重症医学-7试题

重症医学-7（总分：100.00，做题时间：90分钟）一、A型题（总题数：29,分数：58.00）下列哪一项属于多发性创伤（分数：2.00）颅骨骨折、头皮血肿脊柱骨折伴神经系统损伤肋骨骨折伴脾破裂 V骨盆骨折伴腹膜后血肿、休克肝、脾破裂解析：［解析］多发伤是指在同一致伤因子打击下造成两个解剖部位以上的损伤, 而同一解剖部位（如四肢、胸部、腹部）发生多处损伤,一般不称为多发伤,因此肋骨骨折伴脾破裂为多发伤,而余选项均非多发伤。多发伤分类依据为（分数：2.00）按伤口是否开放分类按损伤部位分类V按致伤因子分类按损伤病情严重程度分类按创伤评分分类解析：［解析］多发伤是指在同一致伤因子打击下造成两个解剖部位以上的损伤,其分类依据为损伤部位。有关创伤代谢反应的特征不包括（分数：2.00）能量消耗增加代谢率升高脂肪分解加速糖利用增加,血糖降低 V蛋白分解代谢增加解析：［解析］创伤后机体发生以高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱。 创伤后基础代谢率增高,由于儿茶酚胺大量分泌,胰高血糖素和胰岛素分泌紊乱致机体糖利用障碍,血糖升高；脂肪动用加速,成为创伤病人主要能量来源；创伤后蛋白质代谢特点是合成减少,分解增加。下列有关创伤后激素和细胞因子对代谢影响的描述,不正确的是（分数：2.00）儿茶酚胺、皮质类固醇、胰高血糖素是创伤代谢紊乱的主要调节因素糖皮质激素可促进骨骼肌蛋白质分解和肝内糖原异生，抑制蛋白质合成，抑制周围组织对葡萄糖的利用,使血糖水平升高儿茶酚胺可抑制胰高血糖素的分泌，进而抑制脂肪动员肝糖原分解与糖异生 V肾上腺素可抑制胰岛素合成与分泌，促进氨基酸和脂肪动员创伤后多种细胞因子对创伤应激反应有重要影响解析：［解析］创伤后肾上腺髓质分泌儿茶酚胺为最基本的应激素，儿茶酚胺可促进胰高血糖素的分泌，进而促进脂肪动员，使肝糖原分解与糖异生减少，故答案 C错误，而余选项描述均正确。有关非泌尿系统创伤后泌尿系统变化描述，不正确的是（分数：2.00）肾血管收缩肾小球滤过率下降抗利尿激素分泌减少 V尿量减少，尿渗透压增加减少水钠排出，有利于维持血容量解析：[解析]急性创伤时，交感-肾上腺髓质系统活性增加，肾血管收缩，同时肾素 -血管紧张素-醛固酮系统激活，抗利尿激素分泌增加，综合致肾小球滤过率下降，尿量减少，尿渗透压增加，一方面有利于水钠排出减少，有利于维持血容量，但同时伴随肾缺血，致肾功能损害，故 C错误。创伤患者内分泌系统分泌激素变化，下列哪项不正确（分数：2.00）胰高血糖素增加抗利尿激素增加醛固酮增加胰岛素增加 VB-内啡肽增加解析：[解析]创伤应激时，机体胰高血糖素、抗利尿激素、醛固酮和 B-内啡肽常增加，而腆岛素降低，故答案为D。创伤后组织器官局部反应主要表现，不正确的是（分数：2.00）微循环障碍组织细胞变性坏死炎症反应组织结构破坏淀粉样变V解析：[解析]创伤的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致，表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。故选择 E。批量伤员分类目的为（分数：2.00）明确伤情明确分型明确分类确定救治及后送次序V便于阶梯治疗解析：[解析]批量伤员分类常在未能及时全部处理全部伤员的情况下，按照创伤的病情严重程度进行分类，即以需要同类医疗救护和医疗转送措施为标准，将伤员分为相应的组别，其目的为有计划地在短时间内让病人得到救治，并可以迅速、及时地疏散大量伤员。下列属物理性创伤原因的是（分数：2.00）机械暴力电击伤高温灼伤火器伤以上都是V解析：[解析]机械暴力、电击伤、高温灼伤和低温冻伤、火器伤等物理性因素作用于人体均可引起损伤，属创伤原因的物理性因素，故答案为 E。