医疗知情告知系列文书

一、常例见告方面：（一）常例医疗同意书（适用于门诊、急诊和住院患者）1．自己自觉在医院追求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实行的各样诊断、检查、治疗操作、保健、常例口腔保健及治疗等医疗服务。自己理解这些医疗服务将由医师、护士以及其余医务人员供应。自己没有获得任何对于这些医疗服务见效的保证。2．自己理解，除非自己申明不再接受这些医疗服务，或许医疗机构对自己的治疗已经达成，上述服务的同意书将向来有效。3．自己同意接受全部诊治过程中的全部常例诊断举措：包含体格检查、各样化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其余平时诊断行为。4．自己保证照实向医师陈说病情和既往诊断经过，保证配合医务人员达成各项检查与治疗和恪守医疗机构的有关规章制度。5．自己知道就诊时应当使用真切姓名，假如不使用真切姓名，就是放弃真切姓名的权益，应自行担当由此惹起的不良结果。6．自己理解，自己署名接受这些医疗服务的同意建议称为常例医疗。同意患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件资料、受权文件）日期：年月日目睹人:自己目睹了该患者或其余适合的人员自觉签订本《常例医疗同意书》。目睹人署名、联系方法和有效证件号码年月日1（二）病人守则本守则的目的，是为了让您认识和知道您在医院就医时期享有的权益和责任，以增强医务人员与您的互相交流，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。1．您的权益：（1）医疗权您选择到我院就医时，有权获得与我院等级相适应的医疗服务。（2）知情权①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制定的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。您有权在药理作用近似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。（但您作出的选择应获得医师的同意）③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。⑤您能够复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（查验报告）、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。（3）决定权①您有权接受或拒绝任何检查、查验、药物或治疗方法，并担当所做决定惹起的不良结果。您的意向会遇到敬爱，但您需在相应文件上署名后方可履行此项权益。②您有权征采其余医师的建议。您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实行。但假如您感觉需要征采其余医师的建议，您有权向您的医师提出恳求会诊的申请。③您有权选择能否参加临床医学研究计划。您有权决定能否参加医院进行的临床医学科研考证工作：如试用新药、应用新张开的诊断技术等，忧如意，您需要签订同意书。（4）隐私权2①您的隐私权、人品尊严、宗教信仰及文化信念会获得敬爱。您的个人信仰及意向，在不伤害其余病人、医院及其医务人员合法权益的情况下，会遇到敬爱。我院也会依法保护您的隐私权和人品尊严不受入侵。在您感觉上述权益遇到入侵时，您能够向医务人员提出建议。②医院将对您的病情资料予以保密未经您的同意，除波及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人显露。（5）申述权我院医务科（处）、或其余指定机构是办理您口头或书面作出的正式投诉的部门。医院方面会在合理的时段内，就您的投诉作出明确回复，并说明已采纳或将采纳的办理举措。．您的责任：（1）您应向医务人员照实供应您的健康情况，如既往曾患的疾病及诊治经过、过敏史、近期能否到过传患病疫区等有关详情。（2）您应依据医师提出的并经您同意的治疗方案及有关注意事项。（3）为顾及其余患者及医院职员的权益，您应恪守医院所制定的有关管理规定，自觉保护正常诊断规则和工作次序。（4）您应依据医师的医嘱准时应诊和准时复诊。（5）您不该要求医务人员供应虚假诊断、虚假病假证明书或虚假发票。（6）您不该浪费医疗卫生资源。（7）您在发生医疗纠葛后应保持理智、沉稳，并依据法律规定程序办理，包含与医院磋商解决，或申请卫生行政部门调停办理，或向人民法院提起诉讼。但绝不可以够搅乱正常医疗工作次序，更不可以够殴打、诅咒、欺侮、诋毁医务人员和破坏医院公共设备和财物。您对我院若有任何建议或建议，请用电话或致函我院：我院医务科（处）电话：急诊科值班电话：门诊部值班电话：E—mail：3（三）急救中心（站）院前病情见告书病案号：患者性别：□男□女年纪地点或单位：经检查初步印象为：，特见告以下内容：□1．该患者需要立刻转送医院急救治疗，在现场周边的医院有：□（1）医院，级别：□同意转送□（2）医院，级别：□同意转送我急诊中心（站）对于医院的治疗不可以够作出任何许诺。□2．患方不同意在现场进行诊断、检查。□3．患方不同意在现场张开救治。□4．该患者在急救人员抵达现场时心跳、呼吸已停止，临床诊断：死亡。5.其余医师署名日期：年月日时分患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件号码、身份关系证明资料、受权文件）日期：年月日时分目睹人：自己，我目睹了该患者或其余适合的人员自觉签订本表。目睹人/现场警察署名、联系电话和有效证件号码年月日时分注：本单调式两份，第一联由急救中心（站）存档。第二联交由患者（家眷）保存。4（四）急救中心（站）院前院内交接记录单患者姓名：性别：□男□女年纪：地点或单位：联系电话：送到时间：年月日时分送到医院：主诉：现病史：药物过敏史：初步印象：检查、治疗情况纲领：交接时病情：T℃，P次／分，R次／分，BP/mmH8精神情况：其余：交接时需注意的事项：出诊（接班）医生：，接诊（接班）医生：。注：本单调式两份，第一联由急救中心（站）存档。第二联交由接诊医院保存。5（五）急诊须知先生／女士：在您接受我院急诊科（室）诊断从前，请您认真阅读本《急诊须知》。1．您抵达我院急诊科（室）的时间是20年月日时分。2．因为有其余先来的或许病情比您更危重的病人，所以您需要等候。在您等候的过程中，倘若有以下情况发生，您可能需要等候更长时间，但我们会全力于短时间内恢复正常服务：（1）救治严重突发公共卫惹祸件或灾祸事故伤残人员；（2）急诊病人或不测伤者的病情恶化，急需急救办理；我们将依据医疗原则和病人分流诊治需要，优先办理病危及紧迫病人，其余候诊病人将挨次按登记时间轮候，请予以理解和支持。3．在候诊过程中，您的病情若有变化或任何不适，请立刻与护士或医师联系，免得耽搁您的治疗。4．在候诊时，请您不要私自走开，若在此时期叫医师或护士连续三次呼喊您的名字仍无人应答，只能请您从头轮候，多谢合作！假如因本院医疗卫生资源限制而以致您的等候，我们在此表示对不起，并望能获得您的理解和支持。5．假如您不肯等候且病情赞同，也可自行决定前去周边其余医疗机构就医，以下是距离我院较近的几所医院的联系方式：（1）医院，级等医院，地点：，距离我院约公里，急诊电话：（2）医院，级等医院，地点：，距离我院约公里，急诊电话：我院对于其余医院的治疗不可以够作出任何许诺。6．其余注意事项：（本条包含以下共——项内容）：（1）（2）6（3）（4）我已认识上述内容，现要求到其余医院就医。候诊者署名：年月日时分说明：1．此文书建议在急诊量较大、出现急诊病人常常需要较长时间候诊情况的医院使用；2．在急诊病人要求自行转院和退挂号费时，需要求其署名并交回本文书。7（六）患者受权拜托书拜托人（自己）姓名性别年纪身份证号码（证）邮政编码：详细地点联系电话受拜托人姓名性别年纪有效证件号详细地点联系电话与拜托人关系自己于年月日因“”（主诉）住入医院科床，病案号。现拜托在我本次住院时期为配合医院实行保护性医疗举措时，作为自己的全权代理人（包含知情、选择权等），并可签订有关检查治疗方面的同意书。包含但不限于以下内容：□1．认识自己病情，对自己检查治疗方案做出选择；□2．病情出现变化需要急救时；□3．使用自费药物或使用名贵药物时；□4．使用高价值耗费医用资料和名贵医疗仪器时；□5．需要采纳对身体有伤害的特别检查、操作时；□6．需要输注血液及血液制品时；□7．