《出凝血一般检查》课件

出血、血栓与止血检测南昌大学第一附属医院血液科黄先豹出血、血栓与止血检测南昌大学第一附属医院血液1血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下机体内存在着复杂的凝血2作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目首先应弄清正常的凝3正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess4一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用是防止出血5血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增加脆性、通透性增加RBC及血液成分外渗出血血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减内皮6良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程

2.血管内皮下层良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性2.血管内皮下层73.血管内皮细胞产生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素)3.血管内皮细胞产生VonWillebrandFact8当血管壁受损后的一系列变化Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径Ⅳ.暴露内皮下胶原促进血小板粘附启动内源性凝血途径当血管壁受损后的一系列变化Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血9（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成10创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成创伤、炎症管壁抗凝作用11

血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态

蛋白质glycoproteinGP如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血机能中的作用①包膜二、血小板在止血机能中的作用①包膜12（一）静态下血小板形态②膜下：微管与微丝框架变形活化③胞浆：血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：

-颗粒、致密颗粒、溶酶体（一）静态下血小板形态②膜下：微管与微丝框架变形13

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质GPIb-ⅨvWF

III型胶原纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能1.粘附功能（adhesionfunction）（二）14

指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIb

IIb指活化后的血小板与血小板之间相互连接2.聚集功能15粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血粘附与聚集的结果血小板大量聚集、形成白色血栓暂时止血163．释放功能：(releasereaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒·致密颗粒·溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关3．释放功能：(releasereaction)指血小174．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固4．血块收缩功能血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出18PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性19血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透20三、凝血因子与凝血过程

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶21分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝22目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分23

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIa

IIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血过程（瀑布学说）24四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞25（二）体液抗凝机制

血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽释放酶肝素（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质26

2.组织因子途径抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

TF

ⅦaⅩaTFPI灭活Ⅶa、TF、Ⅹa

Ⅶa2.组织因子途径抑制物

(tissuefactor273.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)3.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）28血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、Ⅷa激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白C系统抗凝机制血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓APCI灭活Va、Ⅷa294．其它①

肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝谱同AT-Ⅲ活性仅AT-Ⅲ的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍②肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效应4．其它①肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）30

凝血因子

纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞《出凝血一般检查》课件31止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常32止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查33

一、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验

毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量异常脆性通透性压力易出血[原理]一、毛细血管抵抗力试验(capillary34

[方法]血压计袖带上臂加压8min

在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2[方法](收缩压+舒张压)÷235

[参考值]

男性0-5个女性0-10个>10个为异常

[意义]

本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血管脆性、通透性2.常见于：①血管壁结构与功能异常②血小板质与量异常[参考值]36

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理37[方法]

用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间[参考值]

Duke法1-3min>4min为延长

Ivy法2-6min>7min为延长

BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长[方法]用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm38[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响

[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁39[意义]2.BT延长

血小板明显<50109/L

血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症

综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC[意义]2.BT延长40[意义]3．BT缩短①

某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期[意义]3．BT缩短41三、血小板计数（Plateletcount）[参考值]

100-300109/L

<100109/L为减少>400109/L为增加三、血小板计数（Plateletcount）[参考值]42[意义]1．血小板减少①生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病②破坏过多：ITP、SLE、脾亢③消耗过多：DIC、TTP[意义]1．血小板减少432．血小板增多①一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症[意义]2．血小板增多[意义]44血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]四、血块退缩试验

（clotretractiontest,CRT）血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出[原理]45[方法]全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血块退缩的程度[方法]全血标本注入试管中，静置，观察表示血块退缩46[参考值]

30min-1h开始退缩18h-24h完全退缩

退缩完全：

析出的血清

全血量40-50%[参考值]40-50%47[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验2．退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其<50109/L）b)纤维蛋白原严重减少c)严重FⅧ、FⅡ缺乏[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验48五、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]

观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[参考值]

6-12min（试管法）五、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]49意义内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病意义内源性途径因子测定的初筛试验50

[原理]

XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆

[参考值]

30-45秒（或与正常对照相差5秒以内）>正常对照10s以上者延长<正常对照5s以上者缩短六、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）[原理]XII因子活化剂六、活化部分51与CT意义相同延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5．普通肝素应用的首选监测指标

[意义]与CT意义相同[意义]52

缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）缩短：高凝状态(hypercoagulationstat53