下列哪项不是创伤后发生休克的原因（分数：2.00）失血过多神经内分泌功能紊乱急性肾衰竭V毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出并发严重的脓毒症解析：[解析]严重创伤发生时常伴大量失血、失液；毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，有效循环血量下降；剧烈疼痛刺激交感神经兴奋，使儿茶酚胺增多；创伤继发感染形成脓毒症等有害因素共同作用，使机体神经、循环、内分泌、免疫、新陈代谢等正常生理功能紊乱，形成创伤性休克。而急性肾衰竭常为创伤性休克脏器并发症，故答案为 C。有关创伤病理生理变化，下列哪项错误（分数：2.00）创伤后反应包括局部和全身两方面轻度创伤主要为局部反应重度创伤局部和全身反应均明显创伤后反应仅对机体有利 V创伤愈重，其全身反应愈显著解析：［解析］机体创伤后可发生一系列病理生理变化，包括局部和全身反应两方面，轻度创伤以局部反应为主，严重创伤局部和全身反应均明显，且创伤愈重，其全身反应愈显著。创伤后的一系列反应，是机体动员自身能力尽可能保存生命和恢复结构功能完整性，然而创伤后反应并不是完全对机体有利，可造成一定的创伤后并发症。有关创伤后机体神经内分泌系统反应，不正确的是（分数：2.00）交感神经兴奋，去甲肾上腺素产生增加，同时促使肾上腺髓质释放大量肾上腺素下丘脑-垂体调节多种内分泌器官分泌相应激素抗利尿激素释放增加可使肾小管对水重吸收功能增强，有利于维持血容量皮质激素分泌增加，抑制葡萄糖异生，使血糖降低 V皮质激素参与儿茶酚胺对血管功能的调节，有助于血压维持解析：［解析］创伤后机体皮质激素分泌增加，促进葡萄糖异生，与肾上腺、胰高血糖素等共同促进血糖升高，答案C错误。余选项描述均正确。创伤后机体分泌蛋白增加的不包括（分数：2.00）C反应蛋白纤维蛋白原前清蛋白V血清淀粉样物质Aa1抗胰蛋白酶解析：［解析］机体创伤时可选择性合成一些急性期蛋白，如 C反应蛋白、纤维蛋白原、血清淀粉样物质 A和ai抗胰蛋白酶，而前清蛋白和清蛋白则合成减少。急性创伤时，血液系统早期变化描述，不正确的是（分数：2.00）白细胞数量增加血小板增加，黏附聚集活性增强血浆纤维蛋白原增加，凝血时间缩短纤溶活性降低，抗凝血酶山减少 V血液系统改变利于非特异性抗感染和抗损伤出血，但也可致血栓形成和 DIC发生解析：［解析］创伤后机体早期白细胞数量增加，血小板数量增加，黏附聚集活性增强，血浆纤维蛋白原增加，凝血时间缩短；同时纤溶活性增强，抗凝血酶山增加，血液黏度增加。血液系统变化一方面利于非特异性抗感染和抗损伤出血，但同时也可促进血栓形成和 DIC发生。有关多发伤的其临床特点，错误的是（分数：2.00）伤情变化快，各部损伤互相影响，病死率高伤势重，休克发生率高严重的低氧血症发生率高多发伤等同于多处伤 V诊断困难，容易漏诊解析：［解析］多发伤累及多个器官，具有其独特的临床特征：①伤势重，病情变化快，应激反应严重，死亡率高；②各部位的创伤具有不同表现和危险性，伤情复杂，处理棘手，且易漏诊与误诊；③休克发生率高；④多合并严重的低氧血症；⑤并发症及感染率发生率高。一般情况下，颅腔的代偿容积是多少（分数：2.00）5%10%V15%20%25%解析：［解析］正常情况下，颅腔的代偿容积是 10%。导致颅脑创伤最主要的原因是什么（分数：2.00）工程事故伤火器伤暴力打击伤交通事故伤V运动伤解析：［解析］导致颅脑创伤的原因包括交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤、火器伤以及运动伤等。在全世界范围内，各种类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一要素。在发达国家，因交通事故而造成的颅脑创伤高达70%以上。