需要手术治疗，制定、决定手术方案时；□8．急救或手术过程中发买卖外情况需要改变预约术式和手术方案、紧迫输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□9．需要接受同体、或同种异体器官移植时；□10．需要植入人工器官、其余医用生物质料时；□11．手术治疗和诊治需要的其余情况：拜托人签订同意书所产生的结果，由自己担当，并宽免医务人员和医疗机构对此的任何责任。拜托人署名：（手印）（附有身份证、有效证件复印件）年月日时分受拜托人署名：（手印）（附身份证、有效证件复印件）年月日时分8（七）未成年人就医拜托书自己是（未满18周岁患者）的父亲母亲／法定监护人。因为（原因），自己不可以够陪伴该未成年患者前来医院进行常例诊治与保健治疗服务，特此受权医疗机构医务人员为该未成年患者供应必需的常例诊断行为与保健治疗服务。此同意书自自己在下边署名之日起立刻奏效，有效期年月日（如不特别注明则有效期为壹年）。自己理解，假如自己不可以够前来，应当由其余成年人陪伴该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但自己特此授官僚求即便没有成年人陪伴，医疗机构也要为该未成年患者供应治疗，并自行担当没有成年人陪伴所惹起的结果。自己理解，此同意书只受权对该未成年患者进行常例诊断和治疗操作，以及常例诊断行为与保健治疗服务，包含免疫注射等。未成年患者姓名：附户口簿中自己附页的复印件未成年患者／法定监护人署名：身份证号码：家庭地点：邮政编码：工作单位地点：电话号码：住所电话号码：手机：紧迫情况下请联系：日期：年月日9（八）拒绝医疗同意书（成年人）兹证明自己已经年满18周岁或拜托代理人经受权，拒绝接受医院科的（指明操作/治疗名称）。自己理解此拒绝与医务人员的建议相悖。自己已经被见告拒绝此操作／治疗的危险、结果，以及对自己健康甚至生命的危害包含但不限于：│□1．对自己的生命组成严重威迫，有可能快速以致自己的死亡；□2．将使自己的原有疾病的治疗中止，病情有可能会出现频频甚至有可能加重或进此同时行性加重，将会使此后的治疗变得更为困难甚至没法治愈；□3．有可能会以致自己出现各样感染、伤口延缓愈合、伤心加重；□4．有可能会以致自己某个或多个器官功能降落、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、脂体、生殖系统、内脏的各样功能等）；□5．有可能会以致自己容貌的变化，且这类变化是没法猜想的；□6．将会使本来的各项治疗开支变为浪费；7．自己已经获得充分时间就自己的情况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向自己解说了此操作治疗在医学上的依据和必需性。│自己自觉担当拒绝此操作／治疗的风险和结果。在此，免去此医疗机构及其医务人员因自己拒绝此操作／治疗而产生不良结果的全部责任。────────────────────────────────────患者／法定监护人／拜托代理人／署名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、受权文件）───────────────────────────────────主治医生或获得受权的医务人员署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了1．该患者方自觉签订本同意书。2．医院已向患方送到此拒绝治疗通知书，但患方拒不署名。───────────────────────────────目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分10（九）住院须知敬爱的患者及家眷：您好!感谢您选择到我院就医，我们会全力为您供应优异的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出难得建讲和建议。您将享有获得与我院医疗技术水平相当的医疗保健服务的权益，享有知道自己病情和治疗方案的知情权和相应的决定权，您的人品尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得敬爱，您的病情会遇到医院保密。医院是拥有公益性质的机构，担负着为广大患者供应医疗服务的责任，为使您和其余患者以及医务人员的合法权益获得保障，保护医院正常诊断工作次序，在您住院后，请您自觉恪守以下规定：1．您应向医务人员详细地照实供应您的健康情况，既往患过疾病及诊治经过、药物过敏史及近期能否到传患病疫区等。就诊时应当使用真切姓名，假如不使用真切姓名，您就放弃了真切姓名的权益，将由您自行担当由此惹起的不良结果。2．依据法律规定，在医疗活动中如需要进行特别检查、特别治疗、手术、实验性医疗等情况时，应当由您或您的代理人签订同意书。为确实履行您的知情同意权和实行保护性医疗举措，请您谨慎考虑，认真签订知情同意书等规范文书。这些文书一经两方自觉签订，就拥有了相应法律效劳，对您正确履行自己的合法权益拥有重要意义。3．您应依据医师的医嘱和配合治疗。4．您应准时足额缴纳药开支并按医嘱出院。5．当您身体出现不适情况（胸闷、憋气、心慌、呼吸困难、浮躁、头晕等病情变化）及生活需护士帮助时，请随时使用床头呼喊器呼喊医务人员，我们将实时为您供应医疗、护理服务。6．查房、治疗时间请您不要走开病房。不得在病室内玩扑克、高声喧华及从事其余娱乐活动。7．住院时期未经医师同意请不要私自离院及外宿，免得发买卖外。8．住院时期未经主管医师及医院同意不获得院外就医、购药及私自采纳其余治疗手段。119．为保证安全，禁止在病区、病室内抽烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉。未经科室赞同，请勿将家用电器带入病房使用。10．患者个人的机密文件、现金、证件等名贵物件，请自行稳定保存或请家眷带回保存，防备抛弃。11．患者及家眷应恪守医院制定的探视制度，未经主管医师同意患者不得未来探视的人员自行过夜或陪床。12．您不该要求医务人员供应虚假诊断、虚伪病假证明书或虚伪发票。13．您不该随意浪费医疗卫生资源，比方抛弃、虚开药品或医用卫生资料等。14．您在发生医疗纠葛后应保持理智、沉稳，依据法律规定程序办理：可与医院磋商解决，或申请卫生行政部门调停办理，或向人民法院提起诉讼，但绝不可以够搅乱正常医疗工作次序，更不可以够殴打医务人员和破坏医院公共设备和财物。15．为保护其余患者及医护人员的权益，您还应恪守医院所制定有关管理规定，自觉保护正常的医疗工作次序。违犯上述规定惹起的全部结果，需由您自行担当责任。医务处（科）电话：服务监察：您如对我院工作人员服务态度、医疗和护理质量、医院管理等方面存心见，或有医务人员向您索要钱、物等情况，请向医院纪检部门反应，我院将认真对待并按规定办理。检举电话：住院作息时间：早餐午餐午睡晚餐熄灯时间探视时间查房、治疗时间感谢您及家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复!医院12（十）住院病人出门告假申请单姓名病区床号病案号自己因一事，特申请出门，出门时间年月日时分，出门去处，联系电话估计回院时间年月日时分。自己理解住院时期，宜放心治疗，原则上不得随意离院出门。自己理解此申请与医务人员的建议相悖。自己已经被见告自己病情，以及其余出对自己健康甚至生命的危害包含但不限于。自己理解出门的危险包含上述医疗风险及其余不可以预知的风险，自己自觉担当出门的全部风险和结果。如出门时期发生不良结果自己在此免去全部医务人员和医疗机构的全部责任。自己也被见告出门时期如存心外时应立刻与医院急诊科联系，以及能够就地采纳的各项紧迫举措。联系电话：申请人署名时间年月日时分值班医生署名值班护士署名时间年月日时分科主任署名时间年月日时分目睹人：自己，目睹了该患者自觉签订本表。─────────────────────────────────目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分注：此申请必然全部署名齐备才为有效，不然申请人不可以够出门！实质回院时间：年月日时分值班护士署名：13（十一）入住重症监护室（ＩＣＵ）见告书敬爱的患者家眷：患者因病情需要入住ICU治疗，因为ICU的工作性质不同样于普通病房，现将有关事项见告以下，请予理解及合作。1．ICU是高投入的诊断区，使用24小时心电监护仪等名贵监护仪器，护士专人看护，所需开支较高。医师将依据患者病情确立最正确治疗方案，合理选择用药及检查项目。