七、血浆凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+

血浆[参考值]QUIK法：11-13s

七、血浆凝血酶原

（Prothrombinti54[意义]为外源性途径的筛选试验延长：

1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）3．Vitk缺乏症、严重肝病4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-3[意义]为外源性途径的筛选试验55缩短：

高凝状态（hypercoagulationstate）缩短：高凝状态（hypercoagulation56

八、凝血酶凝固时间

（thrombinclottingtime,TT）

[原理]

标准凝血酶

血浆

[参考值]

16-18s

超过正常对照3s为延长八、凝血酶凝固时间

（thrombinclo57[意义]

主要检测凝血过程第三阶段1．纤维蛋白原质与量异常2．FDP增多，如纤溶亢进3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤[意义]主要检测凝血过程第三阶段58九、血浆纤维蛋白原定量[参考值]

双缩脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L为异常[意义]减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症2．DIC（消耗过多）3．严重肝病增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期九、血浆纤维蛋白原定量[参考值]双缩脲法：2-4g/L59十优球蛋白溶解时间[原理]血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原等,但不含纤溶酶抑制物.受检血浆置于醋酸溶液中,使优球蛋白沉淀,经离心除去纤溶抑制物,将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中,再加入适量钙溶液或凝血酶,使Fg转变为纤维蛋白凝块,观察凝块完全溶解所需时间.十优球蛋白溶解时间[原理]血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋60十优球蛋白溶解时间[参考值]

加钙法：129.8±41.1分加酶法:157.0±59.1分

<70分为异常[意义]

<70分：

表面纤溶活性亢进.见于原发性和继发性纤溶亢进,后者常见于手术,创伤,休克,变态反应,前置胎盘,羊水栓塞,急性白血病,晚期肝硬化.>120分：表明纤溶活性减低,见于血栓前状态,血栓性疾病和应用抗纤溶药等.十优球蛋白溶解时间[参考值]加钙法：129.8±4161十一,D-二聚体定性试验(D-D)[原理]D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一,为继发性纤溶特有的代谢物.抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上,受体血浆中如果存在D-二聚体,将产生抗原-抗体反应,胶乳颗粒发生聚集现象.十一,D-二聚体定性试验(D-D)[原理]D-二聚体是交62十一,D-二聚体定性试验(D-D)参考值]

胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性,正常人阴性[意义]

1.

D-D阴性是排除深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要试验.2.阳性是诊断DIC和观察溶血治疗的有用试验.3.凡有血块形成的出血,本试验均可阳性.本试验特异性低,敏感度高.十一,D-二聚体定性试验(D-D)参考值]胶乳颗粒比阴性63十二.血浆纤维蛋白原降解产物测定[原理]将FDPs单抗色酸干酶标板,加入受检血清,血清中FDPs(抗原)与包被在反应板的FDPs单抗结合,然后再加入酶标记的FDPs抗体,与包被的FDPs结合,最后加入底物显色,显色深浅与血清中FDPs含量成正相关,所得的A值可从标准曲线中计算出血清中FDPs的含量.十二.血浆纤维蛋白原降解产物测定[原理]将FDPs单抗色酸64十二.血浆纤维蛋白原降解产物测定[参考值]

<5mg/L

[意义]

1.增高见于原发性纤溶症,DIC,恶性肿瘤,肝脏疾病,肾脏疾病,肺梗死,白血病,器官移植的排斥反应等.十二.血浆纤维蛋白原降解产物测定[参考值]<5mg/L65十三血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)[原理]受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液,如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物,则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体,纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物,此则为阳性反应结果.本试验特异性强,敏感性低.十三血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)[原理]受检血66十三血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)[参考值]

正常人为阴性[意义]

1.阳性见于DIC的早、中期,但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性.2.阴性见于正常人,晚期DIC和原发性纤溶症等.十三血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)[参考值]正常67初筛试验筛选试验

确诊试验实验项目的选择NNNN凝血因子异常可能+延长N不良血小板功能异常、vWD+N/↑NN血管因素+延长不良血小板量减少束臂Plt血块收缩结果试验BT计数试验判断初筛试验筛选试验确诊试验实验项目的选择N68APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验691.仅有APTT延长提示内源性途径因子异常：尤其是Ⅷ、IX、XI不能用正常血浆纠正：提示抗Ⅷ、抗IX抗体存在