下列哪种类型的脑水肿不属于创伤性脑水肿（分数：2.00）血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿渗透压性脑水肿缺血性脑水肿V间质性脑水肿解析：［解析］创伤性脑水肿是脑组织对外来暴力打击的一种病理生理反应，其病理改变是过多的水分积聚在脑组织细胞内或细胞外间隙，引起脑组织的体积增大和重量增加。创伤性脑水肿主要为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿，但于颅脑损伤的亚急性期及后期，可出现渗透压性脑水肿和间质性脑水肿等。而缺血性脑水肿不属于创伤性脑水肿，多见于缺血性脑血管疾病。外伤性脑水肿的高峰期为伤后多长时间（分数：2.00）TOC\o"1-5"\h\z1〜3天3〜4天V4〜6天6〜8天8〜10天解析：［解析］外伤性脑水肿可在伤后立即发生，逐日加重，一般于伤后 3〜4天达脑水肿的高峰期。外伤性脑水肿完全消退的时间为（分数：2.00）3〜4天5〜7天7〜14天V14〜18天18〜21天解析：［解析］外伤性脑水肿可在伤后立即发生，逐日加重，一般于伤后 3〜4天达脑水肿的高峰期。但外伤性脑水肿的消退需较长时间，实际上外伤性脑水肿完全消退需 7〜14天时间。开放性颅脑损伤最主要的处理是（分数：2.00）认真、彻底的早期清创术 V使用强力、有效的抗生素使用强力、有效的脱水药应用有效的神经营养药物积极防治各种并发症解析：［解析］开放性颅脑损伤鉴于头皮、颅骨和脑组织均已开放，应尽早进行认真、彻底的早期清创术，彻底清除挫碎组织、异物和血肿，修复硬脑膜和头皮伤口，将开放伤变为闭合伤，并进行必要的非手术治疗措施，使患者渡过手术后出血、脑水肿和感染“三关”。因此，开放性颅脑损伤最主要的处理是认真、彻底的早期清创术。关于脑挫裂伤的叙述，下列哪项是错误的（分数：2.00）脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称脑挫裂伤属于原发性脑损伤脑挫裂伤的发生部位多在暴力打击部位和 （或）对冲部位脑挫裂伤多发生于易于受到打击的大脑半球凸面V单纯脑挫裂伤以非手术治疗为主解析：［解析］脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，属于原发性脑损伤，多发生于暴力打击部位和 （或）对冲部位，以额叶底部和颞叶底部最为多见，较少发生于大脑半球凸面。单纯脑挫裂伤以非手术治疗为主。弥漫性轴索损伤多见于下列哪种类型的颅脑损伤（分数：2.00）加速性颅脑损伤减速性颅脑损伤挤压性颅脑损伤开放性颅脑损伤挥鞭样损伤（剪应力损伤）V解析：［解析］弥漫性轴索损伤（DAI）是当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤。此种类型的损伤多见于挥鞭样损伤，也称剪应力损伤。关于脑挫裂伤的叙述，下列哪项是错误的（分数：2.00）脑挫裂伤后意识障碍是最突出的临床表现之一颅脑损伤后一般以昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限脑挫裂伤有神经系统功能缺失的症状和体征V脑挫裂伤患者可出现较明显的生命体征变化脑挫裂伤多有明显的脑膜刺激征解析：［解析］发生于非功能区的脑挫裂伤，如单纯的额叶底部或颞叶底部，可不出现明显的神经系统功能缺失的症状和体征。原发性脑干损伤的最具特征性临床表现是（分数：2.00）深昏迷，GCS评分V5分双侧瞳孔缩小去大脑强直V中枢性高热呼吸、血压、心律失常解析：［解析］原发性脑干损伤可出现深昏迷， GCS评分V5分，可出现双侧瞳孔缩小，特别是脑桥损伤，双侧瞳孔常呈针尖样，可出现去大脑强直，中枢性高热，呼吸、血压、心律失常等生命中枢受损的表现，但最具特征性的临床表现为去大脑强直。