为保证急救、治疗工作的实时顺利进行，请勿延迟开支。2．因病情需要，可能需要进行包含但不限于以下有创操作与治疗，有可能发生相应并发症：（1）动脉穿刺；可惹起血肿、栓塞、感染、肢体坏死；（2）中心静脉穿刺：可惹起气胸、血胸、动静脉伤害、感染、心律纷乱、心跳骤停等；（3）紧迫气管插管或气管切开：能够致气道伤害、感染、心律纷乱、心跳骤停等。在紧迫情况时，为救治患者生命，医护人员能够先进行以上操作与治疗，此后再向家属见告办理情况。3．依据我国法律规定，医师能够采纳紧迫急救举措而无需起初征采家眷建议。患者病情变化时，医师在紧迫情况下可不先征采家眷建议，使用呼吸机、吸痰器等设备。4．必然恪守ICU的探视及无菌管理规定。5．其余：────────────────────────────────────主治医师或获得受权的医务人员署名日期：年月日时分────────────────────────────────────（上司医师）署名日期：年月日时分14我已详细阅读以上内容，并且医师、护士向我做了详细的解说，经谨慎考虑，我同意将患者转入ICU治疗，并保证与医务人员合作，按要求缴纳有关开支。────────────────────────────────────患者／法定监护人／拜托代理人／同意该患者入住ICU的其余直系家眷／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分注：只有在患者没法正确表达自己真切意思，且没法定监护人或拜托代理人在场的情况下才由同意将该患者转入ICU治疗进行诊治的其余直系家眷署名目睹人：自己目睹了该患者或其受权拜托的人员自觉签订本入住重症监护室（ＩＣＵ）见告书。─────────────────────────────────目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分15（十二）院外专家会诊申请书医院：患者性别年纪：科室床号病案号住院诊断：我自觉申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原由：口（1）进一步明确诊断；口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：医院，医师，职称。3．我愿意担当外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其余有关开支。────────────────────────────────────申请人署名：时间：年月日时分（患者家眷请附有效证件资料）────────────────────────────────────科室建议：主治医师：科主任：时间：年月日时分────────────────────────────────────医务科建议：科主任：时间：年月日时分────────────────────────────────────备注：16（十三）病危通知书家眷：患者同志（先生、女士）患者此刻我院科住院治疗，诊断为，虽经踊跃救治但当前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。只管这样，我们仍会采纳有效举措踊跃救治。同时向您见告：为急救患者，医院不可以够起初征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采纳应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其余要求请在接到“病危通知书”后立刻告诉我科。医院科医师署名：日期：年月日时分家眷／监护人署名：日期：年月日时分家眷与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者家眷各执一份）17（十四）欠费通知书（一）患者／家眷患者于年月日入我院科（床号病案号）住院治疗，已交押金人民币元，现余元，将不足以支付三天的医疗开支。请您于年月日从前，到补交押金人民币元，以使您的治疗能够连续顺利进行。医院年月日患者／家眷：年月日18（十五）欠费通知书（二）患者／家眷科室床号病案号您于年月日因（住院诊断）来我院住院治疗。住院时交押金人民币元，现已用完，请于3日内到我院补交押金元，以使您的治疗能够连续进行。3日内医院仍将连续现有治疗。假如3日内您未实时缴纳押金，医院将被迫采纳包含不限于以下举措，直至您交费为止：1．只保持连续生命的、必然的、基本的治疗。2．全部药物将由您或您的家眷凭门诊处方交费后在门诊药房或住院部药房取药。3．全部检查、查验项目也将改为门诊项目，交费后在门诊进行。采纳以上举措有可能产生包含但不限于以下结果，以结果将由您自负。1．延伸住院医治时间，增添患者伤心；2．原有疾病连续加重，以致发生难以治愈，甚至伤残、死亡等严重不良结果；3．感染各样细菌或病毒的机率上涨；4．赏赐后的治疗增添困难；5．因为某些治疗举措的停止，从前的开支可能变为浪费；6．因为需要到门诊取药、检查、查验，给您所带来了很多的不便；7．其余：医院年月日患者／家眷：年月日（本通知书一式两份，医院和患方各执一份）19（十六）自动出院或转院同意书（成年人）病案号患者性别年纪民族科别身份证号码出院诊断：兹证明自己已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝——医院的医疗服务，并在违犯医务人员建议的情况下走开该医院。自己已被见告：自动出院可能对自己健康甚至生命安全造成危险及不良结果，包含但不限于：1．对我的生命安全组成严重危害，有可能以致促使我的死亡；2．将使我原有疾病的治疗中止，病情有可能会出现频频甚至有可能加重或进行性加重，将会使此后的治疗变得更为困难，甚至没法治愈或丧失最正确治疗时机；3．有可能会以致自己出现各样感染或原有感染加重、伤口延缓愈合、伤心等各种症状加重或时间的延伸；4．有可能会以致自己某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各样功能，以致出现功能阻拦、惹起其余疾病、出血、休克等；5．有可能会以致自己容貌的变化，且这类变化是没法猜想的；6．将可能会使本来的各项治疗开支变为浪费；7．其余：医务人员已经向我详细介绍自动出院或转院后可能出现的问题。自己自觉担当自动出院或转院的所带来风险和结果。自己在此免去该医院及其医务人员对自己自动出院或转院产生的不良结果的全部责任。────────────────────────────────────患者署名日期：年月日时分────────────────────────────────────法定监护人／拜托代理人署名日期：年月日时分20请在病历中附一份受权文件和身份证复印件目睹人：自己目睹了口1．该患者或拜托人——自觉签订本同意书的过程；口2．医院送到同意书，患方拒绝署名的过程。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分21（十七）出院通知书患者／家眷：患者，性别口男口女，年纪，民族，病案号，年月日因住院，诊断为：。1．依据患者当前病情及专家会诊的建议，患者病情经过治疗已康复或基本牢固，不需治疗，由可出院在院外连续康复或进行协助治疗和护理。2．为保护医院正常的医治工作次序，请您在接到本通知之日起7日内，到我院办理出院手续，并付清全部医药开支。如逾期不来办理出院有关手续的，我院将按日收取3‰的滞纳金；并对患者进行保持性治疗，另行邀请专人对其进行护理（标准为元／日），所发生开支由您担当。3．您接到本通知后，如在规按限时内不予回复的，我院将视为您已同意医院的上述办理，您在认识本通知书内容后，如拒不接收，也将被视为本通知已送到，您仍需履行您的义务。如因您不履行法定义务的行为，而搅乱了医院正常医疗工作次序，我院将依据有关法律规定进行办理，由此产生的责任和结果由您担当。送到时间年月日医院患者／家眷签收：年月日目睹人：1．我目睹了医院向患者／家眷送到了本通知书，该患者／家眷自觉签收了本通知书。2．我目睹了医务人员向该患者／家眷送到了本通知书，而该患者／家眷拒绝接收，医务人员遂向其宣读了本通知书。目睹人署名、联系方式、有效证件号码年月日时分22（十八）死亡通知书患者家眷：患者在我院科住院时期，因病情危重，经急救无效于年月日时分逝世，死亡诊断为：，特函见告您们，敬请节哀。同时建议：1．为促使医学发展，依据国家有关规定，医院建议您们能同意对死者在死亡48小时内进行尸检。2．