. 授权的人员常规医嘱应在上午（ C）点前开出。A.9:00 B.10:00C.10:30 D.11:00TOC\o"1-5"\h\z开写医嘱时应在医嘱栏内（ A）A.顶格书写 B.空一格书写C.空二格书写临时医嘱是指有效时间在（ D）小时以内的医嘱。A.8 B. 10C.12 D. 24重症急诊病人（ B）小时内完成医患沟通。A.1 B. 2C.3 D. 4二、多选题手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、 （ABCDE）。A.术中、术后可能出现的并发症 B.手术风险C.患方意见并签名 D.经治医师

医疗告知的形式包括（ ABCD）A.口头告知 B. 书面告知C.公示告知 D. 电话告知以下操作可通过口头告知的是（ AB ）A.肌内注射 B. 周围浅表静脉穿刺C.中心静脉置管 D. 气管插管以下操作通过书面告知的是（ ABCDE）A.腹腔穿刺术 B. 骨髓穿刺术C.腰椎穿刺术 D. 胸腔穿刺术E.输血病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（ ABCD）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科的疾病在前，他科的疾病在后。复杂疾病病因在前、症状在后。告知的要求 :（ABCD）B.通俗告知，明确告知D.B.通俗告知，明确告知D.尽量用医学术语告知B.医疗措施及其理由D.有无其他可替代的治疗方法C.及时告知，书面告知病情告知的内容（ ABCDEA.患者病情C.医疗风险E.E.地址定期医患沟通至少包括（ ABCD）A.门诊沟通 B.入院沟通C.住院期间沟通 D.出院沟通、下列哪些内容应另立专业书写（ ABCE）A.会诊记录 B.麻醉记录 C. 术前讨论记录D.阶段小结 E.出院小结、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ABCD ）A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ABCD）A.一级护理的病人 B. 危重病人C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人、现病史内容包括（ ABCD ）发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状诊疗经过及结果与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果性别、年龄、职业、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ABCD）A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ABCD）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C. 死亡原因D.死亡诊断 E.死亡时间、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ ABCDE）A.住院病历号 B.诊断 C. 输血指征D. 输血前有关检查 E.医师签名并填写日期问病史询问咳嗽时应当注意询问（ ABCDE）A.性质 B.发生与加剧的时间 C.气候变化对症状的影响D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系 E.持续的时间。问病史询问腹痛时应当注意（ ABCDE）A.部位、性质 B.有无节律性、周期性和放射痛 C.缓解因素D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系 E.发生时间问病史询问胸痛时应当注意（ ABCDE）A.开始发作的时间 B.部位、性质、程度 C.持续时间、发作次数D.放射部位 E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。非生产性中毒者应注意 :（ABCDE）A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染 B.是否集体发病C.有无使用某种药物，药物的剂量和用法 D.中毒前后心理状况和精神状态E.中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等乳房查体时应当注意：（ ABCDE）A.两侧乳房和乳头的对称度B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。损伤部位应注意：（ ABCDE）A.伤口形状、大小、深度和污染程度 B.伤口裸露组织的活力C.有无活动出血及异物存留 D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气E.受伤肢体的功能和血液循环情况烧伤创面的检查应注意：（ ABCDE）A.部位，有无水泡，水泡的特点B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化，有无栓塞血管C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积液E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。对于外科感染应注意观察：（ ABCDE）A.感染部位有无肿胀、 发红，其范围大小、 边界是否清楚， 有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；B.感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何 C.伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发D.区域淋巴结有无肿大和压痛E.有无全身感染的临床表现三、判断题为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患TOC\o"1-5"\h\z者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 （1）同一次住院期间多次需输血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书。（ 1）如果每次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（ 2）试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。（1）对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱。 （2）每项医嘱应当只包括一个内容， 并注明下达时间， 因当具体到分钟。 （1）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ 1）治愈是指疾病症状减轻，功能有所恢复。 （2）入院记录、 24小时内入院出院记录或者 24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后 24小时内完成。 （ 1 ）对具有生命危险的患者的抢救，必须有抢救记录。 （1）超医保范围用药应签写知情同意书。 （ 1）由于专业知识限制及技术水平的局限无法开展治疗的情况下，应劝告患者转诊。（ 1）若患者拒绝签署意见，应当将告知经过记录在病历中，必要时请见证人TOC\o"1-5"\h\z签字。（ 1）重整的医嘱由原来下医嘱的医师签字。 （2）取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 （ 1）处方要求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字） 。（1 ）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （ 1 ）处方单除特殊情况外，一般不注明临床诊断。 （ 2）开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。 （ 1 ）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处 方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 5天。（ 2 ）病危病例 指病情危急， 已经出现危及生命的情况， 必须立即正确干预。（1 ）疑难病例 指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。 （ 1）所有患者术前均应术前讨论。 （ 1 ）对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。 （ 1 ）不是所有死亡病例均讨论记录。 （ 2）各种记录应有书写医师的亲笔签名， 不得摹仿或代替他人签名。 （ 1）重症病例 病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（1 ）四、填空题.交班记录应当在交班前由—交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、入院检体、入院诊断、诊疗经过、目前检体、目前知诊断、诊疗措施、注意事项、。.接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关 症状和体征,力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。.由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。.每张处方不得超过