以下何种治疗不适于原发性脑干损伤（分数：2.00）入ICU监护治疗，有条件者可行颅内压监护尽早行气管切开术，确保呼吸道通畅亚低温冬眠治疗、积极防治各种并发症应用类固醇激素及神经营养药物治疗行开颅去骨瓣减压手术 V解析：［解析］原发性脑干损伤的治疗与严重脑挫裂伤的治疗基本相同。对轻症脑干损伤，经治疗后能使部分可逆性损伤患者获救，但重症脑干损伤则疗效甚差。其主要治疗措施包括入 ICU进行监护治疗，有条件者可行颅内压监护；尽早行气管切开术，以确保呼吸道通畅；可行亚低温冬眠治疗，积极防治各种并发症；使用类固醇激素及神经营养药物等。原发脑干损伤患者不适合行开颅去骨瓣减压手术。外伤性颅内血肿是严重的继发性脑损伤，其中最严重的后果是（分数：2.00）压迫脑组织破坏脑组织引起脑水肿大脑皮质功能受损引起颅内压增高，出现脑疝而危及生命V解析：［解析］颅内血肿是颅脑损伤中最常见且最危险的继发性病变， 其最严重的后果就是引起颅内压增高，如诊断和治疗不及时，可因出现脑疝而危及患者生命。急性硬脑膜外血肿患者原发意识障碍的程度取决于（分数：2.00）原发脑损伤的严重程度V血肿量的多少出血的部位出血的速度有无合并颅骨骨折解析：［解析］急性硬脑膜外血肿患者的原发意识障碍程度取决于原发脑损伤的严重程度， 与血肿量的多少、出血部位、出血速度以及有无合并颅骨骨折无关。颅后窝血肿超过多少量须行开颅手术治疗（分数：2.00）TOC\o"1-5"\h\z5ml10mlV15ml20ml25ml解析：［解析］颅后窝容积小，容易引起严重的枕骨大孔疝而导致生命危险，故对超过 10ml以上的颅后窝血肿必须行开颅手术清除，必要时行颅后窝减压术。二、A型题（总题数：8，分数：16.00）男性，车祸15分钟入院。查体：血压65/34mmHg脉搏145/分钟，体温35°C。浅昏迷，面色苍白全身湿冷，皮肤花斑样变。经完善相关检查示：腹腔内出血，骨盆骨折，尿道出血，下列何项诊断最佳（分数：2.00）多处伤联合伤多发伤V复合伤创伤解析：［解析］患者目前同一损伤因素作用下出现多解剖部位，包括腹部、骨骼、泌尿系统损伤，且存在致命损伤，分类应属多发伤。患者男性，34岁，因车祸后脑挫裂伤入院。入院第3天，胃管引出咖啡样物，腹平软，肠鸣音亢进，腹水征阴性，既往无腹痛、反酸病史，目前考虑为（分数：2.00）消化道穿孔消化性溃疡出血应激性溃疡出血V胃肠损伤漏诊以上都不是解析：［解析］患者青年男性，车祸后致脑挫裂伤入院，现病程第 3天，患者无消化道穿孔和胃肠损伤腹部体征，且无消化性溃疡病史，故不考虑消化道穿孔、胃肠损伤漏诊和消化性溃疡出血可能。创伤患者常可因应激反应过度而致应激性溃疡出血，故患者目前为应激性溃疡出血的可能性大。患者女性，因车祸致脾破裂，血压90/60mmHg脉搏146/分钟，体温35C，全身皮肤湿冷，尿量少。有关急性失血性休克机体早期代偿反应，下列何项错误（分数：2.00）心脏舒缩加快贮血器官（肝、脾）和皮肤血管收缩抗利尿激素和醛固酮分泌增加组织间液移向血管内肾素分泌减少V解析：［解析］创伤致失血性休克早期机体存在代偿反应，其中循环系统改变包括心率增快，血流重分布，组织间液移向血管内，血流重分布，心肌收缩能力增加等；而内分泌系统包括抗利尿素、醛固酮、肾素等分泌增加，故答案为E。患者男性，胸部钝挫伤4小时入院。诊断左肺挫伤、肋骨骨折，入院后患者血压正常，心率偏快，氧合正常。目前考虑患者创伤局部反应致心率增快外，考虑存在创伤后全身炎症反应参与，有关创伤后全身炎症反应，下列何项除外（分数：2.00）神经内分泌系统反应代谢变化左肺组织炎症反应V凝血系统紊乱免疫系统过度分泌炎症介质及细胞因子解析：［解析］创伤后机体可产生局部和全身反应，该患者左肺组织炎症反应为局部反应，而余选项均为全身反应表现，故答案为C。