1.仅有APTT延长702.仅有PT延长

提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）严重肝病延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多2.仅有PT延长713.全部异常纤维蛋白原缺乏症FDP增多血中抗凝物质增多肝功能衰竭

进一步做有关因子的测定(确诊试验)3.全部异常72筛选试验和可能的出血性疾病PLTBTAPTTPT设想诊断遗传性疾病获得性疾病正常正常延长正常内源性凝血缺乏Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、凝血因子抑制物,狼疮因子异常Ⅻ,HMWK.样抗体正常正常延长延长共同途径或第Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、肝病,维生素K缺乏,,多个途径Ⅰ异常或联合因子肝素,纤溶正常正常正常延长外源性途经第Ⅶ因子异常第Ⅶ因子抑制物正常正常正常正常-----第XIII因子异常,遗状过敏性紫癜,药物,皮肤传性毛细血管扩张症病,自身红细胞过敏正常延长延长正常血管性血友病------VWF抑制物,获行性VWD,SLE正常长或正常正常血小板质的血小板无力症,巨大血药物,尿毒症,异常或↑正常异常压小板症,血小板功能异常蛋白血症减少延长正常正常血小板减少Wiscott-Aldrich综合征.ITP,药物,继发性血小板减少减少延长延长或延长------------DIC正常筛选试验和可能的出血性疾病PLTBT73THANKS欢迎大家到血液科学习和参观!THANKS欢迎大家到血液科学习和参观!74出血、血栓与止血检测南昌大学第一附属医院血液科黄先豹出血、血栓与止血检测南昌大学第一附属医院血液75血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下机体内存在着复杂的凝血76作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目首先应弄清正常的凝77正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess78一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用是防止出血79血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增加脆性、通透性增加RBC及血液成分外渗出血血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减内皮80良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程

2.血管内皮下层良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性2.血管内皮下层813.血管内皮细胞产生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素)3.血管内皮细胞产生VonWillebrandFact82当血管壁受损后的一系列变化Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径Ⅳ.暴露内皮下胶原促进血小板粘附启动内源性凝血途径当血管壁受损后的一系列变化Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血83（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成84创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成创伤、炎症管壁抗凝作用85

血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态

蛋白质glycoproteinGP如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血机能中的作用①包膜二、血小板在止血机能中的作用①包膜86（一）静态下血小板形态②膜下：微管与微丝框架变形活化③胞浆：血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：

-颗粒、致密颗粒、溶酶体（一）静态下血小板形态②膜下：微管与微丝框架变形87

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质GPIb-ⅨvWF

III型胶原纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能1.粘附功能（adhesionfunction）（二）88

指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIb

IIb指活化后的血小板与血小板之间相互连接2.聚集功能89粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血粘附与聚集的结果血小板大量聚集、形成白色血栓暂时止血903．释放功能：(releasereaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒·致密颗粒·溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关3．释放功能：(releasereaction)指血小914．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固4．血块收缩功能血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出92PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性93血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透94三、凝血因子与凝血过程

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶95分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝96目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分97

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIa

IIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血过程（瀑布学说）98四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞99（二）体液抗凝机制

血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽释放酶肝素（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质100

2.组织因子途径抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

TF

ⅦaⅩaTFPI灭活Ⅶa、TF、Ⅹa

Ⅶa2.组织因子途径抑制物

(tissuefactor1013.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)3.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）102血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、Ⅷa激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白C系统抗凝机制血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓APCI灭活Va、Ⅷa1034．其它①

肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝谱同AT-Ⅲ活性仅AT-Ⅲ的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍②肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效应4．其它①肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）104

凝血因子

纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞《出凝血一般检查》课件105止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常106止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查107

一、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验

毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量异常脆性通透性压力易出血[原理]一、毛细血管抵抗力试验(capillary108

[方法]血压计袖带上臂加压8min

在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2[方法](收缩压+舒张压)÷2109

[参考值]

男性0-5个女性0-10个>10个为异常

[意义]

本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血管脆性、通透性2.常见于：①血管壁结构与功能异常②血小板质与量异常[参考值]110

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理111[方法]

用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间[参考值]

Duke法1-3min>4min为延长

Ivy法2-6min>7min为延长

BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长[方法]用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm112[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响