依据（医疗事故办理条例）的有关规定，如您对患者死因有异议，为明确死因，医院建议您们能同意对死者在死亡后48小时内进行尸检。因我院□具备、□不具备尸体冻存条件，故尸检时间□能够、□不可以够够延伸至7日（尸体冻存开支需另行缴纳）。尸检能够在以下具备资格的机构进行：（1）（2）您能够拜托法医病理学人员参加尸检，也能够委派代表察看尸检过程。您假如拒绝或延迟尸检，超出规准时间，影响对死因判断的，将由您担当相应责任。3．患者尸体能够在我院太平间寄存不超出两周时间，假如逾期不办理，我院将按有关规定办理，并由您支付有关开支。医生署名日期：年月日时分受达人署名（需注明与死者关系）日期：年月日时分23（十九）尸检建议书1．经谨慎考虑，我同意对进行尸检，并选择：机构进行尸检。2．尸检范围：。3．能否同意解剖器官、组织由尸检机构保存：□同意／□不同意4．□我拜托察看尸检过程□我不派员察看尸检过程。直系家眷署名有效证件号码日期：年月日时分特别见告假如你不明确表示建议或拒不签订此建议书，并未在患者死亡后24小时内将此建议书交回医院，将被视为拒绝尸检，您仍须担当相应责任。目睹人：自己目睹了□1．上述人员自觉签订本建议书。□2．医院已向死者家眷送到本建议书目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分24（二十）医院公示内容1．医院应将“医疗机构执业赞同证”、医院等级标记、科室设置、诊断时间和有关诊断项目、药品收费标准悬挂在医院的显然之处。2．各科室的布局、地点应有醒目的指引标牌表记。有条件的医院应在门诊部大厅醒目处悬挂医院散布图，方便患者就医。3．救护车通道应保持畅达，通道处应有醒目提示“禁止泊车”的标牌标示。4．后勤设备应不时处于圆满状态。如楼梯栏杆应当牢固结实，有足够的密度（防止幼儿摔伤）；路灯和夜间照明设备应圆满；挪动扶梯应有醒目提示“注意安全”的标示；电梯应有专人值守。5．通道和诊断场所装有透明玻璃门的，应在玻璃上贴有醒目、颜色娇艳、最好有反光见效的表记，提示过往行人“当心玻璃”，免得撞伤伤害。6．对存有放射性物件、器材的地方，应有醒目的警告标示。7．在有电击危险，如：变电站、变压器、高压线等设备四周应有足够的防备措施。禁止没关人员进入。医院自己搭设的供电线路应符合国家规定。8．在高压容器四周，如高压消毒设备四周也应有相应提示、防备举措，禁止患者凑近。9．在高温物体四周应有“高温危险”的醒目表记，如开水锅炉的旁边最好有人值守，应有防备人员烫伤的举措。假如采纳电开水器还应有“当心触电”、“禁止触摸箱体”的警告标示。10．医院若有施工项目，对于高空施工的，在做好防备高空坠物的防备举措的同时，路面应有“当心高空坠物”的警告；对于路面、地下施工的，应设有路障并有禁止通行的警告。11．医疗垃圾的办理应符合国家有关规定，垃圾寄存处应有醒目警告，禁止没关人员入内。12．医院地面水迹要实时打扫，注意防滑，人流密集的通道要设置警告表记，遇有雨、雪天气，门诊部、急诊科、住院部等楼宇大门进口处应采纳防滑举措，严防致人跌倒、摔伤。2513．洗手间、洗手间、浴室要铺设有防滑垫，必需时设置警告标记。14．传染科、产科、儿科、重症监护科（室）应严格履行消毒、间隔制度，预防和控制院内交叉感染，对病区实行相对关闭管理，并设有警告标牌表记。26二、医疗行为见告同意方面：（二十一）手术知情同意书患者姓名性别年纪民族身份证号码室床号住院日期年月日病案号病情纲领过敏史术前诊断制定手术医师制定手术方式拟行麻醉方式制定手术日期年月日，暂时改正为年月日。依据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但因为该手术拥有创伤性细风险性，所以医师不可以够向您保证手术的见效。因个体差别及某些不可以猜想的要素，术中和术后可能会发买卖外和并发症，严重者甚至会以致死亡。现见告以下，包含但不限于：□1．麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；□2．术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；□3．术中因解剖地点及关系变异改正术式；□4．术中可能会伤害神经、血管及周边器官；□5．伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；□6．脂肪、羊水栓塞：严重者能够致昏倒及呼吸衰竭，危及生命安全；□7．呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；□8．循环系统并发症：心律失态、心肌拥挤、心力弱竭、心跳骤停；□9．尿路感染及肾衰；□10．脑并发症：脑血管不测、癫痫；11．精神并发症：手术后精神病及其余精神问题；12血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞；2713多脏器功能衰竭，洋溢性血管内凝血（DIC）；14水电解质均衡纷乱；15惹起原有疾病恶化；16术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；17再次手术；本手术提请患者及家眷注意的其余事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定做此手术。做术中快速冰冻切片。我理解在本次手术中，在不可以预示的情况下，可能需要其余附带操作或改正手术方案，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措，并保证担当全部所需开支。我知道在本次手术开始从前，我能够随时签订《拒绝医疗同意书》，以撤消本手术同意书的决定。患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员署名日期：年月日时分科主任（上司医师）署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本《手术知情同意书》。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分28（二十二）麻醉与／或沉稳麻醉知情同意书患者性别年纪民族身份证号码：住院日期病案号：术前诊断与归并疾病：手术名称：依据您的手术需要，您需进行口沉稳麻醉、口全麻气管插管、口椎管内麻醉、口神经阻滞麻醉、口局麻+基础、口低温麻醉、口控制性降压。麻醉一般是安全的，但因为个体差别也有可能发生麻醉不测和并发症。现见告以下，包含但不限于：□1．依据麻醉操作常例、依据<中华人民共和国药典》要求，使用各样、各样麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，以致休克、呼吸心跳停止；2．全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采使劲所能及的预防举措，但仍不可以够完满防备发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；□3．在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍以致呼吸控制、血压下降或麻醉平面过高，虽经踊跃急救，仍发生不良结果。□4．浑身麻醉惹起喉或支气管痉挛；□5．肌肉废弛药敏感惹起呼吸延缓恢复或不恢复，踊跃急救后仍发生不良结果；□6．某些麻醉药可惹起恶性高热、精神异样；□7．不同样麻醉可能惹起的并发症：（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经伤害，甚至截瘫致残等不良结果；（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐；（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经伤害；腰麻后惹初步晕、头痛；（4）全麻气管插管过程中，虽按常例操作，仍发生牙齿伤害或零落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带伤害、支气管痉挛、恶性心律失态，全麻后清醒延缓或呼吸不恢复；29（5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常例消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管伤害；（7）神经阻滞麻醉以致血肿、血气胸等；（8）麻醉惹起、加重已有的归并症，以致组织器官功能衰竭；（9）麻醉过程中，发生各样心律失态、神经反射性血流动力学改变等；□8．麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传患病等；□9．患者自己归并其余疾病或有重要脏器伤害者，有关并发症和麻醉危险性显然增添；□10．急诊手术麻醉的危险性显然高于择期手术患者；□11．。我已详细阅读以上内容，对麻醉师的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定进行此项麻醉。我理解在手术中，在不可以预示的情况下，可能需要改正麻醉方案或附带其余操作，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措，并保证担当全部所需开支。我知道在手术开始从前，我能够随时签订《拒绝医疗同意书》，以撤消本同意书的决定。患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分麻醉师署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分30（二十三）产科知情同意书产妇姓名年纪民族身份证号码病区床号住院日期病案号住院诊断：当前产妇及胎儿情况评估：□正常、□产科归并症□其余科疾患□实验室及特别检查异样所见住院临盆时期包含临盆前、临盆时、临盆后，如没心外情况临盆过程会顺利，母子安全。但鉴于当前医学水平的限制性而以致产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿有时会瞬时出现变化，可能发买卖外情况。现见告以下，包含但不限于：1．忽然胎动消逝、胎心变化、既而胎心消逝；2．各样要素惹起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，以致重生儿窒息，重生儿吸入性肺炎、重生儿颅内出血，甚至重生儿死亡；3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重归并症；4．临盆是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现不测以致难产；5．对于各样产科归并症，产科医师均会依据病情作出实时、对症的办理包含各种药物治疗，引产、催产及各样手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些举措也会有并发症，如：会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉不测、脏器伤害、羊水栓塞、重生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经伤害、重生儿面神经伤害、胸锁乳突肌血肿、重生儿缺氧缺血性脑病、其余：。6．其余：。产科医师（助产士）会全面负责、亲密察看您在产前、产时及产后各期产程变化包含突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、全力救治。只管如此，胎婴儿仍是有必然的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不可以够保证百分之31百的急救成功。产妇住院时期如出现病情变化，我们将实时与家眷联系，但当母婴病情发生忽然变化时，医师有权依据救治需要作出紧迫办理决定，请产妇和家眷赏赐理解配合与支持。主治医师或获得受权的医务人员署名日期，年月日时分科主任（上司医师）署名：日期：年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师护士的见告表示完满理解。我理解在不可以预示的情况下，可能需要采纳紧迫办理，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措。产妇／法定监护人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分目睹人：自己目睹了该产妇或其他人员自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分32（二十四）产科手术知情同意书产妇姓名年纪民族身份证号码病区床号病案号住院日期术前诊断制定手术方式拟行麻醉方式您因以下原由造成临盆困难，可能危及您和／或胎儿生命安全，需进行手术治疗。□1．胎儿窘况；□2．漏斗骨盆（轻、重）；□3．剖宫产史；□4．高龄初产；□5．前置胎盘；□6．胎盘早剥；□7．臀位（初产、经产）；□8．活跃期阻滞；□9．头盆不称（绝对性、相对性）；□10．妊高征（轻、中、重）；□11．预兆子宫破碎；□12．巨大胎儿。手术治疗自己是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但因为该手术拥有创伤性细风险性，术中和术后可能会发买卖外和并发症。现见告以下，包含但不限于：□1．麻醉不测；□2．术中出血，必需时须切除子宫；□3．伤害四周脏器；□4．感染；□5．羊水栓塞；□6．重生儿畸形不除外；□7．重生儿窒息、产伤；□8．伤口愈合不良，延伸住院时间；□9．后期可产后出血，必需时须切除子宫；□10．静脉血栓；11．产后尿潴留，肠麻木；12．胎盘植入，可能33□13子宫胎盘卒中，可能须切除子宫；□14如胎吸、产钳助产则可能造成侧切伤口延裂出血、重生儿产伤、头颅血肿、颅内出血、胸锁乳突肌血肿、面部皮肤擦伤、面神经伤害等；□15其余：我已详细阅读以上内容，对医师护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定做此手术。我理解在本次手术中，在不可以预示的情况下，可能需要其余附带操作或改正手术方案，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措，并保证担当全部所需开支。│我知道在手术开始从前，我能够随时签订，《拒绝医疗同意书》，以撤消本手术同意书的决定。患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任、上司医师署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分34（二十五）眼科植下手术治疗知情同意书患者性别年纪病案号民族身份证号码住院日期年月日临床诊断：□白内障、□青光眼、□视网膜走开、吵嘴（巩）膜病变、□眼球摘除术后、□眼外伤、□其余治疗目的：□拯救视力、□改良外观、□其余治疗方法：麻醉方法：手术医师：依据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但因为该手术拥有创伤性细风险性，所以医师不可以够向您保证手术见效。因个体差别及某些不可以猜想的要素，术中和术后可能会发买卖外和并发症，严重者甚至会以致死亡。现见告以下，包含但不限于：□1．排挤反应：机体对植（注）入物出现排异现象；□2．植（注）入失败：因为术中不测或患者个体异样以致没法按计划植（注）入；□3．植入物异位：因为植入地点欠佳或患者个体要素以致植入物移位；□4．术后出血、感染；□5．我已详细阅读以上内容，对医师护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定做此手术。我理解在该手术中，在不可以预示的情况下，可能需要其余附带操作或改正手术方案，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措，并保证担当全部所需开支。我知道在此手术开始从前，我能够随时签订<拒绝医疗同意书》，以撤消本同意书35的决定。患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任、上司医师署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分36（二十六）介人检查（手术）知情同意书患者性别年纪身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特别问题麻醉方式检查（手术）医师依据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但因为此项操作拥有创伤性细风险性，所以医师不可以够向您保证该操作见效。