医保支付改革国考疫情常态化条件下医院的一些思考

医保支付改革、国考、疫情常态化条件下医院未来发展的一些思考CONTENTS面临压力一应对策略二实践探索三价值意义四目录公立医院发展面临压力一DGR/DIP药耗零差价、检查检验降价医保改革力度空前医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价公立医院绩效考核公共卫生体系建设平战结合疫情常态化公立医院发展面临压力01

医保政策影响80年代1998年2018年5月31日职工福利性医疗报销制度逐渐退出舞台，病人看病基本是自费，医疗支付能力差，医院发展受到限制。国家经济体制改革形成对老百姓的看病保障机制，解决全民看病问题，医疗行业快速发展。医保中心成立有询价权、定价权、执法监督权;药品耗材零加成、大型检验检查费用降低、医疗服务收费仍低。国家医保局成立医保中心既没有药品耗材询价权、医疗服务项目定价权，也不是一个拥有自主选择权的购买者公立医院天然拥有医保定点资格，无需谈判、不能取消。无力制衡矛盾凸显改革势在必行医保基金屡屡穿底破线医保发展变革历史DRGs（2019.6/30）DIP(2020.10/71)支付改革医院收入检查检验医疗技术服务其他药品耗材就医成本医院收入检查检验医疗技术服务其他药品耗材就医成本0加成管理成本没有降低合理检查医保对医院过程收费的控费措施定额支付DRGs偏重过程DIP偏重结果控费内科外科化操作少的科室将被边缘化权重指数外科微创化慢性病（内分泌科）受影响最为突出医院平台滞长

严重呈现L型发展趋势医院从项目收费型向技术服务型转化，医院采购需求一定从项目收向费技术收费转型新医保支付制度改革（医保对医院收费控费措施）02

国考影响指标体系医疗质量运营效率持续发展满意度评价定量指标50项，定性指标5项；国家监控指标26项，地方卫生健康行政部门监测指标29项。4个一级指标14个二级指标55个三级指标公立医院绩效考核体系结果导向（DRGs体系应有）1、医院向外科方向倾斜2、外科向微创方向倾斜3、内科向外科化方向转化4、基础的内科学科被边缘化基础内科系统学科建设被弱化，医院均衡发展基础被动摇，如何保障医院医疗质量全面健康发展？20%指标与手术相关国家监控指标（26项）公立医院绩效考核对医院发展的影响03

疫情影响2020年新冠肺炎疫情爆发慢性病患者去医院就医的习惯因为疫情防控的要求而被改变慢性病患者接受并习惯于在线询问医疗问题国家配套政策不断推出在线医疗以势不可挡的势头出现人的面前互联网医疗一时间成为现代医院建设和发展的标志。客观上凸显了“互联网+”医疗优势和发展前景。新冠肺炎疫情常态化国家卫健委《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》均明确提出，要大力开展互联网诊疗服务。中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年2月25日）：“将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持‘互联网+医疗’等新服务模式发展。”国家政策04

我院情况收入下降担心院内感染，以及住院后严格的管控措施，患者住院的意愿下降。成本增加常态化疫情防控和正常医疗活动同时开展；公益性防疫任务大幅增加；适度地提高防疫物资储备的数量；补齐全区医院传染病医疗救治能力短板的房屋改造、设备购置、核酸检测、人员防护、培训等，防控成本大幅增加；新工作开展增多补齐医院传染病医疗救治能力短板受疫情影响控费效果明显住院次均费用从1.5万降至1.2万；数据塌陷风险：按照前3年住院总费用作为年度预算点值的数据基础，权重比值为7:2:1；住院服务支付方式改革得到了明显成效，同时也存在着费用向门诊转移的隐患。趋高避难、多病分割、成本外移为避免亏损，部分科室可能会选择性收治患者，即偏好收治轻症的常见病和多发病患者，而减少对疑难危重病例的收治，以保障住院天数不被拖长，住院费用在标准费用范围内；医院和患者间仍按项目收费，与按医疗服务定价的本质脱节，复合病种患者分解病种住院。医保与卫健部门间数据信息标准不一致首页填写逻辑与DIP结算逻辑不一致，增加医院工作负担，在病案填写和支付中产生偏差受DIP影响DRG更适合于经济富裕地区DRG对诊疗方案的合理性和新技术应用的成本效益有较强的引导作用，需要较强的医院管理能力和医生较高的技术水平。在DRG的引导下，医院可以在保证医疗服务质量的基础上提升疾病治疗的成本效益水平，平衡效益和成本之间的关系，既鼓励创新技术，也充分考虑医保支付能力。DIP则更合适医保基金吃紧的地区DIP注重区域医疗机构资源的全面分配，可以有效调整不同级别医院的服务内容，促进分级诊疗，对医生和医院掌握支付方法的要求不高。DIP政策下，把预算分配管理同区域资源配置的总体方向保持一致，提高医保科学管理的水平。将来趋势应对策略：找准高质量发展着力点二01