患者男性，45岁，车祸后致多发伤，初步评估患者存在窒息，开放性骨折，伤口活动性出血，小肠外露，首先要处理的是（分数：2.00）伤口止血内脏脱出骨折窒息V镇痛解析：［解析］对于多发伤患者应优先处理危及生命的伤口和病理生理改变，如优先行气道、呼吸和循环急救，该患者存在窒息，故目前应做首要处理。患者男性，25岁，车祸后肝破裂和闭合型右侧股骨骨折，入院后行液体复苏和外科手术治疗后患者病情趋于稳定，但病程第3天，患者出现高热，血象和降钙素（PCT）升高，考虑由于创伤后免疫系统改变继发感染，下列有关创伤后免疫系统改变的描述，何项错误（分数：2.00）单核巨噬细胞吞噬杀菌能力下降中性粒细胞抗菌能力下降B淋巴细胞功能增强 V细胞免疫功能抑制体内激素水平紊乱可造成机体免疫抑制解析：[解析]创伤后机体特异性免疫功能抑制，尤其是 T淋巴细胞介导的细胞免疫功能受到显著的抑制，创伤后中性粒细胞抗菌能力下降，巨噬细胞吞噬杀菌能力，抗原提呈能力下降，使机体防御感染的免疫功能明显减弱，机体倾向于感染。创伤后免疫紊乱状态与应激状态下产生的具有免疫抑制作用的激素和神经肽释放增加有关。患者男性，33岁，因高处坠落后致肝破裂出血，创伤性休克入院。经治疗，患者生命体征平稳，但病程第3天，患者出现解柏油样便、无尿、呼吸困难和顽固性低氧血症，目前患者出现的并发症为（分数：2.00）应激性溃疡急性肾衰竭急性呼吸窘迫综合征（ARDS）创伤后应激反应多器官功能障碍综合征（MODS）V解析：[解析]严重创伤合并创伤性休克易发生多脏器功能障碍，该患者出现解柏油样便、无尿、呼吸困难和顽固性低氧血症，提示应激性溃疡、急性肾衰竭和 ARDS同时存在，故考虑MODS男性，29岁，车祸后10分钟，查体：血压98/56mmHg脉搏126/分钟。神志蒙咙，烦躁明显，吸气性呼吸困难，可见咯血，口鼻可见异物、血块。右侧胸腹部可见擦伤痕，局部流血，右大腿中上段肿胀畸形。目前患者首要处理为（分数：2.00）镇静处理输液、输血清除上呼吸道异物，保持呼吸道通畅V右下肢外固定吸氧解析：[解析]患者目前明确上呼吸道梗阻，存在窒息可能，应首先清除上呼吸道异物，保持呼吸道通畅。故答案C。三、A型题（总题数：1,分数：11.00）患者男性，24岁，高处坠落伤后20分钟入院。查体：脉搏127/分钟，呼吸30/分钟，血压76/50mmHg体温35C。神志蒙咙，全身皮肤黏膜湿冷，苍白，可见皮肤花斑样变。双侧瞳孔等大，直径 3mm光反射存在。右侧腋后线近第6〜9肋骨处触及骨擦感，右肺呼吸音减低。心音稍低，腹部皮肤未见伤痕，腹稍隆，腹软，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音 0〜1/分钟。骨盆挤压时患者存在痛苦反应，可触及骨擦感，右臀部见一长约3cm皮肤裂伤，有血液流出。右大腿中段处畸形肿胀。（分数： 11.00）（1） .患者目前诊断考虑为（分数：2.20）多处伤多发伤V联合伤混合伤复合伤解析：[解析]患者存在明确单一创伤病因，根据其临床表现，患者可能存在多解剖部位损伤：头颅损伤、胸腹部闭合型损伤和骨盆、右侧股骨中段骨折，且多部位致命伤，故考虑多发伤。（2） .患者目前为何种休克可能性大（分数：2.20）心源性休克感染性休克创伤性休克V梗阻性休克过敏性休克解析：［解析］患者为严重多发伤，其临床特点之一为易并发创伤性休克， 其原因包括失血、失液低血容量，疼痛、神经内分泌等综合因素所致。故选 Co（3） .作为首诊医师，应该采取何种急救措施（分数： 2.20）畅通呼吸道，吸氧，若无改善则气管插管，机械通气建立有效的静脉通路，补充血容量局部止血处理胸腔闭式引流以上都是V解析：［解析］多发伤患者，首先应保持呼吸道通畅，氧疗必要时机械通气，建立循环通路，行液体复苏。该患者存在活动性岀血，应予以局部止血处理，防止血容量进一步丢失；同时考虑患者存在右侧血气胸可能，应予以胸腔闭式引流缓解胸腔压力，同时观察胸腔活动性出血情况。（4） .为进一步明确诊断，尚需急诊完成的