因个体差别及某些不可以猜想的要素，术中和术后可能会发买卖外和并发症。现见告以下，包含但不限于：□1．出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破碎，消化道、泌尿道及脑出血等。□2．过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。□3．休克：低血容量性休克、心源性休克等。□4．栓塞：浑身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。□5．有关脏器介入治疗惹起的并发症：如肝脏介入治疗惹起消化道出血、黄疸、腹水、肝破碎、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗惹起脊髓伤害、咯血、气胸、胸水等。□6．化疗药物惹起的毒副作用：骨髓控制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能伤害等。□7．以上原由惹起操作不可以够进行，甚至以致死亡。□8．其余：。我已详细阅读以上内容，对医师护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定37接受此介入检查（手术）。我理解在术中，在不可以预示的情况下，可能需要其余附带操作或改正诊断方案，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措，并保证承担全部所需开支。我理解在检查（手术）开始从前，我能够随时签订《拒绝医疗同意书》，以撤消本同意书的决定。患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任、（上司医师）署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分38（二十七）美容整形外科手术知情同意书患者性别年纪民族身份证号码住院日期病案号床位婚姻情况术前形态：（附照片）临床诊断：治疗目的：手术方案：麻醉方案：自己要求主治医师或获得受权的医务人员，和由其选择的助手为我实行上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向自己作了以下解说：1．固然医师尽丁最大努力，但因为个人审雅看法不同样和现行医疗水平所限，手术见效不用然都能知足患者的要求；2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异样反应，应实时到医院就诊，以便进一步办理；3．术后手术部位肿胀有必然的恢复期，依据个人年纪、体质、手术部位和手术种类不同样，恢复时间长短不同样样；4．患者若有精神异样、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应照实告诉医师，否则医院将不担当责任；5．手术前后必然照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存；6．人体的双侧其实不完满同样，所以手术也不可以能使双侧如双眼皮、双侧乳房等、完满一致。手术是一种创伤性的治疗手段，拥有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但因为手术性质、特色和个体差别等多种要素影响，术中和术后可能发买卖外情况和并发症。现见告以下，包含但不限于：1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等举措；2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；3．切口瘢痕：手术切口瘢痕是当前国际医学界还没有解决的难题，所以术后手术39切口必然留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年纪等多种要素亲密相关，而非手术医师能够人为控制，故不可以够保证术后没有瘢痕。又因为个他人在术前无法确立其能否属瘢痕体质，所以在此特别说明；4．手术中采纳的各样组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术自己没关，需拿出假体或从头手术；5．局部皮肤的色素沉稳；6．其余：我已详细阅读以上内容，对医师护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可以预示的情况下，我受权医师能够决定采纳必需的附带操作或改正手术方案等紧迫办理举措。我知道在手术开始从前，我能够随时签订《拒绝医疗同意书》，以撤消本手术同意书的决定。同时我没有获得任何对于此手术见效的许诺。患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任（上司医师）署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分40（二十八）输注血液、血液制品知情同意书患者性别年纪民族身份证号码科别床号住院日期病案号临床诊断输血史：□无／□有：，孕产输注血液（血液制品）目的输血成分输注前检查：ALTU／L；HbsAg；Anti－HB；HbeAg；Anti－Hbe；Anti－HBc；Anti－HCV；Anti－HIVl／2；梅毒；其余：。依据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血）或血液制品治疗。该项治疗是临床治疗的重要举措之一，是临床急救急危重患者生命及必需治疗的有效手段。因为现有查验手段不可以够够完满除去全部暗藏的有害病原体及存在窗口时期题，故输注血液或血液制品均存在必然风险，有可能发生输血反应及感染经血液流传的疾病。现见告以下，包含但不限于：1．感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2．感染艾滋病；3．感染梅毒；4．感染疟疾；5．巨细胞病毒或EB病毒感染；6．输血惹起的其余疾病；7．发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、伤心、寒战、恶心、黄疸、肾脏伤害、凝血异样、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。我已详细阅读以上内容，对医师、护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定接受输注血液或血液制品治疗。41患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分医务人员署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分42（二十九）有创性诊断、治疗操作（包含内外科）同意书患者性别男／女年纪身份证号码科室病案号病情纲领初步诊断拟行操作名称麻醉方法操作医师方法麻醉医师依据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但因为该操作拥有创伤性细风险性，所以医师不可以够向您保证操作的见效。因个体差别及某些不可以猜想的要素，操作中和操作后可能会发买卖外和并发症，严重者甚至会以致死亡。现见告以下，包含但不限于：1．各样感染（细菌、真菌、病毒等）；2．麻醉不测；3．不可以防备操作部位大出血、周边组织脏器连带伤害；4．严重心律失态等并发症；5．术后功能阻拦；6．发生其余难以猜想的、危及患者生命安全或致残的不测情况。7．其余我已详细阅读以上内容，对医师、护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定进行此项诊断。我理解该项诊断技术操作中，在不可以预示的情况下，可能需要其余附带操作或变更方案，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措，并保证担当全部所需开支。我知道在操作开始从前，我能够随时签订<拒绝医疗同意书），以撤消本该医疗操作知情同意书的决定。43患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任（上司医师）署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分44（三十）内窥镜检查知情同意书患者性别年纪民族科别床号病案号身份证号码临床诊断拟行内窥镜检查术名称本病例严重情况或特别问题本项诊断检查是一种口创伤性／口无创伤的诊断手段，一般来说该项检查操作是安全的，但因为操作拥有必然的风险性。