高质量发展构建新体系打造国家级和省级高水平医院；城市医疗集团；县域医共体；建立资源和患者纵向流动长效机制；建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系。引领新趋势加强临床专科建设；推进医学技术创新；医疗服务模式创新；信息化支撑，信息技术与医疗服务深度融合，发展远程医疗、互联网医疗，智慧医院建设。创新驱动发展。提升新效能以信息化为抓手，健全运营管理体系；加强全面预算管理；完善内部控制制度；健全绩效评价机制。以管理促发展，向管理要效益。激活新动力全面落实政府投入责任，维护医院公益性；改革人事管理制度；改革薪酬分配制度；健全医务人员培养评价制度；深化医疗服务价格改革；深化医保支付方式改革。建设新文化加强党的全面领导；建设特色鲜明的医院文化；强化患者需求导向，坚守纯粹医者信念，构建和谐医患关系；关心关爱医务人员。公立医院高质量发展重点任务发展方式：从规模扩张转向提质增效三个转变运行模式：从粗放管理转向精细化管理资源配置：从注重物质要素转向

更加注重人才技术要素提高质量三个提高提高效率提高待遇公立医院高质量发展核心如何保障医院医疗质量全面健康发展？基础内科系统学科建设被弱化，医院均衡发展基础被动摇。急危重症、疑难杂症留在院内，提质增效，实现功能定位。被边缘化学科是否能跳出医院搞医疗？实现服务增量、成本分摊。实现精细化管理激发人才动力推动医院高质量发展公立医院如何实现高质量发展02

应对措施对内改革要效益人事绩效制度改革多次华西医院学习运营管理成都新都区医院“学科+运营”运营模式的培训成立运营管理部对外延伸做增量加强互联网医院建设首创“互联网+”居家舒适化医疗模式，解决了慢性病患者居家无医疗的难题解决了医院学科发展的均衡化问题实现成本转化，变消耗为产出医疗服务外延，增加收入我院应对措施推进医院内部精细化管理推进医院业财融合，通过成本核算与管理等工作促进医疗机构精细化管理，提供医院真实、可靠的数据，为更好地探索建立医院与医保的有效协商谈判机制奠定基础。医院运营增收受到医保费用额度限制节支可压缩空间不大精益化管理“互联网+”医疗服务增量成本分摊控制成本提高效率优化流程“互联网+”医疗，推动医院向高质量高效率纵深发展“互联网+”居家舒适化医疗实践探索三01

发展现状201520192020应用移动“互联网+”技术开发了“医联通”糖尿病全院一体化管理系统平台。全国首家居家的慢性病患者，可以把各项医疗指标上传给自己的在线专科医生，在线医生根据患者上传数据及与患者的交流情况，给予医疗建议；医生在线开出的处方，发送给药品配送平台，药品配送平台把药品送到患者家里。居家舒适化医疗的慢性病管理平台应用“医联通”糖尿病全院一体化管理系统平台，对出院的糖尿病患者进行在线跟踪随访管理，形成了糖尿病患者从住院到居家全流程一体化闭环管理。全流程一体化闭环管理阳泉市市医保局准予在线管理的慢性病患者可以医保报销的政策。至此，形成了以居家的慢性病患者为中心的、“互联网+”的、“三医联动”模式。居家舒适化的“三医联动”模式至此形成2020.9医联通慢性病管理平台的居家舒适化医疗发展历程实时在线专科医生服务收集现实生活中真实的血糖变化规律修正不良的生活习惯,给予个体化治疗大幅度提高糖尿病患者居家治疗达标率，降低住院率，节约医保经费院外（居家）跟踪式管理院内院外医联通糖尿病管理平台---全流程一体化管理医疗医药医保患者医生提供及时的在线专业化医疗服务药品及时配送到家医保及时在线报销医联通慢性病平台三医联动---居家舒适化医疗02

应用场景根据上传的数据进行分析和诊疗医生端各种数据采集和上传护士端问诊、上传数据和接受健康教育患者端运用医联通慢性病管理云平台，形成基于“互联网+”的医防高度融合医疗服务体系新模式。应用场景“互联网+”医防融合体系生态圈03

经典案例患者、男、56岁，糖尿病病史16年，职业：干部。既往有高血压病18年，颈椎病史14年。平时工作压力大，睡眠差，血糖控制不理想。于2018年3月12日接受糖尿病在线居家管理项目。患者刚入组时的第一个血糖值，看到自己真实的血糖世界。入组前两天为观察期，无特殊干预，发现影响血糖的关键因素。4月25日患者出现了胸口疼痛，虚弱气短，不规律心跳情况。28日给予冠脉造影,诊断为:冠状动脉粥样硬化，考虑右冠近段及回旋支远端重度狭窄，给予住院治疗。干预前后饮食的变化干预前干预后干预前后瞬感记录的变化

近90天的努力，8250条的医疗信息互动，310条健康指导。入组后期血糖图入组初期血糖图治疗后血糖数据治疗前血糖数据“互联网+”居家舒适化医疗的价值意义四居家生活或工作的慢性病患者，把其在真实世界中的生活背景数据及各项监测指标数据，通过互联网技术实时传给专科医生，专科医生依据患者实时动态变化数据进行分析研判，形成以患者为中心、个体化特征明显的治疗方案。在不降低患者生活品质和不影响患者社会功能的前提下实现长期稳定的治疗目标。高度符合患者个性化生活特点，治疗依从性极高，我们把这个治疗过程定义为“互联网+”慢性病居家舒适化医疗。“互联网+”居家舒适化医疗模式概

念医疗环境居家生活或工作的真实世界治疗方案以患者为中心