[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁113[意义]2.BT延长

血小板明显<50109/L

血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症

综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC[意义]2.BT延长114[意义]3．BT缩短①

某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期[意义]3．BT缩短115三、血小板计数（Plateletcount）[参考值]

100-300109/L

<100109/L为减少>400109/L为增加三、血小板计数（Plateletcount）[参考值]116[意义]1．血小板减少①生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病②破坏过多：ITP、SLE、脾亢③消耗过多：DIC、TTP[意义]1．血小板减少1172．血小板增多①一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症[意义]2．血小板增多[意义]118血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]四、血块退缩试验

（clotretractiontest,CRT）血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出[原理]119[方法]全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血块退缩的程度[方法]全血标本注入试管中，静置，观察表示血块退缩120[参考值]

30min-1h开始退缩18h-24h完全退缩

退缩完全：

析出的血清

全血量40-50%[参考值]40-50%121[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验2．退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其<50109/L）b)纤维蛋白原严重减少c)严重FⅧ、FⅡ缺乏[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验122五、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]

观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[参考值]

6-12min（试管法）五、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]123意义内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病意义内源性途径因子测定的初筛试验124

[原理]

XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆

[参考值]

30-45秒（或与正常对照相差5秒以内）>正常对照10s以上者延长<正常对照5s以上者缩短六、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）[原理]XII因子活化剂六、活化部分125与CT意义相同延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5．普通肝素应用的首选监测指标

[意义]与CT意义相同[意义]126

缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）缩短：高凝状态(hypercoagulationstat127

七、血浆凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+

血浆[参考值]QUIK法：11-13s

七、血浆凝血酶原

（Prothrombinti128[意义]为外源性途径的筛选试验延长：

1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）3．Vitk缺乏症、严重肝病4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-3[意义]为外源性途径的筛选试验129缩短：

高凝状态（hypercoagulationstate）缩短：高凝状态（hypercoagulation130

八、凝血酶凝固时间

（thrombinclottingtime,TT）

[原理]

标准凝血酶

血浆

[参考值]

16-18s

超过正常对照3s为延长八、凝血酶凝固时间

（thrombinclo131[意义]

主要检测凝血过程第三阶段1．纤维蛋白原质与量异常2．FDP增多，如纤溶亢进3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤[意义]主要检测凝血过程第三阶段132九、血浆纤维蛋白原定量[参考值]

双缩脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L为异常[意义]减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症2．DIC（消耗过多）3．严重肝病增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期九、血浆纤维蛋白原定量[参考值]双缩脲法：2-4g/L133十优球蛋白溶解时间[原理]血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原等,但不含纤溶酶抑制物.受检血浆置于醋酸溶液中,使优球蛋白沉淀,经离心除去纤溶抑制物,将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中,再加入适量钙溶液或凝血酶,使Fg转变为纤维蛋白凝块,观察凝块完全溶解所需时间.十优球蛋白溶解时间[原理]血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋134十优球蛋白溶解时间[参考值]

加钙法：129.8±41.1分加酶法:157.0±59.1分

<70分为异常[意义]

<70分：

表面纤溶活性亢进.见于原发性和继发性纤溶亢进,后者常见于手术,创伤,休克,变态反应,前置胎盘,羊水栓塞,急性白血病,晚期肝硬化.>120分：表明纤溶活性减低,见于血栓前状态,血栓性疾病和应用抗纤溶药等.十优球蛋白溶解时间[参考值]加钙法：129.8±41135十一,D-二聚体定性试验(D-D)[原理]D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一,为继发性纤溶特有的代谢物.抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上,受体血浆中如果存在D-二聚体,将产生抗原-抗体反应,胶乳颗粒发生聚集现象.十一,D-二聚体定性试验(D-D)[原理]D-二聚体是交136十一,D-二聚体定性试验(D-D)参考值]

胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性,正常人阴性[意义]

1.

D-D阴性是排除深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要试验.2.阳性是诊断DIC和观察溶血治疗的有用试验.3.凡有血块形成的出血,本试验均可阳性.本试验特异性低,敏感度高.十一,D-二聚体定性试验(D-D)参考值]胶乳颗粒比阴性137十二.血浆纤维蛋白原降解产物测定[原理]将FDPs单抗色酸干酶标板,加入受检血清,血清中FDPs(抗原)与包被在反应板的FDPs单抗结合,然后再加入酶标记的FDPs抗体,