在诊断检查操作中和此后可能会发买卖外和并发症，现见告以下，包含但不限于：□1．恶心、咽喉伤害、咽喉部感染或脓肿、胸骨后伤心等；□2．心、肺、脑血管不测造成呼吸、心跳骤停；□3．出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；□4．注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；□5．麻醉（药物）不测、碘过敏、ERCP插管不可以功；□6．扩大后再狭小、食管贲门撕破；□7．腹膜后气肿、结肠浆膜及其余肠系膜撕破、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；□8．需同时做病理活检的少量病人，可能发生活检后出血，但大部分能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。假如出现呕血、黑便，须立刻到医院复诊检查；□9．小儿肠镜检查需浑身麻醉者，可能出现麻醉不测，严重者甚至危及生命安全；□10．其余：我已详细阅读以上内容，对医师护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定□同意，□不同意做此项诊断检查／手术。我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措，并保证担当全部所需开支。45患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任（上司医师）署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分46（三十一）深静脉穿刺术知情同意书患者性别年纪民族身份证号码科室床号病案号住院日期术前诊断医师姓名依据您的病情，您需要实行深静脉穿刺留管补液、中心静脉压测定等（以下称操作），该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但因为该操作拥有创伤性细风险性，所以医师不可以够向您保证操作见效。因个体差别及某些不可以猜想的要素，穿刺及使用过程中可能会发买卖外和并发症，严重者甚至会以致死亡，现见告以下，包含但不限于：□1．误伤大动脉，以致出血、血肿、出血性休克；□2。血气胸；□3．淋巴漏；□4．穿刺部位局部血肿、皮下气肿；□5．四周组织、神经伤害；□6．心律失态；□7．穿刺不可以功；□8．导管遗留、拥挤、滑脱；□9．血栓形成及栓塞；□10．局部感染或败血症；□11．上述问题一旦发生，有可能需要拔掉导管后再次置管；□12．其余：我已详细阅读以上内容，对医师护士的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定进行深静脉穿刺术。我理解在该操作中，在不可以预示的情况下，可能需要其余附带操作或改正治疗方案，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必救治举措，并保证担当全部所需开支。我知道在穿刺开始从前，我能够随时签订（拒绝医疗同意书），以撤消本同意书47的决定。患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任（上司医师）署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分48（三十二）口腔科治疗知情同意书患者性别男／女年纪身份证号码民族科室病案号病情纲领初步诊断医师姓名拟行麻醉方法制定治疗方法：□1．拔掉牙齿；□2．根管治疗；□3．修复美容治疗；4：依据您的病情，您需要进行上述治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的。但因为该操作拥有创伤性细风险性，所以医师不可以够向您保证治疗见效。因个体差别及某些不可以猜想的要素，术中和术后可能会发买卖外和并发症，严重者甚至会以致死亡，现见告以下，包含但不限于：□1．麻醉不测□2．伤害血管，出血不但□3．伤害神经□4．伤害牙齿□5．上颉窦穿孔□6．惹起浑身并发症□7．肿痛加重□8．侧壁穿孔□9．器材折断□10．穿髓□11．牙髓炎□12．伤害涎腺导管□13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完满凑近□14．术后感染□15．术后出血□16．干槽症□17．异物不适感□16．牙龈炎□17．牙齿龋坏□18．牙体脆性变大，简单折断□19．面部疤痕或畸形□20．其余。我已详细阅读以上内容，对医师的见告表示完满理解，经谨慎考虑，我决定接受此操作。我理解在该项诊断技术操作中，在不可以预示的情况下，可能需要附带其余操作或改正治疗方案，我受权医师在遇有紧迫情况时，为保障我的生命安全实行必需的救治举措，并保证担当全部所需开支。49我知道在该项诊断技术操作开始从前，我能够随时签订《拒绝医疗同意书》，以撤消本治疗知情同意书的决定。患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任（上司医师）署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分50（三十三）实行高压氧治疗知情同意书患者性别年纪身份证号码科室床号病案号病情诊断：拟施治疗方案：压力A丁A；吸氧时间分钟；每天次：暂时改正为：。自己已被（主治医师或获得受权的医务人员姓名）见告了实行高压氧治疗的方案、好处以及可能发生的并发症。自己理解并同意医师依据治疗过程情况，或遇有急诊病人急救时，调整顿疗方案。自己没有获得任何对于此治疗见效的保证。自己已被见告治疗中可能出现的并发症和不测情况，包含但不限于：□1．中耳和副鼻窦气压伤；□2．因为个体差别惹起的氧过敏、氧中毒、减压病；□3．昏倒病人呼吸不妥惹起肺气压伤；昏倒病人呕吐惹起呼吸道误吸；□4．近期手术的病人出现切口部位皮下气肿；□5．颅底骨折和较大范围脑拥挤病人出现脑出血；□6．因为血压颠簸，出现脑出血或脑拥挤；□7．呼吸、心跳骤停；□8．眼睛视力降落，连续出血□9．其余：自己理解以上情况可能很稍微，也可能很严重，甚至以致残疾或死亡。我受权在紧迫情况下医务人员能够采纳紧急救治举措，我愿意踊跃配合医师治疗，并保证担当全部所需开支。自己被见告并保证在治疗中恪守以下规定：1．进入高压氧仓时禁止携带火柴、打火机等各样火种、手机、BP机、电动玩具等各样带电物件，以及火药、有机溶剂等各样易燃、易爆物件；不得衣着未经防火和防静电办理的化纤织品。2．治疗过程，吸氧地点、治疗时间、何种体位等须遵照医务人员的导引安排。51如不遵照医务人员安排，影响自己及其余病人治疗或搅乱治疗工作正常进行，当班医务人员有权暂停我的治疗。3．高压氧治疗是综合治疗，常常同时归并其余药物治疗。须依据医嘱履行，不可自行调整顿疗药物。4．患者／法定监护人／拜托代理人／署名（需附有效证件复印件、受权文件）日期：年月日时分主治医师或获得受权的医务人员的署名日期：年月日时分科主任（上司医师）署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分52（三十四）试用药品知情同意书1．试用药品介绍药品研究单位，试用药品根源，药品临床试验已获得部门的同意。药品已经过试验，国内外使用情况，药品过去使用的治疗见效、副作用、以及副作用发生率。2．试用药品的目的3．试用药品的方案（1）研究时期的检查项目和察看项目；（2）适用药品的剂量、用法、注意事项；（3）研究试验的操作过程、时间。4．不适用该试用药品的疾病及禁忌症5．受试者权益您参加本研究是自觉的。在试用药品过程中，您应与您的经治医师随时保持联系与交流。我们希望您能坚持达成本研究，但您仍有权能够在任何时候退出本研究。我们不会因您的退出而使您遇到不公正的待遇，或影响您进行其余正常合理的治疗，以及您应受保障的权益。（1）经过本研究您将能够获得免费检查、免费药品的治疗及察看，这对治疗您的疾病可能是有利的；（2）经过本研究您将能够获得免费检查，同时获得适合的酬劳。（3）在试用药品过程中如您发生与研究药品有直接关系的不良反应，您会获得实时踊跃的急救治疗，并经我院（药事委员会）确立，您将会获得药厂或保险公司适合的经济赔偿。（4）您所患的疾病与病情、诊断、检查结果及个人隐私均遇到保护，您的身份不会在研究报告中泄漏。您将获得一份有关您自己适用药品的信息资料。6．资料的使用权益您试用药品的有关记录与资料，将归本研究课题组全部及分析使用。您个人的一般资料如：年纪、性别、诞辰、名字的首写字母和临床诊断，将在课题组的研究报告中进行分析。您全部的临床资料，包含您的保密资料都有可能被药品监察管理局和国53内、国际组织申办者派出的稽察人员查阅审查，您的经治医师将监察这些审查过程，研究结果将被登载在医学杂志或文件报导上。7．受试者建议我已详细阅读了试用药品知情同意书。我的经治医师已向我作了详细的试用药品的研究方案说明，我完满认识参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益细风险。在上述讨论后，我的经治医师已给我时机就上述事项提出问题来认识更多有关信息。自己以为，我已获得足够的资料来作出决定。我自觉参加本次试用药品的研究，并同意依据研究方案和知情同意书的内容，配合医师操作认真达成本次研究。同时，我也同意本研究课题组依据知情同意书的内容，采集、使用有关我试用药品的研究资料。受试者署名日期：年月日时分经治医师署名日期：年月日时分目睹人：自己目睹了患方自觉签订本文书。目睹人署名、联系方式和有效证件号码年月日时分54三、出院后或发生纠葛时的事务性文书（三十五）病历查阅复印申请书依据《医疗事故办理条例》的有关规定，患者（身份证号码）或其代理人申请将该患者自年月日至年月日在医院住院的病案号为的病历资猜中的以下部分：□1．门诊病历；□2．住院志；□3．体温单；□4．医嘱单；□5．化验单（查验报告）；□6．医学影像检查资料；□7．特别检查同意书；□8．手术同意书；□9．手术及麻醉记录单；□10．病理资料；□11．护理记录。查阅、复印给（患者自己或经书面受权拜托的代理人）用于目的。并同意依据规定缴纳复印开支患者／法定监护人／拜托代理人／署名（附身份关系证明资料、拜托书和身份证复印件年月日医务处（科）建议医务处（科）印章、同意人（署名）年月日备注：实质复印病历资料项，合计页病历复印人署名：年月日55（三十六）医疗纠葛院内办理程序1．医院医务部（处、科、室，以下简称医务机关）是医疗服务质量监控部门。详细负责监察本院医务人员的医疗服务工作；检查医务人员执业情况；制定防备、处理医疗事故的方案；接受患者对医疗服务的投诉；向其供应解决医疗纠葛的有关咨询服务。2．医务人员在医疗活动中发生医疗事故、或发现可能惹起医疗事故的医疗过失行为、或许发生医疗事故争议的，应当立刻向所在科室负责人报告，科室负责人应当实时向医务机关报告，医务机关接到报告后，应立刻着手组织进行检查、核实，并将有关情况照实向主管医疗业务的副院长直至向院长报告。3．发生以下重要医疗过失行为的，医务机关应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：（1）以致患者死亡或赞同能为二级以上的医疗事故；（2）以致3人以上人身遇到伤害、结果严重的医疗事件；（3）卫生部和省、自治区、直辖市卫生厅（局）规定的其余情况。4．患者投诉时，应请其书写书面资料，注明详细地点、联系电话、书写资料、日期并署名，应患者要求，可按有关规定赏赐复印或封存病历。复印或封存病历时患方和医院应两方同时有人在现场监察。封存病历时应复印一份备用。5．对于科室发生的医疗纠葛争议，科主任应依据患方的投诉资料，实时负责组织检查，查清事实经过，组织科内集体进行讨论，填写医疗纠葛检查报告，并于7个工作日内将有关检查分析资料报医务机关。6．医务机关接到当事科室的陈说资料和检查报告后，应当实时组织检核查实，应在接班科室报告后的10个工作日内赶快回复患方。一方不可以够确立的，将提交医院医疗质量管理委员会或院内医疗事故技术判断小组的专家进行讨论，应在1—2个月内回复患方；提谈话论的有关资料由医务机关负责组织、准备，当事科室应予踊跃配合。7．医院医疗质量管理委员会或医疗事故技术判断小组讨论并得出结论性建议后，56由医务机关会同当事科室指定专人向患者或其家眷通知和解说。假如患方对回复不满意，能够书面见告其有权申请由医学会组织医疗事故判断或卫生行政部门办理或向法院提起诉讼。8．疑似输液、输血、注射、药物等惹起不良结果的，科室应与患者共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由科室保存，并实时报告医务机关和护理部协同办理。需要对输液和药物进行查验的，由医患两方共同到市药检所办理有关查验手续。疑似输血惹起不良结果，需要对血液进行封存保存的，应向当地血站通知并商请其血站派员出席指导。9．在发生医疗事故或对医疗事故办理过程中，凡患者或家眷拖故无理取闹强抢病历资料，殴打诅咒医务人员，破坏医院公共财物，搅乱医院正常工作次序的，应及时报告“110”、医院捍卫部门和医务机关，注意保护现场和保存凭证，听候作出进一步办理。10．，临床科室在医疗纠葛发生后，除医疗咨询外不得随意给患方出具任何书面文件、字据、回复等，应与医务机关谨慎调研，达成一致共鸣后指定专人后回复患者。11．医务机关对于事隔一年以上的医疗纠葛投诉，均应试虑诉讼时效问题，不要轻易作出回复。12．与患者或其家眷通知情况，回复投诉的结果时，应指定专人做好发言记录，并请患者署名，予以稳定保存必需时应作录音，留取凭证。13．有关调停或诉讼赔偿项目金额能够征采律师建议。57（三十七）医疗纠葛办理见告书1．医疗事故定义：（1）医疗事故是指在医疗活动中，因医务人员（必然是经过核查和卫生行政机关同意或认可，获得相应资格的各级各样卫生技术人员）违犯医疗卫生管理法律、行政法例、部门规章和诊断护理规范、常例，过失造成患者人身伤害的事故。（2）以下情况均不属于医疗事故：①在紧迫情况下，为急救紧迫患者生命而采纳紧迫医学举措造成不良结果的；②在医疗活动中，因为患者病情异样或许患者体质特别而发生医疗不测的；③在现有医学科学技术条件下，发生没法猜想或许不可以够防备的不良结果的；④无过失输血感染造成不良结果的；⑤因患方原由延缓诊断以致不良结果的；⑥因不可以抗力造成不良结果的。2．医疗纠葛办理程序：（1）患者或代理人须向我院医务部（处、科、室，以下简称医务机关）提初版面建议书，详细陈说患者在本院门诊或住院诊断过程中，其以为医务人员存在的过失和所以造成不良结果的事实，以及其要求、建议。（2）我院医务机关和当事科室应患者提出的申请要求对病历进行封存，或查阅、复印部分病历资料，包含：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即住院记录）、体温单、医嘱单、化验单（查验报告）、医学影像检查资料、特别检查（治疗）知情同意书、手术知情同意书、手术记录单及麻醉记录单、病理检查报告、护理记录、出院记录。复印病历资料应依据规定收取工本费。（3）若有患者死亡的，其遗体应立刻移放医院太平间。医患两方当事人对患者的死亡尚不可以够确立死因或对死因有异议的，医院应在患者死亡后48小时内，提请患方近家眷同意并签订有关同意尸检的文书，并赶快对死者进行，尸检；具备尸体冻存条件的，能够延伸至7日（超出上述时限，尸体的组织细胞就会发生自溶和腐败，使尸检结果失掉靠谱性）。如因医院或患者家眷拒绝对死者进行尸检，或因延迟尸检时58间超出法准时限，以致影响对患者死因的判断的，由此惹起的结果应由拒绝或延迟的一方负责。尸检所需的开支应按规定收费。死者遗体寄存的时间一般不得超出2周。逾期不办理的尸体，医院将报所在地卫生行政部门同意，并报经同级公安部门存案后，由我院依据规定进行办理，请患方家眷应予理解和支持。（4）我院医务机关（或调停中心）负责向有关科室认识诊断过程及科室建议，并与患者（或代理人）的投诉书一道同时提交我院医疗质量管理委员会或医疗事故技术判断小组讨论。我院医疗质量管理委员会或医疗事故技术判断小组在收到患方投诉书之日起一至二个月内应作出结论性建议，进行尸检的病例，可自尸检报揭发出之日起计算时间。（5）我院医务机关（调停中心）负责将医院书面回复的建议见告患者或其拜托代理人，假如患方对我院书面回复的建议有异议，可持我院书面回复的信函向卫生厅（局）提出或与我院共同拜托当地医学会进行医疗事故技术判断申请；若一方对市级医学会的判断结论不服，还能够够在接到判断结论之日起十五日内，向省（自治区、市）卫生厅（局）申请省级医疗事故技术判断。（6）进行医疗事故技术鉴准时，我院医务机关将负责供应所需的病历纲领和必需的原始资料复印件；受托的医学会和受诉的法院、检察院，需要查阅原件时，可持单位行政介绍